История болезни



Дата26.08.2015
Размер59 Kb.


Уральская государственная медицинская академия

Кафедра онкологии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ



САВИН Анатолий Евгеньевич
Диагноз. Основное заболевание: Cr гортани справа Т4N0M0

Осложнение основного заболевания: стеноз гортани 1-2 степени, трахеостома, ДГТ в СОД 40Гц, закончено 14.08.06.

Куратор: студент 530


Педиатрического факультета

*



Екатеринбург


2006 г.


I. РАССПРОС БОЛЬНОГО
1. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ:


  • Ф. И. О.: Савин Анатолий Евгеньевич




  • Возраст: 67 лет




  • Пол: мужской




  • Профессия и место работы: пенсионер



2. ЖАЛОБЫ:
на осиплость голоса, затруднение внешнего дыхания, наличие трахеостомы.
3. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себя больным в течение 9 месяцев, когда впервые изменился голос, обратился к врачу – был заподозрен рак гортани. В ООД был направлен 6,02,06 где до обследовали и выявили cr гортани справа. Госпитализирован во 2ХО для хирургического лечения после ДГТ в СОД 40Гр (закончили 14,08,06) и наложили трахеостому по поводу стеноза гортани.

4. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
НАСЛЕДСТВЕННЫЙ АНАМНЕЗ не отягощён.
ПЕРЕНЕСЁННЫЕ В ПРОШЛОМ ЗАБОЛЕВАНИЯ:

1) ИНФЕКЦИОННЫЕ:

- грипп и ОРЗ – многократно, без осложнений.

2) НЕИНФЕКЦИОННЫЕ:

в 1998г оперирован по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ:

Спокоен
ТРАНСФУЗИОННЫЙ АНАМНЕЗ:

Гемотрансфузий не было.
ПРИВЫЧНЫЕ ИНТОКСИКАЦИИ:

Приём наркотических веществ, токсикоманию и злоупотребление алкоголем отрицает, курит 40 лет.


II. ДАННЫЕ ФИЗИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Внешний вид пациента соответствует полу и возрасту. Общее состояние – удовлетворительное. Сознание – ясное. Положение - активное.

Кожа обычного цвета; температура, влажность и эластичность в норме. Слой подкожной жировой ткани выражен удовлетворительно, распределена равномерно.

Лимфоузлы не пальпируются.

Мышцы развиты равномерно, симметрично. Деформаций костного скелета нет.

Дыхание затруднено (трахеостома). Грудная клетка нормальной формы, активно участвует в акте дыхания – одинаково с обеих сторон. Дыхание ритмичное, средней глубины, частота дыхательных движений = 19/мин.

Грудная клетка при пальпации безболезненна, при сравнительной перкуссии лёгких определяется ясный лёгочный звук. При аускультации лёгких выслушивается везикулярное дыхание; побочных дыхательных шумов нет.

Верхушечный толчок определяется в 5-ом межреберье, на 1,5 см кнаружи от левой срединноключичной линии. Сердечная деятельность регулярная, ритмичная, частота сердечных сокращений = 78/мин. Побочных шумов над областью сердца нет.

Пульс на лучевых артериях справа и слева одинаковой величины, синхронный, ритмичный, частота – 78/мин; достаточного наполнения и силы, не напряжён, правильной формы. Артериальное давление на руках: 140/80 мм. рт. ст.

Язык влажный, покрыт белым налётом.

Живот вздут. При пальпации - напряжён, болезненный в эпигастральной, правой и левой подреберных, параумбиликальной областях. Перитонеальных симптомов и симптомов асцита нет.

Печень не выходит за край реберной дуги.

Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого – отрицательный. Диурез адекватный, дизурических явлений нет.


St.Localis: при осмотре шейные лимфоузлы не увеличены. При непрямой ларингоскопии правые отделы гортани заняты смешенного характера опухолью с фиксацией правой половины гортани.
Пан обследования:

1)ОАМ


2)ОАК

3) биохимия крови

4) R-скопия легких

5)ЭКГ


6)PB

7)группа крови



IV. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

Основное заболевание: Cr гортани справа Т4N0M0

Осложнение основного заболевания: стеноз гортани 1-2 степени, трахеостома, ДГТ в СОД 40Гц, закончено 14.08.06.


V. ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ:
1) Клинический анализ крови:

эритроциты = 4,48•1012/л;

гемоглобин = 1450 г/л;

лейкоциты = 7,34•109/л;

базофилы = 0,96%,

эозинофилы = 2,74%,

нейтрофилы = 67,1%,

лимфоциты = 15,4%,

моноциты = 13,8%;

тромбоциты = 192•109/л;

СОЭ = 65 мм/ч.
2) Биохимический анализ крови:

общий белок = 83 г/л;

билирубин = 20,5 мкмоль/л;

глюкоза = 6,4 ммоль/л;

мочевина = 3,3 ммоль/л;

остаточный азот = 14,5 мг%;


3) Клинический анализ мочи:

цвет: соломенно-жёлтая,

прозрачная,

рН 7,0;


белок «-»;

сахар «-»;

лейкоциты «-»,

плоские эпителиоциты «-»


VI. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
Основное заболевание: Cr гортани справа Т4N0M0

Осложнение основного заболевания: стеноз гортани 1-2 степени, трахеостома, ДГТ в СОД 40Гц, закончено 14.08.06.
VII ПЛАН ЛЕЧЕНИЕ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ:

Планируется комбинированная ларингектомия



VIII. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
В этиологии рака известное значение придают ряду заболеваний гортани, которые называют предраковыми. К ним относятся:

+ папиллома, длительно существующая

+ лейкоплакия слизистой оболочки и дискератозы ее

+ пахидермия

+ фиброма на широком основании

+ бронхиогенные и другого происхождения кисты гортанных желудочков



+ хронические воспалительные процессы, обусловленные сифилисом, алкоголизмом, курением. У данного пациента по видимому основной причиной является 40-летнее курение.
I стадия. Опухоль или язва, ограниченная слизистой оболочкой и подслизистым слоем и не распространяющаяся за пределы одного отдела гортани.

II стадия. Опухоль или язва, также ограниченная слизистой и подслизистым слоем, занимает целиком какой-либо отдел гортани, но не выходит за его пределы. Подвижность гортани сохранена. В регионарных зонах метастазы не определяются.

III стадия:

  • а) опухоль переходит на подлежащие ткани, вызывая неподвижность соответствующей половины гортани, но не выходит за пределы какого-либо одного ее отдела;

  • б) опухоль распространяется на соседние отделы гортани. Наличие единичных или множественных подвижных регионарных метастазов или одиночного ограниченно подвижного метастаза.

IV стадия:





База данных защищена авторским правом ©zubstom.ru 2015
обратиться к администрации

    Главная страница