Ю. А. Кудачков общая характеристика опухолей человека (курс лекций)



страница1/7
Дата26.08.2015
Размер0,97 Mb.
  1   2   3   4   5   6   7
Ю. А. Кудачков
 

 

 



 

 

 



 

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА

(курс лекций)


 

 

 



 

 

 



ЯРОСЛАВЛЬ

1999
 

 

 

 



 

 

Введение



Значение опухолей в патологии человека
Опухоли являются одной из наиболее частых болезней человека. Заболеваемость ими составляет 200-300 на 100 тыс. Как причина смерти опухоли занимают второе место (15- 23 %) после сердечно-сосудистых заболеваний. В мире в 1985 году, например, было зарегистрировано появление опухолей у 9 млн. человек (т. е. в среднем 25 тыс. человек в день, что для такого города как Ярославль составило 3-5 человек в день). Умерло от них в том же 1985 году 5 млн. (т. е. около 14 тыс. человек в день). По прогнозу ВОЗ к 2015 году ежегодная заболеваемость составит 15 млн., умирать от опухолей будет 10 млн. человек в год.

Смертность от опухолей постепенно увеличивается по нескольким причинам:

смертность от сердечно-сосудистых болезней в развитых странах снижается;

продолжительность жизни увеличивается, а вероятность развития опухолей повышается с возрастом;

в мире в последние десятилетия растет зависимость рака от курения, которая привела к значительному увеличению частоты рака легкого и, вероятно, рака других локализаций;

увеличивается загрязненность среды обитания человека.

Распространены опухоли повсеместно, однако, частота их не одинакова в разных странах и географических зонах. Очень сильно варьирует и удельный вес опухолей разной локализации в различных частях света. Так, в Индии и соседних с ней странах Азии часто встречается рак полости рта, что обусловлено привычкой жевать табак. Рак желудка чаще всего встречается в некоторых странах Восточной Европы (в том числе и в России), Южной и Центральной Америки, Китае, Японии (в последние годы заболеваемость и смертность от него в Японии резко снизилась благодаря широкому распространению фиброгастроскопического метода обследования широких слоев населения, в первую очередь групп риска). Рак печени, который в большинстве стран мира является довольно редкой опухолью, часто встречается в ряде стран Африки, Восточной Азии, Западной части Тихого океана. Рак шейки матки в большей степени распространен в развивающихся, чем в развитых странах. Рак легких занимает первое место в структуре злокачественных опухолей в странах Северной Америки ( частота его в течение 20- го века выросла более, чем в 10 раз) и Европы и довольно редко встречается в Африке.

Встречаются опухоли практически у всех представителей живой природы. Даже у растений наблюдаются образования, напоминающие злокачественные опухоли - так называемые “корончатые галлы”. Эти поражения состоят из клеток, которые обладают способностью к неограниченному росту, могут метастазировать в отдаленные части растений, культивироваться вне организма хозяина. У дрозофилы, например, часто возникают наследственные меланомы. У млекопитающих часто встречаются опухоли пищеварительного тракта, у птиц в целом - опухоли мочеполовых органов, у кур - лейкозы. У обезьян спонтанные опухоли встречаются редко. Среди лабораторных животных (особенно мышей) выведены специальные высокораковые линии, высоко чувствительные к воспроизведению многих экспериментальных опухолей. Все, кто имеет дело с собаками, знают, что у породистых “друзей человека” часто возникают опухоли мягких тканей и молочных желез. У лабораторных крыс, например, опухоли мягких тканей можно в эксперименте вызывать почти чем угодно, например, введением под кожу хлористого натрия или имплантацией туда пластмассы.

С позиций феноменологических можно определить опухоли как прогрессивный рост атипичной ткани.

Отсюда и основные свойства опухолей - рост, атипизм, прогрессия.


Рост опухолей
Он проявляется увеличением массы опухоли и распространением опухолевых клеток за пределы опухолевого зачатка. Но опухолевый рост, в отличие от других процессов, сопровождающихся увеличением массы (ткани, части органа), не имеет тенденции к завершению, не обнаруживается явной причинно-следственной связи между ним и какими-либо факторами внешней среды. Поэтому часто говорят об автономности (греч. auto - сам; nomos - закон) опухолевого роста, подразумевая под этим, что он совершается с уклонением опухоли из-под влияния регулирующих систем организма (центральных и местных). Некоторые предлагают понятие автономности заменить понятием аллономности (греч. allos - другой).

Различают несколько форм опухолевого роста.


Экспансивный или центральный рост представляет собой такую форму роста, при которой опухоль лишь отодвигает окружающие ткани, не прорастая их. Отодвинутые ткани часто уплотняются и приобретают вид капсулы (псевдокапсула). В других случах вокруг них разрастается волокнистая соединительная ткань, образуя истинную капсулу. Благодаря этому такие опухоли обычно хорошо отграничены и легко удаляются во время операции.
Инвазивный (лат. invasio - внедрение) или деструктивный, или инфильтрирующий рост характеризуется прорастанием в близлежащие ткани с последующим замещением их опухолевыми клетками. Инфильтрация идет в разных направлениях, но преимущественно вдоль лимфатических и кровеносных сосудов, по ходу периневральных пространств и других прослоек рыхлой соединительной ткани. Паренхима органа постепенно атрофируется или подвергается лизису под воздействием ферментов опухолевых клеток. Границы таких опухолей определить трудно, отсюда и объективная трудность их радикального удаления.
Экзофитный (греч. exo - вне; phyton - нечто вырастающее) рост опухоли характеризуется ростом опухоли на поверхность пораженного органа.
Эндофитный (греч. endon - внутри; phyton - нечто вырастающее) рост опухоли сопровождается погружением ее в толщу пораженного органа.
Уницентричный (лат. unus - один) рост представляет собой возникновение опухоли первоначально на одном участке.
Мультицентричный (лат. multus - много) рост представляет собой появление опухоли одновременно во многих участках. Особенно часто мультицентричный рост наблюдается в молочной и предстательной железе. Однако мультицентричность не всегда означает одновременное появление нескольких опухолевых зачатков и очагов опухоли. Они могут возникать последовательно в “опухолевом поле”, как проявление аппозиционного роста.
Аппозиционный (лат. appositum - прибавлять) рост опухоли происходит путем опухолевой трансформации окружающих тканей за счет прогрессивной неопластической конверсии “опухолевого поля” или за счет горизонтальной передачи выделяющегося из опухолевых клеток фактора злокачественности с передачей его нормальным клеткам.

Форма роста зависит от разных причин: особенности соответствующих опухолевых клеток, условия роста (сопротивление анатомических структур, характер окружающей среды).

В ходе роста опухоли можно выделить местную фазу роста, когда он ограничивается местом возникновения, и фазу генерализации, на которой опухоль выходит за пределы места возникновения и распространяется по организму различными путями, важнейшим из которых является метастазирование.
Метастазирование опухолей (греч. meta - следование за чем-либо; лат. stasis - положение) - процесс переноса опухолевых клеток током крови или лимфы в различные органы и ткани с развитием новых очагов роста. Эти вторичные очаги и называют метастазами.
Метастазирование - сложный процесс, в котором можно выделить несколько этапов.

Отделение опухолевых клеток от основного узла. Оно происходит по многим причинам, в частности, из-за ослабления сцепления между отдельными клетками вследствие снижения содержания кальция, накопления сиаловых кислот в мембранах, изменений заряда и антигенного состава клеточной поверхности.

Инвазия. Клеточная инвазия не является чем-то присущим только опухолевым клеткам. Сходной способностью обладает регенерирующая ткань, клетки хориального эпителия, трансплантаты щитовидной железы. Инвазия опухолевых клеток обусловлена многими механизмами: утратой клетками контактного торможения (прекращения роста при контакте с другими клетками), нарушением выработки веществ, обеспечивающих сцепление клеток друг с другом (в частности упомянутое снижение содержания кальция в опухоли), изменение рецепторной поверхности клеток и клеточного заряда, выделение опухолевыми клетками ферментов, растворяющих волокнистые структуры и др.

Проникновение опухолевых клеток в кровеносный или лимфатический сосуд.

Циркуляция клеток в токе крови или лимфы. Образование микротромбов вследствие выделения опухолевыми клетками тромбокиназы. Прикрепление опухолевых клеток с помощью различных рецепторов клеточной поверхности к стенкам микрососудов.

Выход опухолевых клеток из сосудов.

Приживление клеток на новом месте с образованием метастаза.

На каждом этапе опухолевые клетки могут погибать “естественной смертью” или под влиянием факторов специфической и неспецифической резистентности, длительно находиться в состоянии “спячки” или начинать активно делиться. “Приживление” их зависит от свойств самих опухолевых клеток, состояния организма и его систем, а также структурно-функциональных особенностей органа, куда они попадают.

Существуют известные закономерности метастазирования опухолей различного происхождения. Обычно обнаруживаются так называемые ортоградные (греч. orthos - прямой) метастазы, т.е. появляющиеся вследствие переноса опухолевых клеток по направлению тока крови или лимфы.

Есть органы, в которых метастазы случаются крайне редко (сердце, селезенка, стенки полых органов). Некоторые органы, напротив, являются излюбленной локализацией метастазов (лимфатические узлы, костный мозг, легкие, печень).

При этом опухоли эпителиального происхождения метастазируют в первую очередь по лимфатическим путям и метастазы при этом сначала обнаруживаются в ближайших (регионарных) от первичного очага лимфатических узлах (например, в лимфатических узлах большой или малой кривизны желудка при раке его), а затем и в отдаленных.

Опухоли мезенхимального происхождения распространяются преимущественно по кровеносным путям и метастазы при них надо искать сначала в легких (при локализации в органах, из которых кровь оттекает по венам большого круга) или в печени (при локализации в непарных органах брюшной полости, от которых кровь оттекает по системе воротной вены).

Однако, нередки и так называемые ретроградные (греч. retro - назад) метастазы, появляющиеся вследствие переноса опухолевых клеток против тока крови или лимфы.

Давно известен, например, так называемый вирховский метастаз (R. von Virchow, немецкий патолог) или признак Вирхова - метастаз рака желудка в лимфатические узлы, располагающиеся между верхним краем левой ключицы и наружным краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

У женщин надо всегда помнить о возможности появления так называемого крукенберговского метастаза или опухоли Крукенберга (F. E. Krukenberg, немецкий патолог) - метастаза в яичник (часто в оба) слизистого (перстневидноклеточного) рака желудка или толстой кишки. Такие метастазы могут обнаруживаться даже раньше, чем клинические признаки первичной опухоли. Недооценка этой возможности может стать причиной трагической диагностической ошибки. У мужчин рак органов желудочно-кишечного тракта (чаще желудка) может давать метастазы в клетчатку между мочевым пузырем и прямой кишкой, которые называются метастазами Шнитцлера (J. Schnitzler, австр. хирург).

Опухоли железистых органов (например, молочной железы) и эндокринных желез (например, щитовидной) часто дают метастазы в кости. При этом метастазирование злокачественной опухоли в кость может сопровождаться разрастанием костной ткани в его области (т. н. остеопластический или склеротический костный метастаз). В других случаях метастаз злокачественной опухоли в кость приводит к ее разрушению (остеолитический или остеокластический метастаз). Если такой метастаз появится, например, в головке бедренной кости, он может стать причиной неожиданного (патологического) перелома. Как и при крукенбурговской опухоли подобные метастазы могут проявить себя раньше, чем первичная опухоль. С другой стороны, описано немало случаев обнаружения метастазов в кости при раке молочной железы и почки через несколько лет после удаления пораженного органа (даже через 10-35 лет после этого).

Считается, что опухоли центральной нервной системы обычно не дают метастазов. Однако правомочно рассматривать внутримозговое их распространение с цереброспинальной жидкостью как вариант метастазирования. Что же касается внемозговых метастазов, то они скорее всего просто не успевают возникнуть.

Независимо от того, как распространяются опухолевые клетки, путем прорастания, имплантации или эмболии, они оседают там, куда попадают и где задерживаются, размножаются в этих новых местах, снова инфильтрируют ткани и образуют новые очаги. Опухолевые клетки способны сохранять свои свойства не только в лимфе и крови, но и в других жидкостях, состав которых отвечает потребностям находящихся там нормальных клеток (например, в перитонеальной, цереброспинальной). С этими жидкостями они также могут распространяться далеко за пределы первоначального места возникновения опухоли. Несмотря на то, что продолжительность индивидуальной жизни каждой из опухолевых клеток невелика, во всяком случае не больше соответствующих нормальных, в целом они “процветают” в ущерб остальному организму. Опухоль продолжает расти и в то время, когда остальной организм теряет в весе и чахнет.


Строение опухолей
Любая опухоль в принципе состоит также как и нормальная ткань из паренхимы и стромы. Паренхимой опухоли являются те клетки или ткань, из которых она произошла (в эпителиальных опухолях это эпителий, в мышечных опухолях - мышечные клетки, в хрящевых - хрящевые клетки и т . д.). Принцип построения стромы одинаков для опухолей любой тканевой природы - она представляет собой разделяющие опухолевые клетки или их комплексы прослойки соединительной ткани (основного межуточного вещества, клеток, волокон) с располагающимися в ней кровеносными и лимфатическими сосудами. Однако соотношение между этими компонентами и состав каждого из них отличается от такового в нормальных аналогах и широко варьирует в разных опухолях. Процесс образования стромы в опухоли зависит от многих факторов: места ее возникновения, предшествующих изменений, особенностей опухоли, ее способности вызывать тканевые и сосудистые реакции, состояния организма. Есть, однако некоторые общие закономерности: правильно сформированная сеть кровеносных сосудов и нервных волокон в опухолях обычно отсутствует. Наиболее постоянно встречающиеся клетки - лимфоциты. Плазматические клетки в большом количестве обнаруживается при раках кожи, макрофаги сопровождают альтеративные изменения в тканях опухоли, нейтрофильные гранулоциты обычно встречаются в инфицированных опухолях, лаброциты - при некоторых предопухолевых состояниях. Соотношение между паренхимой и стромой накладывает отпечаток на внешний вид и поведение опухолей. Опухоли, в которых преобладает паренхима, отличаются мягкой консистенцией, более быстрым течением, тенденцией к ранней генерализации, растут в виде довольно четко ограниченных узлов различной величины. Злокачественные эпителиальные опухоли подобного строения называются мозговидными (медуллярными, мозговиками). Опухоли, в которых преобладает строма, отличаются плотной консистенцией, имеют белесоватый волокнистый вид, характеризуются сравнительно медленным течением, тенденцией к поздней генерализации, растут диффузно без четких границ с окружающей тканью. Злокачественную эпителиальную опухоль такого рода называют скирром (греч. skirrhos - твердый, плотный) или фиброзным раком. Опухоли, в которых паренхима и строма выражены примерно одинаково, называют простыми. В некоторых случаях строма эпителиальной опухоли может приобретать черты типичного злокачественного роста и тогда говорят о карциносаркомах.

Опухолевый рост обладает также способностью к РецидивированиЮ (лат. recidives - возвращающийся), то есть к возобновлению его после хирургического удаления опухоли или после химиотерапии, лучевого, гормонального или комбинированного лечения. При этом речь идет о двух вариантах. Это может быть истинное рецидивирование, когда опухоль была полностью удалена, например, во время хирургической операции и она заново возникла, например, в “опухолевом поле”. В других случаях можно говорить о так называемом продолженном росте, когда после оперативного удаления или иного воздействия какая-то часть опухоли (на месте операции, в области метастазов, в крови) осталась. На практике отличить одно от другого бывает затруднительно, если вообще возможно. Рецидивы могут наступать в разное время, иногда через несколько лет или даже через многие годы.

Рост опухоли, как правило, тем более, если он идет быстро, сопровождается различными вторичными изменениями, такими, как:

дистрофия (например, ослизнение, обызвествление) и некроз ( в том числе апоптоз) самих опухолевых клеток;

альтеративные изменения в органе, в котором растет опухоль, приводящие, например, к изъязвлению покровов;

расстройства лимфообращения и содержания тканевой жидкости (лимфостаз, отек)

расстройства кровообращения (стаз, тромбоз сосудов, кровоизлияния);

воспалительные изменения различного характера;

атрофические и склеротические изменения;

инфильтрация опухоли и окружающих тканей мононуклеарами, лейкоцитами и другими клеточными элементами.

По ходу роста опухоли оказывают на организм местное и общее влияние, как связанное непосредственно с ростом опухоли, так и обусловленное вторичными изменениями. Этим могут быть вызваны многие осложнения, возникающие при опухолях и приводящие к смерти:
механическое сдавление тканей;
нарушение проходимости различных каналов (например, закрытие просвета бронха может привести к ателектазу легкого, закрытие просвета кишки - к кишечной непроходимости);
отек тканей головного может вызвать резкое увеличение объема опухоли и резкое повышение внутричерепного давления с нарушением сознания;
нарушение питания, которое особенно характерно для опухолей пищеварительного тракта. Это может быть затруднение поступления пищи в организм (например, при опухоли пищевода или желудка) или нарушение ее усвоения и всасывания в тонкой кишке (при опухолях кишечника, поджелудочной железы), что в свою очередь вызывает диарею, развитие синдрома мальабсорбции (лат. malus - плохой; absorptio - поглощение), вследствие чего может развиться анемия, гиповитаминоз и гипопротеинемия;
нарушение процессов кроветворения, чаще в виде гемолитической анемии.
кровотечение в связи с повышением проницаемости сосудов или разъеданием стенки сосуда;
кахексия, частое проявление общего влияния опухолей на организм, может быть обусловлена разными причинами - нарушением питания, потерей жидкости, зудом, бессонницей, продукцией некоторыми опухолями гормоноподобных агентов, усиливающих процессы катаболизма, липид-мобилизирующих факторов, фактора некроза опухолей (a -кахексина) и др.

Нередко при опухолях возникают так называемые паранеопластические процессы или паранеопластические синдромы. Под этими терминами скрывается общее название синдромов, не связанных непосредственно с ростом опухоли, а обусловленных нарушением обмена веществ, иммунитета и других регуляторных систем организма. Они характеризуются метаболическими, эндокринными, аллергическими и иными нарушениями. Проявляться паранеопластические синдромы могут аутоиммунной гемолитической анемией при хроническом лимфолейкозе, дерматитом при ряде злокачественных новообразований, миопатией, гиперурикемией, гиперкальциемией, мигрирующим тромбофлебитом, афибриногенемией, остеоартропатией.


Атипизм
Атипизм, анаплазия (обратное развитие), катаплазия (развитие вниз) - условное обозначение неспецифических морфологических и иных отличий опухолевых клеток от нормальных. При этом, однако, опухолевые клетки не делают ни шаг назад, ни шаг в сторону. Источником развития опухолей являются незрелые, камбиальные клетки, которые теряют способность к нормальной пролиферации, дифференцировке и формообразованию.

Различают несколько видов атипизма: биологический (функциональный), химический (биохимический), антигенный (иммунный), структурный (тканевый и клеточный).


Биологический (функциональный) атипизм проявляется в нарушении подчиненности опухолевых клеток регуляторам жизнедеятельности. Эти нарушения чрезвычайно разнообразны. Существуют представления, что нарушение регуляции роста первично, а все остальные свойства опухолей являются вторичными (В. С. Шапот). В основе этих явлений лежат разные механизмы, вероятно, неодинаковые для разных опухолей. Характерно изменение чувствительности опухолевых клеток к действию гормонов, ферментов, изменение клеточных мембран (рецепторов), приводящее к нарушению различных сторон клеточного взаимодействия. Во многих опухолях отмечается снижение продукции кейлонов и усиление продукции антикейлонов (белков, которые являются ингибиторами и стимуляторами пролиферации клеток). Появляются собственные факторы роста, нарушается контактное торможение, нарастает супрессия иммунного ответа, снижение числа Т-лимфоцитов или их активности, ослабление клеточного иммунитета и т. д., и т. п. Так или иначе, с одной стороны, нарушается функция самих опухолевых клеток, с другой - функция нормальных.
Химический (биохимический) атипизм. Хотя химически неоднородны как опухоли различной, так и одинаковой локализации и строения, характерна тенденция к снижению активности большинства ферментов, ряд ферментов исчезает вообще. Например, в опухолевых клетках молочной железы исчезает активность фосфорилазы, аминопептидазы, аденозинтрифосфатазы, щелочной фосфатазы, являющаяся достаточно высокой при фиброзно-кистозной мастопатии. Во многих опухолях уменьшается содержание биотина, тиамина, рибофлавина, никотиновой и пантотеновой кислоты, увеличивается содержание фолиевой кислоты, уменьшается содержание жирных кислот, в первую очередь ненасыщенных, увеличивается содержание свободного холестерина. Очень характерно усиление аэробного и анаэробного гликолиза, сопровождающееся угнетением тканевого дыхания (т. н. обратный эффект Пастера). Опухоли в большей степени, чем нормальные аналоги, используют для синтеза белков энергию, выделяющуюся при распаде углеводов. В большинстве опухолей содержание воды относительно больше, чем в соответствующих нормальных тканях, причем оно часто прямо пропорционально интенсивности роста опухоли. Снижается содержание РНК, кальция, магния, меди, цинка, в то время как содержание натрия, бария, висмута повышается.

Химические особенности некоторых опухолей используются при дифференциальной диагностике (например, высокая активность щелочной фосфатазы в аденокарциноме предстательной железы).

Имеет диагностическое значение также сохранение различных белков т. н. промежуточных волокон в опухолях различного происхождения:

опухоли из эпителия - цитокератины;

опухоли мезенхимального происхождения - виметин;

опухоли из мышечной ткани - десмин;

опухоли из глии - белки глиальных филаментов;

нейрогенные опухоли - белки нейрофиламентов.


Антигенный (иммунологический) атипизм характеризуется:

а) утратой части антигенов, в первую очередь видово- и органоспецифичных;

б) появлением новых антигенов:

эмбриональных или эмбриофетальных, существующих в пренатальном периоде, но исчезающих в постнатальном периоде. Например, a -фетопротеин (один из сывороточных антигенов, которые синтезируются клетками и секретируются в кровь или ткани), является маркером гепатоцеллюлярного рака и тератобластомы, что показал Г. И. Абелев в 1965 году;

вирусных (вирус Эпстайна - Барра при лимфоме Беркитта, назофарингеальном раке);

канцерогенных;

антигенов других органов.

Большое значение имеет изменение антигенных свойств клеточной поверхности, от которых в первую очередь зависит поведение клетки. Антигены клеточных мембран играют различную роль в дифференцировке и функционировании клеток (гистосовместимость, межклеточное взаимодействие, иммунный ответ, контроль пролиферации клеток-предшественников и т. д.). В опухолях появляются такие антигены, как CALL (общий антиген лимфатических лейкозов), Iа- подобный антиген, иммуноглобулины, относящиеся к С и D-классам, HTLA (тимуслейкемический антиген), МАТ ОКТ-1, МАТ ОКТ-1, МАТ Leu-1 и др.

  1   2   3   4   5   6   7


База данных защищена авторским правом ©zubstom.ru 2015
обратиться к администрации

    Главная страница