Индивидуальный номер пациента  Карта пациента с вич/спид



Скачать 256,97 Kb.
Дата26.08.2015
Размер256,97 Kb.




Индивидуальный номер пациента 

Карта пациента с ВИЧ/СПИД


Область/Город

______________

Учреждение

___

Врач________

ФИО пациента_______________________

Номер пациента в клинике____________

Пол


M 

Ж 

Дата рождения____




Семейный статус_______

Адрес________________________________________________

_______________________________________________________



Телефон




До назначения АРТ

 Направлен из другого учреждения

 Профилактика вертикальной передачи




 Без направления, получал(а) ранее АРТ

 Не получал(а) АРТ ранее




Место выявления ВИЧ позитивности

1.Центр СПИД 2.Отделение больницы 3.Жен. Консультация

4.Туб.диспансер 5.Клиника ИППП 6.Наркол.дисп. 7.Поликлиника

8.Прогр. сниж.вреда 9. Другое ______ (уточнить)






Кто оказывает поддержку пациенту в лечении (близкий человек)____________________

Адрес_____________________________________________________

Телефон

Кто предоставляет уход и помощь дома


Члены семьи или партнеры получающие помощь и лечение в связи с ВИЧ/СПИД

Дата рождения

Диагноз ВИЧ

Дата


____



Индивидуальный номер




Перерывы в АРТ

Прекратил

Выбыл


(обвести)

Дата

Причинакоды

А-К


Дата возобновления АРТ
















Прекратил

























Выбыл

























Прекратил

























Выбыл
















Дата




_______

Подтвержден ВИЧ+ тест

Где______

ВИЧ 1 2

(обвести)



Aнтитела/

ПЦР

если 18 мес



_______

Поставлен на учет по оказанию помощи










АРТ

Группа:

(месяц, год начала АРТ)



_______

Медицинские показания

Клиническая стадия

_______




Критерии:

 CД 4 число, %_____

 Вир.Наг___




_______

Наличие медицинских показаний и готовности к АРТ

_______

Каким учреждением направлен_______

Получал ли АРТ ранее. Если да, то указать____________










1 ряд




Схема АРТ первого ряда________________

_______

ТВ статус*__

******

Геп.В____



******

Геп.С_______



ПИН статус**____

_______

Вес _____

_______

Измененная схема в рамках АРТ первого ряда_________________

Причина________________________________________________

_______

Измененная схема_________________________

Причина________________________________________________







(коды 1-7)

2 ряд




Переход на схему АРТ 2го ряда (коды 8-10)

_______

Новая схема_________________________

Причина________________________________________________

_______

Измененная схема в рамках 2 ряда _________________________

Причина________________________________________________

_______

Измененная схема________________________

Причина________________________________________________

_______

Смерть

























_______

Перевод в другое ЛПУ (указать)______________________________










Код прекращения АРТ пациентом

Код изменения АРТ

А Токсичность/побочные эффекты***

1 Токсичность/побочные эффекты

Б Беременность

2 Беременность/риск беременности

В Неэффективность АРТ

3 Вновь выявленный гепатит

Г Низкая приверженность****

4 Вновь выявленный туберкулез

Д Госпитализация

5 Появление новых АРВ препаратов

Е Отсутствие АРВ препаратов

6 Отсутствие АРВ препаратов

Ж Отсутствие денег у пациента

7 Другие причины (уточнить)__________

З Другие причины у пациента

При переходе на схему 2 ряда

И Плановый перерыв лечения

8 Клиническая неэффективность

К Другие (уточнить)____________

9 Иммунологическая неэффективность




10 Вирусологическая неэффективность



* Коды статуса TB


*****


Коды ОИ или других заболеваний

**ПИН статус


*** Токсичность и побочные эффекты



****Коды низкой приверженности:



****** Коды

статуса


Гепатита С (В)

    1.Не получает терапию/превентивную терапию от ТБ

1. Генерализованная лимфаденопатия

1. Никогда не употреблял(а) наркотики инъекционно

1. Тошнота

1. Токсичность/побочные эффекты

1. Не известен

2. Получает превентивную терапию

2. Опоясывающий лишай

2. Употреблял(а) инъекционные наркотики

2. Диарея

2. Деление препаратов с другими

2. Не инфицирован

3. Получает лечение ТБ

3. Пневмония

2а. Последний раз употребления наркотиков_________

3. Слабость/усталость

3. Забывчивость

3. Инфицирован

(нет необходимости в лечении)



Пожалуйста, отметьте нижеследующие данные:

4. Кандидоз

3. Употребляет наркотики в настоящее время

4. Головная боль

4. Улучшение самочувствия

4. Получает лечение

от гепатита С



    А.Кожная туберкулиновая проба

    Результат + / - Дата___________



5. Рецидивирующие бактериальные инфекции

3а. Ежедневно

5. Жжение, онемение, покалывание, звон в ушах и др.

5. Ухудшение самочувствия

5. Получает лечение

от гепатита В



Б. Бак. Обследование

(мокрота/другое)

Результат____

Дата___________



6. Волосистая лейкоплакия

3б. Несколько раз в неделю

6. Сыпь

6. Депрессия




7. Персистирующая лихорадка не ясной этиологии

3в. Реже 1 раза в неделю

7. Анемия

7. Проблемы с алкоголем







8. Диарея неясной этиологии

3г. Реже 1 раза в месяц

8. Боль в животе

8. Проблемы с наркотиками




В. Рентген

Результат________

Дата___________


9. Потеря веса

4. Получает заместительную терапию

9. Желтушность

9. Стало известно окружающим (стигма)




10. Цитомегаловирусный ретинит




10. Перераспределение жировых отложений

10. Закончились АРВ в учреждении




Г. Лечение ТВ

Дата начала________

Дата окончания________


11. Лимфома




11. ЦНС симптомы: головокружение, тревога, ночные кошмары, депрессия

11. Пациент выбыл




Д. Превентивное лечение

Препарат_________

Дата начала_______

Дата окончания________



12. Саркома Капоши







12. Проблемы с доставкой АРВ пациенту

/затруднителен приезд






13. ВИЧ-энцефалопатия







13. Другие_______________






14. Другое (указать)_______р













Индивидуальный номер пациента  КАРТА ПАЦИЕНТА С ВИЧ/СПИД ____ Ф.И.О. ___________________________




Дата

Визит плановый (П) или внеплановый (В).

Альтернатива: выдача АРВ близкому


Дата последующего визита



Длительность приема АРТ с момента начала лечения/

С момента начала данного лечения



Вес

Беременность

Профилактика вертик. передачи

ПС: да/нет

Метод


Состояние:
Может работать (Р)
Амбулаторный (А)
Находится в постели (П)

Клиническая стадия ВОЗ

TB

профилактика



**

ПИН статус



*****Геп.С статус

*****Геп.В статус

*** Побочные эффекты, связанные с приемом АРТ

*****

Вновь выявленные ОИ

или другие заболевания


Котримоксазол
Выданные таблетки/

принятые таблетки



АРВ препараты


Выданные таблетки/принятые таблетки



СД4

ВН


Тест на

Сифилис


Гемоглобин,

Др.лаб.показатели



Направлен на консультацию



Госпитализация (кол-во дней)


















































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































Обучение, поддержка и подготовка к АРТ




Дата/Комментарии

Дата/Комментарии

Дата/Комментарии

О
Рассказать об основах, профилактике, раскрытии диагноза

Рассказать об основах, профилактике, раскрытии диагноза


Рассказать об основах, профилактике, раскрытии диагноза



Рассказать об основах, профилактике, раскрытии диагноза

Рассказать об основах, профилактике, раскрытии диагноза


Рассказать об основах, профилактике, раскрытии диагноза


сновы ВИЧ-инфекции, пути передачи










Профилактика: воздержание, менее опасный секс, снижение вреда от употребления наркотиков










Профилактика: предосторожности дома: что безопасно










Послетестовое консультирование: последствия связанные с результатом










Позитивное отношение к жизни










Обследование партнеров










Раскрытие своего диагноза










Кому сообщено о диагнозе (перечислить)










Семья/место проживания










Конфиденциальность










Р
Прогресс болезни, терапия

Прогресс болезни, терапия

Прогресс болезни, терапия

Прогресс болезни, терапия

Прогресс болезни, терапия

Прогресс болезни, терапия
епродуктивный выбор

Профилактика вертикальной передачи ВИЧ












Анализ крови ребенка НА ВИЧ










Прогресс заболевания










Наличие лечения/профилактики










П
Подготовка к АРТ, начало АРТ, поддержка мониторинг
оследующие визиты, клиническая команда










Профилактика котримоксазолом, изониазидом










АРТрассказать о сути терапии










Почему приверженность лечению необходима










Подготовка к обеспечению приверженности лечению,

Назначить визиты












Указать, когда пациент готов к АРТ: Дата/результат

Обсуждение клиницистами












Объяснить дозировку, когда принимать










Возможные побочные эффекты, как с ними справляться










Что делать, если прием таблеток пропущен










Что делать во время путешествий










План соблюдения приема АРВ (схема, памятка, прием пищи)










Подготовка того, кто будет оказывать поддержку лечения










Д
Уход на дому, поддержка

Уход на дому, поддержка

Уход на дому, поддержка

Уход на дому, поддержка

Уход на дому, поддержка

Уход на дому, поддержка
озы препаратов, причины пропуска










Группа поддержки АРВ терапии










Как связаться с клиникой










Облегчение симптомов болезни на дому, паллиативная помощь










Брошюра для оказывающего помощь пациенту в лечении










Уход на дому











База данных защищена авторским правом ©zubstom.ru 2015
обратиться к администрации

    Главная страница