Учебное пособие для студентов, интернов, клинических ординаторов и врачей г. Барнаул, 1997г.. 2 Печатается по решению координационного методического Совета



страница2/6
Дата26.08.2015
Размер0,92 Mb.
1   2   3   4   5   6

КЛИНИКА.

Инкубационный период при дифтерии равен 2-10 дням.

Проявления болезни складываются из симптомов со стороны входных ворот и интоксикации. В зависимости от строения ткани, местно возникает фибринозное либо крупозное воспаление с формированием пленки и отека. В атипичных случаях пленка не образуется. Все это сопровождается увеличением и болезненностью регионарных лимфатических узлов. Токсический синдром складывается из головной боли, слабости, рвоты, повышения температуры, бледности кожных покровов, а при более тяжелых формах дополняется поражением сердечно-сосудистой, нервной и выделительной систем. Внешним признаком этих форм являются мощные налеты, выраженный отек слизистых входных ворот и отек подкожной клетчатки в области увеличенных регионарных лимфоузлов с дальнейшим его распространением на близлежащие области.

Для дифтерии наиболее характерно поражение слизистой ротоглотки. При этом на миндалинах к концу первых - началу вторых суток от момента заболевания появляются фибринозные пленки. Вначале налеты полупрозрачные розовые в виде пленки или паутинообразной сетки. Они постепенно пропитываются фибрином и становятся плотными с гладкой поверхностью беловато-серого цвета и перламутровым блеском. Удаление свежих дифтерийных пленок с поверхности миндалин удается легко и без кровоточивости. В дальнейшем происходит более глубокая некротизация и фибринозное пропитывание слизистой оболочки миндалин, снятие налетов без усилия не удается и сопровождается кровоточивостью. Характерными признаками фибринозных налетов при дифтерии являются их плотная консистенция, образование гребешковых выпячиваний и складок, повторное формирование пленки на месте снятой. Налет чаще всего формируется на каком-либо участке миндалин - верхнем или нижнем полюсе, внутренней или наружной поверхности. Локализация дифтерийного процесса на одной миндалине отмечается редко, но неодинаковая ее выраженность с преобладанием одной стороны наблюдается у 1/2 - 1/3 больных.

Обычно различают локализованную, распространенную и токсическую формы дифтерии ротоглотки.

Локализованная форма встречается наиболее часто (до 70%). Фибринозные пленки, образующиеся при этой форме, располагаются только в области небных миндалин. Болезнь начинается с небольшого недомогания, снижения аппетита. Больные жалуются на слабую боль при глотании. Симптомы интоксикации выражены умеренно, температура повышается до 37,5- 38С, редко выше в первые два дня. Затем она нормализуется или снижается до субфебрильной. Отмечается умеренная припухлость и незначительная болезненность регионарных (тонзиллярных) лимфоузлов.

При локализованной форме налет на миндалинах или миндалине может быть различного размера. Если он небольшой, в виде точек, говорят о дифтерии ротоглотки локализованной точечной. В других случаях пленки могут быть в виде островков (дифтерия ротоглотки локализованная островчатая), или полностью (сплошь) покрывать миндалины (дифтерия ротоглотки локализованная пленчатая). Несмотря на то, что локализованная дифтерия ротоглотки в целом по тяжести относится к легкой форме, осложнений не наблюдается, имеется определенная зависимость течения заболевания от размеров налета.

Точечная и островчатая формы, как правило, завершаются самовыздоровлением. Отсутствие специфического лечения антитоксической противодифтерийной сывороткой (ПДС) при пленчатой форме может вести к затяжному (налеты сохраняются до 7-10 дня), иногда прогрессирующему процессу и развитию осложнений.

При своевременном введении ПДС уже через сутки температура тела нормализуется и улучшается самочувствие больного. Налеты с миндалин исчезают на 2-3 сутки, в случае сплошных наложений полное очищение миндалин наступает на 4-5 день болезни. Осложнений не наблюдается. На 4-5 день болезни может отмечаться небольшая приглушенность тонов сердца, легкий систолический шум на верхушке, нечистота 1-го тона. На ЭКГ данных, указывающих на миокардит, нет. Такие изменения трактуются как "инфекционное сердце ".

При катаральной форме, которую чаще трактуют как атипичную, налетов нет, симптомы интоксикации практически не выражены, температура тела нормальная или субфебрильная. Больной может жаловаться на чувство першения, саднения, дискомфорт при глотании. При осмотре ротоглотки обращает на себя внимание гиперемия с цианотичным оттенком преимущественно миндалин, реже - мягкого неба, может быть гипертрофия, отечность миндалин. Фибринозный налет полностью отсутствует. Продолжительность температуры 1-2 дня. Распознается только с учетом эпидемиологических данных и результатов бактериологического обследования.

Распространенная форма . - наиболее редкая форма. Встречается у 9-10% больных. По тяжести отнесена к среднетяжелой форме. Болезнь начинается остро. Температура 38-39С в течении 2 дней, снижаясь до субфебрильной или нормальной к 3-4 дню от начала болезни. Дети жалуются на головную боль, боль в горле при глотании, слабость, снижение аппетита. Отличительный признак распространенной формы, определяющий ее название - распространение налетов за пределы миндалин на небные дужки, язычок, боковые и заднюю стенки глотки. Важно учитывать последовательность формирования налетов, которые сначала возникают на миндалинах и там более выражены. Появление налетов за пределами миндалин может происходить и в тех случаях, когда не вся их поверхность покрыта фибринозной пленкой, а только ее часть, например верхний полюс. У больных при распространенной форме дифтерии больше, чем при локализованной, выражены отечность, гиперемия миндалин и небных дужек, увеличение регионарных лимфоузлов и болевые ощущения. Возможно преобладание процесса на одной стороне или одностороннее поражение. По сравнению с локализованной формой налеты сохраняются дольше: у больных не получавших лечение - до 10-14 дней, при введении сыворотки до 4-6 дней. Осложнения наблюдаются редко и обычно не бывают тяжелыми. Отсутствие лечения может привести к развитию более тяжелой формы (субтоксической или токсической) или распространению процесса на гортань. Гипердиагностика распространенной дифтерии ротоглотки чаще всего обусловлена неправильным определением формы у больных токсической дифтерии. Это связано с тем, что врачи ориентируются только на один признак - распространение налетов за пределы миндалин, не учитывая, что этот симптом характерен и для токсической дифтерии. Главное отличие распространенной формы оттоксической - отсутствие отека слизистой оболочки ротоглотки и подкожной клетчатки шеи, умеренная выраженность интоксикации и болевых ощущений.



Токсическая форма - все ее проявления, включая субтоксическую форму, относят к тяжелым формам дифтерии ротоглотки. Они принципиально отличаются от локализованной и распространенной значительно большим образованием токсина в очаге дифтерийного воспаления, массивным поступлением его в кровь и быстрым всасыванием в тканях.

Для токсической дифтерии характерно острое, а для наиболее тяжелых форм - бурное начало с одновременным появлением и прогрессивным нарастанием температуры, общей интоксикации, болевых ощущений и регионарного лимфаденита.

Температура быстро достигает 39-40С и лишь у единичных больных не превышает 38С. Она отличается большей продолжительностью, чем при локализованной и распространенной дифтерии (3-5 дней), ей свойственно самопроизвольное снижение, несмотря на сохраняющиеся налеты. Ранними проявлениями дифтерийной интоксикаци являются головная боль, озноб, выраженная общая слабость, анорексия, бледность кожных покровов, при наиболее тяжелых формах -повторная рвота, боль в животе, периодические приступы возбуждения (делирий), сменяющиеся прогрессирующей адинамией

Рано появляется отек ротоглотки, который обычно начинается с миндалин, затем распространяется на дужки, язычок, мягкое и твердое небо. Темпы его прогрессирования и размеры соответствуют степени тяжести токсической дифтерии: от умеренной отечности миндалин, дужек и язычка при субтоксической форме, до резкого сплошного отека миндалин, дужек, мягкого и твердого неба при токсической дифтерии 3 степени. Возможны индивидуальные варианты, когда быстрое прогрессирование отека перитонзиллярной клетчатки опережает темпы развития отека миндалин. Особенность отека при дифтерии диффузный характер без резких границ и локальных выбуханий, быстрое его нарастание по сравнению с перитонзиллитом. Гиперемия слизистой оболочки над отеком яркая с цианотичным оттенком. Обращает на себя внимание багрово-синюшный цвет резко увеличенных отечных миндалин, на поверхности которых можно заметить сероватую паутинку формирующегося налета либо розоватую желеобразную полупрозрачную пленку, на фоне которой видны более плотные опалесцирующие участки. Пленчатые налеты на миндалинах при токсической дифтерии нарастают быстрыми темпами, распространяясь по всей поверхности миндалин и за их пределами. Как и при локализованной форме, налеты при токсической дифтерии могут преобладать на одной стороне, реже носят односторонний характер.

Пока формирование фибринозных налетов не закончилось, они могут легко отторгаться и быть неоднородной консистенции. Этим обусловлены диагностические ошибки, поэтому для снятия налета с диагностической целью нужно выбирать наиболее плотные его участки.При субтоксической и токсической дифтерии 1 степени распространение налетов нередко ограничивается миндалинами, небными дужками и язычком. При токсической дифтерии 2 и 3 степени раннее распространение налетов за пределы миндалин - постоянный признак. Они обнаруживаются на отечной слизистой оболочке мягкого и твердого неба, язычка, боковых и задней поверхностях глотки. Иногда, при отсутствии выраженного отека ротоглотки, налеты с нижних полюсов миндалин распространяются к корню языка и на слизистую оболочку щек, что сопровождается появлением отека в подбородочной области. Болевая реакция при токсической дифтерии всегда сильно выражена и состоит из нескольких компонентов: боль в горле при глотании, затрудняющая в наиболее тяжелых случаях прием не только твердой, но и жидкой пищи; болевой тризм жевательной мускулатуры; боль в области шеи, предшествующая появлению отека подкожной клетчатки (у старших детей); выраженная болезненность регионарных лимфоузлов.

Увеличение, болезненность и плотность регионарных лимфатических узлов - важный симптом токсической дифтерии, его недооценка нередко приводит к грубым диагностическим ошибкам. Чем тяжелее протекает токсическая дифтерия, тем раньше появляется этот признак, тем больших размеров они достигают и значительнее выраженаих плотность и болезненность. При субтоксической и токсической 1 степени дифтерии лимфоузлы достигают 2-2,5 см, при токсической 2 степени - еще более. Размеры с куриное яйцо и более указывают на возможность токсической дифтерии 3 степени и гипертоксической формы.

Отек подкожной клетчатки шеи - обязательный симптом токсической дифтерии. Он всегда безболезненный, тестоватой консистенции, появляется над регионарными лимфатическими узлами к концу начального периода и помогает уточнить степень тяжести дифтерии. В пользу наиболее тяжелых форм токсической дифтерии (3 степени и гипертоксическая) свидетельствуют его раннее появление (к концу 1-х суток), "выпуклый" характер, быстрое распространение от места первоначальной локализации, распространение не только вниз по передней поверхности шеи, но и вверх на лицо, кзади на затылочную область и спину. Эти признаки очень важны для диагностики, покаотек не достиг максимального развития.

Отек ротоглотки и подкожной клетчатки шеи в разгар болезни достигает максимального развития. Определение границ отека сверху вниз по передней поверхности шеи на грудь является критерием степени тяжести токсической дифтерии согласно классификации: над регионарными лимфатическими узлами - субтоксическая, до середины шеи - 1 степень, до ключицы - 2 степень, ниже ключицы - 3 степень. При своевременной специфической терапии нарастание отека подкожной клетчатки приостанавливается, но вместе с тем известно, что при наиболее тяжелых формах его прогрессирование может продолжаться в течении 1-х суток лечения.

У 1/3 больных субтоксической и 1/2 больных токсической дифтерией воспалительный процесс преобладает с одной стороны, реже бывает одностороннее поражение (марфановская форма).

В последние годы возрос удельный вес этой клинической формы.


Гипертоксическая дифтерия ротоглотки.

Характеризуется острым и даже острейшим началом болезни, температура быстро с ознобом достигает 39-40С. С первых часов болезни отмечается головная боль, головокружение, боли в мышцах спины, конечностей, имеет место тошнота, повторная рвота. Лицо больных гиперемировано, отмечается возбуждение типа делирия или эйфория. Больных беспокоит сильная боль в горле при глотании даже жидкой пищи, при разговоре, тризм жевательных мышц. Характерны гиперестезии, боль при пальпации кожи шеи.

При осмотре зева обнаруживается яркая гиперемия, иногда темно-красного оттенка и отек слизистых. К концу суток появляется налет на миндалинах, а затем и на мягком небе, язычке, задней стенке глотки. Налет желеподобный, поначалу легко снимается , но с упорством восстанавливаетс я через несколько часов на прежнем месте. В дальнейшем налет уплотняется, становится фибринозным, спаянным с подлежащей тканью. Цвет налета бывает беловатый, с сероватым оттенком, при пропитывании кровью приобретает ржавые, а затем и коричневые, даже почти черные оттенки. При попытке снять налет слизистая кровоточит.

Одновременно нарастает отек слизистых, появляется "ступенчатый отек" на границе мягкого и твердого неба, появляются симптомы фарингеального стеноза - больной принимает вынужденное положение сидя, ищет удобное положение для прохождения струи воздуха, дыхание становится шумным. Это связано со значительным отеком слизистой ротоглотки. Обращает на себя внимание значительный отек и увеличение язычка, он сдавлен и ущемлен между увеличенными миндалинами, иногда повернут кзади, из-за чего не видна задняя стенка глотки.

К концу первых, на вторые сутки увеличиваются тонзиллярные лимфатические узлы, достигая размеров куриного яйца. Лимфоузлы болезненны, появляется отек шейной клетчатки, который постепенно распространяется, доходит до 3-го и даже до 5-го межреберья. Лимфоузлы продолжают увеличиваться, сливаясь в конгломераты, но пропальпировать их трудно из-за отека клетчатки. Конфигурация шеи не соответствует конституции больного, а пальпация ее кожи может быть резко болезненной.

Гипертоксическая форма нередко сопровождается явлениями инфекционно-токсического шока. Больной при этом может погибнуть через 12-24-48 часов.



Геморрагическая дифтерия ротоглотки. Характеризуется теми же клиническими симптомами, что и токсическая дифтерия ротоглотки 2-3 степени, однако уже на 2-3 день болезни идет развитие диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром). Его признаками являются: кровоизлияния в местах иньекций, рано возникающие самостоятельные кровоизлияния в кожу, пропитывание налетов кровью, которые приобретают грязно-черный цвет, кровоточат. Из носа обильное кровотечение, могут быть кровавая рвота, кровавый стул, моча цвета мясных помоев. Заболевание, как правило, заканчивается смертью на 4-6 день болезни от прогрессирующей сердечно-сосудистой недостаточности.

Инфекционно-токсический шок характерен, прежде всего, для фульминантных, молниеносных форм дифтерии. Появляясь в ранние сроки (1-2 сутки), его клиника доминирует над всеми остальными симптомами, которые на ранних этапах болезни отсутствуют. Шок может быть следствием и токсической дифтерии 2-3 степени, и тогда его симптомы появляются в более поздние сроки (2-3-й и даже 5-7-й дни болезни). Частота шока по данным различных авторов колеблется от 4 до 10%.

Различают 3 стадии шока:



  • в компенсированной стадии (ИТШ 1 степени) у больного отмечается психомоторное возбуждение, озноб, делирий, слабость.Температура - 40С. Первые часы лицо гиперемировано, с цианотичным оттенком, эйфория. Сознание сохранено. Позже гиперемия лица сменяется бледностью, отмечается похолодание конечностей, чувствозябкости, цианоз губ и ногтей. Артериальное давление нормально или даже несколько повышено, наблюдается ахикардия, одышка, диурез не нарушен. Продолжительность данной стадии от нескольких часов до суток.

  • в субкомпенсированной стадии (ИТШ 2 степени) у больного появляется чувство тревоги, страха. Возбуждение сменяется заторможенностью, помрачением сознания. Кожные покровы землистого оттенка с мраморным рисунком, выражен акроцианоз. На фоне тахикардии нарастает глухость тонов сердца. АД начинает снижаться до 60/40 мм.рт.ст. (падение АД до 50% от исходного уровня). Олигурия.

  • при декомпенсированной стадии (ИТШ 3 степени) температура нормальная или субнормальная. Сознание спутанное, больной заторможен. Отмечается анорексия, тошнота, боли в эпигастрии. Пульс нитевидный, частый. При дифтерии шок нередко сопровождается признаками острого миокардита, о чем свидетельствуют очень глухие тоны сердца, экстрасистолия, вплоть до эмбриокардии, ритма галопа. АД 40/20 мм.рт.ст. Все это сопровождается общим цианозом, одышкой, анурией. О наличии ДВС-синдрома свидетельствуют пропитывание пленок кровью, ржавый и коричневый цвет их, отек клетчатки, пропитываясь кровью, приобретает багрово-синюшные оттенки, носовые кровотечения, рвота "кофейной гущей". На коже - кровоподтеки, кровоточивость десен. Может наступить желудочно-кишечное кровоте-чение. Шок 3 степени как правило заканчивается смертью. Продолжительность шока от 12 до 48 час.

Дифтерия дыхательных путей. по частоте занимает второе место после дифтерии ротоглотки.При локализации процесса в дыхательных путях возникает дифтерийный круп - клинический синдром, сопровождающийся изменением голоса, вплоть до афонии, грубым лающим каш-лем и затрудненным стенотическим дыханием. Дифтерийный круп может быть изолированным (поражаются только гортань и низлежащие дыхательные пути) или комбинированным (сочетание поражения дыхательных путей с поражением ротоглотки или носа).

Классификация клинических форм дифтерийного крупа (по С.Н.Розанову)

Клинические формы: первичный (изолированный)

вторичный (комбинированный)

Локализованный круп (дифтерия гортани)

Распространенный круп А (фибринозный ларинготрахеит)

Б (фибринозный ларинготрахеобронхит)

Стадии крупа: 1 - крупозного кашля

2 - стенотическая

3 - асфиктическая

Заболевание начинается исподволь. Все симптомы, свойственные крупу усиливаются постепенно. В начале больного беспокоит грубый "лающий" кашель и слегка осипший голос. Отмечаются слабо выраженные признаки интоксикации в виде легкого недомогания, снижения аппетита, умеренного повышения температуры тела (до 38С). Эти симптомы соответствуют первому периоду дифтерийного крупа - стадии крупозного кашля (катаральный период). Его продолжительностьот одних суток до 2-3 дней.

В дальнейшем все симптомы крупа неуклонно прогрессируют, и болезнь переходит постепенно во вторую стадию - стенотическую, во время которой развивается клиническая картина стеноза гортани, характеризующаяся постепенной сменой его степеней. При характеристике степени стеноза гортани используется общепринятое его подразделение на 4 степени. В начале этой стадии шумное учащенное дыхание с затруднением вдоха и втяжением во время него податливых мест грудной клетки (межреберий, над- и подключичных впадин, яремной ямки появляется, обычно, при плаче, кашле и волнении ребенка и быстро проходит. Во время сна дыхание спокойное. Кашель грубый "лающий", но уже начинает терять свою звучность. Такое состояние обозначается как стеноз I степени. В дальнейшем явления стеноза нарастают. Шумное дыхание с втяжением уступчивых мест грудной клетки более выражено. Голос становится афоничным, кашель беззвучным. Приступы стенотического дыхания учащаются, и даже вовремя сна явления стеноза не проходят. Ребенок иногда беспокоен, временами мечется. Во время приступа появляется цианоз вокруг рта, умеренная тахикардия - это период стеноза II степени. Указанные степени стеноза продолжаются 1-2 суток. Если ребенку не оказывать соответствующую помощь, стеноз прогрессирует, переходя в III степень. К указанным ранее симптомам II степени, добавляется резко выраженная дыхательная недостаточность. Появляются такие грозные симптомы, как цианоз носогубного треугольника, холодный липкий пот на голове, частый, слабого наполнения пульс с выпадением пульсовой волны во время вдоха ("парадоксальный пульс"). Ребенок беспокоен, мечется, не может уснуть. Дыхание в легких проводится плохо. Отмечаются симптомы декомпенсации сердечно-сосудистой системы: тахикардия, дилатация сердца, явления застоя в малом круге кровообращения.

Стеноз III степени держится недолго - от 2 до 5 часов, и если не сделать интубацию или трахеостомию, болезнь переходит в асфиктическую стадию (ей соответствует IV степень стеноза гортани). Ребенок становится вялым, адинамичным, дыхание у него частое, по-верхностное, аритмичное и почти бесшумное. Значительно уменьшаются или исчезают втяжения уступчивых мест грудной клетки. Однако, несмотря на кажущееся ослабление явлений стеноза, у ребенка отмечаются резко выраженный общий цианоз, гипотония мышц, холодные конечности, гипотермия, зрачки расширены. Больной не реагирует на инъекции. Пульс частый, нитевидный, артериальное давление низкое. Сознание затемнено или отсутствует, временами появляются судороги. Иногда 2-3 вдоха бывают шумными, но затем вновь наблюдается поверхностное аритмичное, редкое дыхание (8-12 в минуту). Отмечается "дефицит воздуха", когда не каждый вдох обеспечивает поступление воздуха в легкие. Дыхательные шумы в легких едва прослушиваются. Пульс едва ощутим, появляется брадикардия, которая предшествует остановке сердца. Может быть непроизвольное отхождение кала и мочи. Вентиляция легких не обеспечивает выделение углекислого газа из крови. Развивается отек мозга. Ларингоскопическая картина: слизистая оболочка гортани насыщенно гиперемирована, под розовыми истинными связками видна набухшая слизистая подсвязочного пространства. Обнаруживаются островчатые и сплошные налеты на подгортаннике, черпаловидных связках, голосовая щель узкая, малоподвижная. Если в этот момент экстренно не сделать операцию (трахеостомию), больной умирает.

Прогрессирование симптомов крупа с последовательной сменой выше описанных стадий вплоть до асфиксии происходит лишь при поздно начатом лечении. При введении противодифтерийной сыворотки в стадии крупозного кашля или начале стадии стеноза, прогрессирующего развития дифтерийного крупа не отмечается. Под влиянием противодифтерийной сыворотки уже через 12-18 часов клинические проявления стеноза постепенно начинают уменьшаться, дыхание становится ровным и глубоким, ребенок успокаивается и засыпает. Постепенно исчезают втяжения податливых мест грудной клетки. Кашель из сухого беззвучного становится более мягким, влажным, а затем прекращается. Голос длительное время остается беззвучным или сиплым и становится нормальным лишь спустя 4-6 дней после исчезновения стеноза.

Иногда после введения ПДС состояние ребенка на какой-то период еще больше ухудшается. Это объясняется тем, что отслаивающиеся и набухающие дифтерийные пленки под влиянием сыворотки становятся более подвижными. Приходя в движение во время вдоха, они вызывают сильное раздражение нервных окончаний слизистой оболочки гортани, в результате чего легко возникает рефлекторный спазм и явления стеноза увеличиваются. В отдельных случаях отторгающиеся пленки могут вызвать полную обтурацию дыхательных путей и явление внезапной асфиксии. Дифтерийный круп чаще всего осложняется пневмонией. Миокардит и периферические параличи встречаются только при комбинированных формах.

Нисходящий круп сопровождается быстро прогрессирующей дыхательной недостаточностью: мертвенная бледность, акроцианоз, учащенное поверхностное дыхание, раздуваение крыльев носа, голос сиплый или афоничный. Резко выражены втяжения межреберных проме-жутков и эпигастральной области, в отличие от более выраженных втяжений яремной ямки, над- и подключичных пространств при локализованном крупе. Во время кашля отхаркиваются пленки и слепки трахеи и бронхов. Выявляются аускультативные и перкуторные приз-наки обтурации бронхов: резкое ослабление или прекращение дыхания, много сухих хрипов и одновременно тимпанический оттенок перкуторного звука над частью или целой долей легкого, вследствиемфиземы - отсутствие дыхания у основания легкого. "Пневмонический стеноз" - внешняя картина напоминает больного с тяжелой пневмонией. Летальность очень высока.


1   2   3   4   5   6


База данных защищена авторским правом ©zubstom.ru 2015
обратиться к администрации

    Главная страница