Этиопатогенетическая роль урогенитальной инфекции в развитии бесплодия 14. 00. 16 патологическая физиология



страница3/4
Дата26.08.2015
Размер0,57 Mb.
1   2   3   4

Процентное содержание моноцитов в периферической крови у обследованных пациентов. Нормы: 3-11%



Группа обследуемых пациентов

Процентное содержание моноцитов у мужчин

Процентное содержание моноцитов у женщин

M±m

1

Пациенты с бесплодием, ассоциированным с хроническим воспалением

11,1±0,001*

10,9±0,1*

2

Пациенты с наличием хронической, рецидивирующей урогенитальной инфекции

12,1±0,001*

11,7±0,56

3

Пациенты с наличием урогенитальной инфекции в анамнезе, которая была излечена и не рецидивировала

5,8±0,56

4,8±0,24

4

Пациенты с отсутствием бесплодия и урогенитальной инфекции (контрольная группа)

5,4±0,35

4,2±0,38

*- достоверные отличия относительно контрольной группы (р<0,05).

Поэтому на следующем этапе мы изучали иммунный статус пациентов. Изучение иммунного статуса при бесплодии подтвердило наличие хронического воспаления в половых органах. Выявлено активное включение в процесс всех иммунокомпетентных клеток, прежде всего, моноцитов, регулирующих иммунный ответ, являющихся основой моноцитарно-фагоцитарной системы, и лимфоцитов - ключевых клеток иммунной системы. Чаще наблюдался моноцитоз (табл. 5).

Повышение среднего числа моноцитов выше нормы обнаружено во 2 группе. Моноцитоз составил 23,6% у мужчин и 19.1% у женщин 1, 2 групп, что характерно для хронического воспаления и обусловлено стимуляцией не столько продуктами жизнедеятельности микроорганизмов, сколько миграцией в костный мозг иммунокомпетентных клеток, определяющих пролиферативный и дифференциальный статус клеток-предшественников через усиление продукции гуморальных регуляторов и межклеточных взаимодействий, увеличивающих число определенных клеточных ассоциаций.

Таблица 6

Процентное содержание эозинофилов в периферической крови у обследованных пациентов. Нормы: 0,5-5%



Группа обследуемых пациентов

Процентное содержание эозинофилов у мужчин

Процентное содержание эозинофилов у женщин

M±m

1

Пациенты с бесплодием, ассоциированным с хроническим воспалением

4,5±0,11*

4,8±0,21*

2

Пациенты с наличием хронической, рецидивирующей урогенитальной инфекции

4,7±0,15*

5,0±0,001*

3

Пациенты с наличием урогенитальной инфекции в анамнезе, которая была излечена и не рецидивировала

2,6±0,13

2,7±0,07

4

Пациенты с отсутствием бесплодия и урогенитальной инфекции (контрольная группа)

2,5±0,3

2,65±0,04

*- достоверные отличия относительно контрольной группы (р<0,05).

На дифференцированную стимуляцию лейкопоэза указывало отсутствие значимого нейтрофильного лейкоцитоза, который был лишь у 6,0% мужчин и 7,1% женщин из 1, 2 групп, а в 3, 4 группах не наблюдался. У 18% женщин и 22% мужчин 2 группы и у 15% женщин и 18% мужчин 1 группы была относительная нейтропения с дегенеративным ядерным сдвигом вправо, что нередко при хроническом воспалении, в 3, 4 группах это не наблюдалось. У 11,1% женщин и 9,7% мужчин 2 группы и у 8% женщин и 6% мужчин 1 группы была умеренная эозинофилия (табл.6) в сочетании с аллергическими проявлениями, чего не было в 3, 4 группах. Различие между 1, 2 группами статистически незначимо (р>0,05), как и между 3, 4 группами.



Выявлено статистически значимое (р<0,005) отличие индекса нагрузки в 1, 2 группах (0,63±0,04) от контроля (1-2), без различий между мужчинами и женщинами (р>0,05), а в 3, 4 группах он был в норме. Увеличен процент «нулевых» клеток (норма - 5-20%), их число умеренно нарастало с 4-43% в контроле в среднем до 49,3±1,7% в 1, 2 группах (р<0,01), что может быть маркером стимуляции иммунного ответа и активации воспаления. Увеличена адгезивная активность нейтрофилов в 1, 2 группах: 58,7±2% (норма - 10-45%), в 3, 4 группах - норма. Это говорит об активации воспаления в 1, 2 группах, т.к. выход нейтрофилов из крови требует их адгезии на эндотелиоцитах и компонентах тканевого матрикса. Адгезия нейтрофилов важна в разрешении воспаления, т.к. элиминация патогена начинается с адгезии. В 1, 2 группах выявлена активация иммунного ответа со снижением фагоцитоза латекса в среднем до 43,9±2,1 в 1 группе и до 43,9±2,2 во 2 (контроль 65-90%, р<0,001), что говорит об угнетении фагоцитоза при хроническом воспалении и бесплодии в отличие от 3, 4 групп. В 1, 2 группах был наибольший разброс по содержанию в крови JgА и JgМ. Во 2 группе уровень JgА выходил за верхнюю границу нормы у 43,3% мужчин и 31,5% женщин и составил в среднем по группе 3,2±0,2г/л у мужчин и 3,4±0,3г/л (р<0,001) у женщин (контроль 2,3±0,3г/л).

Выявлена активация аутоиммунного компонента хронического воспаления в 1, 2 группах, на что указывало повышение аутоантител к коллагену в 4 раза (1: 160 в 1, 2 группах; 1:40 в контроле) и коже (1:16 в 1, 2 группах; 1:4 в контроле), появление антител к тиреоглобулину и увеличение титра ревматоидного фактора до 1:160 в 1, 2 группах (контроль 1:40). Клеточный иммунодефицит подтвердило снижение Т-лимфоцитов CD3 (34,4±4,9% для 1, 2 групп против 59,7±7,8% в контроле и в 3 группе, р<0,01) и содержания Т-хелперов CD4 (в среднем 21,8±4,9% для 1, 2 групп против 40,1±4,2% в контроле и в 3 группе, р<0,01). Снижен иммунорегуляторный индекс CD4/CD8 в 1, 2 группах до 1±0,41 (контроль 1,95±0,35) за счет CD4 (норма: Т-хелперы/Т-супрессоры=3/1). В 1, 2 группах снижены значения активированного НСТ-теста по сравнению с нормой (р<0,05) у мужчин и женщин; в 3, 4 группах он на нижней границе нормы или чуть ниже (норма 40-80%). В 1, 2 группах снижена фагоцитарная активность нейтрофилов, что бывает при хронизации воспаления и поддержании аутоиммунного процесса. Наиболее значимо было ее снижение по сравнению с контролем (p<0,05) при хроническом воспалении, где обнаружен вторичный иммунодефицит, вызванный неоднократными курсами лекарственной терапии; а 3, 4 группах фагоцитарная активность нейтрофилов не страдала.

Исследование иммунного статуса показало, что причиной рецидивов может быть не столько мало эффективное лечение в плане выбора антибиотика и иммуномодулятора, сколько наличие иммунодефицита, который включает нарушение способности полиморфноядерных лейкоцитов осуществлять фагоцитоз микроорганизмов, что характерно для смешанных хламидийно-бактериальных и уреаплазменных инфекций и способствует их приживаемости, размножению и распространению лимфогенным и гематогенным путем. Развитие Т- и В-клеточного иммунодефицита со снижением резистентности, развитием аллергии и активацией аутоиммунных процессов при хроническом воспалении включает как механизмы нарушения активности клеточного и гуморального иммунитета из-за нарушения презентации антигенов микроорганизмов макрофагами, так и влияние на функциональную активность иммунокомпетентных клеток антибиотиков. Общепринятое лечение неэффективно и усугубляет иммунные сдвиги. Широкое применение иммуномодуляторов разных групп без учета состояния иммунитета часто приводит к отсутствию эффекта и развитию рецидивов, истощению звеньев иммунного ответа и развитию аутоммунных и аллергических реакций. Разнонаправленость сдвигов иммунного статуса при рецидивах ставит под сомнение использование иммуномодуляторов, исходя лишь из обнаружения возбудителя, нужен индивидуальный подход с учетом иммунограммы, а предпочтительнее - мягкие корректоры (адаптогены, витамины, энзимы, эубиотики). Еще одна причина рецидивов - особенности хронического воспаления, в основе которого - образование инфильтратов лимфоидной и моноцитарной природы, на что указывал моноцитоз. Развитию гранулематозного воспаления могут способствовать и неинфекционные агенты – сульфаниламиды, антибиотики. Результат активации макрофагов - фиброз, отграничивающий очаг воспаления, но способствующий сохранению возбудителей в гранулеме и снижающий проникновение антибиотиков в очаг, что способствует рецидивам. Под действием антибиотиков накопление соединительной ткани в очаге воспаления даже усиливается.

Пациенты с рецидивами имеют сходные показатели иммунного статуса с бесплодными, а пациенты с излеченной инфекцией - с контролем. При этом в 1, 2 группах показатели иммунитета снижены, а в 3, 4 группах – они в норме. Это показывает значимость иммунного статуса в развитии бесплодия и его влияние на хронизацию, рецидивирование урогенитальной инфекции, предполагает общность механизмов развития хронического воспаления и бесплодия, активное участие в этом иммунного статуса обследуемых.



Выявлена взаимосвязь между хроническим воспалением репродуктивной системы женщин и мужчин, связанным с неблагоприятными факторами (возраст до 21 года, наследственная отягощенность по онкологии, остроконечные кондиломы; для женщин – внутриматочная контрацепция), и формированием персистенции ВПЧ высокого онкогенного риска. У женщин в соскобах с шейки матки без клинических, кольпоскопических и цитологических ее изменений у 41 % обследованных обнаружены ВПЧ 16 и 18 типов (высокого онкогенного риска), т.е. латентная папилломавирусная инфекция шейки матки по клинической классификации. Из них 82% - 19-33 лет. У 38% пациенток с ВПЧ - персистирующая форма (трехкратное выявление ВПЧ с интервалом в 3-6 месяцев), а у 62% - транзиторная (однократное выявление ВПЧ, дальнейшие исследования с интервалом в 3-6 месяцев дали отрицательные результаты). У мужчин в соскобах из уретры без клинических и цитологических признаков патологии у 25% обследованных обнаружены ВПЧ 16 и 18 типов (латентная форма). Из них 79% - 19-33 лет. У 34% обследованных - персистирующая форма, а у 66% - транзиторная. При персистирующей чаще обнаружены воспалительные заболевания (уретрит, простатит, эпидидимит) — 19% случаев (при транзиторной - 8%). При персистирующей форме чаще (р<0,05) выявлено хроническое воспаление половых органов у женщин и мужчин. Концентрация лизоцима крови снижена (р<0,05) при персистирующей и транзиторной формах ВПЧ у мужчин и женщин. При персистирующей и при транзиторной формах ПВИ количество ФНОα крови и число иммунокомпетентных клеток (Т- и В-лимфоцитов) выше у мужчин и женщин по сравнению с контролем, в том числе CD19+-лимфоцитов, относительного числа натуральных киллерных CD16+-лимфоцитов, что свидетельствует об активации иммунной системы. При транзиторной форме увеличение среднего уровня ФНОα у мужчин и женщин более значимо (54,6±10,7пкг/мл; р<0,05), чем при персистирующей (25,1±6,3пкг/мл; р<0,05). Наибольшее количество интерферона α (ИФН-α) было при транзиторной форме; а при персистирующей (11,9±2,7пкг/мл) и в контроле (8,0±1,9 пкг/мл) его средние значения статистически значимо не различались (р>0,05) у мужчин и женщин. Это могло способствовать персистенции ВПЧ в организме данных пациентов. Выявлена тенденция к увеличению сывороточного IgM при транзиторной форме, что предполагает более качественную реактивность иммунной системы у этих пациентов. Более высокие показатели активации иммунной системы выявлены при транзиторной форме, где (у мужчин и женщин) статистически значимо повышены (p<0,05) относительное число цитотоксических Т-лимфоцитов CD8+ и Т-лимфоцитов CD3+, большинство др. клеточных параметров (CD4+, CD16+). Для транзиторной формы характерно перераспределение субпопуляций лимфоцитов с увеличением иммунокомпетентных клеток. Активация этих показателей способствует прекращению развития инфекции в организме, делает невозможной персистенцию и позволяет элиминировать ВПЧ 16 и 18-го типов из урогенитального тракта, предотвращает развитие связанной с ней онкологии.

При исследовании показателей крови выявлена взаимосвязь между бесплодием, ассоциированным с урогенитальной инфекцией и группой крови, резус-фактором. Также обнаружены изменения биохимических показателей крови. Количество общего белка в крови при хронической урогенитальной инфекции (79,22±1,2г/л) статистически значимо (р<0,05) выше, чем у практически здоровых (70,93±2,48г/л), что характерно для воспаления. Статистически значимо (р<0,05) снижено содержание альбуминов (58,9±0,43%) по сравнению с контролем (63,83±0,56%) и статистически значимо (р<0,05) повышено содержание альфа 2 глобулинов (12,12±0,37%) по сравнению с контролем (8,48±0,36%). Снижение альбуминов объясняется токсическим действием на печень, снижением ее белоксинтезирующей функции и нарушением их образования, возможно повышение потери при патологии почек. Увеличение альфа 2-глобулинов бывает при воспалении, аутоиммунных и ревматических заболеваниях. Статистически значимо (р<0,05) по сравнению с контролем (0,40±0,01мкмоль/с-л) повышены активность АЛАТ (0,547±0,03мкмоль/с-л) и альдолазы 1.6 (6,61±0,29ед., контроль - 5,5±0,22ед.), что указывает на бессимптомные активные процессы в печени. Повышены уровни мочевой кислоты (0,39±0,014ммоль/л, контроль 0,33±0,01ммоль/л). Снижены уровни меди (13,64±0,68мкмоль/л, контроль 18,78±0,51мкмоль/л), она обладает противовоспалительным свойством, смягчает проявление аутоиммунных заболеваний, а ее дефицит вызывает снижение иммунитета, нарушения репродукции.

Существует тесная взаимосвязь между слюной и кровью. Гемато-саливарный барьер обеспечивает в ответ на стрессорные метаболические сдвиги в организме сбалансированное перераспределение соединений между кровью и слюной путем изменения проницаемости и активности. Гомеостатическая роль гемато-саливарного барьера и индикатора его деятельности - слюны свидетельствует о незаменимости саливарных механизмов регуляции биохимического состава крови (Комарова Л.Г., Алексеева О.П., 1994).

Возбудители хламидиоза, микоплазмоза и уреаплазмоза выявляются в смешанной слюне статистически значимо (p<0,001) реже, чем в соскобах эпителия урогенитального тракта. Статистически значимых различий их выявления методом ПЦР реального времени в крови и в смешанной слюне не обнаружено. Но более значимым можно считать выявление микоплазм, т. к. они обнаружены всеми использованными методами.

Обнаружены нарушения биохимических и иммунологических процессов в смешанной слюне при хронической урогенитальной инфекции, они более выражены при хламидиозе и менее – при микоплазмозе и уреаплазмозе: Повышены уровни IgА, IgG и значение Кcб. А содержание SIgА, лизоцима, активность щелочной фосфатазы, уровни общего кальция и неорганического фосфора снижены. По сравнению с контролем различаются (р<0,05) содержание сиаловых кислот и IgА. Уровни IgА и IgG увеличены из-за транссудации сывороточных белков в слюну в связи с повышением антигенной стимуляции при инфекции. Присутствуют и изменения местного иммунитета: низкий уровень лизоцима и SIgА, что характерно для воспаления. Повышение Кcб. подтверждает данные о снижении местного иммунитета полости рта и защитной функции смешанной слюны. А спад активности щелочной фосфатазы происходит, видимо, из-за хронизации воспаления. Общий кальций и неорганический фосфор принимают участие в защитно-приспособительных реакциях, при болезни сначала идет их компенсаторное увеличение, а при истощении защитных сил - снижение. Кальций активизирует ретикуло-эндотелиальную систему и фагоцитарную функцию лейкоцитов, оказывает противовоспалительное действие, его недостаток может вызвать нарушения в гинекологической сфере, хрупкость костей, заболевания полости рта, кожные аллергии.

Исследование ротовой жидкости можно использовать для выявления микроорганизмов, т. к. данный метод имеет высокую чувствительность (95%) и специфичность (90%), он позволяет выявить инфекционный агент в 60-91,1% случаев, что сравнимо (p=0,46) с кровью (72-82,2%) и ниже (p<0,001), чем в соскобах эпителия из урогенитального тракта (76-100%).

Статистически значимо различаются при каждой из инфекций и их отсутствии уровни альфа 1-глобулинов, бета-глобулинов, гамма-глобулинов, общего билирубина в крови и сиаловых кислот, IgА в смешанной слюне. При бесплодии изменения биохимии крови сходны (р>0,05) с урогенитальной инфекцией, но степень патологических сдвигов более выражена. С помощью дискриминантного анализа составлены три модели обработки и три вида коэффициентов, выведены средние значения результатов анализа с учетом коэффициентов моделей обработки для изучаемых групп контроля. Используя эти коэффициенты, можно по значениям четырех биохимических показателей крови с помощью стандартной статистической обработки (дискриминантный анализ, программа «Statistica 7.0») провести экспресс-диагностику и дифференциальную диагностику урогенитальной инфекции. Полученные значения надо сравнить со средними, представленными в работе. Фактическая точность диагностики разработанной системы 0.975, ее можно использовать для диагностики всех болезней, вызывающих изменения биохимии крови, и прогнозирования осложнений, в том числе - бесплодия.

По объективным и анамнестическим данным, до нашего исследования доктора при выявлении одним методом только условно-патогенной биоты назначали массивное лечение антибиотиками и иммуномодуляторами (18% женщин и 31% мужчин, обследованных нами). В результате терапия вызывала изменение микробного пейзажа, а не элиминацию возбудителей.

Проспективный и ретроспективный анализ динамики микробного пейзажа гениталий в процессе диагностики и лечения повторными курсами стандартной антибактериальной и иммунной терапии показал, что оно сопровождается высоким процентом рецидивов той же инфекции (74% случаев). И чем больше распространяется воспаление, тем меньше вероятность санации урогенитального тракта у мужчин и женщин. В 59% случаев после лечения обнаружена ранее не выявляемая условно-патогенная флора, что свидетельствует о формировании ятрогенного дисбиоза, а процент патогенных штаммов составил лишь 4-6% и свидетельствовал о низкой вероятности повторного инфицирования как причины обращения

Происходило усиление патогенности возбудителей за счет синергизма и селекции антибиотикоустойчивых штаммов из-за неадекватной терапии, развитие мононуклеарного гранулематозного воспалительного очага, ограничивающего доступность возбудителей и увеличивающего вероятность их персистенции. Изменения реактивности макроорганизма менее патогенетически единообразны, т.к. вместе с дефицитом клеточного и гуморального звеньев иммунитета, обеспечивающих защиту от патогенов, шла стимуляция аутоиммунных и аллергических процессов, обусловленных особенностью патогенов и нарушением гонадостата. Общепринятое лечение было неэффективно и небезопасно, т.к. большинство изменений гормонального и иммунного статуса носили индивидуальный характер, что исключало эмпирические схемы иммунной и гормональной коррекции. Тогда как назначение патогенетически обоснованных схем терапии приводило к снижению клинической симптоматики в 97% случаев, снижению рецидивирования, восстановлению плодовитости и улучшению качества жизни.



ВЫВОДЫ

  1. Скрининговые исследования урогенитальной инфекции выявили, что наиболее часто встречается хламидия трахоматис: в 59,2% случаев у мужчин и в 63,3% случаев у женщин. Микробный пейзаж органов репродуктивной системы статистически значимо (р<0,05) не различается между группами бесплодных и плодовитых по качественным и количественным критериям, а также по урогенитальной микст-инфекции.

  2. Хроническое воспаление, индуцированное инфекционными агентами, доказанное клинико-лабораторными тестами, в 88 % случаев ассоциировано с бесплодием, как у мужчин, так и у женщин, причем в 80 % случаев оно вызвано следующими микроорганизмами: хламидией трахоматис, микоплазмой хоминис, уреаплазмой уреалитикум, гарднереллой вагиналис, кандидой альбиканс (в большинстве - условно-патогенными).

  3. Бесплодие, ассоциированное с хроническим воспалительным процессом в органах урогенитального тракта, сопровождается статистически значимыми (р<0,05) изменениями гонадостата в сравнении с фертильными пациентами. У мужчин выявлены признаки гипофункции щитовидной железы, сопровождающиеся гиперкортизолемией, снижением андрогенной насыщенности органов-мишеней, усугубляющейся гиперэстроген- и прогестеронемией. У женщин изменения гонадостата на фоне гипотиреоза носят более разнонаправленный характер и сопровождаются сдвигами эстрогенной насыщенности органов-мишеней, что в случае гиперэстрогенемии сочетается с недостаточностью лютеиновой фазы яичникового цикла. Гипоэстрогенемия, успешно корригируемая препаратами эстрогенов, наблюдается практически в каждом пятом случае, что исключает возможность использования формализованных схем гормонотерапии при хроническом воспалении у женщин без предварительной оценки их гормонального статуса.

  4. Бесплодие, ассоциированное с хронической урогенитальной инфекцией, развивается на фоне иммунодефицита, о чем свидетельствуют нарушение способности полиморфноядерных лейкоцитов и макрофагов осуществлять фагоцитоз и недостаточность Т- и В-клеточного звеньев иммунитета.

  5. Выявлена взаимосвязь между хроническим воспалением репродуктивной системы женщин и мужчин, связанным с конкретными неблагоприятными факторами, и возможностью формирования персистенции урогенитальной инфекции на примере вируса папилломы человека высокого онкогенного риска. Активизация параметров иммунной системы позволяет элиминировать вирус папилломы человека с эпителия урогенитального тракта.

  6. Гиперпротеинемия, гипоальбуминемия, гипер-α2глобулинемия, гипокупремия, повышение уровня мочевой кислоты, активности АЛАТ и альдолазы 1.6 статистически значимо (р<0,05) ассоциированы с персистенцией микробного агента и хронизацией воспалительного процесса.

  7. Анализ ротовой жидкости можно использовать на предмет определения микроорганизмов, поскольку данный метод позволяет выявить инфекционный агент в 60-91,1% случаев, что сравнимо (p=0,46) с кровью (72-82,2%) и ниже (p<0,001), чем в соскобах эпителия из урогенитального тракта (76-100%).

  8. Проспективный и ретроспективный анализ динамики микробного пейзажа гениталий в процессе диагностики и лечения повторными курсами стандартной антибактериальной и иммунной терапии показал, что оно сопровождается высоким процентом рецидивов той же инфекции (74% случаев). И чем больше распространяется воспаление, тем меньше вероятность санации урогенитального тракта у мужчин и женщин. В 59% случаев после лечения обнаружена ранее не выявляемая условно-патогенная флора, что свидетельствует о формировании ятрогенного дисбиоза, а процент патогенных штаммов составил лишь 4-6% и свидетельствовал о низкой вероятности повторного инфицирования как причины обращения.

1   2   3   4


База данных защищена авторским правом ©zubstom.ru 2015
обратиться к администрации

    Главная страница