Алгоритмы диагностики и диспансерного наблюдения вич-инфекции у детей



Скачать 136,4 Kb.
Дата26.08.2015
Размер136,4 Kb.
Алгоритмы диагностики и диспансерного наблюдения

ВИЧ-инфекции у детей.

Основными документами, регламентирующими вопросы ВИЧ-инфекции у детей на территории Чувашской Республики являются:

1.Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению ВИЧ-инфекции у детей и подростков.

Утвержден национальной вирусологической ассоциацией. 2013 г., сентябрь.

2.Национальные клинические рекомендации «Диагностика ВИЧ-инфекции и применение антиретровирусных препаратов у детей».

Утвержден национальным научным обществом инфекционистов РФ. 2014 г., март.

3.Диспансерное наблюдение, уход и лечение детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами и детей с ВИЧ-инфекцией.

Краткое руководство. Москва 2006 г.



Диагностика ВИЧ-инфекции у детей.

  1. Дети, рожденные ВИЧ-инфицированными матерями, в возрасте до 18 месяцев.


Порядок обследования ребенка на нуклеиновые кислоты (НК).

●метод выявления ДНК ВИЧ является предпочтительным.

●исследование на ДНК ВИЧ проводится в возрасте 14-21 день, через 2-4 недели после окончания профилактического курса АРВТ и в возрасте 4-6 месяцев.

●при наличии клинико-лабораторных признаков при рождении или высокого риска заражения (если вирусная нагрузка ВИЧ у матери определяемая или неизвестная)-исследование может проводиться в первые 48 часов жизни в родильном доме (нельзя исследовать кровь из пуповины).

●первое обязательное обследование в возрасте 14-21 день рекомендуется провести для раннего выявления ВИЧ-инфекции.

-при получении положительного результата рекомендуется в кратчайшие сроки провести обследование количественным методом определения РНК ВИЧ и перейти с профилактического курса АРВТ на лечебные схемы.

-при получении отрицательного результата второе обязательное исследование провести через 2-4 недели после окончания профилактического курса АРВТ.

●у детей с отрицательными результатами обследования в возрасте 14-21 день и через 2-4 недели после окончания профилактического курса АРВТ проводится третье обязательное исследование в возрасте 4-6 месяцев.

●ребенок, получающий грудное вскармливание, в дополнение к указанным срокам должен быть обследован на НК ВИЧ после его полного прекращения: через 4-6 недель, 3 месяца и 6 месяцев.

●при получении положительного результата определения НК ВИЧ на любом этапе обследования следует в кратчайшие сроки провести исследование вирусной нагрузки ВИЧ.




Получение двух и более равнозначных результатов обследования на ДНК ВИЧ является лабораторным критерием:

-наличия ВИЧ-инфекции- при положительных результатах;-

-отсутствия ВИЧ-инфекции -при отрицательных результатах.



Снятие с диспансерного учета по ВИЧ-инфекции детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, при использовании методов ПЦР проводится в возрасте 6 месяцев и старше, при одновременном наличии следующих условий:

●получены 2 и более отрицательных результата исследования ДНК ВИЧ (и/или РНК ВИЧ), одно из которых выполнено в возрасте 1 месяц и старше, и одно-в возрасте 4 мес и старше;

●получены 2 и больше отрицательных результата исследования на антитела к ВИЧ методом ИФА;

●отсутствуют клинические проявления ВИЧ-инфекции;

●ребенок не прикладывался к груди ВИЧ-инфицированной женщины;

●отсутствует выраженная гипогаммаглобулинемия на момент исследования крови на антитела к ВИЧ.



Диспансерное наблюдение детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции.

Основными задачами диспансерного наблюдения детей, рожденными ВИЧ-инфицированными женщинами, является ранняя диагностика ВИЧ-инфекции, своевременная полная диспансеризация, оптимальная вакцинация.

Осмотр детей 1 года жизни проводится ежемесячно (детей до 1-го месяца жизни 1 раз в 10 дней), обследование осуществляется участковым врачом-педиатром. Участковым врачом-педиатром осуществляется контроль за проведением профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку (пероральный прием «Зидовудина» («Ретровира»)) до достижения ребенком возраста 1,5 месяца с перерасчетом дозы препарата каждые 10 дней. Осуществляет консультирование о необходимости исключения грудного и использования искусственного вскармливания для предотвращения инфицирования новорожденного. Детская поликлиника организует и проводит профилактические прививки в соответствии с национальным календарем прививок.

2. Дети других категорий.

К другим категория относятся дети:

●в возрасте старше 18 месяцев, рожденные ВИЧ-инфицированными матерями

●любого возраста без перинатального контакта по ВИЧ-инфекции.

Показания к обследованию:

●ВИЧ-инфекция у матери

●Факторы риска ВИЧ-инфекции (гемоконтактным и/или половым путем)

●Наличие клинических проявлений и лабораторных отклонений, характерных для ВИЧ-инфекции (приложение 1)

Диагностика ВИЧ-инфекции у детей этих категорий проводится так же, как и у взрослых- на основании результатов обследования на антитела к ВИЧ методом ИФА с подтверждением в иммунном блоте (ИБ), в соответствии с российскими рекомендациями.

При получении лабораторного подтверждения ВИЧ-инфекции (выявление антител к ВИЧ) ребенок подлежит клинико-лабораторному обследованию для установления диагноза ВИЧ-инфекции у специалиста Центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями (Центр СПИД), (клиническая стадия, иммунная категория, сопутствующие заболевания и состояния) и решения вопроса о начале антиретровирусной терапии (АРВТ).

У небольшой доли детей (находящихся на искусственном вскармливании с рождения) циркуляция материнских антител может продолжаться до 24-месячного возраста. В этой ситуации рекомендуется провести дополнительное исследование на НК ВИЧ.

Снятие с диспансерного учета по ВИЧ-инфекции детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, не обследованных молекулярно-диагностическим методом, проводится в возрасте 18 месяцев и старше, при одновременном наличии следующих условий:

●получены два отрицательных результата исследования на антитела к ВИЧ методом ИФА;

●отсутствует выраженная гипогаммаглобулинемия на момент исследования крови на антитела к ВИЧ;

●отсутствуют клинические проявления ВИЧ-инфекции;



ребенок не прикладывался к груди ВИЧ-инфицированной женщины в течении последних 12 месяцев;

Диспансерное наблюдение ВИЧ-инфицированных детей.

Основными задачами диспансерного наблюдения ВИЧ-инфицированных детей является своевременное назначение АРВТ, контроль её эффективности и безопасности, профилактика вторичных инфекций, раннее выявление вторичных заболеваний и их лечение, психологическая и социальная поддержка, максимальное продление жизни ребенка и улучшение её качества.

Осмотры специалистов, амбулаторную и неотложную помощь оказываются по месту жительства, специализированную помощь- в профильных учреждениях на общих основаниях.

Наблюдение ВИЧ-инфицированного ребенка осуществляется совместно врачом-педиатром по месту жительства и специалистом Центра СПИД. Регулярные медицинские обследования-основа оценки физического и психомоторного развития, заболеваемости и лабораторных показателей у ВИЧ-инфицированных детей.

Наблюдение ВИЧ-инфицированного ребенка врачом-педиатром и врачами-специалистами осуществляется на общих основаниях в сроки, определяемые возрастом ребенка и планом диспансерного наблюдения в соответствии с возрастом ребенка. При каждом визите ребенка проводится оценка психологического и социального статуса самого ребенка и лиц, осуществляющих уход за ним.
Частота наблюдения в Центре СПИД ребенка с ВИЧ-инфекцией, не получающего АРВТ, определяется характером клинических и лабораторных показателей:

●при отсутствии клинических проявлений ВИЧ-инфекции (стадия 3 по Российской классификации 2006г. (РК, 2006) и иммунных нарушений (ИК1) обследование ребенка осуществляется не реже 1 раза в 6 месяцев.

●при наличии клинических проявлений ВИЧ-инфекции (стадия первичных проявлений ВИЧ-инфекции (2А, 2Б, 2В по РК 2006), хроническая ВИЧ-инфекция- стадии 4А, 4Б, 4В, 5 по (РК 2006) и/или снижение показателей иммунного статуса до 2 и 3 иммунных категорий ребенок осматривается и обследуется не реже 1 раза в 3 месяца.

●дети первых двух лет жизни подлежат наблюдению и обследованию не реже 1 раза в 3 месяца.


Клиническое обследование

Клиническая картина при ВИЧ-инфекции у ребенка складывается из следующих составляющих:

●проявления ВИЧ-инфекции (генерализованное увеличение лимфоузлов, увеличение печени и селезенки, энцефалопатия, синдром истощения, цитопенический синдром);

●проявления вторичных заболеваний инфекционного (так называемые оппортунистические инфекции) и неинфекционного генеза;

●проявления заболеваний, связанных с ВИЧ общими путями инфицирования (ВИЧ-связанные заболевания);

●проявления сопутствующих заболеваний/состояний, могущих повлиять на течение ВИЧ-инфекции.

Во время каждого визита ребенка врач Центра СПИД оценивает психомоторное и физическое состояние ребенка, собирает анамнез, выявляет клинические проявления ВИЧ-инфекции, вторичных и ВИЧ-связанных заболеваний, сопутствующую патологию. По результатам клинического обследования следует определять клиническую стадию ВИЧ-инфекции, ВИЧ-связанные и сопутствующие заболевания.
Лабораторные исследования

Для оценки течения ВИЧ-инфекции проводят исследования:

●иммунный статус (СД4-Т-лимфоциты)-методом проточной цитометрии;

●определение уровня РНК ВИЧ в плазме крови (вирусная нагрузка);

●гематологические показатели крови (уровень гемоглобина, эритроциты, лейкоциты, тромбоциты, лейкоцитарная формула);

●биохимические показатели крови (общий белок, альбумин, глобулиновые фракции, общий билирубин, глюкоза, аспартат-трансаминаза, аланин-трансаминаза, креатинин, мочевина);

●общий анализ мочи;

●направленные на выявление вторичных заболеваний (клинические, лабораторные, инструментальные);



График и объём плановых обследований при назначении и проведении АРВТ¹


процедура

начало

лечения

сроки обследования от начала АРВТ (недели)







2

4

8

12

далее (после 12 недель)

Сбор анамнеза

+

+

+

+

+

1 раз в 12 недель

Физикальное обследование

+

+

+

+

+

1 раз в 12 недель

Определение стадии заболевания

+

+

+

+

+

1 раз в 12 недель

Регистрация вторичных и сопутствующих заболеваний

+

+

+

+

+

1 раз в 12 недель

Консультация ЛОР-врача,

окулиста, невролога ³



+

*

*

*

+

1 раз в 12 недель

Рентгенография ОГК

+













1 раз в 12 недель по показаниям

УЗИ ОБП

+













По клиническим показаниям

Уровень СД4-Т-лимфоцитов

+










+

1 раз в 12 недель

Вирусная нагрузка

+




+



+

1 раз в 12 недель

Анализ крови развернутый

+

+

+

+

+

1 раз в 12 недель

Биохим. анализ крови 4

+

+

+

+

+

1 раз в 12 недель

Анализ мочи

+

+

+

+

+

1 раз в 12 недель

Маркеры ВГВ и ВГС

+













По кл.-лаб. показаниям

Оценка нежелат. явлений

+

+

+

+

+

При каждом осмотре

Оценка сопутств. лечения

+

+

+

+

+

При каждом осмотре


Примечания

1.¹Осмотр детей до 1 года проводится ежемесячно (детей 1-го месяца жизни 1 раз в 10 дней). Обследование осуществляется участковым врачом, специалистами детской поликлиники и Центра СПИД.

2.²Исследование вирусной нагрузки на 8-й неделе проводится, если исследование на 4 неделе не показало её снижения.

3.³Консультации специалистами проводятся при применении препаратов, токсичных в отношении органов зрения, слуха и нервной системы соответственно.

4.4 Биохимический анализ крови включает: анализ крови биохимический терапевтический, комплексы для оценки степени печеночно- клеточной недостаточности, степени цитолиза, для оценки холестатического синдрома. Оценка нарушений липидного обмена проводится 1 раз в 6 месяцев.

5.При необходимости проводятся внеплановые обследования, объём которых определяется индивидуально.


Приложение 1



Наиболее типичные проявления ВИЧ-инфекции у детей (по стадиям Российской классификации, 2006 г.)
В стадии 3:

●персистирующая генерализованная лимфоаденопатия.


В стадии 4А:

●снижение массы тела менее чем на 10%;

●длительная необьяснимая гепатоспленомегалия;

●грибковое поражение ногтей;

●ангулярный хейлит;

●рецидивирующие язвенные поражения полости рта;

●персистирующий/рецидивирующий необъяснимый паротит;

●опоясывающий герпес;

●рецидивирующие или хронические инфекции верхних дыхательных путей (средний отит, синусит, тонзиллит);
В стадии 4Б:

●персистирующая необъяснимая диарея (более 14 дней);

● персистирующая необъяснимая лихорадка (более 30 дней);

●персистирующий кандидоз полости рта в возрасте старше двух месяцев;

●волосистоклеточная лейкоплакия языка;

●язвенно-некротический гингивит или периодонтит;

●туберкулез лимфатических узлов;

●туберкулез легких;

●тяжелые рецидивирующие бактериальные пневмонии;

●лимфоидная интерстициальная пневмония;

●анемия с уровнем гемоглобина <80 г/л;

●нейтропения <0,5 х109;

●тромбоцитопения <50х109;
В стадии 4В:

●синдром истощения;

●пневмоцистная пневмония;

●тяжелые рецидивирующие бактериальные инфекции, исключая пневмонию (менингит, инфекции костей и суставов, эмпиема и др.);

●инфекция, вызванная вирусом простого герпеса-персистирующие более 30 дней поражения кожи и слизистых, язвенно-некротические формы, висцеральная форма;

●ВИЧ-энцефалопатия;

●кандидоз пищевода, трахеи, бронхов;

●цитомегаловирусная инфекция, начавшаяся в возрасте старше 1 месяца- ретинит, поражение ЦНС и других внутренних органов;

●токсоплазмоз мозга в возрасте старше 1 месяца;

●внелегочной туберкулез;

●ВИЧ-миокардиодистрофия;

●первичные лимфомы.



Классификация иммунных нарушений у детей с ВИЧ-инфекцией

(в % или абс. количество-кл/мм³)


Иммунная категория

< 11 месяцев

12-35 месяцев

36-59 месяцев

> 5 лет

Отсутствие иммунодефицита

или незначительный


> 35%

> 30%

> 25%

> 500 кл/мм³


Умеренный иммунодефицит

30-35%

25-30%

20-25%

350-499 кл/мм³

Выраженный иммунодефицит

25-29%

20-24%

15-19%

200-349 кл/мм³

Тяжелый

иммунодефицит



< 25%

< 20%

< 15%

< 200 кл/мм³ или <15%




База данных защищена авторским правом ©zubstom.ru 2015
обратиться к администрации

    Главная страница