Страховое общество



Скачать 67,62 Kb.
Дата26.08.2015
Размер67,62 Kb.

Для врачебного осмотра





СТРАХОВОЕ ОБЩЕСТВО


МЕДИЦИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ


(заполняется врачом-терапевтом)

Данные о лице, проходящем медицинское обследование

Ф.И.О.:

Место жительства:

Дата рождения (полных лет)

Рост см

Вес кг

Анамнез жизни

Какими заболеваниями страдал в течение жизни, когда, какое проводилось лечение, результаты лечения; проходил ли специальные методы обследования /ЭКГ, УЗИ, рентген, КТ, МРТ, радиоизотопные методы, эндоскопические методы, др./ когда и в связи с чем:

1. Жалобы на момент осмотра

а)

 нет  да




б)

 нет  да




в)

 нет  да




2. Наружные покровы

Есть ли какие-либо признаки заболеваний кожи и ее придатков /волос, ногтей/ (расчесы, изъязвления и т.д.)?

 нет  да




3. Органы дыхания

а) Хрипы, кашель?


 нет  да

С какого времени? Причина?

б) Аномалии строения грудной клетки?


 нет  да




в) Иные признаки заболеваний органов дыхания?


 нет  да




г) Результаты перкуссии и аускультации?






4. Органы кровообращения

а) Смещен ли верхушечный толчок?


 нет  да




б) Результаты аускультации сердца? (сердечные тоны)







в) Выслушиваются ли сердечные шумы?

Если “Да”: Систолический? Диастолический? Точка максимальной интенсивности, куда иррадиирует? Являются ли выслушиваемые шумы органическими?



 нет  да




г) Артериальное давление, пульс




Пульс в минуту:……………….

АД мм.рт.ст.(систолическое/диастолическое)

1-ое измерение:…………………………………

2-ое измерение………………………………….



д) Отсутствует (снижен) пульс на артериях стоп?

 нет  да

На обеих стопах?


е) Симптомы сердечной недостаточности или декомпенсации кровообращения (одышка, цианоз, отеки)?

 нет  да




ж) Варикозное расширение вен?

 нет  да

Степень распространенности, наличие трофических нарушений

5. Органы пищеварения

а) признаки заболевания языка, небных миндалин, слизистой оболочки полости рта, глотки?

 нет  да




б) симптомы заболевания, выявленные при осмотре, пальпации и перкуссии живота (желудок, печень, желчный пузырь, аорта, селезенка, кишечник)?

 нет  да




в) Другие симптомы заболеваний органов пищеварения?


 нет  да




6. Мочеполовая система

а) Жалобы пациента на нарушения мочеиспускания, отеки, боли; положительный симптом Пастернацкого)

 нет  да




б) ВОПРОСЫ ДЛЯ МУЖЧИН

Подозрение на наличие заболеваний мочеполовых органов (яички, простата)?



 нет  да




в) ВОПРОСЫ ДЛЯ ЖЕНЩИН

Подозрение на наличие заболеваний мочеполовых органов или молочных желез?



 нет  да




7. Нервная система/ Органы чувств

а) Симптомы заболеваний органов чувств, ухудшение зрения, слуха?

 нет  да




б) Изменение подошвенных, брюшных, коленных рефлексов, изменение ахиллова рефлекса, рефлекса Бабинского?

 нет  да




в) Признаки психо-неврологических расстройств?


 нет  да




8. Опорно-двигательный аппарат

а) Деформации костей?

 нет  да




б) Заболевания позвоночника?


 нет  да




в) Заболевания мышц, костей, суставов?


 нет  да




9. Другая патология

а) Увеличение лимфоузлов?

 нет  да




б) Изменение размеров и/или консистенции щитовидной железы?

 нет  да




в) Симптомы гормонального дисбаланса вследствие заболевания надпочечников, половых желез, щитовидной железы?

 нет  да




10. Заключение:



Подтверждаю, что я опросил и осмотрел пациента и ответил на все вопросы данной формы добросовестно и в соответствии с моей квалификацией.

Ф.И.О., подпись и печать врача, проводившего осмотр


Дата




Настоящим разрешаю любому медицинскому работнику, обладающему информацией о моем состоянии здоровья предоставить ее по требованию в ООО СО «Геополис» в целях страхования жизни и (или) здоровья. Согласен на электронную обработку информации.

Ф.И.О. и подпись лица, проходящего медицинский осмотр …………………………………………………………………………………………..




ООО СО «Геополис» гарантирует конфиденциальность предоставленной информации в отношении состояния здоровья лица, прошедшего медицинское обследование в целях страхования жизни и (или) здоровья, вне зависимости от того будет или нет заключен договор страхования. ООО СО «Геополис» несет ответственность за разглашение полученной конфиденциальной информации в соответствии с законодательством Российской Федерации.


База данных защищена авторским правом ©zubstom.ru 2015
обратиться к администрации

    Главная страница