Руководство для преподавателей Модуль 2 Снятие боли



страница1/11
Дата26.08.2015
Размер1,14 Mb.
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11

ELNEC

End-of-Life Nursing Education Consortium



International Curriculum

Руководство

для преподавателей

Модуль 2


Снятие боли

Примечание: Не все лекарства доступны в каждой отдельной стране. Некоторые лекарства могут иметься в наличии в вашей стране, но не упоминаются в данных модулях. Проверяйте наличие подобных лекарств в вашем справочнике лекарственных препаратов.

Модуль 2

Снятие боли



Обзор модуля

В этом модуле описаны основные принципы оценки и снятия боли, особое внимание уделяется боли в конце жизни.




Основные идеи




  • Комплексная оценка боли является неотъемлемым условием для эффективного облегчения боли.

  • Существует много факторов, препятствующих оценке и лечению боли.

  • Медсестры должны работать в тесном взаимодействии с пациентом, членами семьи и многофункциональным коллективом для обеспечения оптимального применения медикаментозных и немедикаментозных мер вмешательства.

  • Лечение боли в конце жизни также включает внимание к страданиям.




Задачи

После завершения этого модуля участник сможет:



  1. Определять факторы, препятствующие эффективному облегчению боли в конце жизни.

  2. Перечислите составляющие тщательной оценки боли.

  3. Опишите фармакологические и нефармакологические виды лечения, используемые для облегчения боли.

  4. Обсудите роль медсестры в оценке и снятии боли в конце жизни.



Модуль 2. Снятие боли

Конспект курса обучения





  1. ВВЕДЕНИЕ

  1. Определения

  2. Текущая практика обезболивания




  1. ФАКТОРЫ, ПРЕПЯТСТВУЮЩИЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЮ

  1. Важность обсуждения препятствующих факторов

  1. Определите, что является препятствием

  2. Определите, когда и какое обучение требуется пациенту

  1. Специфические препятствующие факторы

  1. Специалисты в области здравоохранения

  2. Система здравоохранения




  1. АНАЛИЗ БОЛИ

  1. Компоненты

  1. История боли

  1. Оценка боли пациентом

  2. Эмоциональное состояние

  3. Сравнение острой и хронической боли

  4. Локализация

  5. Интенсивность

  6. Характеристика

  7. Характер

  8. Усугубляющие/облегчающие факторы

  9. История медикаментозного лечения

  10. Значение боли

  11. Культурные факторы

  1. Физикальный осмотр

  2. Функциональная оценка

  3. Лабораторная/диагностическая оценка

  4. Повторная оценка

  1. Общие синдромы в конце жизни

      1. Ноцицептивные болевые синдромы

      2. Невропатические болевые синдромы

  1. Сравнение боли и страдания в конце жизни

  2. Пациенты, подверженные риску получения некачественной оценки боли и лечения

  1. Дети

  2. Пожилые люди

  3. Немые или лица с ограниченными интеллектуальными способностями/пациенты без сознания

  4. Пациенты, отрицающие боль

  5. Те, для кого английский не является родным языком

  6. Культурные особенности

  7. Незастрахованные и получающие недостаточное лечение

  8. Лица, в прошлом имевшие наркотическую зависимость

  1. Сообщение данных оценки

  2. Определения

  1. Толерантность

  2. Физиологическая зависимость

  3. Психологическая зависимость (пристрастие)

  4. Опиоиды и смерть




  1. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

  1. Неопиоиды

  1. Парацетамол

  2. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

  1. Опиоиды

  1. Механизм действия

  2. Побочные эффекты

  1. Вспомогательные болеутоляющие средства

  1. Антидепрессанты

  2. Противосудорожные препараты

  3. Местные обезболивающие средства

  4. Кортикостероиды

  1. Способы приема

  1. Перорально

  1. Таблетки/капсулы с немедленным высвобождением активного вещества

  2. Длительно действующие (с замедленным высвобождением активного вещества) таблетки/капсулы (с порошком)

  3. Растворы

  1. Введение через слизистую/трансбуккально

  2. Ректально (также через стому/вагинально)

  3. Трансдермально

  4. Местно

  5. Парентерально

  1. Внутривенно

  2. Подкожно

  3. Внутримышечно (не рекомендуется)

  1. Спинально

  1. Эпидурально

  2. Интратекально

  1. Принципы применения обезболивающих препаратов

  1. Трехступенчатая схема лечения Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ)

  2. Предупреждение и лечение побочных эффектов

  3. Применение препаратов длительного действия и препаратов для снятия проникающей боли

  4. Переход от одного способа введения или препарата на другой (эквианальгезия)

  5. Чередование опиоидов

  6. Плацебо

  7. Избыточное применение лекарственных средств

  8. Стоимость



  1. ЛЕЧЕНИЕ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

  1. Лучевая терапия

  1. Внешний луч

  2. Радионуклиды

  1. Хирургическое вмешательство

  2. Химиотерапия

  3. Гормональная терапия

  4. Другие виды терапии




  1. Оперативные методы лечения

    1. Невролитические блокады

    2. Нейроблятивные процедуры

    3. Вертебропластика/кифопластика




  1. НЕФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

A. Когнитивно-поведенческая терапия

  1. Релаксация

2. Управляемые психические образы

  1. Отвлечение

  2. Когнитивное переосмысление

  3. Группы поддержки

  4. Беседа со священником/молитва

B. Физическое воздействие

  1. Тепло/холод

  2. Массаж

  3. Изменение положения/ закрепление

  1. Дополнительные виды терапии




  1. ВИЧ




  1. ВЫВОД

  1. Роль медсестер

  2. Страдание/экзистенциальные переживания

  3. Многопрофильная группа

Модуль 2. Снятие боли



Slide 1


«Боль проникает повсюду — в мое зрение, мои чувства, мое ощущение справедливости; она просачивается внутрь… Вы умираете так много раз, прежде чем умрете».

Альфонс Доде, В краю боли, 1840-1897 г.г.



Slide 2

 «Боль — это неприятное сенсорное и эмоциональное ощущение, которое связано с фактическим или потенциальным повреждением тканей либо описанное с точки зрения такого повреждения» (определение IASP – www.iasp-pain.org/terms). Это определение разъясняет многочисленные аспекты боли (McCaffery & Pasero, 1999 г.). Боль — это не только изменение, происходящее в нервной системе, она также является отражением прошлого опыта пациента, связанного с болью и значения боли.
 «Боль — это то, как описывает ее пациент. Боль испытывается тогда, когда пациент говорит, что испытывает ее». (McCaffery & Pasero, 1999 г.). Это определение описывает субъективный характер боли. Мы не можем знать, когда другие испытывают боль, пока они не скажут нам об этом. Единственная истинная мера боли – это то, как боль оценивает сам пациент.
 Временами, пациенты могут быть не в состоянии сообщить о боли. В таких случаях допускается спросить членов семьи, друзей или тех, кто осуществляет уход, считают ли они, что человек испытывает боль.
 В конце жизни многие пациенты не могут сообщить о своей боли в связи с бредом, приобретенным слабоумием, потерей речи, двигательной слабостью, языковыми барьерами и другими факторами. Если у пациентов имеется какая-либо потенциальная физическая причина для дискомфортных ощущений, считается, что они испытывают боль, пока не доказано иное (McCaffery & Pasero, 1999 г.).
Slide 3



  • Приблизительно треть людей, активно лечащихся от рака, и две трети тех, у кого заболевание находится на поздней стадии, испытывают боль (Американское общество исследования боли (American Pain Society), 2003 г.; Paice & Fine, 2006 г.; Potter & Higginson, 2004 г.).




  • Согласно исследованию, проведенному среди раковых пациентов в конце жизни, боль возникала у 54% и 34% этих пациентов за 4 недели и за одну неделю до смерти соответственно (Coyle и др., 1990 г.).




  • Согласно исследованию, проведенному среди 50 пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД) с прогнозируемой продолжительностью жизни 6 месяцев или менее, интенсивность боли была высокой. Головная боль, боли в брюшной полости, боли в груди и невропатия были среди наиболее часто называемых видов боли (Berger и др., 2002 г.).


Slide 4



  • К сожалению, проведено мало исследований, касающихся распространенности боли и ощущений у пациентов с другими опасными для жизни расстройствами (последняя стадия заболеваний сердца, неврологические расстройства, и т.д.).




  • Недостаточно эффективное снятие боли ускоряет наступление смерти, увеличивая психологический стресс, потенциально уменьшая иммунную активность, снижая подвижность, увеличивая риск возникновения пневмонии и тромбоэмболии, увеличивая объем работы дыхательных органов и потребности миокарда в кислороде. Более того, боль ухудшает качество жизни человека.




  • Облегчение боли в конце жизни может позволить пациенту «спокойно» уйти.


Slide 5



  • Определите, что является препятствием (Davis и др., 2002 г.; Gunnarsdottir и др., 2002 г.; McCaffery & Pasero, 1999 г.; Miaskowski и др., 2005 г.; Paice & Fine, 2006 г.).

  • Эти препятствующие факторы характерны для всех сфер здравоохранения.

  • Медсестры могут работать над тем, чтобы преодолеть эти препятствия посредством просвещения, мер, направленных на улучшение качества, и участия в профессиональных группах, поддерживающих тех, кто испытывает боль.




  • Определите, когда и какое обучение требуется пациенту.

  • Пациенты страдают от одних и тех же мифов и мнений, которые свойственны специалистам в области здравоохранения.

  • Медсестры помогают пациентам посредством просвещения.

  • Медсестры могут заверить пациентов, что снятие боли — это право каждого пациента, что мы рассчитываем на то, что пациент будет сообщать нам о боли, и что адекватное снятие боли улучшит их качество жизни.

  • Заблаговременное просвещение пациентов и членов их семей/людей, оказывающих поддержку, необходимо — это относится к устойчивости к действию лекарственных средств, психологической зависимости от них и пристрастию к ним. Пациенты могут использовать такие термины, как «подсесть», говоря о привыкании, и «невосприимчивый» при обсуждении устойчивости к действию препаратов. Дайте пациентам/тем, кто осуществляет уход, возможность обсудить их тревоги и опасения (Ward и др., 2001 г.).




  • Препятствующие факторы, связанные с медицинским персоналом:

  • недостаточные познания в области снятии боли;

  • некомпетентная оценка боли;

  • сомнения, связанные с контролем над обращением опиоидов;

  • боязнь того, что у пациентов возникнет привыкание;

  • опасения относительно отрицательного действия анальгетиков;

  • опасения относительно того, что пациенты станут невосприимчивы к действию анальгетиков.




  • Препятствующие факторы, связанные с системой здравоохранения:

  • низкая степень приоритетности лечения боли;

  • недостаточное денежное возмещение;

  • ограничительный контроль над применением опиоидов;

  • проблемы, связанные с наличием возможности лечения или доступа к нему; опиоиды часто недоступны; медсестры должны работать над тем, чтобы обеспечить доступность для пациентов всех необходимых лекарственных препаратов (Morrison и др., 2000 г.).




  • Препятствующие факторы, связанные с пациентами/членами их семей:

    • нежелание сообщать о боли;

    • опасения по поводу того, что сообщение о боли может отвлечь врачей от лечения основного заболевания;

    • страх, что боль означает ухудшение состояния;

    • беспокойство, что они могут быть восприняты как «проблемные» пациенты;

    • нежелание принимать обезболивающие лекарственные препараты;

    • боязнь выработать зависимость или того, что о них подумают как о наркоманах;

    • беспокойство, связанное с побочными эффектами, от которых невозможно избавиться;

    • боязнь стать невосприимчивым к действию обезболивающих препаратов;

    • стоимость является серьезным фактором, препятствующим адекватному обезболиванию;

    • пожилые люди могут считать боль нормальным явлением, сопровождающим старение (Mitty, 2001 г.);

    • Нечеткое соблюдение режима обезболивания (Miaskowski и др., 2001 г.).


Slide 6



  • Упражнение. Попросите участников определить, кто из присутствующих в комнате испытывает боль, а кто — нет. Обсудите трудность выявления боли по поведению и важность вербального сообщения для оценки. Обсудите субъективный характер боли.




  • Компоненты (см. таблицы 1 и 2) (Американское общество исследования боли, 2003 г.; Benedetti и др., 2000 г.; Fink & Gates, 2006 г.; Levy & Samuel, 2005 г.; McCaffery & Pasero, 1999 г.; Miaskowski и др., 2005 г.; Руководство NCCN 2007 г.):

  • История боли

    • Обратитесь к членам семьи/тому, кто осуществляет уход, чтобы узнать анамнез боли, помня о том, что то, как сам пациент оценивает боль — это самый надежный показатель интенсивности боли. Иногда могут наблюдаться расхождения между информацией, предоставленной пациентом и другими членами семьи. Изучите эти различия (например, пациент может быть стоически переносить боль и не сообщать о ней, а члены семьи могут быть очень расстроены в связи с болезнью близкого человека и могут переоценивать интенсивность боли пациента в ответ на их собственное страдание) (Redinbaugh и др., 2002 г.).

    • Люди часто не могут употреблять слово «боль». Это может быть связано с их стоическим складом характера; боязнью выглядеть плаксивым или жалующимся; убеждением, что признание наличия боли делает ее реальной (подразумевая, что основная болезнь реальна и, возможно, прогрессирует); культурными особенностями или другими причинами. «Дискомфортные ощущения» — наиболее часто используемый альтернативный вариант. В качестве других терминов можно назвать «страдание» или «ломота». Некоторые понятия предполагают эмоции, такие как «изматывающий» или «ужасный». Изучите значение боли для этого пациента и членов его семьи.

    • Сравнение острой и хронической боли

  • Острая боль обычно определяется как боль, длящаяся менее одного–трех месяцев.

  • Хроническая боль продолжается более одного–трех месяцев.

  • Некоторые болевые синдромы состоят из хронической боли с острым усилением.

Предлагаемые дополнительные обучающие материалы:

Таблица 1. Акроним “OLD CART” для оценки боли

Таблица 2. Акроним для оценки и снятия боли

Slide 7



  • Многие пациенты испытывают боль в нескольких местах. Больное место можно назвать. Например, после лапараскопической операции пациенты жалуются на боль в плече.




  • Когда пациенты говорят, что «все болит», это обычно означает общую боль или общее недомогание (если нет физиологической причины боли во всем теле, такой как миалгия). Оцените эмоциональное состояние пациента — депрессия, страх, чувство тревоги или отчаяния.

    • Важно дать количественную оценку боли, используя стандартную шкалу интенсивности боли. Одно из самых распространенных и простых средств — цифровая шкала, по которой пациент оценивает боль от 0 до 10; 0 означает отсутствие боли, а 10 соответствует самой сильной боли.

    • Когда пациенты не могут оценить боль в численном выражении, можно использовать простые категории (например: боли нет, слабая, умеренная, сильная). Шкалу с лицами можно использовать для детей и взрослых с ограниченными интеллектуальными способностями (Wong и др., 2001 г.). [См. Рис. 1]




  • Характеристика боли. Боль можно разделить на два основных вида: ноцицептивная и невропатическая.

  • Ноцицептивная боль обычно связана с повреждением костей, мягких тканей или внутренних органов. Ноцицептивная боль включает соматическую и висцеральную боль. Соматическая боль — ноющая, пульсирующая боль. Артрит — пример соматической боли. Висцеральная боль — давящая, спазматическая боль. Примеры — метастазы в печени или панкреатит.

  • Невропатическая боль обычно связана с нарушениями нервной системы. Пациенты описывают боль как жгущую, покалывающую, электрическую или стреляющую. Примеры — диабетическая невропатия или постгерпетическая невропатия (опоясывающий лишай) (Paice, 2003 г.).




  • Характер

  • Боль может присутствовать всегда. Такую боль часто называют фоновой болью.

  • Дополнительная боль может появляться периодически, она возникает быстро и имеет более высокую интенсивность, чем фоновая боль. Такая боль называется проникающей. Люди в конце жизни часто испытывают оба вида боли.

Предлагаемые дополнительные обучающие материалы:

Рисунок 1. Сообщение данных оценки боли



Slide 8




  • Усугубляющие/облегчающие факторы. Что облегчает боль? Что усугубляет боль? Эти факты могут предоставить информацию, касающуюся этиологии боли, а также возможного лечения. Например, если массаж облегчает боль, то, возможно, она имеет скорее скелетно-мышечное, а не невропатическое происхождение.




  • История медикаментозного лечения

    • Необходимо понимать, какие лекарства пациент уже принимал, были ли они эффективны и к каким отрицательным эффектам привели.

    • Спросите у пациентов о том, что им было прописано, и что они фактически принимают (и о причинах имеющегося несоответствия).

    • Также расспросите пациентов об употреблении лекарств, отпускаемых без рецепта, оздоровительных лекарств и продуктов на травах, а также о лечении традиционными целителями.




  • Значение боли

  • Значение боли пациента может оказать глубокое влияние на восприятие боли в конце жизни. Многие рассматривают боль как наказание за что-то, что они сделали (или не сделали) ранее в своей жизни.

  • Переосмысление может помочь пациентам избавиться от этих убеждений, и это часто приводит к большему успокоению.




  • Следует изучить культурные убеждения, касающиеся значения боли. (Обратитесь к Модулю 5 – Культура).


Slide 9



  • Ищите невербальные признаки, которые могут свидетельствовать о боли, включая отчуждение, усталость, гримасы, стоны и раздражительность, в частности, у пациентов, неспособных сообщить о своей боли.




  • Изучите болевые места при травме, повреждении кожи, изменениях костных структур и т.д.




  • Проведите пальпацию этих областей для определения болезненности.




  • Выслушайте больного для выявления ненормальных звуков дыхания или звуков в пищеварительном тракте, которые могут быть признаком пневмонии (например, треск, хрип, сокращенное дыхание), кишечной непроходимости (например, сверхактивные звуки в кишечнике) или других синдромов.




  • Проведите выстукивание области с целью выявления скапливания жидкости или газа (особенно при боли в брюшной полости, чтобы исключить непроходимость, асцит и т.д.).



Slide 10





  • Функциональная оценка

  • Способность заботиться о себе

    • Подъем для того, чтобы сходить в туалет

    • Одевание, расчесывание и купание

  • Ходьба

    • Падения

    • Перешагивание через бордюр и/или ступеньки

  • Приготовление пищи

    • Способность держать посуду

    • Понимание того, что предметы горячие




  • Информация, полученная в результате физикального обследования, дополняет информацию, полученную в результате изучения истории болезни, чтобы определить первоначальную причину боли. Это может потребовать проведения определенного вида лечения (например, слабительные/средства для размягчения стула, если у пациента запор, антибиотики при инфекции или лучевая терапия при метастазах в костную ткань).


  1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11


База данных защищена авторским правом ©zubstom.ru 2015
обратиться к администрации

    Главная страница