Аутоиммунных буллезных дерматозов



страница5/6
Дата26.08.2015
Размер0,81 Mb.
1   2   3   4   5   6

Примечание: +) – экспрессия сохранена; +*) – экспрессия нарушена, наряду с участками нормальной экспрессии отмечаются места ее подавления вплоть до полного исчезновения иммуногистохимической реакции; -) – экспрессии нет.

Cadh – кадгериновый комплекс; DPr – десмосомальный протеин; CK5 – цитокератин 5; Coll IV – коллаген IV типа; HLA I – главный комплекс гистосовместимости I класса; HLA II – главный комплекс гистосовместимости II класса.


под действием патогенетических факторов происходит переключение экспрессии генов одних клеток на гены других (при подавлении одних и активации других). Кроме того, при аутоиммунной пузырчатке вопреки логическому мышлению выявлено парадоксальное явление усиления экспрессии кадгеринового комплекса в местах формирования внутриэпидермального пузыря. Возможно, это связано с компенсаторным эффектом этих молекул адгезии, т.е. исчезновение одних молекул и появление других.

При определении экспрессии десмосомального протеина десмоплакина изоформы I с помощью моноклональных антител выявлено, что при аутоиммунных буллезных дерматозах наблюдается нарушение экспрессии десмоплакина в виде изменения интенсивности иммуногистохимической реакции в десмосомах вплоть до ее исчезновения и появления извращенной экспрессии данного десмосомального протеина в цитоплазме кератиноци-





Рисунок 11. Мониторинг экспрессии ряда белков кожи в зоне базальной мембраны эпидермиса и в месте формирования подэпидермального пузыря при приобретенном буллезном эпидермолизе. По частоте выявления кадгеринов и десмосомального протеина достоверных различий выявлено не было. Достоверно чаще на базальной мембране, чем на покрышке пузыря выявлен коллаген IV типа (p=0,029) и основное вещество lamina densa (p=0,015).
тов и в зоне базальной мембраны эпидермиса, где в норме он отсутствует (см. табл. 3). Экспрессия данного протеина в зоне базальной мембраны эпидермиса отмечена во всех случаях паранеопластической пузырчатки и в ряде случаев (16,7%) вульгарной и листовидной пузырчатки. В случаях аутоиммунных буллезных дерматозов с поражением дермо-эпидермального соединения фиксация антител к десмосомальному протеину выявлялась на дне пузыря (lamina densa) (см. рис.10; см. рис.11; рис.12).



Рисунок 12. Мониторинг экспрессии ряда белков кожи в зоне базальной мембраны эпидермиса и в месте формирования подэпидермального пузыря при линейном IgA-зависимом буллезном дерматозе.
Кроме того, выявлено нарушение экспрессии десмосомального протеина вплоть до его полного разрушения в базальном и шиповатом слоях эпидермиса с разрывом межклеточных контактов не только в случаях аутоиммунной пузырчатки, но и в случаях аутоиммунных буллезных дерматозов с поражением дермо-эпидермального соединения (см. табл. 3). Все это свидетельствует о том, что десмосомальный протеин десмоплакин I может быть непосредственной мишенью для аутоантител как в случае пузырчатки или вовлекаться в процесс опосредованно как при буллезном пемфигоиде, линейном IgA-зависимом буллезном дерматозе и приобретенном буллезном эпидермолизе с проявлением его извращенной экспрессией в lamina densa базальной мембраны эпидермиса. Подобную картину можно наблюдать и при пузырчатке паранеопластического генеза.

Повреждение «кадгерин-десмоплакинового» комплекса, по-видимому, приводит к нарушению процессов пролиферации и дифференцировки кератиноцитов. Этому свидетельствуют изменения локализации цитокератина 5 в коже больных, страдающих аутоиммунными буллезными дерматозами (см. табл. 3; рис. 12).





Рисунок 12. Синтез цитокератина 5 в клетках базального слоя эпидермиса при аутоиммунных буллезных дерматозах.
Так, при определении синтеза цитокератина 5 клетками базального слоя эпидермиса больных аутоиммунной пузырчаткой и аутоиммунными буллезными дерматозами с поражением дермо-эпидермального соединения с помощью моноклональных антител была выявлена иммуногистохимическая картина дефекта синтеза цитокератина 5 клетками камбиального слоя эпидермиса, выражающегося в одновременном проявлении участков отсутствия экспрессии цитокератина или его истощения (экспрессия остается только в местах соединения полудесмосом кератиноцитов с базальной мембраной) и «возбуждения» синтеза или сохранения ранее синтезируемого белка в цитоплазме не только клеток базального, но и дифференцированных слоев эпидермиса. Последнее явление наиболее выражено в случаях первично диагностируемой вульгарной пузырчатки. Снижение синтеза кератина 5 вплоть до полного его подавления на большем протяжении исследуемого материала наблюдали в случаях паранеопластической пузырчатки и буллезного пемфигоида. Такие дефекты синтеза цитокератина 5, возможно связаны с воздействием на структуры ткани аутоантител и комплемента с последующим вовлечением дополнительных патогенетических факторов (цитокины, ферменты, медиаторы). Последние в норме являются ответственными за процессы пролиферации и дифференцировки клеточных элементов.

При исследовании антигенов базальной мембраны (коллаген IV типа и белковый комплекс основного вещества lamina densa) кожи больных аутоиммунными буллезными дерматозами с помощью поликлональной сыворотки и моноклональных антител была выявлена разная иммуноморфологическая картина (см. табл. 3). Так, при исследовании биоптатов кожи относительно состояния коллагена IV типа базальной мембраны эпидермиса и сосудов практически во всех исследованных случаях выявлена картина нарушения локализации и, по-видимому, синтеза коллагена IV типа базальной мембраны эпителия и сосудов (p>0,05). Практически во всех случаях аутоиммунной пузырчатки независимо от ее клинических форм проявления на большом протяжении наблюдались разрыхление базальной мембраны с участками отсутствия реакции иммунофлюоресценции в зоне базальной мембраны и явлениями секвестрации коллагена на поверхность кожи. Это можно объяснить цитотоксическим действием иммунных комплексов на различные структуры тканей, в частности базальной мембраны кожи. В результате чего происходит в большей или меньшей степени либо нарушение нормальной продукции коллагена мембраны эпителия, либо нарушение сборки коллагеновых волокон. При этом благодаря естественному пути элиминации белков, не связанных со структурами тканей, выявляется материал, положительно реагирующий с сывороткой к коллагену IV типа в эпителии и на его поверхности. Подобную картину наблюдали и при аутоиммунных буллезных дерматозах с поражением дермо-эпидермального соединения. Однако наиболее интенсивное разрушение базальной мембраны эпидермиса наблюдали при буллезном пемфигоиде, т.к. при данной патологии аутоантитела направлены непосредственно к антигенами полудесмосом и lamina lucida базальной мембраны, прилегающей к коллагеновым волокнам. При этом в месте образования подэпидермального пузыря коллаген IV типа выявлялся на его дне (см. рис.10). При приобретенном буллезном эпидермолизе коллаген данного типа выявлялся как на дне, так и на покрышке подэпидермальных пузырей одновременно или раздельно (см. рис. 11).

При исследовании состояния белкового комплекса lamina densa во всех исследуемых случаях аутоиммунных буллезных дерматозов выявлено вовлечение в патологический процесс базальной мембраны эпидермиса в виде ее разрыхления или утолщения с участками отсутствия реакции иммунофлюоресценции с использованием специфических моноклональных антител в зоне базальной мембраны и явлением секвестрации этого белкового материала на поверхность кожи (p<0,05). Это можно объяснить повреждающим действием иммунных комплексов на клетки, синтезирующие основное вещество базальной мембраны, в результате которого нарушается нормальная продукция ее белков. Факт выявления в эпителии материала, положительно реагирующего с моноклональными антителами, подтверждает наличие выделительной функции кожи. Кроме того, в месте образования подэпидермальных пузырей при буллезном пемфигоиде и приобретенном буллезном эпидермолизе иммуногистохимическая реакция отмечена в большинстве случаев только на дне пузыря, реже одновременно или раздельно на дне и покрышке пузыря (см. рис. 10; см. рис. 11).

При определении экспрессии антигенов главного комплекса гистосовместимости класса I с помощью специфических моноклональных антител при аутоиммунных буллезных дерматозах, включая аутоиммунную пузырчатку, буллезный пемфигоид, линейный IgA-зависимый буллезный дерматоз и приобретенный буллезный эпидермолиз была выявлена разная степень экспрессии HLA I класса на поверхности кератиноцитов и эндотелии сосудов вплоть до полного ее угнетения (см. табл. 3; рис. 13). По-видимому, нарушение экспрессии этих антигенов происходит не только под влиянием иммуносупрессивных препаратов, но и под влиянием цитотоксического действия аутоантител с вовлечением их в патологический процесс, сопровождающий-





Рисунок 13. Степень экспрессии HLA I класса на поверхности кератиноцитов при аутоиммунных буллезных дерматозах. Реакция «сохранена» при себорейной пузырчатке выше, чем при вульгарной пузырчатке (p=0,028).
ся повреждением поверхности кератиноцитов, секвестрацией HLA I положительного материала на поверхность кожи и появлением антигена в локализациях, где в норме он отсутствует. Так, при приобретенном буллезном эпидермолизе выявлена экспрессия антигенов HLA I класса в зоне базальной мембраны эпидермиса (см. рис. 11). Кроме того, в случаях аутоиммунных буллезных дерматозов паранеопластического генеза выявлено полное отсутствие экспрессии данных антигенов на поверхности кератиноцитов, что может быть связано с выработкой при опухолевом процессе аутоантител, направленных к ряду тканевых антигенов, в том числе и к антигенам HLA I класса.

При исследовании экспрессии антигенов главного комплекса гистосовместимости класса II (HLA-DR) с помощью специфических моноклональных антител у больных, страдающих аутоиммунным процессом отмечена экспрессия HLA-DR антигенов на эндотелиальных клетках сосудов дермы и клетках Лангерганса (см. табл. 3, рис. 14). При этом клетки Лангерганса выявлялись в разной степени активности с их неравномерным распределением по эпидермису и нередко в дермо-эпидермальном соединении, особенно в очагах поражения и в месте образования пузырей.






Рисунок 14. Аутоиммунные буллезные дерматозы и экспрессия антигенов главного комплекса гистосовместимости II (HLA-DR) на клетках Лангерганса и эндотелии сосудов дермы.
В большинстве случаев экспрессия HLA-DR антигенов выявлялась на цитоплазматической мембране кератиноцитов и на поверхности кожи, что связано с выраженным нарушением механизмов регуляции экспрессии и в результате - изменением локализации белков данного класса гистосовместимости. В ряде случаев у пациентов с впервые выявленным аутоиммунным процессом обнаружено угнетение или полное подавление экспрессии HLA-DR антигенов на эндотелии сосудов верхнего отдела дермы и клетках Лангерганса (см. рис. 14). Это позволяет предположить, что последние могут выступать в качестве мишени для аутореактивных Т-лимфоцитов и аутоантител. Нарушение регуляции экспрессии генов HLA II класса и их белковых продуктов является одним из важных механизмов, лежащих в основе развития аутоиммунных процессов и иммунологической недостаточности. Подобную картину угнетения или подавления экспрессии HLA-DR антигенов можно наблюдать и при наличии неопластического процесса, и при длительном приеме иммуносупрессивных препаратов.

Таким образом, результаты приведенного исследования свидетельствуют о том, что аутоиммунные буллезные дерматозы представляют собой гетерогенную группу заболеваний с вовлечением в общий иммунопатологический процесс различных структур тканей кожи, в частности ее клеточных элементов. Вовлечение одновременно разных антигенов-мишеней приводит к широкому спектру клинических проявлений буллезных дерматозов. Некоторые исследователи высказывают мысль о существовании смешанных аутоиммунных буллезных дерматозов [Kawahara Y. et al., 1996; Osawa M. et al., 2005]. Такое разнообразие проявлений болезни, даже у одного и того же больного требует постановки точного диагноза с использованием современных молекулярно-биологических методов исследования, включая иммунологические и иммуногистохимические методы с использованием меченых антител. Результаты исследований являются основой для создания базы по изучению состояния молекулярных соединений кожи с целью разработки методов дифференциальной диагностики и осуществления контроля за качеством лечения и подбора лекарственных средств. Эффективность проводимой терапии можно контролировать выявлением и оценкой степени экспрессии различных белковых компонентов в структурах тканей. Приближаясь к генетическому уровню (выявление и оценки экспрессии генов), задачей современной медицины является вмешательство в геном с целью исправления синтеза того или иного вещества. Но эта проблема будущего.


ВЫВОДЫ

  1. Динамика заболеваемости первичным аутоиммунным буллезным дерматозом среди жителей Московской области продемонстрировала устойчивую тенденцию к постепенному увеличению роста числа больных данной патологией. В структуре аутоиммунных буллезных дерматозов частота аутоиммунной пузырчатки составила 61,4%, буллезного пемфигоида - 33,3%, приобретенного буллезного эпидермолиза - 3,4%, линейного IgA-зависимого буллезного дерматоза – 1,9%. Частота сочетания аутоиммунных буллезных дерматозов с неоплазией составила 6%. При этом в структуре аутоиммунной пузырчатки – 6,1%, буллезного пемфигоида – 4,5%, приобретенного буллезного эпидермолиза – 22,2%.

  2. При аутоиммунных буллезных дерматозах патогенетически значимую роль играют аутоантитела, представленные иммуноглобулинами классов G и/или А, и иммунные комплексы в растворимой и нерастворимой формах. При этом мишенями являются не только специфические антигены, характерные для определенной группы буллезного дерматоза, но и антигены многих структур органов и систем, особенно при паранеопластической пузырчатке. Наличие широкого спектра антител к антигенам-мишеням разных тканей объясняет не только тяжесть и разнообразие клинических проявлений болезни, но и является весомым аргументом для тщательного обследования больного с целью исключения неопластического процесса.

  3. Наличие фиксированных иммунных комплексов (иммуноглобулина класса G и ранних компонентов комплемента) в системе межклеточных соединений многослойного плоского эпителия у больных аутоиммунной пузырчаткой (71,9%), а в ряде случаев буллезным пемфигоидом (3,4%) и приобретенным буллезным эпидермолизом (66,7%) способствует возникновению симптома Никольского.

  4. Выявление ранних компонентов комплемента как в местах локализации антител, так и вне зоны антигенов-мишеней свидетельствует о сложных механизмах развития аутоиммунных буллезных дерматозов с активацией системы комплемента одновременно как классическим, так и альтернативным путями. При этом С4d как наиболее стойкий компонент комплемента в отношении каталитического процесса может служить дополнительным маркером гуморального ответа в оценке патологического процесса.

  5. При исследовании антигенов системы десмосом и цитоскелета кератиноцитов при аутоиммунных буллезных дерматозах выявлены нарушения экспрессии кадгеринового комплекса, десмосомального протеина десмоплакина I и синтеза цитокератина 5 вплоть до их исчезновения и проявления в тех структурах эпидермиса, где в норме они отсутствуют. Извращенная экспрессия кадгеринового комплекса и десмосомального протеина десмоплакина I в зоне базальной мембраны эпидермиса обнаружена при аутоиммунных буллезных дерматозах с поражением дермо-эпидермального соединения и в ряде случаев аутоиммунной пузырчатки, в частности паранеопластического генеза. Наличие цитокератина 5 в цитоплазме не только клеток базального, но и дифференцированных слоев эпидермиса, свидетельствуют о нарушениях полимеризации цитокератиноцитов и дифференцировки кератиноцитов при аутоиммунных буллезных дерматозах. Снижение синтеза цитокератина 5 вплоть до полного его подавления отмечается в случаях паранеопластической пузырчатки и буллезном пемфигоиде.

  6. При исследовании антигенов базальной мембраны (коллаген IV типа и белковый комплекс основного вещества lamina densa) выявлено вовлечение базальной мембраны в патологический процесс в виде ее разрыхления или утолщения с секвестрацией специфического материала на поверхность кожи. Наиболее резкие изменения целостности коллагеновых волокон, благодаря непосредственной фиксации антител в базальной мембране, выявлены при буллезном пемфигоиде и незначительное разрыхление волокон – при аутоиммунной пузырчатке.

  7. При исследовании экспрессии антигенов главного комплекса гистосовместимости выявлено вовлечение этих антигенов в патологический процесс, сопровождающийся разной степенью экспрессии антигенов HLA I и HLA II (HLA-DR) классов вплоть до полного их угнетения и появления в тех структурах эпидермиса, где в норме они отсутствуют. Это свидетельствует о том, что при аутоиммунных буллезных дерматозах антигены главного комплекса гистосовместимости могут быть мишенями для аутоантител, а также подвергаться воздействию других факторов, в том числе иммуносупрессивных препаратов. Полное отсутствие экспрессии антигенов HLA I и HLA II (HLA-DR) классов наблюдалось при аутоиммунных буллезных дерматозах паранеопластического генеза, а извращенная экспрессия - в зоне базальной мембраны эпидермиса при приобретенном буллезном эпидермолизе.

  8. Использование молекулярно-биологической характеристики состояния различных структур тканей кожи при аутоиммунных буллезных дерматозах позволяет более точно оценить степень тяжести происходящих иммунопатологических процессов и провести тестирование эффективности проводимой терапии. Кроме того, особенности локализации антигенов (нарушение экспрессии генов, ответственные за синтез исследуемых белков) могут служить дополнительными маркерами при дифференциальной диагностике аутоиммунных буллезных дерматозов.



ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ


  • Включение методов с использованием меченых антител, в частности прямой и непрямой иммунофлюоресценции, наряду с другими методами исследования в область дерматологии является важным шагом при ранней диагностике таких серьезных заболеваний как аутоиммунные буллезные дерматозы.

  • Выявление и определение места локализации иммунных комплексов способствует диагностике аутоиммунной пузырчатки, буллезного пемфигоида, линейного IgA-зависимого буллезного дерматоза и приобретенного буллезного эпидермолиза.

  • При атипичных клинико-морфологических проявлениях аутоиммунных буллезных дерматозов или сомнительных результатах при использовании классического метода прямой иммунофлюоресценции по выявлению фиксированных иммунных комплексов показано использование метода диагностики, основанного на выявлении молекулярно-биологических мишеней кожи с помощью меченых антител. Оценка степени экспрессии и характера локализации того или иного гена, ответственного за синтез изучаемого белка позволят более точно определить природу и глубину происходящих патологических процессов.

  • Правильно и своевременно установленный диагноз способствует назначению адекватных схем лечения, уменьшению риска развития осложнений и сокращению сроков пребывания больных в стационаре.


СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Махнева Н.В., Молочков В.А., Белецкая Л.В. Случай серонегативного буллезного пемфигоида (иммунопатологическое исследование) // Вестник дерматологии и венерологии. – 1995. – № 4. – С. 36 – 39.

  2. Белецкая Л.В., Махнева Н.В. Выявление растворимых иммунных комплексов в тканях биопсии // Бюллютень экспериментальной биологии и медицины. – 1995. – № 11. – С. 545 – 547.

  3. Махнева Н.В., Белецкая Л.В. Совершенствование морфологической диагностики акантолитической пузырчатки // Вестник дерматологии и венерологии. – 1996. – № 1. – С. 4 – 7.

  4. Белецкая Л.В., Махнева Н.В. Способ выявления растворимых иммунных комплексов в биоптатах тканей // Клиническая лабораторная диагностика. – 1996. – № 2. – С. 40 – 42.

  5. Махнева Н.В., Белецкая Л.В. Выявление растворимых иммунных комплексов в тканях биопсии при акантолитической пузырчатке и доброкачественной хронической пузырчатке Хейли-Хейли // Тезисы докладов VII Российского съезда дерматологов и венерологов, г.Казань, 1996. – С. 122 – 123.

  6. Махнева Н.В., Молочков В.А., Белецкая Л.В. Использование моноклональных антител к цитокератинам многослойного плоского эпителия для дополнительной характеристики патологического процесса при дерматозах // Тезисы докладов. Научно-практическая конференция, посвященная 75-летию ЦНИКВИ, Москва, 1996. – С. 58 – 59.

  7. Махнева Н.В., Белецкая Л.В. Способ диагностики пузырчатки. Патент № 2097768 от 27 ноября 1997 г.

  8. Кряжева С.С., Молочков В.А., Махнева Н.В. IgA-зависимый линеарный дерматоз // Российский журнал кожных и венерических болезней. – 1998. – № 2. – С. 44 – 47.

  9. Молочков В.А., Махнева Н.В., Арефьева Н.А., Белецкая Л.В. Эффективность усовершенствованной методики реакции прямой иммунофлюоресценции при диагностике буллезных дерматозов // Российский журнал кожных и венерических болезней. – 1998. – № 5. – С. 11 – 14.

  10. Махнева Н.В., Белецкая Л.В. Деструкция базальной мембраны эпидермиса при буллезных дерматозах // Вестник последипломного медицинского образования. – 1998. – С.12.

  11. Кряжева С.С., Махнева Н.В. Успешное лечение приобретенного буллезного эпидермолиза преднизолоном и сандиммуном // Российский журнал кожных и венерических болезней. – 1999. – № 1. – С. 38 – 41.

  12. Белецкая Л.В., Махнева Н.В. Меченые антитела в нормальной и патологической морфологии (атлас). – М.: МНПИ, 2000. – 110 с.

  13. Махнева Н.В. Антигены главного комплекса гистосовместимости и иммунная система эпидермиса при заболеваниях кожи // Тезисы научных работ. Часть I. Дерматология. VIII Всероссийский съезд дерматовенерологов. – Москва, 2001. – С. 19 – 20.

  14. Махнева Н.В., Карзанов О.В. Куриозин в комплексной терапии акантолитической пузырчатки, осложненной язвенной пиодермией (наблюдение) // Материалы научно-практической конференции «Новые лекарственные препараты в практике дерматовенеролога». – Москва, 2001. – С. 71 – 72.

  15. Махнева Н.В., Белецкая Л.В., Лезвинская Е.М. Акантолитическая пузырчатка – ложносеронегативный случай // Вестник дерматологии и венерологии. – 2002. – №3. – С. 50 – 52.

  16. Махнева Н.В., Белецкая Л.В. Выделительная функция кожи по отношению к иммунным комплексам // Вестник дерматологии и венерологии. – 2002. – №4. – С. 4 – 9.

  17. Махнева Н.В., Шувалова Т.М., Белецкая Л.В. Scabies, имитирующий буллезный пемфигоид // Материалы конференции, посвященной памяти профессора Машкиллейсона А.Л. – МГМСУ, Москва, 2002. – С. 39 – 40.

  18. Махнева Н.В., Белецкая Л.В. Влияние экстракорпорального фотофереза на гуморальный компонент при пемфигусе // Научно-практический журнал «Экспериментальная и клиническая медицина». – Тбилиси, 2002. – № 1-2. – С. 31 – 37.

  19. Махнева Н.В., Карзанов О.В., Костенкова О.В., Белецкая Л.В. Паранеопластическая пузырчатка в случае метастазирующей меланомы // Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы дерматоонкологии. Новые лекарственные препараты в пракстике дерматовенеролога», ММА им.И.М.Сеченов. – Москва, 2002. – С. 75 – 76.

  20. Махнева Н.В., Карзанов О.В.,Молочков В.А., Белецкая Л.В. Экстракорпоральная фототерапия в лечении акантолитического пемфигуса (иммуногистохимическое исследование) // Российский журнал кожных и венерических болезней. – 2003. – №1. – С. 30 – 35.

  21. Махнева Н.В., Белецкая Л.В. Ранние компоненты комплемента при патологии кожи // Тезисы научных работ первого Российского конгресса дерматовенерологов, Санкт-Петербург. – 2003. – Т. 1. – С. 72.

1   2   3   4   5   6


База данных защищена авторским правом ©zubstom.ru 2015
обратиться к администрации

    Главная страница