Обязательные условия применения рекомендаций



страница1/15
Дата24.06.2015
Размер2,59 Mb.
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   15
ВВЕДЕНИЕ

Методические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи в Российской Федерации — это перечень своевременных, последовательных, минимально достаточных диагностических и лечебных мероприятий, при­меняемых в типичной клинической ситуации.

Основные принципы применения рекомендаций по оказанию скорой ме­дицинской помощи могут быть сведены к следующим четырем пунктам:

1. Рекомендации должны быть дифференцированы с учетом возможно­стей лечебного учреждения (уровня оказания помощи);

2. При разработке новых рекомендаций следует максимально учитывать существующие (национальные, территориальные, местные);

3. Утверждение рекомендаций следует проводить после клинических ис­пытаний и обсуждения специалистами; по мере накопления информации их необходимо периодически обновлять:

4. При применении рекомендаций необходимо соблюдение ряда обяза­тельных условий.

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ ПРИМЕНЕНИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ

1. Правильный выбор рекомендаций, соответствующих клинической си­туации.

2. Соответствие квалификации персонала и оснащения уровню оказа­ния помощи.

3. Понимание не только используемого раздела, но и рекомендаций в це­лом (включая примечания).

4. Учет специфики неотложного состояния и индивидуальных особенно­стей больного для внесения обоснованных изменений в схему рекомендо­ванного лечения.

5. Применение минимально возможного количества и доз препаратов, использование регулируемых способов их введения.

6. Учет противопоказаний, взаимодействия и побочных эффектов лекар­ственных средств.

7. Оказание скорой помощи в максимально ранние сроки в минимально достаточном объеме.

8. Своевременная передача больного непосредственно специалисту. Следует особо подчеркнуть, что неотложная помощь слишком многооб­разна. чтобы поместиться в рамках каких-либо схем, алгоритмов или реко­мендаций. Поэтому и в экстренных случаях лечение должно основываться на клиническом подходе и быть направлено на больного, а не только на болезнь, синдром или симптом. Вместе с тем при недостатке времени, объективной информации и опыта работы в ургентных ситуациях осмысленное использо­вание рекомендаций облегчает оказание неотложной помощи и повышает ее качество.

ТАКТИКА ОКАЗАНИЯ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Рекомендации оказания скорой медицинской помощи предусматривают первоочердной учет показаний к доставке больных (пострадавших) бригада­ми СМП в приемные отделения стационаров и амбулаторно-поликлиничес-кие учреждения.

Правильное тактическое решение обеспечивает доставку больного (постра­давшего) в профильное лечебное учреждение, определение оптимального объ­ема скорой медицинской помощи в оптимальные сроки, освобождение стаци­онаров от чрезмерной и неоправданной загрузки непрофильными больными, исключение развития жизнеопасных осложнений в связи с неправильным вы­бором тактического решения бригадой СМП.

Доставке в стационары подлежат все больные и пострадавшие с явны­ми признаками угрожающих жизни состояний и угрозой развития опас­ных для жизни осложнений, при невозможности исключения скрыто про­текающих осложнений, патологических процессов и осложнений, требующих стационарных диагностических и лечебных технологий, а так­же больные, представляющие опасность для окружающих по инфекцион--эпидемическим и психиатрическим критериям, внезапно заболевшие и пострадавшие с улиц и из общественных мест или повторно обративши­еся за скорой медицинской помощью в течение суток.

Доставке в амбулаторно-поликлинические учреждения подлежат боль­ные и пострадавшие при отсутствии признаков угрожающих жизни состо­яний и с сохраненной полностью или частично способностью к самостоя­тельному передвижению, не требующие проведения срочных стационарных диагностических и лечебных мероприятий.

При выполнении вызова в общественно-опасных условиях, при угрозе жизни и здоровью больного (пострадавшего), его окружению и медперсона­лу, а также при социальной опасности самого больного (пострадавшего) бри­гада скорой или неотложной помощи обязана обратиться за помощью и со­действием в выполнении лечебно-тактического решения в органы внутренних дел в соответствии с порядком, принятом в данном регионе.

При оказании помощи и доставке в стационары больных и пострадав­ших. находящихся под следствием, судом или отбывающих наказание, со­провождение работников органов внутренних дел, а также порядок приема и передачи документов и ценностей больных (пострадавших) с участием бри­гады СМП по двусторонним актам — является обязательным условием вы­полнения вызова.

При отказе больного от госпитализации врач скорой медицинской по­мощи:

а) при жизнеутрожающем состоянии — вызывает специализированную бригаду, осуществляет активное посещение через 3 часа самостоятельно или передает диспетчеру службы активный вызов для выполнения другой бри­гадой;

б) при прогнозе развития жизнеопасных осложнений — передает актив­ный вызов участковой службе.

При отказе амбулаторно-поликлинического учреждения принять боль­ного (пострадавшего) для лечения ввиду необходимости госпитализации или при выявлении у пациента при его обследовании в поликлинике (травмпунк-те) показания к госпитализации врач (фельдшер) СМП обязан оформить на­правление на стационарное лечение с указанием обоснованного диагноза для передачи в стационар.

Порядок удостоверения приема больного (пострадавшего) в стационаре предусматривает роспись дежурного врача (фельдшера, медсестры) прием­ного отделения в карте вызова бригады СМП с указанием даты и времени • приема пациента и заверение этой записи штампом приемного отделения стационара.

Приведенные в настоящем издании рекомендации содержат показания транспортировке в стационары или амбулаторно-поликлинические учреж­дения различного профиля в зависимости от характера патологического процесса.

ВНЕЗАПНАЯ СМЕРТЬ

Диагностика. Отсутствие сознания и пульса на сонных артериях, не­сколько позже — прекращение дыхания.

Дифференциальная диагностика. В процессе проведения СЛР — по ЭКП фибрилляция желудочков (в 80% случаев), асистолия или электроме­ханическая диссоциация (в 10-20% случаев). При невозможности экстренной регистрации ЭКГ ориентируются по проявлениям начала клинической смер­ти и реакции на СЛР.

Фибрилляция желудочков развивается внезапно, симптомы появляются последовательно: исчезновение пульса на сонных артериях и потеря созна­ния Ю однократное тоническое сокращение скелетных мышц Ю нарушения и остановка дыхания. Реакция на своевременную СЛР положительная, на прекращение СЛР — быстрая отрицательная.

При далеко зашедшей СА- илиАВ-блокаде симптоматика развивается от­носительно постепенно: помрачение сознания => двигательное возбуждение => стон =” тонико-клонические судороги => нарушения дыхания (синдром МАС). При проведении закрытого массажа сердца — быстрый положительный эф­фект, сохраняющийся некоторое время после прекращения СЛР.

Электромеханическая диссоциация при массивной ТЭЛА возникает вне­запно (часто в момент физического напряжения) и проявляется прекращени­ем дыхания, отсутствием сознания и пульса на сонных артериях, резким ци­анозом кожи верхней половины тела. набуханием шейных вен. При своевременном начале СЛР определяются признаки ее эффективности.

Электромеханическая диссоциация при разрыве миокарда, тампонаде сердца развивается внезапно (часто после тяжелого ангинозного синдрома), без судорожного синдрома, признаки эффективности СЛР полностью отсут­ствуют. На спине быстро появляются гипостатические пятна.

Электромеханическая диссоциация вследствие других причин (гиповоле-мии, гипоксии, напряженного пневмоторакса, передозировки лекарствен­ных средств, нарастающей тампонады сердца) не возникает внезапно, а раз­вивается на фоне прогрессирования соответствующей симптоматики.



Неотложная помощь

1. При фибрилляции желудочков и невозможности немедленной дефиб-рилляции:

— нанести прекардиальный удар:

— нет эффекта — немедленно начать СЛР, как можно быстрее обеспе­чить возможность проведения дефибрилляции.

2. Закрытый массаж сердца проводить с частотой 90 в 1 мин с соотно­шением компрессии-декомпрессии 1:1: более эффективен метод активной компрессии-декомпрессии (с помощью кардиопампа).

3. ИДЯ доступным способом (соотношение массажных движений и дыха­ния 5:1. а при работе одного врача — 15:2), обеспечить проходимость дыха­тельных путей (запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть, ввести воздуховод, по показаниям — санировать дыхательные пути);

— использовать 100% кислород:

— интубировать трахею (не более чем за 30 с);

— не прерывать массаж сердца и ИВЛ более чем на 30 с.

4. Катетеризировать центральную или периферическую вену.

5. Адреналин по 1 мг каждые 3 мин проведения СЛР (способ введения здесь и далее — см. примечание).

6. Как можно раньше — дефибрилляция 200 Дж;

— нет эффекта — дефибрилляция 300 Дж:

— нет эффекта — дефибрилляция 360 Дж:

— нет эффекта — см. п. 7.

7. Действовать по схеме: препарат — массаж сердца и ИВЛ, через 30-60 с — дефибрилляция 360 Дж:

— лидокаин 1.5 мг/кг — дефибрилляция 360 Дж:

— нет эффекта — через 3 мин повторить инъекцию лидокаина в той же дозе и дефибрилляцию 360 Дж:

— нет эффекта — орнид 5 мг/кг — дефибрилляция 360 Дж;

— нет эффекта — через 5 мин повторить инъекцию орнида в дозе 10 мг/кг — дефибрилляция 360 Дж;

— нет эффекта — новокаинамид 1 г (до 17 мг/кг) — дефибрилляция 360 Дж;

— нет эффекта — магния сульфат 2 г — дефибрилляция 360 Дж;

— в паузах между разрядами проводить закрытый массаж сердца и ИВЛ.

8. При асистолии:

— если невозможно точно оценить электрическую активность сердца (не исключить атоническую стадию фибрилляции желудочков) — действовать. как при фибрилляции желудочков (пп. 1-7);

— если асистолия подтверждена в двух отведениях ЭКГ — выполнить пп. 2-5;

— нет эффекта — атропин через 3-5 мин по 1 мг до получения эффекта или достижения общей дозы 0.04 мг/кг;

— ЭКС как можно раньше;

— корректировать возможную причину асистолии (гипоксия, гипо- или гиперкалиемия, ацидоз, передозировка лекарств и др.);

— может быть эффективно введение 240-480 мг эуфиллина.

9. При электромеханической диссоциации:

— выполнить пп. 2-5;

— установить и корректировать ее возможную причину (массивная ТЭЛА — см. соответствующие рекомендации: тампонада сердца — перикар-диоцентез).

10. Мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор. пуль-соксиметр).

11. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния.

12. СЛР можно прекратить, если:

— по ходу проведения выяснилось, что СЛР не показана:

— наблюдаются стойкая асистолия, не поддающаяся медикаментозному воздействию, или многократные эпизоды асистолии:

— при использовании всех доступных методов нет признаков эффектив­ности СЛР в течение 30 мин.

13. СЛР можно не начинать:

— в терминальной стадии неизлечимого заболевания (если бесперспек­тивность СЛР заранее зафиксирована документально);

— если с момента прекращения кровообращения прошло более 30 мин;

— при предварительно задокументированном отказе больного от СЛР. Основные опасности в осложнения:

— после дефибрилляции: асистолия, продолжающаяся или рецидиви-рующая фибрилляция желудочков, ожог кожи;

— при ИВЛ: переполнение желудка воздухом, регургитация, аспирация желудочного содержимого;

— при интубации трахеи: ларинго- и бронхоспазм, регур гитация, по­вреждение слизистых оболочек, зубов, пищевода;

— при закрытом массаже сердца: перелом грудины, ребер, повреждение легких, напряженный пневмоторакс;

— при пункции подключичной вены: кровотечение, пункция подклю­чичной артерии, лимфатического протока, воздушная эмболия, напряжен­ный пневмоторакс:

— при внутрисердечной инъекции: введение лекарственных препара­тов в миокард, повреждение коронарных артерий, гемотампонада, ранение легкого, пневмоторакс;

— дыхательный и метаболический ацидоз;

— гипоксическая кома.

Примечание. При фибрилляции желудочков и возможности проведения немед­ленной (в течение 30 с) дефибрилляции — дефибрилляция 200 Дж, далее действо­вать по пп. 6 и 7.

Все лекарственные средства во время СЛР вводить внутривенно быстро.

При использовании периферической вены препараты смешивать с 20 мл изото­нического раствора натрия хлорида.

При отсутствии венозного доступа адреналин, атропин, лидокаин (увеличив рекомендуемую дозу в 2 раза) вводить в трахею в 10 мл изотонического раствора натрия х лорида.

Внутрисердечные инъекции (тонкой иглой, при строгом соблюдении техники введения и контроле) допустимы в иетслючительных случаях, при абсолютной не­возможности использовать другие пути введения лекарственных средств.

Натрия гидрокарбонат по 1 ммолъ/кг (4% раствор — 2 мл/кг), затем по 0.5 ммоль/кг каждые 5-10 мин применять при очень длительной СЛР либо при предшествовавших прекращению кровообращения гиперкалиемии, ацидозе, пере­дозировке трициклических антидепрессантов, гипоксическом лактоацидозе (ис-лючительно в условиях адекватного проведения ИВЛ1).

Препараты кальция показаны лишь при тяжелой исходной гиперкалиемии или передозировке антагонистов кальция.

При устойчивой к лечению фибрилляции желудочков лекарственные препара­ты резерва — амиодарон и пропранолол.

При асистолии или электромеханической диссоциации после интубации трахеи и введения лекарственных средств, если причина не может быть устранена, ре­шить вопрос о прекращении реанимационных мероприятий с учетом времени, прошедшего от начала остановки кровообращения.

НЕОТЛОЖНЫЕ КАРДИОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

ТАХИАРИТМИИ

Диагностика. Выраженная тахикардия, тахиаритмия.

Дифференциальная диагностика — по ЭКГ. Следует различать непа-роксизмальные и пароксизмальные тахикардии: тахикардии с нормальной продолжительностью комплекса ОК8 (наджелудочковые тахикардии, мер­цание и трепетание предсердий) и тахикардии с широким комплексом 9К8 на ЭКГ (наджелудочковые тахикардии, мерцание, трепетание предсердий при преходящей или постоянной блокаде ножки пучка П1са: антидромные наджелудочковые тахикардии; мерцание предсердий при синдроме ^Р\У;

желудочковые тахикардии).



Неотложная помощь

Экстренное восстановление синусового ритма или коррекция ЧСЖ по­казаны при тахиаритмиях, осложненных острым нарушением кровообра­щения, при угрозе прекращения кровообращения либо при повторных паро­ксизмах тахиартимий с известным способом подавления. В остальных случаях необходимо обеспечить интенсивное наблюдение и плановое лече­ние (экстренную госпитализацию).

1. При прекращении кровообращения — СЛР по рекомендациям “Внезап­ная смерть”.

2. Шок или отек легких (вызванные тахиаритмией) являются абсолют­ными жизненными показаниями к ЭИТ:

— проводить оксигенотерапию;

— если позволяет состояние больного, то провести премедикацию (фен-танил 0,05 мг либо промедол 10 мг внутривенно);

— ввести в медикаментозный сон (диазепам 5 мг внутривенно и по 2 мг каждые 1-2 мин до засыпания);

— осуществить контроль сердечного ритма:

— провести ЭИТ (при трепетании предсердий, наджелудочковой тахи­кардии начинать с 50 Дж; при мерцании предсердий, мономорфной желудоч-ковой тахикардии — со 100 Дж; при полиморфной желудочковой тахикар­дии — с 200 Дж):

— если позволяет состояние больного — синхронизировать электри­ческий импульс при ЭИТ с зубцом К на ЭКЛ

— использовать хорошо смоченные прокладки или гель;

— в момент нанесения разряда с силой прижать электроды к груд­ной стенке:

— наносить разряд в момент выдоха пациента;

— соблюдать правила техники безопасности;

— нет эффекта — повторить ЭИТ, удвоив энергию разряда:

— нет эффекта — повторить ЭИТ разрядом максимальной энергии;

— нет эффекта — ввести антиаритмический препарат, показанный при данной аритмии (см. ниже), и повторить ЭИТ разрядом максималь­ной энергии.

3. При клинически значимом нарушении кровообращения (артериальная гипотензия. ангинозная боль, нарастающая сердечная недостаточность или неврологическая симптоматика) либо при повторных пароксизмах аритмии с известным способом подавления — проводить неотложную медикаментоз­ную терапию. При отсутствии эффекта, ухудшении состояния (а в указанных ниже случаях — и как альтернатива медикаментозному лечению) — ЭИТ (п. 2).

3.1. При пароксизме реципрокной наджелудочковой тахикардии:

— массаж каротидного синуса (или другие вагусные прие мы);

— нет эффекта — ввести АТФ 10 мг внутривенно толчком:

— нет эффекта — через 2 мин АТФ 20 мг внутривенно толчком:

— нет эффекта — через 2 мин верапамил 2,5-5 мг внутривенно:

— нет эффекта — через 15 мин верапамил 5-10 мг внутривенно;

— может быть эффективно сочетание введения АТФ или верапамила с вагусными приемами:

— нет эффекта — через 20 мин новокаинамид 1000 мг (до 17 мг/кг) вну­тривенно со скоростью 50-100 мг/мин (при тенденции к артериальной гипо-тензии — в одном шприце с 0,25-0,5 мл 1% раствора мезатона или 0,1-0,2 мл 0,2% раствора норадреналина).

3.2. При пароксизме мерцания предсердий для восстановления синусово­го ритма:

— новокаинамид (п. 3.1);



При высокой исходной ЧСЖ: сначала внутривенно 0,25-0,5 мг дигоксина (строфантина) и через 30 мин — 1000 мг новокаинамида. Для снижения ЧСЖ:

— дигоксин (строфантин) 0,25-0,5 мг, либо верапамил 10 мг внутривен­но медленно или 80 мг внутрь, либо дигоксин (строфантин) внутривенно и верапамил внутрь, либо анаприлин 20-40 мг под язык или внутрь.

3.3. При пароксизме трепетания предсердий:

— ЭИТ(п.2);

— при невозможности ЭИТ — снижение ЧСЖ с помощью дигоксина (строфантина) и (или) верапамила (п. 3.2);

— для восстановления синусового ритма может быть эффективен ново-каинамид после предварительного введения 0,5 мг дигоксина (строфантина).

3.4. При пароксизме мерцания предсердий на фоне синдрома ИПУ:

— внутривенно медленно новокаинамид 1000 мг (до 17 мг/кг), или ами-одарон 300 мг (до 5 мг/кг). или ритмилен 150 мг. или аималин 50 мг: либо ЭИТ;

— сердечные гликозиды. блокаторы р-адренорецепторов, антагонисты кальция (верапамил, дилтазем) противопоказаны!

3.5. При пароксизме антидромнойреципрокнойАВ-тахикардии:

— внутривенно медленно новокаинамид, или амиодарон, или аймалин, или ритмилен (п. 3.4).

3.6. При такиаригпмии на фоне СССУдля снижения ЧСЖ:

— внутривенно медленно 0.25 мг дигоксина (строфан тина).

3.7. При пароксизме желудочковой тахикардии:

— лидокаин 80-120 мг (1-1.5 мг/кг) и каждые 5 мин по 40-60 мг (0.5-0.75 мг/кг) внутривенно медленно до эффекта или достижения общей дозы 3 мг/кг:

— нет эффекта — ЭИТ (п. 2). либо новокаинамид. либо амиодарон (п. 3.4);

— нет эффекта — ЭИТ либо магния сульфат 2 г внутривенно очень мед­ленно:

— нет эффекта — ЭИТ либо орнид 5 мг/кг внутривенно (в течение 5 мин);

— нет эффекта — ЭИТ либо через 10 мин орнид 10 мг/кг внутривенно (в течение 10 мин).

3.8. При двунаправленной веретенообразной тахикардии.

— ЭИТ либо внутривенно медленно ввести 2 г магния сульфата (при не­обходимости магния сульфат вводят повторно через 10 мин).

3.9. При пароксизме тахикардии неясного генеэа с широкими комплекса­ми 9К5 на ЭКГ (если нет показаний к ЭИТ) ввести внутривенно лидокаин (п. 3.7). нет эффекта — АТФ (п. 3.1) либо ЭИТ, нет эффекта — новокаинамид (п. 3.4) или ЭИТ (п. 2).

4. Во всех случаях острого нарушения сердечного ритма (кроме повтор­ных пароксизмов с восстановленным синусовым ритмом) показана экстрен­ная госпитализация.

5. Постоянно контролировать сердечный ритм и проводимость. Основные опасности и осложнения:

— прекращение кровообращения (фибрилляция желудочков, асистолия);

— синдром МАС;

— острая сердечная недостаточность (отек легких, аритмический шок);

— артериальная гипотензия;

— нарушение дыхания при введении наркотических анальгетиков или диазепама;

— ожоги кожи при проведении ЭИТ:



  • тромбоэмболия после проведения ЭИТ.

Примечание. Неотложное лечение аритмий следует проводить только по по­казаниям, приведенным выше.

По возможности следует воздействовать на причину развития аритмии и под­держивающие ее факторы.

Экстренная ЭИТ при ЧСЖ меньше 150 в 1 мин обычно не показана.

При выраженной тахикардии и отсутствии показаний к срочному восстанов­лению синусового ритма целесообразно снизить ЧСЖ.

При наличии дополнительных показаний перед введением антиаритминеских средств следует применять препараты калия и магния.

При пароксизме мерцания предсердий может быть эффективно назначение 200 мг фенкарола внутрь.

Ускоренный (60-100 в 1 мин) идиовентрикулярный ритм или ритм из АВ-со-единения обычно является замещающим, и применение антиаритмических средств в этих случаях не показано.

Оказывать неотложную помощь при повторных, привычных пароксизмах та-хиаритмии следует с учетом эффективности лечения предыдущих пароксизмов и факторов, которые могут изменить реакцию больного на введение антиарит­мических средств, помогавших ему раньше.

БРАДИАРИТМИИ

Диагностика. Выраженная (ЧСС менее 50 в 1 мин) брали кардия.

Дифференциальная диагностика — по ЭКГ. Следует дифференциро­вать синусовую брадикардию, остановку СА-узла, СА- и АВ-блокады: разли­чать АВ-блокады по степени и уровню (дистальный, проксимальный); при на­личии имплантированного электрокардиостимулятора необходимо оценить эффективность стимуляции в покое, при изменении положения тела и на­грузке.

Неотложная помощь

Интенсивная терапия необходима, если брадикардия (ЧСС менее 50 в 1 мин) вызывает синдром МАС или его эквиваленты, шок, отек легких, артери­альную гипотензию, ангинозную боль либо наблюдается прогрессирующее уменьшение ЧСС или увеличение эктопической желудочковой активности.

1. При асистолии— проводить СЛР по рекомендациям “Внезапная смерть”.

2. При синдроме МАС либо брадикардии, вызвавшей острую сердечную недостаточность, артериальную гипотензию, нев рологическую симптомати­ку, ангинозную боль или с прогрессирующим уменьшением ЧСС либо увели­чением эктопической желудочковой активности:

— уложить больного с приподнятыми под углом 20° нижними конечнос­тями (если нет выраженного застоя в легких):

— проводить оксигенотерапию;

— при необходимости (в зависимости от состояния больного) — закрытый массаж сердца или ритмичное поколачивание по грудине (“кулачный ритм');

— вводить атропин через 3-5 мин по 1 мг внутривенно до получения эф­фекта или достижения общей дозы 0.04 мг/кг;

— нет эффекта — немедленная эндокардиальная чрескожная или чрес-пищеводная ЭКС:

— нет эффекта (или нет возможности проведения ЭКС) — внутривенное медленное струйное введение 240-480 мг эуфиллина;

— нет эффекта — допамин 100 мг либо адреналин 1 мг в 200 мл 5% рас­твора глюкозы внутривенно; постепенно увеличивать скорость инфузии до достижения минимально достаточной ЧСС.

3. Постоянно контролировать сердечный ритм и проводимость.

4. 1Ъспитализировать после возможной стабилизации состояния. Основные опасности в осложнения:

— асистолия;

— эктопическая желудочковая активность (вплоть до фибрилляции), в том числе после применения адреналина, дофамина. атропина;

— острая сердечная недостаточность (отек легких, шок);

— артериальная гипотензия:

— ангинозная боль;

— невозможность проведения или неэффективность ЭКС:

— осложнения эндокардиальной ЭКС (фибрилляция желудочков, пер­форация правого желудочка);

— болевые ощущения при проведении чреспищеводной или чрескож-ной ЭКС.

  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   15


База данных защищена авторским правом ©zubstom.ru 2015
обратиться к администрации

    Главная страница