Учебное пособие для студентов, интернов, клинических ординаторов и врачей г. Барнаул, 1997г.. 2 Печатается по решению координационного методического Совета



страница6/6
Дата26.08.2015
Размер0,92 Mb.
1   2   3   4   5   6

Лечение дифтерийного бактерионосительства.

Санация носителей токсигенных коринебактерий дифтерии (ТКД) проводится после повторного выделения возбудителя. Базовая терапия включает бактериостатические препараты группы макролидов (эритромицин - 50 мг/кг массы в сутки в 4 приема в течение 7 дней; динабак-диритмицин 1 раз в сутки в первые 5 дней – 10 мг/кг, в последующие 4 дня - 5 мг/кг массы; декаметоксин-септифрил до 7 лет по 1 табл. 3 раза в день, от 7 до 14 лет - 2 табл. 3 раза в день в течение 5-7 дней). При отсутствии эффекта в качестве повторного курса антибиотикотерапии рекомендуется назначение рифампицина (по 10 мг/кг массы в сутки в 2-3 приема, курс 3-5 дней). Параллельно антибактериальной терапии включается лечебное воздействие в виде: полоскания полости рта водными растворами фурациллина, хемотрипсина, орошения слизистой ротоглотки и полости носа 0,01% раствором йодинола 2 раза в сутки; из физиотерапевтических средств показано УФО полости рта и носа N3-5.

При выявлении хронической патологии ЛОР-органов (хронический тонзиллит) проводится промывание крипт небных миндалин 0,01% раствором йодинола, ультразвуковое воздействие на область региональных лимфатических узлов (7-10 сеансов на курс лечения). Детям с длительным носительством ТКД при выявлении патологических сдвигов в иммунограмме назначается интраназально курс тимогена в виде 0,01% раствора по 2-3-5 капель, в зависимости от возраста, 3 раза в сутки в течение 5 дней, а также пентоксил, метилурацил, витамины А, Е, С, группы В. В отдельных случаях при нормальной иммунограмме и достаточно напряженном антитоксическом противодифтерийном иммунитете возможно проведение тонзиллэктомии и аденотомии.

Носители нетоксигенных коринебактерий дифтерии изоляции и лечению не подлежат.



Условия выписки больных дифтерией и носителей ТКД.

Сроки выписки больных из стационара варьируют в зависимости от клинической формы дифтерии и наличия осложнений. Дети с локализованной формой без осложнений выписываются из стационара на 12-14 день болезни; с распространенной формой - 20-25; с субтоксической и токсической I степени - 30-40; с токсической II-III степени - после 50-60 дня болезни. При появлении осложнений вопрос о выписке решается комиссионно индивидуально. Обязательным условием выписки является наличие двух отрицательных результатов бактериологического исследования (мазок из зева и носа) с интервалом в 2 дня, которые берутся через 2-3 дня после окончания антибиотикотерапии.



Диспансерное наблюдение  с целью выявления поздних осложнений и проведения реабилитационных мероприятий проводится участковым педиатром с привлечением (по показаниям) кардиолога, невропатолога и отоларинголога. Сроки диспансеризации определяются тяжестью форм дифтерии и характером осложнений. Чаще всего диспансерное наблюдение варьирует при формах: локализованной, распространенной - до 3 месяцев, субтоксической и токсической I степени без осложнений - до 6, токсической II-III степени - не менее 1 года. Объем клинико-лабораторного обследования (анализ крови, мочи, ЭКГ, АСТ, СРБ и бактериолоические анализы) определяются состоянием реконвалесцента и активностью восстановительных процессов.

Домашний режим реконвалесцентов контролируется участковым педиатром и средним медперсоналом. При наличии клинико-лабораторного выздоровления обычно детям разрешают посещать детские учреждения: при локализованной форме через 2-3 недели, распространенной - 3-4 недели, субтоксической и токсической I степени – спустя 1-1,5 месяцев, токсической II-III степени - не менее 2 месяцев.

Вопросы расширения двигательного режима и занятий физкультурой решаются комиссионно с привлечением "узких специалистов".

В соответствии с характером перенесенных осложнений и резидуальных изменений может быть рекомендовано профильное санаторно-курортное лечение. Снятие реконвалесцентов дифтерии с диспансерного учета решается комиссионно.


ПРОФИЛАКТИКА.

Мероприятия в отношении источника инфекции (больные, носители ТКД) .

Больных дифтерией и лиц, подозрительных на это заболевание, должны выявлять врачи всех специальностей. В целях раннего выявления дифтерии участковые врачи обязаны активно наблюдать за больными ангиной в течение 3-х дней с обязательным бактериологическим обследованием на дифтерию (однократно мазок из зева и носа). С профилактической целью однократному бактериологическому обследованию на дифтерию (мазок из зева и носа) подлежат дети, поступающие в детские дома, школы интернаты, санатории, а также лица, госпитализируемые в детские и взрослые психоневрологические стационары.

При малейшем подозрении на дифтерию больной должен быть немедленно госпитализирован в соответствующие отделения инфекционных больниц. В день поступления больного и затем в течение 2 дней подряд независимо от назначения антибиотиков следует провести бактериологическое обследование (всего 3 мазка из зева и носа). У привитых больных дифтерией до начала лечения сывороткой необходимо взять кровь для серологического контроля уровня антител.

Возникновение характерных для дифтерии осложнений (миокардит, нефроз, парез мягкого неба, полинейропатия) у больных, перенесших ангину, является основанием для ретроспективной диагностики дифтерии. В день поступления носителя ТКД в стационар и затем в течение 2 дней подряд до назначения антибиотиков следует провести дополнительное бактериологическое обследование на наличие возбудителя дифтерии. В случае повторного положительного результата носителю назначается антибактериальная терапия. При получении 2 отрицательных результатов такого носителя выписывают, а при наличии хронической патологии носоглотки и слизистых рта назначают необходимое при них лечение.

Выписка носителей ТКД производится после 2-х кратного бакобследования с отрицательным результатом, проведенного с интервалом в 1-2 дня и не ранее 3 дней после отмены антибиотиков. После выписки из стационара больные и носители ТКД сразу допускаются к работе, учебе, в ДДУ и другие учреждения с постоянным пребыванием детей без дополнительного бакобследования.

Если носитель ТКД продолжает выделять возбудителя дифтерии несмотря на проведение 2 курсов антибактериальной терапии, его допускают на работу, учебу и в детские дошкольные учреждения. В этих коллективах все лица, ранее не привитые против дифтерии должны получить прививку согласно действующей схеме иммунизации.В данный коллектив принимают только привитых против дифтерии лиц.

У части реконвалесцентов после перенесенной дифтерии может наблюдаться более или менее стойкое бактериовыделение. Тактика в этих случаях в точности такая же, как и в отношении носителей. Носители нетоксигенных коринебактерий дифтерии не подлежат госпитализации и лечению антибиотиками. Они допускаются во все коллективы. Их консультируют ЛОР-врачи по месту жительства. Противоэпидемические мероприятия не проводятся.

В очаге после госпитализации больного или носителя ТКД . необходимо осуществить полную заключительную дезинфекцию прокипятить белье, посуду, игрушки, которыми они пользовались, и провести влажную уборку с применением дезинфецирующих средств.

За лицами, контактировавшими с больным или носителем ТКД в очагах дифтерийной инфекции устанавливается медицинское наблюдение в течение 7 дней с момента изоляции источника с ежедневной термометрией. Контактные обследуются однократно бактериологически (мазок из зева и носа) в течение первых 48 часов и осматриваются ЛОР-врачом в течение первых 3-х дней. В случае выявления носителя ТКД среди контактировавших лиц бактериологическое обследование повторяют до прекращения выявления бактерионосителей в этом очаге.Серологическому обследованию в очагах дифтерийной инфекции подлежат только лица, имевшие непосредственный контакт с больным или носителем ТКД, при отсутствии документального подтверждения факта проведения им прививок против дифтерии.

На взятие крови у контактировавших лиц следует получить их согласие или согласие родителей (опекунов). Серологическое обследование должно проводиться не позднее 48 часов с момента выявления источника инфекции.

В очаге дифтерии необходимо привить непривитых против дифтерии детей и подростков, у которых наступил срок очередной вакцинации или ревакцинации; взрослых, у которых после последней прививки прошло более 10 лет; лиц, у которых при серологическом обследовании обнаружены низкие титры дифтерийных антител в РПГА (менее 1:20) или содержание дифтерийного антитоксина менее 0,03 МЕ/мл.

Специфическая профилактика дифтерии  проводится путем массовой ммунизации детского и взрослого населения согласно календаря прививок с охватом 95% детей в возрасте 12 и 24 мес. и 90% взрослого населения.

Для профилактики дифтерии имеется несколько препаратов. Ассоциированная АКДС-вакцина служит для одномоментной вакцинации против дифтерии, коклюша и столбняка. В 1 мл АКДС-вакцины содержится 20 млрд. убитых коклюшных микробов, а также очищенные дифтерийный (30 флокулирующих единиц) и столбнячный (10 антитоксинсвязывающих единиц) анатоксины.

Для прививок против дифтерии и столбняка применяется АДС-анатоксин, в 1 мл которого 60 флокулирующих единиц дифтерийного и 20 антитоксинсвязывающих единиц столбнячного анатоксина. В целях уменьшения антигенной нагрузки при ревакцинациях применяют АДС-М анатоксин (10 флокулирующих единиц дифтерийного и 10 антитоксинсвязывающих единиц столбнячного анатоксина в 1 мл) или АД-М анатоксин (10 флокулирующих единиц в 1 мл). Прививочная доза всех указанных препаратов составляет 0,5 мл.

Схема прививок против дифтерии приведена в таблице 3.

Болезни ребенка или неорганизованность родителей нередко приводит к нарушению графика прививок. При нарушении интервала между вакцинациями АКДС-вакциной прививка должна быть произведена после выздоровления ребенка в возможно более короткий срок. Если ребенок получил две прививки АКДС, и в срок до 4 лет не может получить третье введение вакцины и 1-ю ревакцинацию этим препаратом, то его следует считать привитым против дифтерии и столбняка и не привитым против коклюша. В таком случае первую ревакцинацию проводят АДС-анатоксином через 9-12 месяцев после последнего введения АКДС-вакцины и в дальнейшем применяют обычный график ревакцинаций. Если ребенок в течение первого года жизни получил одну прививку АКДС, а 2-ю - АДС-препаратом, то 1-ю ревакцинацию АДС-анатоксином проводят через 9-12 месяцев.

Таблица 3



Схема прививок против дифтерии

Прививки против



Сроки вакцинации




Сроки ревакцинации

первая

вторая

последующие

Коклюша, дифтерии, столбняка (АКДС)

С трех месяцев трехкратно с интервалом 45 дней

Через 12-18 мес. после законченной вакцинации







Дифтерии и столбняка (АДС- анатоксином)

С 3-х месяцев двухкратно с интервалом 45 дней

Через 9-12 мес. после законченной вакцинации








Дифтерии и столбняка (АДС-М-анатоксином)







6-7 лет (перед школой)

16-17 лет, далее каждые 10 лет

Дифтерии (АДМ-анатоксин)

Примечание:При иммунизации по индивидуальным графикам интервал между первой ивторой ревакцинацией должен быть не менее 4 лет, а между последующими он не должен превышать 5 лет.

11-12 лет



Иммунизация лиц, переболевших дифтерией.

Заболевание дифтерией любой формы у непривитых детей и подростков должно расцениваться как первая вакцинация, у получивших до заболевания одну прививку - как вторая вакцинация. Дальнейшие прививки проводят согласно действующему календарю прививок.

Дети и подростки, привитые против дифтерии (получившие законченную вакцинацию, одну или несколько ревакцинаций) и переболевшие легкой формой дифтерии без осложнений не подлежат дополнительной прививке после заболевания. Очередная возрастная ревакцинация им проводится в соответствии с интервалами, предусмотренными действующим календарем прививок.

Дети и подростки, привитые против дифтерии (получившие законченную вакцинацию, одну или несколько ревакцинаций) и перенесшие токсические формы дифтерии, должны быть привиты препаратом в зависимости от возраста и состояния здоровья - однократно в дозе 0,5 мл, но не ранее чем через 6 мес после перенесенного заболевания. Последующие ревакцинации им следует проводить согласно действующему календарю прививок.

Взрослые, ранее привитые (получившие не менее 1 прививки) и переболевшие дифтерией в легкой форме, дополнительной прививке против дифтерии не подлежат. Ревакцинацию им следует провести через 10 лет.

Взрослые, перенесшие токсические формы дифтерии, должны быть однократно привиты против дифтерии, но не ранее чем через 6 мес после перенесенного заболевания. Последующие ревакцинации проводятся каждые 10 лет.



Иммунизация против дифтерии детей с неизвестным прививочным анамнезом.

Лица с неизвестным прививочным анамнезом подлежат серологическому обследованию с целью определения у них состояния иммунитета, при этом сыворотка крови должна быть исследована одновременно на наличие специфических противодифтерийных и противостолбнячных антител. Для исключения технической ошибки все сыворотки с титром дифтерийного антитоксина 1:20 и менее должны быть повторно обследованы в РПГА.

Ребенок с неизвестным прививочным анамнезом, имеющий в сыворотке крови достаточное содержание дифтерийных и столбнячных антитоксических антител (титр дифтерийного и столбнячного антитоксина 1:20 и более), должен в последующем прививаться согласно календарю прививок.

При отсутствии защитных титров дифтерийного и столбнячного антитоксинов (титр менее 1:20) ребенку следует провести дополнительную прививку АКДС вакциной, АДС или АДС-М (в зависимости от возраста) анатоксинами и через 1,5 - 2 мес от момента ее проведе-ния следует проверить состояние иммунного ответа. Детей, у которых в ответ на дополнительную прививку не отмечалось выраженной продукции дифтерийного и столбнячного антитоксинов (титр 1:80 и менее), следует считать ранее непривитыми. им нужно начать прививки заново, считая сделанную прививку началом иммунизации.


ЛИТЕРАТУРА.

1. Мазурова И.К. Комплексная система лабораторной диагностики и наблюдения за возбудителем дифтерийной инфекции. Автореф. дисс. докт. мед. наук. - М., 1993. - 19с.

2. Нисевич Н.И., Казарин В.С., Пашкевич Г.С. Круп у детей. - М., 1973. - 165с.

3 Нисевич Н.И., Учайкин В.Ф. Инфекционные болезни у детей. - М., 1990. - С.179-196.

4. Общая патология человека / Под ред. Струкова А.И. - М.,1982.-С.30-38.

5. "О совершенствовании мероприятий по профилактике дифтерии". Приказ МЗ РФ N36 от 03.02.97.

6. Петрунин Ю.П., Нелюбых О.В., Коюденко Л.Т., Максимкина Е.В. Особенности распространения тканевых HLA антигенов при дифтерии // Клиническое значение лейкоцитарных антигенов. Л.,1984. - С.44-46.

7.Руководство по воздушно-капельным инфекциям / Под ред. Мусабаева И.К. - Ташкент,1982. - Ч.2. - 683 с.

8.Турьянов М.Х., Беляева Н.М., Царегородцев А.Д., Шапошников А.А., Турьянов А.Х. Дифтерия. - М., 1996. - 252с.

9.Титова А.И. Дифтерия. - 1958. - 157с.

10.Титова А.И., Флекснер С.Я. Диагностика дифтерии. - 1961. - 163с.

11.Фаворова Л.А., Астафьева Н.В., Корженкова М.П., Кузнецова Л.С., Максимова Н.М. Дифтерия. - 1988. - 208с.



12. Фокина Е.Г. и соавт. Динамика печеночных и миокардиальных ферментов при различных формах дифтерии у взрослых // Терапевтический архив.-1993.-65(II).- С.31-35.
1   2   3   4   5   6


База данных защищена авторским правом ©zubstom.ru 2015
обратиться к администрации

    Главная страница