Руководство по переходу системы здравоохранения к работе с международной классификацией



страница9/11
Дата26.08.2015
Размер2,29 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11

Последовательность
Пример 1:

1 а) Кровотечение из варикозных вен пищевода

б) Портальная гипертензия

с) Цирроз печени

д) Гепатит В
Если на одной строке свидетельства указано более одной причины смерти, то можно записать несколько логических последовательностей.
Пример 2:

1. а) Кома

б) Инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового

кровообращения

с) Атеросклероз Гипертензия
Предполагаемые прямые последствия другого состояния
Некоторые послеоперационные осложнения могут рассматриваться как прямое следствие операции в пределах до 4 недель.
Пневмония или бронхопневмония могут рассматриваться как осложнение любой болезни.
Любой пиелонефрит можно рассматривать как следствие задержки мочи при таких состояниях, как гиперплазия предстательной железы или стеноз уретры.
Обезвоживание можно рассматривать как следствие любой кишечной инфекции.
Пример 27. 1 а) Кровоизлияние в мозг

б) Гипертензия

с) Хронический пиелонефрит и закупорка

протока предстательной железы


Выбирают закупорку протока предстательной железы (N40). Хронический пиелонефрит, выбранный согласно правилу 1, можно рассматривать как прямое следствие этого состояния.
Пример 30. 1 а) Острая анемия

б) Кровавая рвота

с) Кровотечение из варикозных вен

пищевода

д) Портальная гипертензия
ll Цирроз печени
Выбирают цирроз печени (К74.6). Портальную гипертензию, выбранную согласно общему принципу, можно рассматривать как прямое следствие цирроза печени.
Пример 31 1 а) Застойная пневмония

б) Кровоизлияние в головной мозг и рак

молочной железы
Выбирают кровоизлияние в головной мозг (161.9). Застойную пневмонию, выбранную согласно правилу 2, можно рассматривать как прямое следствие любого из указанных состояний; выбирают первое из указанных состояний.
Связанные состояния
Пример 53 1) а) Перелом затылочной кости

б) Падение в результате эпилептического

припадка.
Кодируют эпилептический припадок (G40.9) Падение, выбранное согласно правилу 1, связывают с эпилептическим припадком.
Специфичность
Пример 55 1 а) Инфаркт мозга

б) Инсульт


Кодируют инфаркт мозга (163.9).
Пример 56 1 а) Ревматическая болезнь сердца, стеноз

митрального клапана.


Кодируют ревматический митральный стеноз (105.0)
Ранние и поздние стадии болезни
Пример 63 1 а) Хронический миокардит

б) Острый миокардит


Кодируют острый миокардит (140.9).
Пример 64 1 а) Хронический нефрит

б) Острый нефрит


Кодируют хронический нефрит неуточненный (N03.9), поскольку существует специальная инструкция о таком сочетании.
Последствия
Пример 68 1 а) Застойная пневмония

б) Гемиплегия



с) Инсульт (10 лет назад).
Кодируют последствия инсульта (169.4).
С упоминанием о”
Когда указывается в качестве предшествовавшей причины следующих состояний”.

А40.- Стрептококковая септицемия

А41.- Другая септицемия

А46 Рожа
Эти коды используют при поверхностных травмах; при более серьезных травмах применяют код внешней причины травмы.
F10. - Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя, с упоминанием о:
К70. - (Алкогольная болезнь печени), кодируют рубрикой К70.-
110. Эссенциальная (первичная) гипертензия, с упоминанием о:
N00. - (Острый нефритический синдром) кодируют рубрикой N00.-
170.9 Генерализованный и неуточненный атеросклероз, с упоминанием о:
R02 (Гангрена, не классифицированная в других рубриках) кодируют рубрикой 170.2
167.2 Церебральный атеросклероз, когда указывается в качестве исходной предшествующей причины F03 (Деменция неуточненная) кодируют рубрикой F01.-
J20.- Острый бронхит, с упоминанием о: J42

(Хронический бронхит неуточненный) кодируют рубрикой J42
Интерпретация выражения “крайне маловероятно”
Злокачественное новообразование, указанное как следствие любой другой болезни, за исключением болезни, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).
Гемофилия (D66, D67, D68.0-D68.2), указанная как следствие любой другой болезни.
Хроническая ишемическая болезнь сердца (120, 125), указанная как следствие любого новообразования.
Острые или терминальные болезни системы кровообращения, указанные как следствие злокачественного новообразования, сахарного диабета или бронхиальной астмы, следует рассматривать как возможный последовательный ряд событий в части 1 свидетельства (как например: острый инфаркт миокарда, легочная эмболия, острый миокардит, пароксизмальная тахикардия, сердечная недостаточность и т.п.).
Хирургические операции
Если в свидетельстве сообщается о хирургической операции и не упоминается состояние, по поводу которого операция была проведена, используют шифр органа по названию операции или неуточненного органа, а также шифр о возможном нанесении вреда больному в результате операции.
ПРИМЕРЫ ПРИМЕНЕНИЯ ПРАВИЛ МОДИФИКАЦИИ
Старость и другие неточно обозначенные

состояния
Пример 33: 1 а) Старость и застойная пневмония

b) Ревматоидный артрит
Кодируют ревматоидный артрит (М06.9). Старость, выбранную согласно правилу 2 (см.пример 19), не принимают во внимание и применяют общий принцип.
Банальные состояния
Пример 40: 1 а) Кровотечение во время хирургической

операции

b) Тонзиллэктомия

c) Гипертрофия миндалин
Кодируют кровотечение во время хирургической операции (Y60.6).
Пример 41: 1 а) Бурсит и язвенный колит

Кодируют язвенный колит (К51.9). Бурсит, выбранный согласно правилу 2 (см.пример 20), не принимают во внимание.
Связанные состояния
Пример 46: 1 а) Инфаркт мозга и застойная пневмония

b) Гипертензия и диабет

с) Атеросклероз
Кодируют инфаркт мозга (I63.9). Атеросклероз, выбранный согласно правилу 1 (см. пример 15), связывают с гипертензией, которую в свою очередь связывают с инфарктом мозга.

Специфичность
Пример 58: 1 а) Тяжелая гипертензия при беременности

ll Эклампсические судороги
Кодируют экплампсию (О15.0).
Ранние и поздние стадии болезни
Пример 61: 1 а) Третичный сифилис

b) Первичный сифилис
Кодируют третичный сифилис (А52.9).
Пример 63: 1 а) Хронический миокардит

b) Острый миокардит
Кодируют острый миокардит (I40.9).
Последствия
Пример 66: 1 а) Бронхопневмония

b) Искривление позвоночника

с) Рахит, перенесенный в детстве
Кодируют последствия рахита (Е64.3).
Замечания по интерпретации записей о причинах смерти
Допущение наличия промежуточной причины
Пример 1: 1 а) Кровоизлияние в мозг

b) Хронический нефрит
Кодируют хронический нефрит (N03.9). Необходимо допустить наличие артериальной гипертензии как промежуточного состояния между кровоизлиянием в мозг и первоначальной причиной - хроническим нефритом.

Среди этих приёмов наиболее важно выявление последовательности в записях, характеризующих одну и возможно 2 цепи патологических состояний, закончившихся летальным исходом. Это относится и ко времени составления врачебного свидетельства о смерти, его последующего уточнения, когда привлекается вся имеющаяся и дополнительная медицинская документация, и к работе с самим свидетельством, когда не исключаются дополнительные обращения к лечащему врачу и использование соответствующих правил уточнения характера и расположения записей.

МКБ-10 даёт множество примеров таких последовательностей на уровне работы со свидетельством о смерти. Однако значительно продуктивнее такие уточнения на уровне составления этого свидетельства. По опыту изучения причин ошибочной записи и ошибок при шифровке, основные трудности связаны с недостаточным использованием первичной медицинской документации, а при изучении ведущих причин заболеваемости ошибки возникают из-за недостаточно полного подбора на одно лицо всех обращений за медицинской помощью в различные типы учреждений здравоохранения. Практика изучения множественных причин смерти свидетельствует о возможности на этой основе существенных уточнений в статистике причин смерти.

Наряду с этим последние пересмотры классификации всё более повышали диагностическую ёмкость отдельных рубрик, прибегая к увеличению так называемых связанных состояний и состояний с упоминанием о каком-то другом состоянии, когда возможно их объединение в более сложное и более специфичное в диагностическом выражении, что так важно для формирования специфических программ здравоохранения.

Известную помощь также оказывает перечень состояний, крайне мало вероятных в своих причинно-следственных связях, и состояний, возникших в связи с хирургическим вмешательством. Причем в методических рекомендациях, как правило, остаётся возможность уточнения применения этих правил с учетом мнения лечащего врача или его трактовки произведенной записи о причине смерти, как и о причине госпитализации больного.

Не менее важна практическая проработка правил модификации выбранной причины и принятых допущений по интерпретации записей о причинах смерти. Чаще всего это попытка заменить такие мало информативные диагнозы как старость, атеросклероз на более специфичные. С другой стороны, возможны допущения о наличии промежуточной причины, чтобы восстановить логически возможную цепь событий в состоянии больного. В зависимости от потребности здравоохранения выделяются в качестве основного острое или хроническое состояние, ранняя или поздняя стадия болезни, текущее состояние или оно явилось последствием какого-то тяжелого состояния в прошлом. Однако важно отметить, что классификация причин смерти в основном группирует первопричины, этиологически и патогенетически более изученные связи, на которые более успешно могут воздействовать меры здравоохранения.

Освоение всего этого множества методических приемов и допущений при выборе основной причины смерти предполагает обширный цикл практических занятий учебного характера и самостоятельную работу над собственным материалом, с которым курсант во время занятий может ознакомить и других участников семинара.

В качестве учебного материала рекомендуется использовать следующий набор различных по сложности примеров врачебных записей о причине смерти. Рассмотрение каждого из примеров предполагает достаточное знакомство с предыдущими разделами руководства и с содержанием МКБ в целом.


Правила отбора основной причины смерти
М., 49 лет 1 Ж., 81 год 2

1а) Дыхательная недостаточность 1а) Легочная эмболия

б) Хронический бронхит б) Атеросклеротическая болезнь сердца

в) Бронхиальная астма в) Грипп


М., 40 лет 3 4

1а) Ревматическая и атеросклероти- 1а) Гидроцефалия

ческая болезнь сердца б) Мозговой абсцесс
М., 19 лет 5 Ж., 32 года 6

1а) Сердечная недостаточность 1а) Остеомиелит, 3 мес.

б) Дыхательная недостаточность б) Перелом бедра, 26 мес.

в) Бульбарный полиомиелит в) Падение


7 Ж., 40 лет 8

1а) Церебральное кровоизлияние 1а) Почечная недостаточность

б) Гипертоническая болезнь б) Цистит

в) Роды 5 мес. назад в) Аборт 5 мес. назад


Ж., 42 года 9 М., 2 года 10

1а) Гангрена голени 1а) Пневмония

б) Диабет б) Микоз

в) Рак поджелудочной железы в) Лейкемия
М., 80 лет 11 М., 77 лет 12

1 а) Гипертоническая болезнь сердца 1а) Внутреннее кровотечение

б) Метастатическая карцинома б) Карциноматоз

в) молочной железы в) Карцинома брюшной полости и

желчного пузыря.
Ж., 68 лет 13 М., 62 года 14

1а) Карцинома толстой кишки или 1а) Карцинома желудка и

желудка б) желчного пузыря

в) Первичная локализация неизвестна


Ж., 85 лет 15 М., 56 лет 16

2а) Церебральное кровоизлияние 1а) Дыхательная и сердечная недос-

б) Атеросклеротаческая гипертоническая таточность

болезнь б) Острое легочное сердца и легочная

в) с преимущественным поражением сердца эмболия

ll. Диабет


Ж., 78 лет 17 М., 50 лет 18

1а) Гипостатическая пневмония 1а) Сердечная недостаточность

б) Паркинсонизм б) Операция на открытом сердца

в) Атеросклеротическая цереброваску-

лярная болезнь

М., 79 лет 19 М., 78 лет 20

1а) Бронхопневмония 1а) Гангрена правой стопы

б) Церебральный атеросклероз, 5 лет б) Эндартериит правой конечности

в) Общий атеросклероз с преиму-

ll. Цереброваскулярное нарушение щественным поражением пери-

ферических сосудов

ll. Злокачественная гипертоничес-

кая болезнь
Ж., 61 год 21 М., 64 года 22

1а) Нефропатия 1а) Уремия

б) Злокачественная гипертония б) Почечная недостаточность

в) Пиелонефрит, поликистозная

болезнь почек
М., 76 лет 23 М., 80 лет 24

1а) Легочное сердце с хронической 1а) Дыхательная недостаточность

б) эмфиземой и бронхитом б) Гипотония

в) Грипп


М., 9 лет 25 М., 51 года 26

1а) Пневмоторакс и острый легочный отек 1а) Почечная недостаточность

б) Коллапс легкого б) Пиелонефрит

в) Аллергическая астма в) -

ll. Параплегия в результате

автотранспортного несчастного

случая 8 лет назад
Ж., 30 лет 27 М., 12 лет 28

1а) Анафилактический шок 1а) Аспирационная пневмония

б) Лекарственная аллергия б) Аспирация крови

в) Во время операции коррекции

неправильно расположенных зубов
М., 57 лет 29 Ж., 75 лет 30

1а) Шок от гемоперитонеума 1а) Сепсис

б) Пункционная биопсия печени, выз- б) Бронхопневмония

вавшая разрыв ll. Перфорация двенадцатиперстной

в) Случайное нанесение вреда больному кишки с формированием абсцесса

во время терапевтической процедуры Несчастный случай - разрыв

ll. Гепаторенальная болезнь с почечной двенадцатиперстной кишки во

недостаточностью время выполнения фиброоптичес-

Разрыв печени во время пункционной кой гастроскопии

биопсии Хирургический несчастный случай


Ж., 7 лет 31 М., 75 лет 32

1а) Септицемия 1а) Перитонит

б) Хирургическое удаление б) Перфорация кишечника во

в) вирусной бородавки на пальце ноги время рентгенологического иссле-

дования

В отношении причин смерти, относящихся к перинатальному периоду, принимается важное условие совмещения причин, относящихся к плоду или новорожденному, и причин, относящихся к матери. Как и в свидетельстве для взрослых, делается запись об основном и других заболеваниях матери и плода или новорожденного, а также других обстоятельствах, имевших отношение к смерти. Примеры записи и правила кодирования достаточно полно отражены в томе 2 МКБ-10, что обеспечивает перекрестную табуляцию 2-х состояний, необходимых для анализа причин смерти по единичной причине, а также в сочетании причин со стороны матери и плода или новорожденного. Если необходимо включение этих данных в общий перечень для всех возрастных групп, выделяют лишь состояние плода или новорожденного. Правила отбора основной причины специфичны для перинатального периода, чаще необходимо правильно разместить имеющиеся записи в соответствии с требованиями, восполнить пропущенные важные строки, используя записи в других строках. Однако непременным остаётся условие обращения в таких сложных случаях к записавшему это в свидетельстве специалисту. В целом эти разделы статистики причин смерти предполагают более тесное участие специалистов в их подготовке и соответствующем обучении персонала.


Статистика множественных причин смерти
Потребность в развитии статистики множественных причин смерти, как и в изучении закономерностей сочетанности разнообразных проявлений патологии возрастает в последнее время в связи со значительной дифференциацией потоков информационного обеспечения специфических программ здравоохранения. Это прежде всего развитие экономических методов управления. Оплата за отдельные виды медицинской помощи при нарастающей полипатии не может опираться лишь на данные отбора одной основной или ведущей причины. В предъявляемых к оплате документах и в практике диагностически связанных групп уже в настоящее время обязательно учитывается степень тяжести заболевания, наличие осложнений, сопутствующих заболеваний и возрастные характеристики пациента, отягощающие всё прохождение лечебно-диагностического процесса. В качества барьера завышения требований в оплате устанавливаются ограничения в числе записанных нозологических форм, явившихся основанием для лечения и соответствующего использования ресурсов.

Статистика основных причин смерти ограничивает статистические возможности изучения заболеваемости населения, часть важных для здравоохранения данных остаётся невостребованной и практика изучения множественных причин, особенно в условиях автоматизации обработки данных, приобретает повседневную значимость.

Не менее существенны и трудности, связанные с отбором и шифровкой основной причины смерти: в МКБ-10 практически вдвое возросла детализация рубрик и при нарастающей сложности, многообразии в описании диагноза отобрать полностью соответствующую этому сложному состоянию рубрику часто становится крайне затруднительным; привлечение дополнительных шифров не решает проблему. Поэтому статистика множественных причин смерти широко рекомендуется как важный дополнительный источник информации, опирающийся на периодические разработки небольшой части первичных данных, ориентирующие в необходимых дополнениях к текущей статистике причин смерти.

Подбор материалов и степень детализации в шифровке отдельных состояний зависят от цели разработки множественных причин. Чаще всего начинают с шифровки всех записей, внесенных в свидетельство. Этому может предшествовать и более тщательное пополнение записей в свидетельстве на основании всей доступной информации из первичной медицинской документации, что не всегда удается сделать в случаях срочной выдачи врачебного свидетельства о смерти лицом, не принимавшим участие в лечении больного и не имеющим доступа ко всей медицинской документации и к позже поступавшим дополнительным сведениям по материалам аутопсии.

Шифруются все состояния, в отношении которых классификацией предусмотрены 3-х и 4-х значные рубрики и подрубрики, а также дополнительные пятые знаки, морфологические коды опухолей или коды со звездочкой и знаком плюс.

Так выявляются все состояния, важные для деятельности здравоохранения, но, как правило, не выступающие в качестве основной причины смерти. В последующем задача может усложняться указанием позиции, которую это состояние занимает на строчках врачебного свидетельства, и проработкой степени тесноты связей между отдельными состояниями, с разработкой соответствующей статистики сочетанных состояний. В этом случае условно не принимаются во внимание рекомендации о преимущественной шифровке одним шифром связанных между собой состояний и допускается расчленение шифровки нескольких состояний, объединяемых такими обобщенными терминами как атеросклероз, гипертензия, ишемическая болезнь и т.п.

Достаточно характерными в этом отношении являются результаты нашего исследования множественных причин смерти по материалам одного из областных центров России. В структуре причин смерти основное место заняли сосудистые поражения мозга без гипертензии - 15,0% случаев, кардиосклероз атеросклеротический без гипертензии - 12,0%, другие формы ишемии без гипертензии - 10,8%, сосудистые поражения мозга с гипертензией - 4,8% и острый инфаркт миокарда без гипертензии - 4,5%.

В случаях инфаркта миокарда без гипертензии наряду с поражением коронарных артерий имели место патологические процессы и на других участках сосудистого русла; у 9,1% мужчин и 7,6% женщин выявлен атеросклеротический артериосклероз, в 3% у мужчин и у женщин - цереброваскулярные нарушения. В качестве сопутствующего состояния наблюдались поражения других систем, среди которых сахарный диабет - 1% у мужчин и 7,5% у женщин; хронический бронхит у 2% мужчин , в 1-2% случаев было выявлено ожирение, желчнокаменная болезнь, цирроз печени.

В случаях смерти от ишемической болезни сердца без гипертензии сахарный диабет наблюдался у 4%, хронический бронхит и другие хронические поражения легких у 8-10% умерших от этой причины. В случаях ишемической болезни сердца с гипертензией число таких сопутствующих заболеваний возрастало, до 12% - перенесенный старый инфаркт миокарда у женщин и до 20% и 13% соответственно сахарный диабет у мужчин и женщин.

Сосудистые поражения мозга с гипертензией чаще сопровождались гимиплегией - 11-14%, стенокардией 3-5%, аритмией 7-15% и сердечной недостаточностью в 7-10% случаев.

Столь же разнообразными были сопутствующие и осложняющие состояния в случаях смерти от злокачественных новообразований. Это кардиосклероз в 7-10% случаев, цереброваскулярные болезни 3-5%, сахарный диабет 3-4%, мозговой инсульт - 4%, раковая кахексия 75-80% случаев.

В случаях смерти от язвы желудка и 12-перстной кишки отягчающими были желудочно-кишечные кровотечения, у 60-80% умерших, сердечно-сосудистая недостаточность у 17-28%, а также сахарный диабет, кардиосклероз, активный ревматизм и злокачественные новообразования.

Подобные проработки множественных причин смерти имеют и значительное обучающее значение. Шифровка основной причины смерти становится более направленной на выявление ведущих состояний, с достаточно осознанным отношением к той части болезненных состояний, которые не входят в текущую статистику по одной основной причине. МКБ-10 со сложным аппаратом отбора основной причины вносит необходимый баланс между такими периодически проведенными экономичными, ориентирующими специальными проработками множественных причин и обязательной практикой текущей статистики на основе одной причины с её соответствующим анализом, с учетом дополнительных проработок. В дальнейшем накопление опыта таких проработок позволит обобщить их в методически единую национальную систему исследований множественных причин смерти как важнейшую составную часть всей статистики причин смерти.

В рамках Всемирной организации здравоохранения подобные исследования множественных причин смерти рассматриваются как отвечающие в основном интересам здравоохранения отдельных стран с их независимым решением о масштабности развития и непосредственном содержании таких работ.


МКБ-10 в статистике заболеваемости населения
Каждый новый пересмотр МКБ предполагает всё большую детализацию и точность записей в первичных документах, в частности, свидетельствах о смерти, лежащих в основе этой статистики. Поэтому введение, начиная с 6-го пересмотра МКБ, раздела о статистике заболеваемости ограничивало его применение преимущественно статистикой госпитализированных больных или причин госпитализации, где уровень диагностики хотя и уступает установлению такого очевидного факта как смерть, но достаточно надежен самим фактом поступления в стационар с его диагностическими возможностями. Использование МКБ в текущей статистике обращаемости за медицинской помощью в амбулаторно-поликлинические учреждения крайне ограничено. В основном оно находит применение в специальных обследованиях заболеваемости населения по данным обращений за медицинской помощью, с использованием медицинской документации за 1-3-летний период на каждого обследуемого из изучаемого контингента, сопровождается контрольными проверками данных медицинской документации по материалам опросов исследуемых групп населения и медицинских осмотров части их них.

Поэтому в международной статистике используются, как правило, лишь данные о госпитализированных больных, со ссылками на методические рекомендации этого раздела в МКБ-10. Однако нередко и этого недостаточно. Различные организационные условия госпитализации в отдельных странах и особенности применяемых клинических технологий ещё не обеспечивают достаточного единства в диагностических подходах и часто за одинаковыми терминами и статистическими группировками находятся не вполне сопоставимые между собой болезненные состояния и используемые в связи с этим ресурсы. Системы диагностически связанных групп, объединяющие сходные по клинике и затратам состояния, и стандартизация этапов развития отдельных болезней по степени их тяжести во многом облегчают сопоставимость полученных в этих условиях данных, что и позволило в последнее время провести ряд экспериментальных проработок, выявляющих возможности оптимизации структурных преобразований системы медицинской помощи в России.

Необходимый в этом отношении опыт накоплен в процессе сотрудничества в международном проекте по управлению госпитализацией больных, в котором страны Европейского союза, Россия и Болгария имели возможность в методическом отношении создать для каждого госпитализированного сопоставимые организационно-технологические условия лечения и регистрации отдельных заболеваний и оценить медицинскую, социальную и экономическую эффективность такой госпитализации. Перспективность результатов проекта достаточно доказательна и их широкое применение требует лишь соответствующих проработок финансово-экономического характера, более жесткого их включения в программу структурных преобразований медицинской помощи и в их статистическую поддержку, основанную на единых подходах применения МКБ.

В наших условиях программа структурных преобразований предусмотрена Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в РФ, одним из её ведущих разделов явилась программа оптимизации коечного фонда, сдвиг во внебольничную медицинскую помощь, использование резерва для улучшения финансирования медицинской помощи и развития её новых направлений.

Не менее важным является основанное на МКБ статистическое обеспечение бесплатной медицинской помощи населению. Необходимо более точно определить перечень жизненноважных болезненных состояний, лечение которых должно быть повсюду бесплатным. Такое статистическое сопровождение и сопоставительный анализ особенно важно вести в условиях в большинстве самостоятельного решения вопроса о реализации этой программы в каждом из субъектов федерации, чтобы какая-то группа населения не оказалась в особенно неблагоприятном положении.

Упорядочение и обеспечение сопоставимости статистики госпитализированных больных на базе МКБ-10 особенно важно для доказательства медико-экономических преимуществ оптимизации коечного фонда, введения новых технологий и повышения качества медицинской помощи. Штрафы со стороны фонда ОМС, как правило, не решают эту проблему, и, не имея нужных доказательств весь процесс оптимизации задерживается. Подобная слабость развития сопоставимой в своем содержании статистической поддержки становления службы врача общей практики, расширения его деятельности на уровне первых контактов ещё не позволяет оценить его влияние на снижение уровня госпитализации и создание более ясного представления о той небольшой, но достаточно отягощенной группе населения, которая и далее будет основным потребителем медицинской помощи, если не проработать на основе МКБ её детальную структуру и медико-социальные меры предупредительного характера.

Раздел применения МКБ-10 в статистике госпитализированных больных предусматривает для пользователя достаточно широкие возможности, начиная с общего стандартного списка из 298 названий на уровне 3-х значных рубрик. Список может явиться основой для любой другой настолько же сопоставимой группировки причин госпитализации в условиях конкретной больницы или региона. Эти списки вполне достаточны для оперативного слежения за системой госпитализации больных и, как правило, не требуется детальная шифровка на 4-х значном уровне, кроме заранее определенной выборки для специальных более глубоких проработок карт выбывших из стационара и их соответствующей шифровки на 4-х значном уровне.

Более детальная группировка и шифровка причин госпитализации необходима для ведения регистров больных, ставших обязательными и возможными на компьютерной базе в каждой, особенно клинической многопрофильной больнице. В настоящее время основные темы специальных аналитических проработок с применением детальных группировок МКБ в отношении конкретных наиболее частых болезненных состояний связаны с предлагаемыми медико-экономическими стандартами, тарифами, с оптимизацией структурных преобразований и обеспечением качества медицинской помощи населению. В каждом из субъектов федерации всё чаще появляются такие информационно-аналитические проработки и МКБ может обеспечить методическое единство таких аналитических документов.

Вместе с тем известны трудности и в собственно статистике госпитализированных больных. Недостаточно закреплено единство в правилах отбора основной причины госпитализации больного, нет подбора документов на одно лицо и это затрудняет работу с различными по использованию ресурсов группами населения. Нет попытки сравнения эффективности госпитализации между отдельными больницами и различными территориями. Эти сравнения, как правило, и создают условия для широкого освоения МКБ и других методических средств обеспечения сопоставимости данных.

При ещё слабом развитии системы диагностически связанных групп, стандартизирующих состав госпитализированных, у нас и за рубежом нередко отмечается утяжеление диагнозов выбывших от стационара больных. Поэтому всё более нарастают затраты на внутри - и вневедомственной контроль качества медицинской помощи. Различный уровень отбора на госпитализацию и отличия структуры коечного фонда практически исключают возможности международных аналитических сопоставлений причин и эффективности госпитализации. Выход лишь в специальных проработках в условиях сходных методических рекомендаций. В связи с этим повсюду происходит всё более заметное смещение от преимущественно оперативной статистики слежения за госпитализацией к статистике на основе специальных проработок, позволяющих в большой мере управлять госпитализацией используя всё более жесткие меры оценки экономический эффективности работы больниц. Для этого всё чаще необходимо точно знать, с каким населением имеет дело многопрофильная больница, т.е. иметь знаменатель для расчета интенсивных показателей деятельности больниц и поддержания здоровья закрепленного за ней населения .

Участие в таких предусмотренных концепцией развития здравоохранения программах значительно меняет содержание работы статистических бюро, необходима научная поддержка их работы, включая оценки удовлетворенности населения, эффективности структурных преобразований и новых организационных технологий. Всё более расширяется участие парламента в оценках деятельности здравоохранения и обеспечение обсуждения этих проблем надежным аналитическим материалом безусловно будет способствовать успешной реализации концепции развития здравоохранения.

Техническая поддержка такой статистики и точность обработки данных на основе МКБ вполне возможны, в частности, в отделении на 50 коек в течение года будет примерно 1000 выбывших из стационара больных, по 3 человека в день. Диапазон диагностики по отдельным специальностям обычно не выходит за пределы 25-30 названий болезней, и при соблюдении при шифровке на 4-х значном уровне методических оснований МКБ это достаточный материал для надежной статистики и управления госпитализацией.

Все основные правила МКБ одинаково применимы, за небольшими исключениями, в статистике причин смерти и в статистике заболеваемости населения. Отличия лишь в специфике отбора основной причины госпитализации, они связаны с иными подходами к рубрикам со звездочками, к травмам и состояниям, вызвавшим отдаленные последствия. Для госпитализации наиболее важны текущие клинически обозначенные состояния, лечение которых потребовало наибольшую часть затраченных ресурсов.

Практикующий врач должен выбрать основное состояние, ставшее причиной госпитализации, и любые другие состояния. Используются стандартные методы записи в карте выбывшего из стационара. При этом важна специфичность и точность формулировки. Например, острый аппендицит с перфорацией, менингококковый перикардит, диабетическая катаракта инсулинзависимая, антенатальная помощь при гипертонии, вызванной беременностью и т.п.

Кодирование заболеваний проводится в соответствии с изложенными выше общими принципами и рассмотренными в каждом классе особенностями применения рубрик и исключениями из этих рубрик. При правильной записи причины госпитализации всё ограничивается соответствующей шифровкой основного и других состояний, подвергавшихся лечению в период госпитализации.

1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11


База данных защищена авторским правом ©zubstom.ru 2015
обратиться к администрации

    Главная страница