История болезни



Скачать 429,96 Kb.
страница1/3
Дата26.08.2015
Размер429,96 Kb.
  1   2   3
Министерство Здравоохранения
Российской Федерации

Уральская Государственная Медицинская Академия

Кафедра Пропедевтики внутренних болезней
Заведующий кафедрой:
Профессор, д. м. н. Шалаев В. А.


ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О.
Дата курации:
05/03/2004
Место курации:
Свердловская Областная Клиническая Больница №1
3 терапевтическое отделение (нефрология)


Куратор: Студент 308 группы
лечебно-профилактического факультета

Преподаватель: Ассистент, к. м. н.
Естехин В. Н.

Екатеринбург, 2004 г.


ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
(паспортные данные)

1. Ф.И.О.: Ф.И.О.

2. Возраст: 42 года (дата рождения 02/07/1961).

3. Пол: женский

4. Национальность: русская

5. Место работы: ****

Занимаемая должность: диспетчер

Рабочий телефон: 8 (343-55) 2-**-**

6. Домашний адрес: Свердловская область, г. Ирбит, ул. Высоковольтная **-**

7. Муж: Ф.И.О., тел. 8 (343-55) 3-**-**
домашний адрес — тот же

8. Дата поступления в клинику: 27/02/2004

9. Диагноз направившего лечебного учреждения:
Хронический гломерулонефрит.

ЖАЛОБЫ
Больная жалуется на ощущение дискомфорта в области сердца, сердцебиение (во время повышения артериального давления, обычно до 180/130 мм рт. ст.). Также имеются жалобы на постоянную жажду, сухость во рту. Кроме того, больная указывает на онемение и покалывание в кистях рук, в области бёдер, голеней и стоп.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больной с 1978 года (17 лет), когда в связи с профилактическим медицинским осмотром впервые был диагностирован хронический гломерулонефрит (за несколько месяцев до профилактического осмотра больная отмечала незначительные «тянущие» боли в пояснице (не иррадиирующие в другие области), темноватый, «как чай», цвет мочи, но значения этому не придавала). Дебют заболевания проявлялся умеренным мочевым синдромом (протеинурия 0,3 — 0,6 г/сут., эритроцитурия) и артериальной гипертензией (артериальное давление — до 160/110 мм рт. ст.). Проводилась коротким курсом терапия глюкокортикостероидами (дексаметазоном) и гепарином. После проведённого лечения протеинурии не наблюдалось, однако в моче сохранялись эритроциты. Значения артериального давления держались на уровне 140—150/100 мм рт. ст. Ввиду удовлетворительного самочувствия до 1990 года по поводу хронического гломерулонефрита не лечилась, артериальное давление не контролировала. Возникновение заболевания пациентка связывает с часто возникавшими ангинами (несколько раз в год).

С 1990 года (29 лет) – рецидив мочевого синдрома после перенесённой ангины (больная отмечала одышку, сердцебиение, повышение артериального давления, боли в суставах) с нарастанием протеинурии до 1,5 г/сут. Проведена нефробиопсия, выявлен мембранозно-пролиферативный вариант хронического гломерулонефрита. С данного возраста периодически наблюдалась у нефрологов, получала курсы глюкокортикостероидов и цитостатиков: проводиласть патогенетическая терапия в виде пульс-терапии преднизолоном и циклофосфамидом.

На фоне циклофосфамида развились явления геморрагического цистита. На фоне терапии глюкокортикостероидами (50 мг/сут. в течение 2 х месяцев, затем с постепенным снижением до отмены) протеинурия снизилась с 2 г/сут. до 1 г/сут. Но в конце 1999 года развились явления панкреонекроза.

С 2000 года (39 лет) признаки сахарного диабета, гнойничковые заболевания кожи, фурункулёз. С данного времени наблюдается у гастроэнтерологов с диагнозами хронического панкреатита и гастродуоденита. В 2003 — 2004 годах эндокринологи регистрируют осложнения сахарного диабета: диабетическая ретинопатия, диабетическая полинейропатия, диабетическая нефропатия. На данный момент больная принимает препараты инсулина (Хумулин NPH, Хумулин-регулятор).

До 2003 года (42 года) протеинурия была до 1 г/сут., но с июня 2003 года больная отмечала ухудшение состояния: были отёки, прогрессировала артериальная гипертензия; увеличилась протеинурия. На фоне лечения артериальная гипертензия корригировалась, мочевой синдром регрессировал с нефротического уровня (более 3,5 г/сут.) до 1,5 — 2 г/сут. Ввиду наличия очагов гнойной инфекции и осложнений от терапии преднизолоном и циклофосфамидом, было принято решение ограничиться назначением ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента, трентала и низкомолекулярного гепарина (в виде препарата «Сулодексид»). Последнее стационарное лечение было летом 2003 года, после сеансов плазмафереза и ультрафиолетового облучения крови отмечала улучшение, в том числе перестали появляться фурункулы.

27/02/2004 г. поступила в нефрологическое отделение ОКБ №1 в плановом порядке для лечения: получает сеансы плазмафереза и ультрафиолетового облучения крови.

Сведения о пребывании на больничном листе по данному заболева­нию за последние 12 мес. (Экспертный анамнез):

Май 2003 года — острый ларингит (1 нед.)

Август 2003 года — хронический гломерулонефрит (2 нед.)



ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ РАССПРОС

Условные обозначения:

X — Указанных жалоб больная не предъявляет.

R — Больная предъявляет жалобы, которые могут указывать на нарушения со стороны данной системы.
1. Жалобы общего плана, встречающиеся при патологии многих систем:

R Постоянная общая слабость, повышенная утомляемость, разбитость.

Снижение работоспособности.

 Изменение массы тела за время болезни не отмечает.

X Изменение температуры — не отмечает.


2. Жалобы, характерные для патологии нервной системы и органов чувств:

R Головокружение: иногда при резкой перемене положения тела или после физической нагрузки.

X Шум в голове: не отмечает.



R Сон нарушен: засыпает долго, просыпается в течение ночи несколько раз (связывает с неприятными ощущениями в конечностях). Сновидения — редко.

R Изменение настроения: настроение ухудшилось, появилась раздражительность, плаксивость.

X Отношение с окружающими не изменилось. Появление галлюцинаций, бредовых и навязчивых идей не отмечает.

X Снижение внимания, памяти отрицает.

X Обмороки: отрицает.

X Приливы жара: не отмечает.

X Дрожания, судорог, гиперкинезов, тиков, нарушения слуха, обоняния и вкуса за время болезни больная не отмечает.



R Отмечает ухудшение зрения на оба глаза, «мушки перед глазами».

R Жалобы на нарушения кожной чувствительности: онемение в области кистей, стоп, а также бёдер и задней поверхности голеней. Отмечает покалывание в кончиках пальцев кистей и стоп, оно постоянно, ничем не снимается. Кисти и стопы постоянно «мёрзнут».
3. Жалобы, характерные для поражения кожи и опорно-двигательного аппарата:

R Жалобы на кожный зуд.

X Боль и скованность в позвоночнике: не отмечает;

X Жалобы на скованность в мышцах не предъявляет, может полностью одеться без каких-либо затруднений. Затруднение при подъёме по лестнице испытывает, но не со стороны опорно-двигательного аппарата, а вследствие появляющихся одышки и сердцебиения.
4. Жалобы, типичные для патологии органов дыхания:

X Носовое дыхание свободно, выделений из носа нет.

X Сухости или першения в горле нет, охриплости голоса не наблюдается, затруднений и боли при глотании нет.

X На кашель, кровохарканье, боли в грудной клетке не жалуется, приступов удушья нет, за исключением случаев, когда было введение лекарств, к которым у больной имеется гиперчувствительность (см. «Аллергологический анамнез»).



R Жалуется на одышку при незначительной физической нагрузке, например, при подъёме по лестнице на 2 этаж. Данное явление не сопровождается затруднением акта вдоха и выдоха, проходит в состоянии покоя.
5. Жалобы, типичные для патологии сердечно-сосудистой системы:

R Одышка (детализация см. выше).

X На боли в области сердца не жалуется.



R Беспокоят периодически возникающие сердцебиения, которые появляются и проходят самопроизвольно, длятся приблизительно 2 — 3 минуты (больная связывает их с повышением артериального давления) или после физической нагрузки. Больная также отмечает периодические ощущения «замирания» сердца. Утверждает, что данные явления также возникают на фоне артериальной гипертензии.

X Отёков нет, но пациентка отмечает небольшую отёчность лица, иногда возникающую по утрам.

X Ощущений пульсации не возникает;

R Имеются признаки недостаточности кровоснабжения конечностей: постоянное ощущение холода, покалывание, онемение, снижение чувствительности в дистальных отделах верхних и нижних конечностей. Состояние облегчают курсы препарата Трентал (что подтверждает сосудистый генез указанных симптомов — см. «Симптомы… и объяснение их патогенеза»).


6. Жалобы, типичные для патологии системы пищеварения и гепато-билиарной системы:

X Аппетит — нормальный.



R Жалобы на сухость во рту, жажду.

X Глотание и прохождение пищи по пищеводу свободное, безболезненное.



R Отрыжка — воздухом (редко).

R Жалобы на постоянную изжогу.

X Тошноты, рвоты не отмечает.



R Отмечает непостоянные, периодически возникающие боли в эпигастральной области, в правом и левом подреберьях. На день курации болей не отмечает.

R Стул – самостоятельный, регулярный, часто — нарушен до кашицеобразного, жидкого (в сочетании с болью в эпигастрии). На день курации стул в норме.

R Иногда отмечает ощущение тяжести в подложечной области, небольшое вздутие живота, отхождение газов.
7. Жалобы, часто встречающиеся при поражении системы мочеотделения:

R Частота мочеиспускания: днём 1 — 2 раза ( 300 — 400 мл), ночью 3 — 4 раза ( до 1 литра), таким образом, имеется явление никтурии; общее количество мочи за сутки  1,3 литра при обильном питье и постоянной жажде.

X Рези, жжения, боли при мочеиспускании не отмечает.

X Наличие непроизвольного мочеиспус­кания, затруднения при мочеиспускании отрицает.

R Цвет мочи изменён: моча красно-коричневого цвета.

R Больная припоминает редкие, слабые тянущие боли в поясничной области, без иррадиации в другие области.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

Пациентка родилась 02/07/1961 г. в селе Елань Свердловской области 4-ым ребёнком, доношенной. Вскармливалась грудью. На момент рождения матери было 31 год, отцу 35 лет. Во время беременности у матери была нефропатия (артериальная гипертензия, протеинурия, отёки), отец на тот момент страдал гипертонической болезнью. Мать умерла в 1992 году от инсульта, отцу на данный момент 78 лет, страдает гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца. Пациентка имеет 5 сестёр и 3 братьев, все они в анамнезе имеют артериальную гипертензию и какую-либо патологию почек (нефропатия беременных, пиелонефрит, хронический гломерулонефрит). Старшая сестра перенесла инсульт после гипертонического криза.

Туберкулёз, новообразования, заболевания эндокринной системы, геморрагические диатезы, сифилис, СПИД, алкоголизм и психические заболевания у родителей и ближайших родственников отрицает.

Семья жила в собственном доме, имела свой огород, домашний скот (продукты питания — свои). Провела детство в обычных условиях, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. В школу пошла с 7 лет, закончила 10 классов. Дальнейшее обучение проходила в лесотехникуме г. Уфы (получила средне-специальное образование), после чего проходила специализацию в УПИ г. Свердловска, где переквалифицировалась в энергетика. Работает по специальности, диспетчером с 1982 года (21 год) до настоящего времени. По словам больной, профессиональная вредность заключается в том, что она испытывает постоянные психо-эмоциональные перегрузки, а также в том, что работает сменами по 12 часов. (Ночь — через 2 суток, день — через сутки). Условия труда оценивает как комфортные (тёплое, сухое помещение; сквозняков, резких колебаний температуры нет).

На военной службе не была.
Перенесённые в прошлом заболевания:

 Корь (1966 год — 5 лет),

 Стрептококковые ангины, один — несколько раз в год с 1968 года (с 7 лет).

 Хронический гайморит (1986 год — 25 лет), обострения каждый год.

 Острая пневмония (1990 год — 29 лет)

 Гнойный отит (2000 год — 39 лет)

 Абсцедирующий бартолинит (2003 год — 42 года)
Перенесённые хирургические операции:

 Пункции верхнечелюстных пазух (С 1986 года, несколько раз)

 Вскрытие абсцедирующего бартолинита справа (2003 год — 42 года).

Операции и послеоперационный период протекали без осложнений.

Травм не было.

Кровь и компоненты крови не переливались.

Туберкулёз, вирусный гепатит, венерические заболевания, СПИД в анамнезе отрицает. Нервных и психических расстройств не было.
Аллергологический анамнез. У больной имеются признаки аллергических реакций на:

 Пищевые продукты:



  1. Цитрусовые — сыпь на коже лица.

  2. Смородина (чёрная и красная) — кожный зуд.

 Медикаменты:



  1. Новокаин, анальгин — потеря сознания.

  2. Пенициллин, цефазолин, стрептомицин — крапивница.

  3. Ципрофлоксацин — потливость, удушье, повышение температуры.

  4. Протофан — удушье.

 Укусы мошек — отёк в месте укуса.


Сезонность обострения заболевания, влияние погоды и физических факторов: обострения заболевания — весной, осенью, связанные с переохлаждением.

Связь с простудными заболеваниями: обострение заболевания после перенесения ангины, ОРЗ.

Ухудшение самочувствия чаще всего возникает утром после сна и ближе к вечеру на работе.
Половая и семейная жизнь. Менструации начались с 14 лет, установились сразу. Цикл был 28 дней, менструации по 3 дня, умеренные по объёму, безболезненные. После проведения терапии глюкокортикостероидами у больной возникло нарушение менструального цикла, после обследования у гинеколога был поставлен диагноз — аменорея II степени. Последняя менструация была в октябре 2003 года.

Замужем с 25 лет. Муж в настоящее время страдает атопической бронхиальной астмой (приступы 1 раз в год).

Детей не имеет. В возрасте 25 лет была единственная беременность, которая закончилась ранним самопроизвольным абортом (на 10-й неделе).
Бытовые условия: живёт в частном доме вместе с мужем. Жилище благоустроено. Питание полноценное и достаточное, бюджет семьи средний. Водопровод, канализация, отопление — центральные.

Не курит, наркотики не употребляет, алкоголь — редко, только пиво, не более 1 бутылки (0,5 л).


Эпидемиологический анамнез. За последнее время в контакте с инфекционными и лихорадящими больными не находилась. Контакта с больными животными или трупами павших животных не было. Укусам вшей не подвергалась, комаров — летом, в 1978 году была укушена клещом в область ярёмной ямки. После укуса было введение иммуноглобулина, перенесла хорошо, осложнений не было. Имеет домашних животных: 2 кошки, 1 собака. В жилище имеются мыши, крысы; ведётся активная борьба с ними. Насекомых (тараканов и пр.) в доме нет.

Возможности инфицирования в связи с профессией, питанием, пользованием водой, не было.

За последние месяцы в отъезде не находилась.

За последние месяцы в семью никто не приезжал.

Правила личной гигиены соблюдает: моется 3 раза в неделю. Перед едой, после уборной моет руки, чистит зубы 2 раза в день. Постельное бельё меняет 1 раз в 2 недели.

Больная привита по возрасту.



ДАННЫЕ ФИЗИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
 ОБЩИЙ ОСМОТР 
Осмотр в целом:

Внешний вид больной соответствует её паспортным данным. Состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Осанка правильная. Походка уверенная, движения при ходьбе свободные, поворот плавный.



Осмотр по частям тела:

Голова правильной формы, средних размеров, лицо округлое, симметричное, с правильными пропорциями. Мимика сохранена, адекватна ситуации.

Мочки ушей свободны. Разрез глаз европеоидный. Глазные щели находятся на одном уровне, на одинаковом расстоянии от срединной линии, раскрыты одинаково. Капиллярная сеть распространяется на склеры, они гиперемированы. Реакция на свет нормальная, страбизма нет. Нос, ушные раковины сформированы правильно, без особенностей.

Шея пропорциональна росту больной, обычной формы. Видимых на глаз дополнительных образований или западений не определяется. Окружность шеи: 37 см.

Щитовидная железа при осмотре не видна, в том числе при глотании, пальпаторно не определяется.

Длинник и поперечник грудной клетки приблизительно равных размеров. Переднезадний размер отно­сится к поперечному как 0,7 : 1. Соотношение продольных размеров грудной клетки и живота примерно 1 : 1. Окружность грудной клетки 97 см.

Молочные железы симметричны, при пальпации и осмотре молочных желёз болезненности, уплотнений, опухолевидных образований не выявлено.

Живот увеличен за счёт подкожно-жировой клетчатки (более подробное описание — см. «Исследование живота»).

Конечности одинаковой длины, развиты симметрично, пропорционально.

Рост («l») = 155 см

Масса тела («m») = 77 кг

Индекс массы тела (по Кетле):



ИМТ=m [кг]/l[м]2 = 77/1,552 = 32,05

(Имеется избыток массы тела!)

Телосложение правильное. Конституциональный тип ближе к гиперстеническому.
Исследование «снаружи внутрь».

Кожа нормального телесного цвета, отмечается небольшая бледность и пастозность лица. Кожа умеренно влажная, с участками повышенной влажности в области подмышечных ямок и ладонных поверхностей обеих кистей. Тургор достаточный, эластичность обычная, соответствует возрасту. Температура нормальная, за исключением кожи дистальных отделов верхних и нижних конечностей, где отмечается некоторое снижение температуры.

Рубцов, высыпаний, участков гипер- и депигментации нет, наружных опухолевых образований не выявлено.

Ногтевые пластинки бледно-розового цвета, правильной формы, блестящие, с небольшой продольной исчерченностью, края их ровные, крепкие. Ногтевые фаланги обычной формы.

Оволосение по женскому типу, признаков гирсутизма нет. Волосы на голове густые, тёмно-русые, тусклые, повышенного выпадения нет.

Кожа преддверия носа бледно-розового цвета, без выделений, корочек, равномерно окрашена.

Конъюнктива нижних век гиперемирована. Слизистые губ, полости рта чистые, розовые, влажные.

Подкожно-жировая клетчатка выражена чрезмерно. Толщина кожной складки на животе на уровне пупка 4 см, на заднелатеральной поверхности плеч 2 см, под углом лопатки 2 см. Распределение подкожно-жировой клетчатки равномерное. Отмечается небольшая пастозность лица. Отёков нет, за исключением незначительной отёчности параорбитальной клетчатки. При пальпации болезненности, дополнительных образований, гематом, эмфизематозного хруста не определяется.

Лимфатические узлы не пальпируются, кожа в месте их локализации не изменена.

Пациентка не предъявляет жалоб со стороны опорно-двигательного аппарата (см. также «Дополнительный расспрос»), поэтому произведено скрининговое исследование:




П (походка)

ВВ (внешний вид)

П (подвижность)

Р (руки)





Н (ноги)





С (спина)




 Мышцы развиты умеренно; пропорциональны, симметричны. Тонус мышц достаточный, сила сохранена; при пальпации они безболезненны. Новообразования не обнаруживаются.

 Части скелета пропорциональны. Видимых и пальпаторно определяемых деформаций и размягчений не выявлено. Кости при пальпации и покалачивании безболезненны.

 Суставы симметричны, внешне кожа над ними не изменена. При пальпации они безболезненны, местная температура над ними не изменена. Активные и пассивные движения в суставах в полном объёме.

Мелкие суставы кистей рук, лучезапястные, локтевые, плечевые суставы нормальной формы, подвиж­ность в них достаточная, боли при движении нет. Крепитации при движениях в суставах нет.

Форма коленных суставов нормальная, сгибание и разгибание в коленных и тазобедренных суставах не ограничены, боли при движениях нет, в том числе при внутренней ротации бедра.

Подвижность позвоночника в шейном, грудном и поясничном отделах достаточная; сгибание безболезненное. При наклоне вперёд пациентка достаёт пол кончиками пальцев.
 ИССЛЕДОВАНИЕ ПО СИСТЕМАМ 
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Состояние верхних дыхательных путей:

Носовое дыхание не затруднено, крылья носа в акте дыхания не участвуют. Выделений из носовых ходов нет. Пальпация и постукивание в проекции придаточных пазух носа (верхнечелюстных, лобных, решётчатых) безболезнены. Голос чистый, отчётливый, не прерывистый.

Слизистая оболочка задней стенки глотки гиперемирована, не отёчна, налёта, грануляций нет.

Грудная клетка.

Осмотр и пальпация грудной клетки:

Длинник и поперечник грудной клетки приблизительно равных размеров. Переднезадний размер отно­сится к поперечному как 0,7 : 1. Ключицы расположены на одном уровне, контурируются слабо, ход ключиц ближе к горизонтальному. Над- и подключичные ямки выражены слабо, одинаково с обеих сторон. Угол Людовика выражен отчётливо. Ход рёбер в подмышечных областях близок к горизонтальному. Межрёберные промежутки соответствуют  ½ ширины ребра. Эпигастральный угол более 90º. Надостные ямки слабо выражены. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке, расположены на одном уровне, межлопаточные промежутки одинаковы.

Грудная клетка правильной формы, симметрична; тип её ближе к гиперстеническому варианту, что соответствует конституции пациентки.

Обе половины грудной клетки активно и симметрично участвуют в акте дыхания. Частота дыхательных движений 14 в минуту. Ритм правильный. Дыхание средней глубины, смешанного типа. Соотношение вдоха и выдоха нормальное (2 : 3). Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Окружность грудной клетки на высоте максимального вдоха 102 см, максимального выдоха 94 см. Экскурсия грудной клетки 8 см (в пределах нормы).
Задержка дыхания после вдоха (проба Штанге) 55 секунд, после выдоха (проба Генча) 23 секунды.

Грудная клетка при пальпации безболезненна, деформаций не определяется, эластичность её достаточная, одинакова с обеих сторон. Голосовое дрожание умеренно выражено, одинаково проводится над симметричными участками.

Перкуссия лёгких:

Проведена сравнительная перкуссия в следующих стандартных точках: в над- и подключичных ямках, по ключицам, во 2-ых межреберьях по окологрудинным линиям, в 4-ых межреберьях по срединно ключичным линиям, в 6-ых — по средним подмышечным линиям; над лопатками, между лопатками — на уровне верхней и нижней трети, под лопатками. Перкуторно определяется ясный лёгочный звук, одинаковый над симметричными участками грудной клетки.

При топографической перкуссии определены границы лёгких.

  1   2   3


База данных защищена авторским правом ©zubstom.ru 2015
обратиться к администрации

    Главная страница