Этиопатогенетическая роль урогенитальной инфекции в развитии бесплодия 14. 00. 16 патологическая физиология



страница1/4
Дата26.08.2015
Размер0,57 Mb.
  1   2   3   4
На правах рукописи

ШЕВЧЕНКО Елена Александровна


ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ РОЛЬ УРОГЕНИТАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ В РАЗВИТИИ БЕСПЛОДИЯ


14.00.16 – патологическая физиология


Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук


Нижний Новгород – 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»



Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Артифексова Анна Алексеевна

доктор медицинских наук,

член-корреспондент РАМН, профессор Шкарин Вячеслав Васильевич



Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Бояринов Геннадий Андреевич

доктор медицинских наук Потемина Татьяна Евгеньевна

доктор медицинских наук, профессор Перетягин Сергей Петрович



Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита состоится «__» __________ 2009 года в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.061.03 в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1).


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: 603104, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д. 3а.
Автореферат разослан «___»_______________2009 г.
Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Е.А. Дурново



Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Неблагоприятные демографические показатели в России за последние 10 лет с устойчивым отрицательным коэффициентом естественного прироста населения заставляют специалистов обратиться к анализу факторов, влияющих на рождаемость, среди которых важное место занимает бесплодие (Кулаков В.И., 2008). Частота бесплодных браков в России достигает 17,8%, что превышает критический уровень (15%) и представляет государственную проблему, имея много составляющих – социальную, медицинскую, экономическую и другие. В медицинской составляющей присутствуют разные аспекты, например, мужское и женское бесплодие, первичное и вторичное (Кулаков В.И., 2004). Одним из таких аспектов является инфекция органов мочеполовой системы, которая тоже растет (Мавзютов А.Р., Бондаренко К.Р., 2007; Медведев Б.И., Теплова С.Н., 2009). Урогенитальная инфекция, часто приобретая хроническое течение, снижает качество жизни и трудоспособность (Михайличенко В.В., Есипов А.С., 2008).

Роль инфекционной патологии в генезе бесплодия изучена недостаточно (Кисина В.И., Ширшова Е.В., 2005). Мнения ученых неоднозначны (Уткин Е.В., Кулавский В.А., 2008; Артифексов С.Б., 2002; Маянский А.Н., 2006).

Все осложняется тем, что нет совершенных методов диагностики и скрининга патологии органов репродукции с учетом их многофакторной, в том числе инфекционной этиологии (Арал С.О., 2001; Атюшев Г.П., 2006; Анискова И.Н., 2006; Ахапкина И.Г., 2008; Метельская В.А., 2008), а бесплодие приобретает все более угрожающий характер (Кулаков В.И., 2008).

Показано, что условно-патогенные микроорганизмы могут вызывать инфекционно-воспалительный процесс только в интеграции, когда возможно создание условий для реализации патогенных свойств каждого из ассоциантов [Лузан, 2008].

Состояние реактивности и резистентности организма является тем фоном, который необходим для развития инфекционного процесса. При этом вклад в развитие патологии его иммунологической составляющей и роль патогенетических механизмов формирования хронического воспаления, обусловленного урогенитальной инфекцией, часто недооцениваются (Маянский А.Н., 2006).

Частота женских и мужских факторов развития бесплодия одинакова. Наряду с этим, известно, что у каждой четвертой супружеской пары сочетается несколько факторов (Кулаков В.И., 2008). К ним относятся различные заболевания, в том числе инфекционные, эндокринные, аутоиммунные, а также применение кортикостероидов и антибиотиков (Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р., 2004; Арзуманян В.Г., Мальбахова Е.Т., 2008).

Очевидно, что успех может быть достигнут лишь в процессе фундаментального решения проблемы с позиций патологической физиологии, имеющей для этого методологическую основу (Адо А.Д., 1985; Маянский А.Н., 2006). В этой связи необходимо комплексное исследование, посвященное изучению механизмов патогенеза развития бесплодия при урогенитальной инфекции, которое до сих пор не проводилось. При этом особенно важно сравнение роли инфекции у бесплодных и плодовитых пациентов.



Цель исследования - изучить патогенетические механизмы развития бесплодия при урогенитальной инфекции, оценить роль реактивности и резистентности организма в поддержании хронического воспаления в органах репродуктивной системы, а также предложить эффективные способы диагностики инфекционного процесса и принципы патогенетически обоснованной терапии инфертильности, ассоциированной с урогенитальной инфекцией.

Задачи исследования

  1. Изучить спектр урогенитальных инфекционных агентов, в том числе, микст-инфекций среди народонаселения, а также у плодовитых и бесплодных лиц.

  2. Изучить этиологию хронического воспаления органов урогенитального тракта и его взаимосвязь с бесплодием.

  3. Выявить причины рецидивов урогенитальной инфекции и роль микроорганизмов в формировании иммунного ответа.

  4. Провести сравнительную оценку изменений гонадостата и иммунного статуса пациентов с хроническим воспалением органов репродукции у плодовитых и бесплодных лиц мужского и женского пола.

  5. Выявить факторы, способствующие развитию персистенции урогенитальной инфекции на примере ВПЧ, изучить влияние иммунного статуса на развитие персистенции.

  6. Выявить особенности изменения показателей крови при бесплодии, связанном с хронической рецидивирующей урогенитальной инфекцией с целью диагностики и прогнозирования возможных осложнений.

  7. Оценить возможности дополнительных методов диагностики урогенитальной инфекции.

  8. Оценить эффективность общепринятых схем диагностики и лечения при бесплодии, связанном с хронической рецидивирующей урогенитальной инфекцией с целью оптимизации диагностики и назначения патогенетически обоснованной терапии.

  9. Выяснить этиопатогенетические особенности бесплодия, связанного с хронической, рецидивирующей урогенитальной инфекцией с целью оптимизации диагностики и алгоритма лечебных мероприятий.

Научная новизна и теоретическая значимость работы

Впервые дана комплексная характеристика сочетанной патологии: бесплодия, ассоциированного с урогенитальной инфекцией, изучены особенности патогенеза формирования бесплодия, связанного с хроническим воспалением репродуктивных органов, ассоциированным с урогенитальной инфекцией.

Установлен рейтинг наиболее значимых возбудителей.

Выявлены особенности иммунного ответа и гормонального статуса пациентов в ответ на терапию препаратами, входящими в состав традиционных схем лечения урогенитальной инфекции.

Выяснено, что использование антибиотиков (тетрациклины, макролиды, фторхинолоны, производные нитроимидазола) и иммунокорректоров (амиксин, декарис, циклоферон, неовир, полиоксидоний, пирогенал, ликопид) сопровождается сохранением и дальнейшим развитием признаков вторичного иммунодефицита, обусловленного нарушениями в гонадостате, тогда как его коррекция с использованием препаратов половых гормонов позволяет существенно снизить количество рецидивов инфекции, предотвращает развитие осложнений, таких как аутоиммунные процессы, бесплодие, и дает возможность ускорить процессы саногенеза.

Выявлены особенности изменения крови, взаимосвязи изменений разных показателей и факторы, способствующие развитию персистенции, при изучаемой патологии.

Установлено, что выявление возбудителей хламидиоза, и, особенно, микоплазмоза возможно в ротовой жидкости, что сравнимо с выявлением их в крови, соскобах эпителия из урогенитального тракта.

Практическая значимость и внедрение результатов работы

Определен рейтинг использования разных биосубстратов и диагностических методик, включая вновь разработанные, для диагностики урогенитальной инфекции и прогнозирования осложнений со стороны репродуктивной системы.

Предложены оригинальные методики выявления возбудителей урогенитальной инфекции (в частности: использование для диагностики смешанной слюны, образцов семенной жидкости) и способы прогнозирования развития осложнений (группы крови и резус-фактор, биохимические показатели крови).

Показана необходимость детальной оценки гонадостата у пациентов как при бесплодии, обусловленном хроническим воспалением органов репродукции, так и для предотвращения его развития при хронических воспалительных процессах урогенитального тракта, ассоциированных с урогенитальной инфекцией.

Установлено, что восстановление уровня гормональной насыщенности организма сопровождается нормализацией показателей жизнедеятельности, улучшением качества жизни и в высоком проценте случаев уменьшением клинических признаков хронического воспалительного процесса, элиминацией возбудителей урогенитальной инфекции, нередко без использования антибактериальных препаратов и иммунокорректоров.

Показана целесообразность оценки показателей иммунного статуса для определения степени выраженности аутоиммунного процесса в репродуктивных органах.

Продемонстрирована высокая информативность тепловизионной рефлексодиагностики для выявления степени активности воспалительного процесса при урогенитальной инфекции и состояния иммунного и гормонального статуса при изучаемой патологии.

Результаты данного исследования внедрены и применяются в учебном процессе кафедр патофизиологии, эпидемиологии и патологической анатомии Нижегородской государственной медицинской академии. По результатам исследования имеются 2 изобретения.

Полученные данные вошли в учебные пособия: «Хламидиоз, микоплазмоз и уреаплазмоз» (2003 г.), «Диагностическое значение исследования эякулята. Алгоритм исследования» (2003 г.), «Урогенитальный кандидоз и бактериальный вагиноз» (2007 г.).

За разработку «Новая технология в диагностике урогенитальных инфекций», включавшего результаты данного исследования, получена золотая медаль VI Международного салона промышленной собственности «Архимед-2008». За разработку направления «Новые технологии в борьбе с инфекциями» присуждена серебряная медаль VII Московского международного салона инноваций и инвестиций. За разработку «Способ экспресс-диагностики и дифференциальной диагностики урогенитальных инфекций» получена серебряная медаль Международного салона изобретений в Женеве (03.04.2009 г.).



Основные положения, выносимые на защиту

  1. Основным звеном в патогенезе бесплодия, ассоциированного с урогенитальной инфекцией, является хроническое воспаление органов половой сферы на фоне изменения гормонального статуса организма и иммунодефицита, чаще вторичного, обусловленного персистенцией микроорганизмов и использованием трафаретных схем иммуно- и антибиотикотерапии.

  2. Оценка гонадостата и иммунного статуса позволяет разработать патогенетически обоснованные схемы терапии, существенно снижающие возможность персистенции микроорганизмов в органах половой сферы, рецидивирование и способствующие восстановлению плодовитости.

Апробация работы

Диссертационная работа апробирована на расширенном заседании Проблемной комиссии по патологической физиологии ГОУ ВПО «НижГМА Минздравсоцразвития» 03.09.2009 г.

Результаты работы доложены и обсуждены на Научной конференции «Генодиагностика в современной медицине» (Москва, 2000 г.); на III Общероссийской конференции с международным участием «Гомеостаз и инфекционный процесс» (Сочи, 14-16 мая 2002); на 67-й Республиканской итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых Республики Башкортостан «Вопросы теоретической и практической медицины», посвященной 70-летию БГМУ (Уфа, 2002 г.); на Конференции ДиаМА «Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях» (С.-Петербург, 29 сентября – 3 октября 2003 г.); на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы эпидемиологии и профилактики инфекционных болезней на региональном уровне» (Пенза, 26-27 мая 2004 г.); на 69-й Республиканской итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых Республики Башкортостан с международным участием «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 2004); на Научной конференции, посвященной 75-летию Нижегородского НИИЭМ им. акад. И.Н. Блохиной (Нижний Новгород, 28-29 октября, 2004 г.); на IX съезде Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов «Итоги и перспективы обеспечения эпидемиологического благополучия населения РФ» (Москва, 2007 г.); на Научно-практической конференции «Современные проблемы эпидемиологии», посвященной 65-летию кафедры эпидемиологии ГОУ ВПО «НижГМА Росздрава» (Нижний Новгород, 27-28 ноября 2007 г.); на юбилейной научно-практической конференции, посвященной 90-летию ННИИЭМ им. акад. И.Н. Блохиной и 20-летию Приволжского окружного центра по профилактике и борьбе со СПИД «Научное обеспечение противоэпидемической защиты населения» (Нижний Новгород, 15-17 июня 2009 г.); на XIV Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Тель Авив, Израиль, 16-21 октября 2009 г.); на Российской юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы инфекционной патологии» (Томск, 18-19 ноября 2009 г.); на Всероссийской научной конференции «Проблемы современной эпидемиологии. Перспективные средства и методы лабораторной диагностики и профилактики актуальных инфекций» (С.-Петербург, 19-20 ноября 2009 г.).

Результаты исследования опубликованы в 30 печатных работах, из них 7 работ - в списке, рекомендованном ВАК РФ для опубликования результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Получены 2 патента на изобретения (патент РФ № 2247373, патент РФ № 2309754).



Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 294 страницах, состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием дизайна, материалов и методов исследования, 5 глав собственных данных, выводов, практических рекомендаций, приложений. Список использованной литературы содержит 305 источников, в том числе 167 отечественных и 138 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 4 рисунками и 77 таблицами.


СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Организация, материалы и методы исследования

Материалы. В исследование включены данные обследования 1500 человек обоего пола (500 мужчин и 500 женщин, 500 человек – контрольная группа) репродуктивного возраста (20-35 лет) их лиц, обратившихся по поводу репродуктивных проблем, с целью профилактического обследования на урогенитальную инфекцию, с жалобами со стороны органов урогенитального тракта в Нижегородский Областной Клинический Диагностический Центр (НОКДЦ), в МЛПУ «Женская консультация №5» г. Нижнего Новгорода, Нижегородский Научно-Исследовательский Кожно-Венерологический Институт (ННИКВИ). Лабораторные базы: отдел лабораторных исследований НИИ профилактической медицины ГОУ ВПО НижГМА Минздравсоцразвития; лаборатория НОКДЦ, лаборатория ОЦ СПИД. Эти пациенты не менее двух раз за предшествующий год лечились от урогенитальной инфекции в разных клиниках города и области.

В работе применялись следующие методы:



  1. Диагностические.

Обследование на урогенитальную инфекцию включало два и более метода. Проводили диагностику следующего спектра инфекционных агентов: папилломавирусную инфекцию (ВПЧ), вирус простого герпеса (ВПГ), цитомегаловирус (ЦМВ), хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз, кандидоз, трихомониаз, гарднереллу вагиналис.

Выявляли группы пациентов с урогенитальной микст-инфекцией: вирусно-вирусная (1), бактериально-бактериальная (2), вирусно-бактериальная (3) микст-инфекция и без урогенитальной инфекции (4). В 1 группу вошли пациенты с двумя и более из следующих инфекций: ВПЧ, ВПГ, ЦМВ. Во 2 группу - с двумя и более следующих возбудителей: микоплазма хоминис, уреаплазма уреалитикум, кандида альбиканс, гарднерелла вагиналис. В 3 - с наличием инфекций из 1 и 2 групп. Делали анализ на ВИЧ (с согласия пациента); серологические исследования на сифилис, гепатиты В и С.

Для диагностики использовали: ПЦР реального времени, реакцию прямой иммунофлюоресценции (ПИФ), иммуноферментный анализ (ИФА), бактериологический посев. Применяли бактериоскопию и бактериологический посев для определения вида, иногда типа бактерий. Повторно выявляли возбудители несколькими методами (морфологический метод, ПЦР реального времени, ПИФ, культуральный метод) с учетом их вида.

Исследовали следующие субстраты: кровь, ротовую жидкость и соскобы эпителия из урогенитального тракта. В ряде случаев исследовали мазки из зева, уретры и прямой кишки; мочу и эякулят у мужчин.

Материал из урогенитального тракта получали одноразовыми ершиками. Выявляли максимально большее число возбудителей с учетом инкубационного периода.


  1. Клинические.

Изучали результаты клинического обследования по анамнестическим данным, картам амбулаторных больных (ф. №25/у-87), статистическим талонам (ф. №025-2/у) и историям болезни (ф. №3).

Осуществляли сбор анамнеза с оценкой используемых ранее методов диагностики и схем лечения.

У данных пациентов проводились осмотр кожи, молочных желез, ротоглотки, пальпация лимфоузлов и живота, гинекологическое, андрологическое и ректальное обследование.


  1. Исследование гормонального статуса.

Определение в крови уровней ФСГ, ЛГ, эстрадиола, прогестерона, тестостерона, кортизола и др. гормонов радиоиммунохимическим и иммуноферментным методами с использованием стандартных наборов и инструкций к ним.

Делали цитологию мазков с шейки матки и мазков из полового тракта мужчин для определения андрогенной насыщенности. У женщин при отсутствии избытка выделений для оценки гонадостата делали цитологию отделяемого влагалища и подсчет кариопикнотического индекса (КПИ).



  1. Исследование иммунного статуса.

Для количественной оценки Т- и В-лимфоцитов использовали следующие методы:

- Реакция розеткообразования (Определение общего количества Т-лимфоцитов проводилось в реакции спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана по методу M. Jondal (1976) с подсчетом «тотальных» Е-РОК. Определялись активные Т-лимфоциты (метод J.Wibran,Y.Funderberg (1973) - ЕА-РОК – это Т-лимфоциты с высокоаффинными рецепторами к эритроцитам барана, вследствие большой плотности антигенраспознающих рецепторов они немедленно вступают в контакт с чужеродным антигеном).

- Определение субпопуляций лимфоцитов (непрямая иммунофлуоресценция с моноклональными антителами для выявления поверхностных антигенов зрелых Т-лимфоцитов CD3, Т-хелпериндукторных клеток CD4, Т-супрессоров/киллеров CD8, В-лимфоцитов CD22, лимфоцитов с активационными антигенами CD25 (Рецептор ИЛ2), CD 26 (Активационный рецептор), CD 71 (Рецептор трансферрина), HLA-DR (Молекула HLA2) – с помощью набора моноклональных антител производства Нижегородского НИИ эпидемиологии и микробиологии на люминесцентном микроскопе «Leitz», Германия), количественное определение сывороточных иммуноглобулинов: А, М и G в сыворотке крови (метод Манчини с использованием моноспецифических сывороток против IgA, IgM, IgG производства Нижегородского НИИ эпидемиологии и микробиологии). Оценка фагоцитарной активности нейтрофилов проводилась методом люминолзависимой хемилюминесценции полиморфноядерных нейтрофилов в образцах цельной гепаринизированной венозной крови в разведении 1:100. Исследования проводили на биохемилюминометре БХЛ-06 (г.Н.Новгород) с ФЭУ-79, сопряженным с компьютером IBMTM фирмы «Dynetech», Германия. Количественную оценку фагоцитарной активности лейкоцитов с латексом проводили с определением фагоцитарного индекса Гамбургера (Новиков Д.К., Новикова В.И., 1979), ЦИК (метод Гашковой В.) и антител к коллагену, коже, тиреоглобулину. Делали ИФА для определения уровней ά-интерферона и фактора некроза опухоли ά.

5. Исследования крови.

- Делали общий анализ крови с определением уровня гемоглобина (гемоглобинцианидным методом), скорости оседания эритроцитов (методом Панченкова), количества эритроцитов (микроскопически с помощью счетчика), содержания лейкоцитов (унифицированным подсчетом в счетной камере), лейкоцитарной формулы (унифицированным подсчетом в окрашенных мазках).

- Группы крови по системе АВО определяли двойной реакцией (по стандартным сывороткам и эритроцитам). Определение резус-фактора проводили реакцией гемагглютинации на плоскости с помощью анти-D Ig M (полные антитела) моноклонального реагента.

- Биохимические методы исследования крови включали:

Определение содержания общего белка проводили по биуретовой реакции, белковых фракций - электрофорезом на ацетатцеллюлозе, тимоловую пробу - методом Хуэрго и Поппера, креатинина - по цветной реакции Яффе, мочевой кислоты - методом Триведи, мочевины - диацетилмонооксимным методом. Активность аланинаминотрансферазы (АЛАТ) - методом Райтмана-Френкеля, аспартатаминотрансферазы (АСАТ) - унифицированным методом по оптимизированному оптическому тесту, альфа-амилазы - методом Каравея, альдолазы 1,6 - методом В.И. Товарницкого, кислой и щелочной фосфатаз - по гидролизу n-нитрофенилфосфата. Уровни бета-липопротеинов - методом Бурштейна и Самая, общего холестерина - методом Илька, альфа-холестерина – методом, основанным на осаждении бета- и пребеталипопротеинов, триглицеридов - ферментативным колориметрическим методом, глюкозы - глюкозооксидазным методом. Содержание сиаловых кислот - резорциновым методом, билирубина и его фракций - методом Иендрашика, железа - колориметрическим методом, общего кальция - фотометрическим методом, меди - методом Шмидта, неорганического фосфора - методом С.Н.Fiske at L. Subbarow, ионов хлора - меркуриметрическим методом, фибриногена - методом Рутберг.



  1. Исследования ротовой жидкости.

Определение активности щелочной фосфатазы, содержания неорганического фосфора (теми же методами, что в крови); уровня сиаловых кислот (методом Гесса); общего кальция (по цветной реакции с о-креозолфталеинкомплексоном). Определяли количество иммуноглобулинов (IgA, IgG, SIgA) методом радиальной иммунодиффузии в геле по G. Mancini, A. Carbonara. Активность лизоцима (в %) выявляли фотонефелометрическим методом по В.Г. Дорофейчук. Для интегральной оценки состояния местного иммунитета полости рта использовали коэффициент сбалансированности факторов местного иммунитета (Ксб.), разработанный Н.И. Толкачевой.

  1. Инструментальные методы.

Для тепловизионного исследования использовали быстродействующий тепловизор «Электроника ТВ-ОЗ». Для ультразвукового динамического исследования половых органов мужчин и женщин использовали аппарат «Aloka-500» (Япония) и абдоминального, вагинального, ректального датчиков.

  1. Методы статистической обработки результатов.

Статистическую обработку результатов проводили с помощью методов вариационной статистики, методов оценки статистической значимости результатов (критерий Стьюдента (t), поправку Бонферрони, критерий c²), корреляционного анализа, метода автокорреляции по стандартным методам с использованием прикладных программ Microsoft Office (Excel), пакета статистических программ «Stadia», «Statgraphics v.7» и «Statistiсa 7.0». Для определения существенности различий между средними выполняли однофакторный дисперсионный и дискриминантный анализ.
  1   2   3   4


База данных защищена авторским правом ©zubstom.ru 2015
обратиться к администрации

    Главная страница