Министерство здравоохранения и социального развития Кафедра факультетской хирургии игму зав кафедрой: проф., д м. н. Щербатых А. В



Скачать 223,09 Kb.
Дата26.08.2015
Размер223,09 Kb.
Министерство здравоохранения и социального развития

Кафедра факультетской хирургии ИГМУ
Зав. кафедрой: проф., д.м.н. Щербатых А. В.

Преподаватель: врач-хирург, доц. Кузнецов С. М.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Приобретенная неосложненная косая

паховая грыжа справа



Куратор:

Иванов Евгений Олегович

Леч. фак, IV курс, 408 группа

Иркутск, 2008 г.

Паспортная часть

Фамилия – Коломоец

Имя - Александр

Отчество - Петрович

Возраст - 50 лет. Дата рождения: 09.01.1958г.

Профессия - водитель

Место работы – ООО «Верхнечонскнефтегаз»

Дом. адрес – г. Ангарск, 10 мкр

Образование – средне-специальное

Дата поступления - 28 апреля 2008г.

Диагноз направившего учреждения – Паховая грыжа справа
Диагноз при поступлении:

Основное заболевание – Приобретенная неосложненная паховая грыжа справа

Сопутствующие заболевания - нет

Осложнения - нет

Диагноз клинический:

Основное заболевание – Приобретенная неосложненная косая паховая грыжа справа

Сопутствующее заболевание – нет.

Осложнения – нет.



Status praesens subjectivus:
Жалобы на наличие опухолевидного выпячивания в правой паховой области, возникающего при переходе в вертикальное положение, физической нагрузке, кашле, натуживании, сопровождающегося незначительными тупыми болями в правой половине живота и самом выпячивании, купирующимися при вправлении выпячивания в брюшную полость путем перехода в горизонтальное положение или ручного вправления.

Anamnesis morbi:
Считает себя больным с 2001г., когда во время физической нагрузки впервые появилось опухолевидное выпячивание (размером с грецкий орех) в правой паховой области, безболезненное. За медицинской помощью не обращался. Больной отмечает что: 1) далее образование увеличивалось (возникало) при физических нагрузках, кашле, натуживании, переходе в вертикальное положение 2) появился болевой синдром в области живота и самого образования; 3) максимальные (в положении стоя) размеры образования постепенно увеличивались. Возникновение тошноты, рвоты, отрыжки, вздутия живота, запоров в течение данного промежутка времени отрицает. В связи с появлением значительного дискомфорта, ограничений в трудовой деятельности больной решил обратиться в ФК ИГМУ (28.04.08г.) где был осмотрен хирургом и с диагнозом паховой грыжи справа госпитализирован в хирургическое отделение ФК ИГМУ, для проведения дополнительного обследования и соответствующего лечения.
Anamnesis vitae:

Родился в России, в 1958г. рос и развивался соответственно возрасту. Социально-бытовые условия в детстве считает нормальными. Учиться начал с 7 лет, закончил 11 классов средней школы, после школы закончил ПТУ в возрасте 22 лет. Успеваемость за все время учебы была хорошей.

Трудовую деятельность начал с 1980г. Сменил несколько профессий. Условия работы считает нормальными, отпуска регулярные, примерно раз в 2,5 года. Работа была связана с постоянными физическими нагрузками. Последняя занимаема должность – водитель в компании ООО «Верхнечонскнефтегаз».

Бытовые условия в данный момент нормальные, теплая 3х комнатная благоустроенная квартира с централизованным отоплением, на 3 этаже, многоэтажного дома. Живут вдвоем с женой. Общая жил. площадь 60,0 кв.м. Гигиенический режим соблюдает.

Численность семьи четыре человека, имеет двух сыновей, которые живут отдельно.

Питается дома, питание регулярное, полноценное, разнообразное, Зраза в день. Диету не соблюдает.

На свежем воздухе бывает часто. В молодости занимался спортом.

Курит с 16 лет, примерно пол пачки в день. Курит сигареты. Спиртные напитки употребляет в умеренных количествах, по праздникам, переносит их хорошо. Употребление наркотиков отрицает.

Перенесенные заболевания: ОРЗ, ОРВИ. Перелом носовой перегородки – 1983г. Острая ревматическая лихорадка – 1973г. (со слов больного). Болезнь Боткина, туберкулез, малярию, тифы, дифтерию, холеру, венерические заболевания, СПИД отрицает. Контакт с инфекционными больными отрицает.

Женился в 1983г.

Служил в армии с 1076г. по 1978г.

Наследственность не отягощена. Мать умерла в 2002г. Остальные близкие родственники живы. Туберкулезом, злокачественными новообразованиями, заболеваниями сердечно-сосудистой системы, сифилисом, психическими заболеваниями и нарушениями обмена веществ никто из родственников не болеет.

Аллергические реакции на пищевые продукты и лекарственные препараты отрицает. Гемотрансфузий не было.

Status prаesens objectivus:

Общий осмотр:

Общее состояние – удовлетворительное. Положение больного – активное. Сознание – ясное. Выражение лица – спокойное. Поведение – общителен. Телосложение – правильное. Нормостеник. Вес 84кг. Рост 178см. ИМТ: 26,51



Кожные покровы:

Чистые, бледно – розовой окраски. Депигментации нет. Эластичные, умеренной влажности. Сыпи, геморрагических явлений нет. Наружных опухолей нет. Волосяной покров равномерный, соответствует полу, симметричный. Выпадений и ломкости нет. Ногти – овальной формы, нормальной структуры, светло – розового цвета.



Видимые слизистые:

Слизистая носа, полости рта, глаз бледно – розового цвета, чистые, влажные. Высыпаний нет.



Подкожная клетчатка:

Выражена достаточно. Толщина складки кожи в районе пупка 2см. Отеков нет. Подкожные вены малозаметны. Варикозного расширения вен нет. Жировиков и других подкожных опухолей и образований нет. При надавливании безболезненна, чувства пушистости и нежного хруста не определяется.



Лимфатические узлы:

Затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные (задние и передние), надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, бедренные, паховые, подколенные узлы не пальпируются.



Мышцы:

Степень развития мускулатуры и тонус – нормальные. Атрофии нет. Сила мышц достаточная. Болезненности и уплотнений при ощупывании мышц не ощущает.



Кости:

Костный скелет пропорциональный. Деформаций, патологических искривлений нет. Форма черепа и позвоночника правильные. Физиологические изгибы позвоночника: кифоз грудного и крестцового отделов, и лордоз шейного и поясничного выражены умеренно. Степень подвижности позвоночника в шейном, грудном, поясничном отделах достаточная. Искривлений позвоночника нет. При пальпации и поколачивании грудины, ребер, позвонков болезненности не ощущается. Утолщения и неровности надкостницы при пальпации большеберцовой, лучевой, локтевой костей, нижней челюсти, ребер, фаланг нет. Размягчения костей нет.



Суставы:

Внешний вид суставов не изменен, пальпация суставной щели безболезненна. Изменений местной температуры нет. Кожные покровы над суставами не изменены. Суставные концы и выступы нормального строения. Шумов при движении нет. Активные и пассивные движения суставов сохранены в полном объеме. Ограничения подвижности и избыточных движений нет.



Температура тела: 36,60С.

Дыхательная система:

Состояние верхних дыхательных путей:

Нос седловидной формы, затрудненности дыхания нет. Выделений из носа нет. Болевых ощущений нет. Лихорадочных высыпаний нет. Придаточные пазухи при пальпации безболезненны. Охриплости голоса и болезненности гортани нет. Слизистая зева бледно-розовой окраски.



Осмотр и пальпация грудной клетки:

Грудная клетка гиперстенической формы. Эпигастральный угол более 900. Ассиметрии грудной клетки нет. Над- и подключичные пространства симметричны, выражены умеренно, западений и выпячиваний нет. Ширина межреберных промежутков 3см. Направление ребер умеренно косое. Лопатки симметричные, плотно прилежат к грудной клетки, отставания во время дыхания нет. Дыхание равномерное. Тип дыхания: брюшной. Дыхание поверхностное, ритмичное. 14 в минуту. Одышки нет. При пальпации на симметричных участках грудная клетка безболезненна. Эластична. Голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково. Трения плевры не ощущается.



Перкуссия:

При сравнительной перкуссии грудной клетки, определяется ясный легочный звук, одинаковый на симметричных участках. При топографической перкуссии высота стояния верхушек легких спереди определяется на 3см выше середины ключицы справа и слева. Сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка справа и слева.


Нижние границы легких (в вертикальном положении):

Вертикальные линии на грудной клетке.

Правое легкое

Левое легкое

Окологрудинная

VI межреберье

IV межреберье

Срединоключичная

VI межреберье

VI межреберье

Передняя подмышечная

VII межреберье

VII межреберье

Средняя подмышечная

VIII межреберье

VIII межреберье

Задняя подмышечная

IX межреберье

IX межреберье

Лопаточная

X межреберье

X межреберье

Околопозвоночная

Остистый отросток 11 грудного позвонка

Остистый отросток 11 грудного позвонка

Подвижность нижних легочных краев по лопаточной линии справа и слева составляет 7см.



Аускультация легких:

На симметричных участках грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание, побочных шумов нет. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки выслушивается одинаково.




Сердечно – сосудистая система:
Осмотр и пальпация сердечной области:

Область сердца не изменена. Верхушечный толчок на глаз не определяется. Сердечный горб не определяется. Видимых пульсаций (надчеревная, в области сердца) нет. Верхушечный толчок не пальпируется. Дрожания в области сердца нет.




Перкуссия сердца:





Границы относительной сердечной тупости

Границы абсолютной сердечной тупости

Правая

В IV межреберье, на 1см кнаружи от правого края грудины

В IV межреберье, по левому краю грудины

Левая

В V межреберье на 1см кнутри от L. Medioclavicularis sinister

В V межреберье, на 2 см кнутри от L. Medioclavicularis sinister

Верхняя

В III межреберье, по L. Parasternalis sinister.

В IV межреберье, по L. Parasternalis sinister

Правая и левая границы сосудистого пучка располагаются по краям грудины. Ширина сосудистого пучка во II межреберье равна 5см.

Конфигурация сердца нормальная. Длинник сердца 14см, поперечник 12см.

Аускультация сердца:

Во всех 5 точках, выслушивается два тона: I и II. Тоны обычной громкости, ясные, ритмичные. ЧСС – 74уд/мин. Расщепления и раздвоения тонов не выслушивается.

Шумов сердца нет.

Исследование артерий и шейных вен:

Видимой пульсации артерий: сонной, в яремной ямке, артерий конечностей нет. Симптом «червячка» отрицательный. Артерии мягкие, не извилистые.

Артериальный пульс на обеих a. radialis одинаков, ритмичен, с частотой 74 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, нормальной величины. Сосудистая стенка вне пульсовой волны мягкоэлластической консистенции, с гладкой поверхностью, не упругая. На височных, плечевых, сонных артериях справа и слева пульс одинаков, с частотой 74 уд/мин. Псевдокапиллярный пульс Квинке не определяется. При аускультации сонной и бедренной артерий, двойного тона Траубе и двойного шума Виноградова-Дюрозье нет. АД на локтевой артерии справа и слева 130/80 мм.рт.ст. Набухания и видимой пульсации шейных вен нет. Венный пульс не выражен. При аускультации яремной вены шум волчка не выслушивается.
Пищеварительная система:

Осмотр полости рта:

Язык нормальной величины, бледно – розовой окраски, влажный, сосочковый слой без изменений. Язык обложен серо-белым налетом. Глоссита, трещин, язв нет.

Зубная формула полная, зубы санированы. Десна бледно-розовой окраски, плотные, безболезненные. Язв, некрозов, геморрагий, гнойных выделений нет. Слизистая полости рта, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки розового цвета, чистая. Миндалины без патологии.

Исследование живота:

Живот правильной формы, обычной конфигурации. Симметричен. Средняя линия живота, пупок без изменений. Видимой перистальтики нет. Активно участвует в акте дыхания. Подкожные вены живота не выражены. Окружность живота 75см.



Пальпация:

При поверхностной, ориентировочной пальпации живот мягкий, в эпигастральной области умеренно болезнен. Перитонеальный симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Разхождения прямых мышц живота и грыж белой линии живота нет.

При глубокой скользящей методической пальпации по методу Образцова-Стражеско в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка, в виде тяжа, толщиной 3-4см, мягкоэлластической консистенции, поверхность гладкая, кишка подвижная, безболезненная, не урчит. Слепая, конечный отрезок подвздошной кишки, аппендикс, поперечно-ободочная, восходящая и нисходящая части ободочной, желудок, привратник, поджелудочная железа не пальпируются, безболезненности нет. Методом аускульто-фрикцией большая кривизна желудка расположена на 2см. выше пупка.

Перкуссия:

При перкуссии и сукуссии живота, свободной жидкости в брюшной полости нет. Шума плеска нет.



Аускультация:

По всей поверхности живота выслушиваются слабые редкие шумы перистальтики кишечника.

Аппендикулярные симптомы – Ровзинга, Ситковского, Раздольского, Крымова, Мак-Бурнея отрицательные.
Печень:
Осмотр:

Область печени и желчного пузыря внешне не изменена. Пульсации печени нет.



Перкуссия:

При перкуссии печени по Курлову, верхняя граница печени по L. Medioclavicularis dexter определяется в VI межреберье, нижняя граница по этой же линии на уровне реберной дуги. По L. mediana anterior – между верхней и средней третью расстояния от мечевидного отростка до пупка. По левой реберной дуге граница в месте прикрепления к ней хряща VII ребра. Размеры печени по Курлову 9см-8см-7см.



Пальпация:

Край печени не пальпируется и место пальпации безболезненное.



Желчный пузырь:

Не пальпируется, место пальпации безболезненное. Френикус-симптом, симптом Ортнера, Курвуазье, Плеша, Мерфи, Керра, Мюсси отрицательны.


Селезенка:

Осмотр:

Область селезенки не изменена.



Перкуссия:

Верхняя граница по L. axillariis posterior в IX межреберье, нижняя граница по этой же линии в XI межреберье. Длинник селезенки 7см.



Пальпация:

В положении на правом боку селезенка не пальпируется и место пальпации безболезненно.



Система органов мочевыделения:

Осмотр:

Поясничная область внешне не изменена, симметрична, выбуханий, сглаживания контуров, гиперемии нет. Припухлости почечной области нет.



Пальпация:

Почки не пальпируются и место пальпации безболезненно. Мочевой пузырь пальпаторно не выявляется, безболезнен. Мочеточниковые точки: верхняя и средняя на передней поверхности живота, реберно-позвоночная на задней поверхности грудной клетки в области поясницы безболезненные. Симптом поколачивания поясничной области отрицателен с обоих сторон.


Эндокринная система:

При осмотре щитовидная железа не определяется, при пальпации нормальной величины. Мягко-элластической консистенции, подвижная, безболезненная. Экзофтальма нет. Симптом Графе, Мебиуса, Штельвага – отрицательны. В позе Ромберга устойчив, тремора пальцев рук и ног нет.


Нервная система:

Движения в конечностях в полном объеме, походка обычная. Лицо симметрично. Обоняние, вкус, зрение нормальные. Нарушения речи нет. Клонических и тонических судорог нет. Дрожания нет. Нарушения поверхностной и глубокой чувствительности нет. Дермографизм розовый, ограниченный.


Status localis:

В правой паховой области определяется опухолевидное образование (в положении стоя, в горизонтальном положении – при натуживании), слабоболезненное, размером 6 * 5 см., паралельное паховой связки, продолговатой формы, мягкоэлластической консистенции, гладкое, вправимое в брюшную полость, при этом слышно урчание в кишечнике. Цвет кожи над образованием не изменен. Симптом кошлевого толчка положительный. Наружное паховое кольцо расширено до 2 см. Образование исчезает при переходе в горизонтальное положение, появляется при натуживании, покашливании, переходе в вертикальное положение. При перкуссии над выпячиванием определяется тимпанический звук. Паховый канал расширен, палец продвигается по ходу грыжевого выпячивания. Грыжевой мешок располагается по ходу пахового канала среди элементов семенного канатика.


Предварительный диагноз:
Исходя из данных жалоб, анамнеза, осмотра и клинического обследования пациента можно предположить диагноз: приобретенная неосложненная косая паховая грыжа справа.

Планируется проведение следующих дополнительных исследований:




  1. ОАК

  2. ОАМ

  3. Анализ кала (на яйца глистов, скрытую кровь)

  4. УМСС

  5. Группа крои, резус-фактор

  6. Б/Х крови (креатинин, мочевина, диастаза, сахар, щелочная фосфотаза, Б/б общ)

  7. Коагулограмма (фибриноген, ПТИ)

  8. ЭКГ

  9. УЗИ органов брюшной полости, и почек

  10. ФГЭДС

  11. Рентгенограмма гр. клетки


Дифференциальная диагностика:


Косая паховая грыжа

Прямая паховая грыжа

Встречается чаще в 10 раз

Встречается реже в 10 раз

Чаще односторонняя

Чаще двусторонняя

Может быть врожденной

Только приобретенная

Грыжевые ворота – глубокое паховое кольцо

Грыжевые ворота – паховый промежуток, поверхностоное паховое кольцо

Направление хода грыжи – чаще косое

Направление хода грыжи – чаще прямое

Выходит через латеральную па­ховую ямку и проходит через па­ховый канал

Выходит через медиальную пахо­вую ямку и через паховый канал не проходит

Отношенние к паховой связки – паралелльное

Отношение к паховой связки – перпендикуллярное

Форма грыжевого мешка – овальная

Форма грыжевого мешка – округлая

Чаще ущемляется

Реже ущемляется

Грыжа напряжения - Чаще у молодых

Грыжа слабости - Чаще у стариков

Грыжевой мешок располагается в толще семенного канатика и ле­жит кнаружи и впереди от сосу­дов и семявыводящего протока

Грыжевой мешок только соприка­сается с семенным канатиком и расположен кнутри от его эле­ментов

Спускается в мошонку

В мошонку не спускается

Нижняя надчревная артерия на­ходится кнутри от грыжевого мешка

Нижняя надчревная артерия паль­пируется кнаружи от грыжевого мешка

Симптом "блока" положителен

Симптом "блока" отрицателен

Косая паховая грыжа и  бедренная грыжа имеют следующие отличительные признаки:



  • у данного больного грыжевое выпячивание расположено чуть выше паховой связки, для бедренной грыжи характерно расположение ниже нее;

  • грыжевое выпячивание расположено выше и кнаружи от лонного бугорка, для бедренной грыжи характерно расположение ниже и кнаружи от него;

кроме того, у больного расширено наружное кольцо пахового канала, симптом кашлевого толчка определяется прямо против него, в случае бедренной грыжи должна была бы прослеживаться связь со скарповским треугольником (наружным отверстием бедренного канала).

Липома – имеет дольчатое строение, при перкуссии звук – тупой, нет связи с наружным кольцом пахового отверстия, отсутствие симптома кашлевого толчка.

Паховый Лимфаденит - характерно постоянство размеров при любом положении тела, не вправляется, при перкуссии звук – тупой. Нет связи с наружным кольцом пахового канала. Отсутствует симптом кашлевого толчка. Нередко выражено покраснение кожных покровов, повышена температура тела.

Отличие косой пахово-мошоночной грыжи от водянки яичка заключается в том, что водяночная опухоль имеет округлую или овальную форму, чёткие границы, плотноэластическую консистенцию. При перкуссии, в случае наличия водянки, определяется тупой звук, тогда как при грыже - чаще тимпанит. При водянке положителен симптом просвечивания. Больного помещают против источника света - электрической лампы и выявляют просвечивание через стетоскоп (диафаноскопия), приставленный к мошонке. Водяночная жидкость прозрачная и пропускает свет, тогда как кишечные петли и сальник световые лучи не пропускают. Однако нужно помнить о возможном сочетании водянки яичка или семенного канатика и грыжи.


Окончательный диагноз:

Приобретенная неосложненная косая паховая грыжа справа.

Обоснование диагноза:

1. Из данных анамнеза заболевания: во время физической нагрузки впервые появилось опухолевидное выпячивание (размером с грецкий орех) в правой паховой области, безболезненное. Далее образование увеличивалось (возникало) при физических нагрузках, кашле, натуживании, переходе в вертикальное положение, появился незначительный болевой синдром в области живота и самого образования, максимальные (в положении стоя) размеры образования постепенно увеличивались

2. Данные объективного обследования:

а) в правой паховой области опухолевидное выпячивание продолговатой формы, паралельнное паховой связки, размер ~ 6 х 5 см;

б) цвет кожного покрова над образованием не изменен;

в) образование исчезает при переходе больного в горизонтальное положение, появляется при натуживании, покашливании, переходе в вертикальное положение;

г) при пальпации образование слабо болезненное, мягкоэластичной консистенции, содержимое его вправляется, при этом слышно урчание в кишечнике, при пальпации в области грыжевых ворот определяется расширенное до 2 см наружное паховое кольцо;

д) направление грыжевого канала косое, при покашливании определяется положительный симптом кашлевого толчка.

е) при перкуссии над образованием слышен тимпанический звук;

ж) грыжевое выпячивание чуть выше уровня паховой связки.

Пункты 1, 2: а, б, в, г, е подтверждают наличие грыжи правой паховой области, 2: г, ж – доказывают, то что грыжа - паховая, пункты 1, 2: а, г, д – говорят о том, что грыжа косая (что будет подтверждено во время проведения оперативного вмешательства).


Результаты дополнительных исследований:

ОАК от 28.04.08 Эр 4,66 Лейк 8,3 Нв 14,6 Ht 44,4 Ср. V эр 95,3 Ср. сод Нв в эр 31,3 Ср конц Нв в эр 32,9 Тц 188 Лимфоц 21,8 MXD% 8,4 Нф 69,8 п2 с62 э1 м10 л25


Группа крови от 28.04.08 I Rh+ Тип резус фактора ceDDee
ОАМ от 28.04.08 100мл., с/ж, реакция – щелочная, прозрачная, уд вес – 1017, Б – отр., Эпит кл. – умер количество, лейкоц – 5 – 7 в п/зр.
Б/Х крови от 28.04.08 Гл 6,0 Бб общ 11,5 Бб несв 11,5 Альфа амилаза 85 Общ Б 72 Мочевина 3,8 Креатинин 61 ФГ 3,33 ПТИ 96 Вр рекальцификации 1м 45с Толерантность к гепаниру 3м50с.

РМП, HbsAg от 28.04.08 – ОТР.


ЭКГ от 28.04.08 ритм синусовый, ЧСС 61 в мин., тип ЭКГ норм. Позиц осн. PQ 0.14 QRS 0.10 OT 0.36. Закл: нормальное ЭКГ.
План лечения:

Планируется проведение оперативного лечения 29.04.08: Паховое грыжесечение с пластикой по Лихтенштейну справа.


Предоперационный эпикриз:

Пациент Коломоец А.П. Возраст 50 лет. Поступил 28.04.08г с жалобами на наличие опухолевидного образования в правой паховой области, увеличивающиеся в размерах при физической нагрузке, незначительную боль в области выпячивания. Из анамнеза: грыжевое выпячивание в паховой области справа появилось 7 лет назад, которое со временем стало увеличиваться в размераз, стали беспокоить незначительные боли. Обратился в х/о ФК ИГМУ, осмотрен, госпитализирован на оперативное лечение.

Объективно: состояние удовлетворительное, дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД – 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС – 74 уд/мин., АД – 130/80 мм.рт.ст.

Локальный статус: живот обычной формы, величины, симметричный, при пальпации мягкий. В правой паховой области определяется грыжевое выпячивание, мягкоэлластической кончичстенции, гладкое, безболезненное, вправимое в брюшную полость, в мошонку не опускается. Наружное паховое кольцо расширено до 2 см. Симптом кошлевого толчка положительный.

ОАК, ОАМ – в пределах физиологической нормы.

ЭКГ – ритм синусовый, ЧСС 61 в мин.

Заключение: вариант нормы.

Диагноз: Приобретенная неосложненная косая паховая грыжа справа.

Показания к оперативному лечению: наличие данного заболевания, болевой синдром, возможность осложнений, нарушение трудоспособности.

Планируется: Грыжесечение с пластикой по Лихтенштейну справа, под МИА.

Согласие пациента получено.

Анестезиологом осмотрен – абсолютных противопоказаний к оперативному лечению нет.

Премедикация: за 30 мин. до операции 29.04.08 Sol. Promedoli 2% - 1,0 (один) п/к.
ХОД ОПЕРАЦИИ:
29.04.08 11.00 Б-ой Коломоец А.П. 50л. (м)

Операция: паховое нрыжесечение с пластикой по Лихтенштейну справа.

Премедикация: Sol. Promedoli 2% - 1,0 (один) п/к

Обработка операционного поля, местная анестезия, смесь анестетиков (маркаин, лидокаин, физ.раствор) – 200ml. Типичный доступ в правой паховой области вскрыт паховый канал разрезом до 8см параллельно и выше паховой связки на 2 см. Гемостаз. При ревизии – грыжа косая, мешок 4 – 5 см., погружен в брюшную полость. Выполнена пластика задней стенки пахового канала по Лихтенштейну. Швы на ПЖК, кожу. Асептичекая наклейка.

Диагноз: приобретенная неосложненная косая паховая грыжа справа

Хирург – Лупсанов Ассистент – Краев Опер. м/с – Белобородова.


ДНЕВНИК:


Дата:

Клиническая картина:

30.04.08

Жалобы на умеренную болезненность в области послеоперационных швов.

Состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, теплые. Живот участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в области послеоперационных швов в правой паховой области. Газы отходят. Мочиться нормально. Швы без признаков воспаления, выполнена перевязка. Повязка умеренно пропитана геморрагической жидкостью. Отека мошонки нет. Пульс 72 в мин, удовлетворительных свойств. АД 130/70 мм.рт.ст. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Для уменьшения болезненности Sol. Analgini 50% - 2ml в/м



1.05.08

Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, теплые. Язык, слизистая полости рта - влажные нормального розового цвета. Живот участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Перистальтика хорошая. Швы без признаков воспаления, выполнена перевязка. Повязка чистая, сухая. Пульс 74 в мин, удовлетворительных свойств. АД 120/80 мм.рт.ст. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Тоны сердца нормальные, патологических шумов нет. Температура тела 36,6С

2.05.08

Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное. Общителен. Кожные покровы обычной окраски, теплые. Перистальтика хорошая. Живот участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Мочиться нормально. Пульс 72 в мин, удовлетворительных свойств. АД 130/80 мм.рт.ст. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Тоны сердца нормальные, патологических шумов нет. Температура 36,6С


ЭПИКРИЗ:

Пациент Коломоец А. П. 1958 года рождения находится на стационарном лечении в х/о ФК ИГМУ с 28.04.08, с диагнозом: Приобретенная неосложненная косая паховая грыжа справа.

Пациент поступил с жалобами на наличие опухолевидного выпячивания в правой паховой области, возникающего при переходе в вертикальное положение, физической нагрузке, кашле, натуживании, сопровождающегося незначительными тупыми болями в правой половине живота и самом выпячивании, купирующимися при вправлении выпячивания в брюшную полость путем перехода в горизонтальное положение или ручного вправления.

Диагноз выставлен на основании: жалоб больного, данных истории развития заболевания (с 2001г. во время физической нагрузки впервые появилось опухолевидное выпячивание (размером с грецкий орех) в правой паховой области, безболезненное. За медицинской помощью не обращался. Отмечает что: 1) далее образование увеличивалось (возникало) при физических нагрузках, кашле, натуживании, переходе в вертикальное положение 2) появился болевой синдром в области живота и самого образования; 3) максимальные (в положении стоя) размеры образования постепенно увеличивались. Данных истории жизни (постоянные физические нагрузки, связанные с работой). Данных объективного осмотра: в правой паховой области определяется опухолевидное образование (в положении стоя, в горизонтальном положении – при натуживании), слабоболезненное, размером 6 * 5 см., паралельное паховой связки, продолговатой формы, мягкоэлластической консистенции, гладкое, вправимое в брюшную полость, при этом слышно урчание в кишечнике. Цвет кожи над образованием не изменен. Симптом кошлевого толчка положительный. Наружное паховое кольцо расширено до 2 см. Образование исчезает при переходе в горизонтальное положение, появляется при натуживании, покашливании, переходе в вертикальное положение. При перкуссии над выпячиванием определяется тимпанический звук.

Были проведены следующие исследования: ОАК от 28.04.08 Эр 4,66 Лейк 8,3 Нв 14,6 Ht 44,4 Ср. V эр 95,3 Ср. сод Нв в эр 31,3 Ср конц Нв в эр 32,9 Тц 188 Лимфоц 21,8 MXD% 8,4 Нф 69,8 п2 с62 э1 м10 л25. Группа крови от 28.04.08 I Rh+ Тип резус фактора ceDDee. ОАМ от 28.04.08 100мл., с/ж, реакция – щелочная, прозрачная, уд вес – 1017, Б – отр., Эпит кл. – умер количество, лейкоц – 5 – 7 в п/зр. Б/Х крови от 28.04.08 Гл 6,0 Бб общ 11,5 Бб несв 11,5 Альфа амилаза 85 Общ Б 72 Мочевина 3,8 Креатинин 61 ФГ 3,33 ПТИ 96 Вр рекальцификации 1м 45с Толерантность к гепаниру 3м50с.

РМП, HbsAg от 28.04.08 – ОТР.

ЭКГ от 28.04.08 ритм синусовый, ЧСС 61 в мин., тип ЭКГ норм. Позиц осн. PQ 0.14 QRS 0.10 OT 0.36. Закл: нормальное ЭКГ.

По показаниям (наличие данного заболевания, болевой синдром, возможность осложнений, нарушение трудоспособности) 29.04.08г. проведена хирургическая операция в плановом порядке: грыжесечение, с пластикой пахового канала по Лихтенштейну. Вид анестезии: МИА, смесь анестетиков маркаин, лидокаин, физ.раствор. Ход операции – по плану, без осложнений. Послеоперационный период протекает без осложнений, обезболивание в послеоперационном периоде: на следующий день после операции одна инъекция Sol.Analgini 50% - 2ml в/м.

08.05.08 планируется снятие швов, 12.05.08 - выписка из стационара.

На настоящий момент (03.05.2008 г.) состояние больного удовлетворительное, исход заболевания в результате лечения – выздоровление. После выписки из стационара необходимо в течение 6 месяцев ограничить физическую нагрузку, в течение первого месяца показано ношение бандажа.



Прогноз для трудоспособности – благоприятный.

Прогноз для жизни – благоприяный.


База данных защищена авторским правом ©zubstom.ru 2015
обратиться к администрации

    Главная страница