Историяболезн и



Скачать 114,61 Kb.
Дата26.08.2015
Размер114,61 Kb.
Московский государственный медико-стоматологический университет

КАФЕДРА факультетской терапии

и профболезней лечебного факультета
ЗАВ. КАФЕДРОЙ Соколов
ПРЕПОДАВАТЕЛЬ Фомина Вера Михайловна

И С Т О Р И Я Б О Л Е З Н И
Неунывалова Людмила Николаевна

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:



Основные заболевания:

Осложнения:

Сопутствующие заболевания:

Куратор – студентка 3 курса


одинадцатой группы лечебного факультета

Жаховская Анастасия Владимировна

Время курации: с 25. 06.2003г. по 28.06.2003



ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Неунывалова Людмила Николаевна



Семейное положение: замужем

Образование : среднее специальное

Профессия уборщица

Место жительства : г.Москва, ул. Сталеваров, д.12к 1, кв 176

Поступила в ГКБ №70 11 июня 2003 года в 19.00


ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

Кашель надсадный, приступообразный, с плохо отходящей вязкой стекловидной мокротой (меньше 30 мм)Возникает при простуде, вдыхании холодного воздуха,пыли.Хрипы при кашле

Одышка при нагрузке

Пароксизмальные приступы удушья .Обычно им предшествуют приступы кашля.

Потливость, слабость после удушья.Общее недомогание.


ANAMNESIS MORBI

В 1990 году больная 3-4 раза заболевала бронхитом на 2-3 недели..В местной поликлинике ей делали рентген и флюорографию.Ей был поставлен диагноз хронический бронхит.Назначен курс антибиотоиков.Таким образом с периода 1990 по 2002 год единственной жалобой в основном в период обострения бронхита был постоянный кашель с отходящей желтоватой мокротой.

В 2002 году больная переехала в Москву и стала работать уборшицей и санитаркой в аптеке.Часто простужалась.Появились жалобы на надсадный приступообразный кашель, с плохо отходящей вязкой стекловидной мокротой, одышку при физической нагрузке.А так же пароксизмальные приступы удушья с приблизительной частотой 1 раз в неделю днем и 1 раз в месяц ночью.Длительностью около 1.5 часов.В течение года эти симптомы прогрессировали.В декабре 2002 года во время очередного обострения бронхита больная обратилась в местную поликлинику, где ее направили в диагностический центр.Там ей трижды проводили исследование функций внешнего дыхания, исследование на Ig E, ЭКГ. На основании полученных данных была заподозрена бронхиальная астиа..Сначал были прописаны рибосил, корень солодки, цефазолин, цефазол.Потом теопек,венталин, эуфиллин.

В начале апреля у больной началось ухудшение сосояния-приступы удушья стали случаться каждый день днем и ночью-3-4 раз в неделю.Кроме того кашель,отдышка прогрессировали. 29 мая из-за особой выраженности и плохой купируемости симптомов, больная вынуждена была вызвать скорую помощь.Ей давали ампициллин, эуфиллин,апоморфина гидрохлорид.Приступ купировался через 2 часа.11 июня случился подобный приступ и больная была доставлена в ГКБ №70.Приступ был купирован за 3 часа.




ANAMNESIS VITAE

Краткие биографические данные: Родилась в 1949г. в Тульской области, в семье служащих ,1 ребенком, росла и развивалась нормально. Получила среднее специальное образование. После ПТУ работала на сахарном заводе 2 года, потом воспитательницей в детском саду.С 2002 года переехала в Москву,работает уборщицей в аптеке.

Семейно-половой анамнез: В 13 лет начались менструации,регулярные,4 дня, обильные. В 22 года вышла замуж, есть 2 детей. Климакс в данный момент начинается.

Трудовой анамнез : работа связана с физическими нагрузками, переохлаждениями,.

Бытовой анамнез :.нормальные бытовые условия, живет в зеленой зоне

Питание: Питается регулярно, разнообразно.

Вредные привычки. отрицает

Перенесенные заболевания: пневмония в 5 лет, золотуха при рождении,мастит при беременности,2 аборта, фарингит2002 год.

Аллергологический анамнез: Аллергия на домашнюю пыль., бензин, стройматериалы, стиральны порошок.

Наследственность :.наличие в семье сифилиса, психических заболеваний , гемофилии, туберкулеза, злокачественных новообразований, алкоголизма отрицает

Мать страдала заболеванием щитовидной железы.



Сопутствующие заболевания: Гастрит, тромбоз вен нижних конечностей, мочекаменная болезнь, опущение почки, мочекислый диатез,миома матки.
STATUS PRAESENS
Общее состояние больной удовлетворительное , состояние сознания ясное, положение в постели активное. Телосложение правильное ,нормостеническое , осанка прямая. Походка медленная. Рост 162 см., вес 65кг., давление 120/80, t=36,7.

Осмотр лица : лицо спокойное, нет патологической маски, форма носа правильная, носогубная складка симметрична,
Осмотр глаз и век: отечности нет, темной окраски век нет, птоза нет, ширина глазной щели нормальная, состояние глазных яблок нормальное, окраска конъюнктив бледно-розовая, склеры белые, сосуды склеры не расширены. Форма зрачка правильная, равномерная, реакция на свет есть, пульсации зрачков нет, кольца вокруг зрачка нет.
Осмотр головы и шеи; Изменения движения головы нет, симптом Мюссе не наблюдается. Размер и форма головы нормальные. Искривления шеи нет, деформаций в переднем отделе шеи из-за щитовидной железы нет. Пульсации сонных артерий нет, пульсации и набухания яремных вен нет, воротник Стокса отсутствует.
Кожные покровы : розовые, сухие, тургор снижен. Имеется на правой руке жировик 2на 5 см, на шее россыпь шрамиков от прижженых папилом. На спине обширная пигментация после физиотерапии.На правой ноге видны проявления тромбоэмболии поверхностных вен.

Лейкодермы , пятен , лихорадочных высыпаний , герпеса , .сосудистых изменений , телеангиоэктазий , сосудистых звездочек , кровоизлияний нет.


Придатки кожи: оволосение по женскому типу, волосы неломкие, сухие, тонкие,

преждевременного выпадения нет.


Ногти: форма правильная, цвет розовый, исчерченности нет, неломкие.
Видимые слизистые: цвет бледно-розовый, высыпаний на них нет, влажные.
Подкожно-жировая клетчатка: развитие умеренное, толщина складки на животе 3см и под углом лопатки 2 см, наибольшее отложение жира на животе. Отеков нет.
Лимфатические узлы: Затылочные, околоушные, подбородочные, задние и передние шейные , надключичные, подключичные, подмышечные, паховые и подколенные узлы не пальпируются.

Мышцы: Степень развития удовлетворительная, тонус сохранен, сила достаточна, при пальпации болезненных ощущений нет.

Кости: Форма костей правильная, деформаций нет, болезненных ощущений при ощупывании и поколачивании нет, симптома барабанных палочек нет.

Суставы: нормальной конфигурации, припухлости нет, при ощупывании безболезненны, гиперемии над суставами нет, температура кожи над суставами нормальная, движения в суставах безболезненны, хруста нет, объем активных и пассивных движений сохранен, контрактур и анкилозов нет.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
ОСМОТР


Грудная клетка эмфизематозная типа, межреберные промежутки широкие, над и подключичные ямки выполнены, эпигастральный угол - прямой, лопатки и ключицы - не выступают, переднезадний и боковые размеры грудной клетки приближаются друг к другу, грудная клетка симметрична, искривления позвоночника нет, окружность грудной клетки 95см., экскурсия грудной клетки на уровне 4 ребра на вдохе 98см., на выдохе – 92см.

Дыхание: тип дыхания брюшной, дыхательные движения симметричны, 16 дыхательных движений в минуту, вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует, дыхание поверхностное, ритмичное. Выдох больше, одышки нет.
ПАЛЬПАЦИЯ

Болезненных участков нет, грудная клетка ригидная.

Голосовое дрожание:одинаково на симметричных участках легких
ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ

Сравнительная перкуссия:

Характер перкуторного звука:на сммметричных участках легких -коробочный



Топографическая перкуссия:
Верхняя граница легких: справа слева

Высота стояния верхушек спереди 6 см 6 см

Высота стояния верхушек сзади 6шейный позвонок 6шейный позвонок

Ширина полей Кренига 7,5 см 7,5 см



Нижняя граница легких:

По окологрудинной линии 6 ребро 6 ребро

По срединноключичной линии 7 ребро 7 ребро

По передней подмышечной линии 8 ребро 8 ребро

По средней подмышечной линии 9 ребро 9 ребро

По задней подмышечной линии 10 ребро 10 ребро

По лопаточной линии 11 ребро 11 ребро

По околопозвоночной линии 11 грудной позвонок 11 грудной позвонок



Дыхательная экскурсия нижнего края легких:

По средней подмышечной линии: вдох 2 см 2 см

выдох 2,5 см 2,5 см
АУСКУЛЬТАЦИЯ
Основные дыхательные шумы:

На симметричных участках легких выслушивается жесткое дыхание



Побочные дыхательные шумы: нет
Бронхофония:

На симметричных участках легких одинакова



СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
ОСМОТР ОБЛАСТИ СЕРДЦА:
Выпячивание области сердца - нет

Верхушечный толчок - есть

Сердечный толчок - нет

Пульсация во 2 межреберьях около грудины - нет

Пульсация артерий и вен шеи - нет

Патологическая прекардиальная пульсация - нет

Эпигастральная пульсация - нет

Расширение вен в области грудины – нет


ПАЛЬПАЦИЯ
Верхушечный толчок:1,5 см от среднеключичной линии в 5 межреберье, ослабленный, ограниченный, низкий, умеренной резистентности.

Сердечный толчок: нет

Дрожание в области сердца: нет
ПЕРКУССИЯ

Относительная тупость сердца:

Границы относительной тупости сердца:

Правая 1,5 см от правого края грудины в 4 межреберье

Левая по срединно-ключичной линии в 5 межреберье

Верхняя 3 ребро по левому краю грудины

Поперечник относительной тупости сердца: правый 4 см, левый 7 см, общий 11 см

Ширина сосудистого пучка во 2 межреберье: 7,5 см

Конфигурация сердца нормальная
Абсолютная тупость сердца:

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая левый край грудины в 4 межреберье

Левая 3 см от срединно-ключичной линии в 5 межреберье

Верхняя 4 ребро по левому краю грудины


АУСКУЛЬТАЦИЯ

Тоны:

Сердечные сокращения ритмичны, 62 сокращения в минуту



На верхушке сердца: выслушивается два тона 1 громче второго, не расщеплен

На аорте: выслушивается два тона 2 громче первого , не расщеплен ,акцента нет

На легочной артерии: выслушивается два тона, 2 громче первого, не расщеплен, акцента нет

На трехстворчатом клапане: выслушивается два тона 1 громче второго, не расщеплен

В точке Боткина: выслушивается два тона ,равные по громкости.

Дополнительные тоны: не выслушиваются.

Шумы: не выслушиваются.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Желудочно–кишечный тракт
ОСМОТР

Полость рта: язык розовый, влажный, сосочковый слой не нарушен, имеется беловатый налет, трещин и язв нет.; Состояние зубов: десны, мягкое и твердое небо имеют розовую окраску, налетов нет, геморрагий нет, изъязвлений нет.

Живот: правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания, перистальтика желудка и кишечника не наблюдается, венозных коллатералей не видно, рубцов нет, пупок втянут. Окружность живота на уровне пупка 105 см.
ПЕРКУССИЯ

Свободной осумкованной жидкости в брюшной полости нет. Перкуторный звук брюшной полости тимпанический (за исключением области печени - там тупой).

ПАЛЬПАЦИЯ
Поверхностная ориентировочная пальпация:

Болезненных областей нет, брюшная стенка резистентная, прямые мышцы живота не расходятся, грыж белой линии нет, пупочных грыж нет, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный, поверхностно расположенных опухолевидных образований нет.



Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско:

  • Сигмовидная кишка расположена в нижней части левого фланка и левой подвздошной области, безболезненная, цилиндрической формы, 5 см, обладает пассивной подвижностью, под рукой не урчит

  • Слепая кишка расположена в правой подвздошной области, безболезненная, цилиндрической формы, 3 см, мягко-эластичной консистенции, гладкая, обладает умеренной подвижностью, урчит под рукой.

  • Нисходящая ободочная кишка расположена в левом фланке, безболезненная, цилиндрической формы ,5 см, мягкая, гладкая, обладает пассивной подвижностью, под рукой не урчит.

  • Большая кривизна желудка не пальпируется

  • Привратник не пальпируется

  • Поперечно-ободочная кишка не пальпируется

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Перистальтика кишечника не выслушивается

Шум трения брюшины не выслушивается

Сосудистые шумы в области проекции аорты не выслушиваются

Сосудистые шумы в области проекции почечных артерий не выслушиваются.


Печень и желчный пузырь

ОСМОТР


Ограниченное выпячивание в области правого подреберья отсутствует, ограничения в дыхании этой области нет.

ПЕРКУССИЯ



Границы печени по Курлову:

Верхняя граница абсолютной тупости печени:

По правой срединно-ключичной линии - 6 ребро



Нижняя граница абсолютной тупости печени:

По правой срединно-ключичной линии на уровне реберной дуги

По передней срединной линии на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка

По левой реберной дуге на уровне левой парастернальной линии



Размеры печени по Курлову:

По правой срединно-ключичной линии 10 см

По передней срединной линии 9 см

По левой реберной дуге 8 см


ПАЛЬПАЦИЯ

Печень: не пальпируется

Желчный пузырь: не пальпируется. Симптом Захарьина отрицательный. Симптом Василенко отрицательный. Симптом Ортнера отрицательный. Симптом Кера отрицательный. Симптом Мерфи отрицательный. Симптом Мюсси отрицательный.
АУСКУЛЬТАЦИЯ
Шум трения брюшины в области правого подреберья отсутствует.

Селезенка
ОСМОТР

Ограниченного выпячивания в области левого подреберья нет, ограничения этой области в дыхании нет.

ПЕРКУССИЯ

Продольный размер 6 см

Поперечный размер 4 см

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Шум трения брюшины в области левого подреберья отсутствует.
Обоснование диагноза
У больной можно предположить диагноз бронхиальной астмы на основании:

-жалоб на пароксизмальные приступы удушья, приступообразный кашель с плохо отходящей вязкой стекловидной мокротой (меньше 30 мл)



исследования ФВД: исследование ОВФ с нагрузкой в-адреномиметиком показало прирост на 25 %

Это эндогенная бронхиальная астма,что мы заключили на основании:



-Жалоб : кашель,одышка и удушье развиваются при нагрузке, вдыхании холодного воздуха, простуде, кашель предшествует приступам удушья.

-анамнеза отсутствие отягощенного наследственного анамнеза, отсутствие аллергического ринита, дерматита и др. аллергических проявлений. Наличие в анамнезе хр. Бронхита и его частых обострений (2-3 раза в год) , фарингита, гайморита, частые ОРВИ.Совпадение начала симптомов бронхиальной астмы с переменой работы- увеличением физического напряжения. Факты переохлаждения в последнее время, увеличение чувствительности к изменениям погоды.

данных имунологического иследования: IgE=66,1мЕ

Это персистирующая астма 3 ступени ( средней степени тяжести), что доказывает:



Анамнез последние 2 месяца дневные приступы удушья-каждый день 1 раз, ночные приступы 3-4 р в неделю.

ЛЕЧЕНИЕ

1.Ингаляционные глюкокортикоиды (Беклоджед 250- 4 вдоха в день)

2.в –адреномиметики (Венталин, Беротек)-купировать приступ

3.Теопек 0,3 2 раза в день

4.Бромгексин внутрь 4-8 мг 2-3 раза в день

5.Мукалтин внутрь 2 таблетки 3-4 раза в день

6.Антибиотики (линкомицин в\м)

7.Физиотерапия

8.лечебная физкультура
АНАЛИЗ КРОВИ
Гемоглобин 134

Лейкоциты 17,2

Палочкоядерные 6

Сегментоядерные 75

Моноциты3

Лимфоциты 16

СОЭ 4
Биохимический анализ крови
Мочевина 5,8

Креатин85

Глюкоза 4,4
МОКРОТА
ВН не обнаружено

Лейкоциты 10*15 в поле зрения

Кокки ++

Палочки+
РЕНТГЕНОВСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

В легких без изменений,синусы свободны,малоструктурированные корни, аортаN
ЭКГ

Синусный ритм,62

Нарушение внутрижелудочковой проводимости.

Нормальная ЭОС, изменение предсердного компонента, признаки ранней реполяризации желудочков.


ИММУНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Ig E обший= 66,1 МЕ
Исследование ФВД:

Нарушение проходимости на уровне дистальных бронхов умеренной степени



Проба с Венталином +

ВН 2 ст.


База данных защищена авторским правом ©zubstom.ru 2015
обратиться к администрации

    Главная страница