Методическая разработка по проведению практических занятий для студентов 5 курса По учебной дисциплине: «Инфекционные болезни»



страница1/11
Дата26.08.2015
Размер2,54 Mb.
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11
ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

ХАНТЫ-МАНСИЙСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА-ЮГРЫ

ХАНТЫ-МАНСИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

Лечебный факультет
Кафедра инфекционных болезней с курсом эпидемиологии

и



общей гигиены


Методическая разработка

по проведению практических занятий

для студентов 5 курса
По учебной дисциплине: «Инфекционные болезни».

ИНДЕКС: ОПД Ф. 04.

Для специальности: 060101.65 «Лечебное дело».

Подготовили:

старший преподаватель кафедры Мирошниченко М.Р.,

ассистент кафедры Федько Т.Ф.

Обсуждено на заседании ЦМК

«3» июня 2009 г.

Протокол № 11_______________

Тема № 1. Устройство и режим работы инфекционных больниц и отделений. Госпитализация инфекционных больных. Клиническое обследование инфекционных больных.

Форма организации учебного процесса: практическое занятие.

Значение темы: актуальность изучения темы заключается в том, что будущим врача важно знать правила госпитализации инфекционных больных, их основные синдромы, методы диагностики.

Цель занятия: на основание знаний этиологии, эпидемиологии, клиники, лабораторной диагностики инфекционных болезней, уметь своевременно распознать данную нозологию, организовать неотложную помощь на догоспитальном этапе, противоэпидемические мероприятия в очаге, при необходимости составить план обследования и лечения.

Место проведения занятий: учебная комната, инфекционное отделение ОКБ.

Оснащение занятия:

  1. Нормативные документы

  2. Документация инфекционного отделения.

Самостоятельная работа студентов:

А) Студент должен знать:

  1. Основные синдромы

  2. Тактику при подозрение на инфекционное заболевание.

  3. Правила госпитализации инфекционных больных.

  4. Методы диагностики инфекционных болезней.

  5. Диетотерапия, виды медикаментозной терапии при инфекционных болезнях.

Б) Студент должен уметь:

  1. Своевременно заподозрить, обосновать предварительный диагноз инфекционного заболевания.

  2. Составить план обследования пациента при инфекционных болезнях.

  3. Уметь составить план лечения пациента при инфекционных болезнях.

  4. Уметь проводить противоэпидемические мероприятия в очаге.


Вопросы для самоподготовки:

  1. Устройство и режим работы инфекционных больниц и отделений.

  2. Правила госпитализации инфекционных больных.

  3. Показания к госпитализации.

  4. Тактика врача при подозрении на инфекционное заболевание.

  5. Основные синдромы инфекционных болезней.

  6. Охарактеризовать синдром общей интоксикации.

  7. Охарактеризовать синдром лимфоаденопатии.

  8. Виды экзантем.

  9. Методы лабораторной диагностики инфекционных болезней.

  10. Охарактеризовать бактериологический метод.

  11. Охарактеризовать серологический, иммунологический методы.

  12. Что определяют методом ПЦР.

  13. Принципы лечения инфекционных больных.

  14. Чем проводится специфическое лечение?


Тема № 2. Брюшной тиф и паратифы А и Б.

Форма организации учебного процесса: практическое занятие.

Значение темы: актуальность изучения темы брюшной тиф и паратифы А и Б, обусловлены распространением данной инфекции по всему земному шару, в различных климатических и географических зонах. Особенно высока заболеваемость в странах Африки, Азии, Южной Америки. Из стран СНГ высокая заболеваемость отмечается в Таджикистане. На территории РФ Заболеваемость носит спорадический характер, но с учетом водного пути передачи инфекции, возможны вспышки брюшного тифа.

Цель занятия: на основание знаний этиологии, эпидемиологии, клиники, лабораторной диагностики брюшного тифа и паратифов А и Б уметь своевременно распознать данную нозологию, организовать неотложную помощь на догоспитальном этапе, противоэпидемические мероприятия в очаге, при необходимости составить план обследования и лечения.

Место проведения занятий: учебная комната, инфекционное отделение ОКБ.

Оснащение занятия:

1. Таблицы:

- брюшной тиф

-типы температурных кривых

2. Нормативные препараты и документы по брюшному тифу и паратифам.

3. Ситуационные задачи.

4. Лабораторные тесты.

Самостоятельная работа студентов:

А) Студент должен знать:


  1. Этиологию, эпидемиологию брюшного тифа и паратифов.

  2. Клинические синдромы брюшного тифа.

  3. Осложнения при брюшном тифе, специфические и неспецифические.

  4. Методы лабораторной диагностики тифо-паратифозных заболеваний.

  5. Диетотерапия, виды медикаментозной терапии при брюшном тифе.

Б) Студент должен уметь:

  1. Своевременно заподозрить, обосновать предварительный диагноз брюшного тифа паратифов.

  2. Составить план обследования пациента с подозрением на брюшной тиф.

  3. Уметь интерпретировать полученные данные лабораторных исследований.

  4. Уметь составить план лечения пациента с брюшным тифом.

  5. Уметь проводить противоэпидемические мероприятия в очаге.


Вопросы для самоподготовки:

  1. Этиология брюшного тифа.

  2. Звенья эпидпроцесса при тифо-паратифозных заболеваниях.

  3. Основные звенья патогенеза брюшного тифа.

  4. Классификация брюшного тифа.

  5. Перечислить основные синдромы, составляющие клинику брюшного тифа.

  6. Охарактеризовать синдром интоксикации при брюшном тифе.

  7. Синдром поражения ЖКТ.

  8. Синдром поражения сердечно-сосудистой системы.

  9. Синдром поражения кожи.

  10. Специфические и неспецифические осложнения брюшного тифа.

  11. Особенности клиники паратифа А.

  12. Особенности клиники паратифа Б.

  13. Формулировка предварительного диагноза при подозрении на брюшной тиф и паратифы.

  14. Принципы лабораторной диагностики брюшного тифа и паратифов.

  15. Какой материал, и в какие сроки берется на бактериологическое исследование.

  16. Охарактеризовать серологический метод.

  17. Изменения в гемограмме при брюшном тифе.

  18. Принципы лечения брюшного тифа.

  19. Чем проводится антибактериальная терапия.

  20. Чем проводится патогенетическая терапия.

  21. Принципы лечения осложнений брюшного тифа.

  22. Мероприятия в очаге брюшного тифа.

  23. Профилактика тифо-паратифозных заболеваний.


Задачи.

1.

Больной С. 25 лет, студент. Жалуется на головные боли, слабость, плохой сон. Болен 10-й день. Состояние тяжелое, температура 39,4 *С. Заторможен, лицо бледное, амимично. На коже живота обнаружены единичные элементы сыпи, исчезающие при надавливании. Пульс 78 в мин. Тоны сердца приглушены. АД 100/70 мм. рт. ст. Над легкими с обеих сторон прослушиваются рассеянные сухие хрипы. ЧДД 22 в мин. Язык обложен коричневым налетом, утолщен, кончик розовый. Живот вздут, безболезненный. Печень выступает на 2,5 см из-под края реберной дуги. Пальпируется край селезенки. Стула не было в течение 4 суток.

Из эпиданамнеза выяснено, что больной с друзьями две недели назад выезжал на рыбалку, купался, мыл овощи и посуду водой из речки.

Вы врач приемного покоя районной больницы, составьте план обследования и лечения.

Определите характер сыпи.


2.

На одном из участков небольшого города в течение 2 месяцев возникло 5 случаев паратифа В. Заболевшие проживали в разных домах, питались дома, пользовались доброкачественной водой. При тщательном эпидемиологическом обследовании было выявлено, что все заболевшие покупали молоко у молочницы – жительница села У. , которая 15 лет назад болела брюшным тифом. Заболевшие часто пили некипяченое молоко.

Установите источник инфекции и связь всех заболевших с этим источником. Проведите необходимые противоэпидемические и профилактические мероприятия.
3.

Больной А. 48 лет поступил в приемный покой районной больницы с жалобами резкую слабость, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами. Болеет 3–ю неделю. Заболел остро с повышения температуры, появления головной боли, слабости, бессонницы. За медицинской помощью не обращался, самостоятельно принимал тетрациклин по 1 таблетке три раза в день. Сегодня появилась резкая слабость, головокружение, что заставило обратиться больного к врачу. При осмотре температура 36,6* С. Больной в сознании, но вял, адинамичен. Кожные покровы бледные, влажные. ЧСС 118 в мин. АД 80/50 мм.рт.ст. Живот вздут. Гепато- и спленомегалия. В приемном покое позывы на дефекацию, стул жидкий, обильный, черно – коричневого цвета с примесью темной крови. До этого отмечалась задержка стула в течение 4-х дней.

Из эпиданамнеза дополнительно выяснено, что больной за 10 дней до заболевания вернулся из Таджикистана, где отдыхал в течение месяца.

Вы врач районной больницы, определите предварительный диагноз и тактику в отношении больного.


4.

Больная В. 32 лет, врач бактериолог обл. СЭС. предъявляет жалобы на боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании, кашель со скудной мокротой, высокую температуру, слабость, головные боли, плохой сон. Заболела остро неделю назад. При поступлении состояние средней степени тяжести, температура 39* С. Кожные покровы бледные, сыпи нет. ЧДД 32 в мин. В легких укорочение перкуторного звука в области левого угла лопатки, при аускультации здесь же ослабление дыхания, влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены, ЧСС 75 в мин., удовлетворительных свойств, АД 110/70 мм.рт.ст. Язык увеличен с отпечатками зубов. Живот при пальпации безболезненный, вздут, печень выступает из подреберья на 2 см., чувствительная при пальпации. Стула не было с начала болезни. Анализ крови Нв – 120 г/л, лейкоциты – 4700, П-8%, С-35%, Л-40%, М-17%,Э-0%. СОЭ – 8мм/ч., на R-грамме – картина левосторонней нижнедолевой пневмонии.

Вы дежурный врач районной больницы, обоснуйте предварительный диагноз и составьте план обследования и лечения.
5.

Больной Б. 44 лет. Поступил в инфекционную больницу 24.05.96, на 14 день болезни, с жалобами на повышенную температуру, слабость, сухой кашель, пониженный аппетит, головную боль, плохой сон. Считает себя больным с 11.05, когда появились недомогание, сухой кашель, общая слабость, температура поднялась до 39,5* С. В последующие дни температура держалась на цифрах - 38,5 – 39,5*С, появилась бессонница, головная боль, исчез аппетит. Вызванный врач из поликлиники диагносцировал ОРЗ и лечил больного в домашних условиях. На 13 день болезни была обнаружена розеолезная сыпь на животе, и больного направили в инфекционную больницу. При поступлении Т-39,2*. Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, на животе единичные розеолезные элементы. ЧСС – 84 в мин. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, тоны сердца приглушены, на верхушке систолический шум. АД 110/75 мм.рт.ст. В легких жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы. Язык влажный, обложен белым налетом, отечен. Живот мягкий, вздут, несколько болезнен в правой подвздошной области, здесь же урчание кишечника. Печень + 4 см, безболезненная. У края реберной дуги пальпируется селезенка. Стул задержан в течение 3 дней. На 16 день болезни на коже появились свежие розеолы, состояние больного ухудшилось: усилилась заторможенность, адинамия, больной с трудом отвечал на вопросы. На 18 день болезни появился дегтеобразный, обильный жидкий стул. Температура снизилась до 37,1* С, ЧСС участилась до 120 в мин. АД 80/50 мм.рт.ст. Появилось головокружение, резкая слабость. В течение 18-ого дня жидкий дегтеобразный стул был 2 раза, объем его составил 800 мл. Алой крови в стуле не было.

Вы дежурный врач районной больницы.

1. Обоснуйте предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования и лечения.




У больного с острым пиелонефритом в урологическом отделении при посеве мочи обнаружена Salmonella typhi.

Оцените полученные результаты, определите тактику.


Брюшной тиф - острая инфекционная болезнь, обусловленная сальмонеллой (Salmonella typhi), характеризуется лихорадкой, симптомами общей интоксикации, бактериемией, увеличением печени и селезенки, энте­ритом и своеобразными морфологическими изменениями лимфатического аппарата кишечника.

Этиология. Возбудитель болезни относится к сальмонеллам группы D - Salmonella typhi. При неблагоприятных условиях (воздействие антимикробных средств, реакция иммунной системы) они могут трансформироваться в L-формы, которые способны к длительному внутриклеточному персистированию, обусловливающему развитие хронических форм инфекции. Salmonella typhi устойчива во внешней среде: в воде сохраняется до 1-5 мес, в испражнениях - до 25 дней. При нагревании, воздействии дезинфицирующих средств в обычных концентрациях погибает в течение нескольких минут.

Эпидемиология. Источник инфекции - только человек (больной или бактерионоситель). Механизм передачи: фекально-оральный, т. е. заражение людей происходит при употреблении инфицированной воды или пищи. Контактно-бытовой путь передачи S. typhi наблюдается редко, преимуще­ственно среди детей. Восприимчивость людей к брюшному тифу различна. Невосприим­чивость обычно обусловлена наличием специфического иммунитета в ре­зультате перенесенного заболевания, бытовой иммунизации или вакци­нации. Заболевание встречается во всех климатических зонах и частях света. Однако в большей степени оно распространено в странах с жарким климатом и низким уровнем санитарно-коммунального обуст­ройства населения.

Патогенез. Проникнув в кишечник, возбудитель брюшного тифа внедряется в лимфоидные образования тонкой кишки - одиночные и групповые (пейеровы бляшки) фолликулы, затем в регионарные мезентериальные лимфатические узлы, что приводит к развитию лимфаденита. Затем возникает бактериемия, которая соответствует первым клиническим проявлениям болезни. Часть микроорганизмов погибает с высвобождением эндотоксина, обусловливающий интоксикационный синдром, а при массивной эндотоксемии - инфекционно-токсический шок. Проникновение бактерий в паренхиматозные органы (паренхиматозная диссеминация) сопровождается образованием в них брюшнотифозных гранулем и нарушением их функций. Одновременно с этим, начиная с 8-го дня болезни, происходит массивное выделение возбудителя из организма с испражнениями, а затем и мочой. В течение всего заболевания в кишечнике больных происходят стадийные изменения со стороны его лимфоидных образований. Так, на первой неделе от начала заболевания наблюдается мозговидное набухание лимфоидных образований подвздошной кишки, на второй – их некротизация, на третьей - отторжение некротизированных масс, на четвертой - период «чистых язв» и на пятой-шестой неделях – заживление язв. Последнему периоду (5-6-я неделя) соответствует фаза формирования специфического иммунитета, восстановления гомеостаза и освобождения организма от возбудителя, что характеризует развитие ранней реконвалесценции.

Классификация:

  • ти­пичная форма,

  • атипичная (абортивная, стертая);

- по степени тяжести:

  • легкая;

  • среднетяжелая;

  • тяжелая;

- в зависимости от характера течения:

  • циклическое,

  • рецидивиру­ющее;

- наличия осложнений — неосложненный, осложненный.

Инкубационный период от 7 до 25 дней. В течении болезни выделяют следующие периоды: 1. начальный; 2. разгар болезни; 3. угасание основных клинических проявлений;

4. выздоровление.

Основные симптомы и синдромы заболевания.

1.Лихорадка. В зависимости от высоты лихорадочной реакции различают субфебрильную температуру – от 37 до 38С, фебрильную – от 38 до 39С., пиретическую – от 39 до 40С, гиперпиретическую – выше 41С. При типичном течении брюшного тифа температура с началом заболевания начинает медленно ступенеобразно нарастать, достигая 38.8 – 39.8С и больше лишь к 4-5 дню от начала болезни. В течение ближайших 7-10 дней температура сохраняется на этом уровне, суточные колебания обычно не превышают 1С, и лихорадочная реакция приобретает характер постоянной (continua). Средняя продолжительность лихорадочного периода при современном брюшном тифе, с применением антибиотикотерапии, равна около 13-15 дней. Характеризуется острым подъемом температуры, сравнительно небольшой продолжительностью периода лихорадки и ускоренно литическим снижением температуры.

2.Изменения со стороны нервной системы. С первых дней заболевания развивается общая слабость, головная боль, апатия, адинамия, безразличие к окружающему, значительная депрессия ЦНС, бессонница. Своеобразное изменение нервно-психической деятельности является результатом интоксикации организма. Развивается типичный «тифозный статус» - характерный синдром для брюшного тифа. Наблюдается заторможенность боль­ных, они малоподвижны, предпочитают лежать с закрытыми глазами, на вопросы отвечают не сразу, односложно.

3.Изменения со стороны кожи. При брюшном тифе происходит перераспределение крови, которая депонируется в органах брюшной полости (pletora abdominalis), вследствие чего кожные покровы становятся бледными. К характерным признакам брюшного тифа относится розеолезная сыпь, появляющаяся на 8-10 день болезни на коже живота, боковых поверхностей груди и на спине в виде небольших (2-3 мм в диаметре ) розовато-красных пятнышек, несколько приподнятых над уровнем кожи (roseola elevata).

Держаться розеолы не дольше 3-4 дней, но с исчезновением одних элементов могут появляться новые –«феномен подсыпания».

4.Изменения со стороны органов дыхания. Поражение органов дыхания при брюшном тифе проявляется в первую очередь бронхитом, который развивается в конце 1-й нед. или начале 2-й нед. болезни. У ослабленных субъектов развивается бронхопневмония. Наряду с лобулярными могут появляться крупноочаговые лобарные пневмонии -«пневмотиф», причиной которого является брюшнотифозная палочка.

5.Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. В разгаре заболевания брюшного тифа частота пульса отстает от уровня температуры тела больного ( относительная брадикардия). Нередко пульс имеет двухволновый характер (дикротия пульса). Тоны сердца становятся приглушенными или глухими, на верхушке сердца, а также на аорте и легочной артерии выслушивается систолический шум.

6.Изменения со стороны органов пищеварения. При брюшном тифе язык имеет характерный вид: на 1-ой неделе болезни он отечный, увеличенный в размерах, с отпечатками зубов на боковой поверхности; язык обложен массивным серовато-белым налетом, кончик и края его остаются розовыми, свободными от налета. В дальнейшем язык становится сухим, у тяжелых больных налет имеет коричневый оттенок, на слизистой могут быть трещины, кровоизлияния (фулигинозный язык).

Стул у больных обычно задержан. В ряде случаев к концу 2-й недели появляется понос иногда в виде «горохового супа». пи осмотре зева у брюшнотифозных больных часто обнаруживается разлитая гиперемия.озможно понижение есгмента ти больных – понижеПри брюшном тифе живот вздут ввиду метеоризма, возникающего вследствие поражение нервного аппарата кишечника. При перкуссии в правой подвздошной области, над отечной инфильтрированной слепой кишкой и увеличенными мезентериальными лимфатическими узлами определяется укорочение перкуторного звука – положительный симптом Падалки. С 4-5-го дня от начала заболевания пальпаторно определяется увеличение размеров селезенки, с 5-7-го дня – печени.

7.Изменения со стороны кроветворных органов. Поражения костного мозга ведет к изменениям в периферической крови, где первоначальный умеренный лейкоцитоз сменяется через 4-5 дней от начала болезни лейкопенией ( до 2.5 -4.5 ), сопровождающейся нейтропенией со сдвигом формулы влево, анэозинофилией, относительным лимфоцитозом.



Паратифы А и В — острые инфекционные болезни, вызываемые Salmonella enterica subs. enterica serovar paratyphi А и Salmonella enterica subs. enterica serovar paratyphi В, клиническая картина которых сходна с брюшным тифом, но в большинстве случаев протекающая менее тяжело.
Осложнения.

Специфические осложнения:

1.Перфорация кишечника обычно наступает на 3-й неделе заболевания. Клинические признаки: внезапно появившиеся боли в животе, напряжение мышц брюшной стенки, симптомы раз­дражения брюшины и учащение дыхания. Стул и отхождение газов задержаны.

2.Перитонит. Повышается температура тела, появля­ется тошнота, рвота, нарастает метеоризм, брадикардия сменяется тахи­кардией. В крови нейтрофильный лейкоцитоз и ускоренная СОЭ.

3.Кишечное кровотечение (в те же сроки). При кишечном кровотечении на высоте интоксикации наблюдается кратковременное резкое падение температуры тела, Уменьшение явлений интоксикации. За­тем больной бледнеет, черты лица заостряются, на лбу выступает холод­ный пот, учащается пульс, падает артериальное давление. Примесь крови в испражнениях («дегтеобразный стул») при небольшом кровотечении, а при массивном стул представляет собой почти чистую кровь.

4.Инфекционно-токсический шок (ИТШ) — развивается в периоде разгара болезни на 2—3-й неделе). При ИТШ состояние больного резко ухудшается, заторможенность значительно усиливается. Температура тела резко снижается до нормальных или субнормальных цифр. Кожа бледная, с сероватым оттенком, акроцианоз. Выраженная тахикардия, пульс слабый, нитевидный, снижение АД. Уменьшение диуреза, вплоть до анурии.

2.Неспецифические: пневмонии, паротиты, абсцессы, отиты, пиелиты, стоматиты, тромбофлебиты и т.п.

Рецидивы. У некоторых больных после нормализации температуры тела наступают рецидивы болезни, т. е. вновь появляются клинические симптомы, характерные для брюшного тифа.

Хроническое бактерионосительство развивается у 3—5% переболевших брюшным тифом, может продолжатся в течение многих лет, иногда — всю жизнь.

Специфическая лабораторная диагностика.

1.Бактериологическое исследование крови (гемокультура). Кровь засевают на питательные среды, содержащие желчь — желчный бульон или среду Рапопорт (соблюдая соотношение 1:10, крови к среде).

2.Бактериологическое исследование мочи (уринокультура) и кала (копрокультура) проводят на 2-3 неделе заболевания.

3.Серологические методы: Реакция Видаля (основана на обнаружении специфических О и Н-антител-агглютининов с помощью соответствующих антигенов, начинает давать «+» результаты с 8-9-го дня заболевания ) и РНГА, носят ретроспективный характер. Обязательным является постановка этих ре­акций в динамике (диагностический титр 1:200 и выше). РНГА с эритроцитарным брюшнотифозным Vi-диагностикумом (минимальный диагностический титр 1:40). Используют для отбора лиц, подозрительных на бактерионосительство.

4.За 7—10 дней до выписки выполняют посев дуо­денального содержимого (порции В и С).

Лечение.

1.Госпитализация больных со всеми формами брюшного тифа, паратифов А и В обязательна.

2.Режим до 10-го дня нормальной темпера­туры тела — постельный, а при осложнениях — строгий постельный.

3.Диета № 4 и 4б, с выздоровлением диету постоянно расширяют ( № 4в, № 2).

4.Этиотропная терапия до 10-го дня нормальной температуры тела.

Назначают следующие антибактериальные препараты: хлорамфеникол (внутрь по 0.5г 4 раза в сутки), ампициллин (по 1 г 4-6 раз в сутки), фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин и пефлоксацин). Ципрофлоксацин назначают внутрь по 500—750 мг 2 раза в день после еды, при тяжелом течении 2 раза в день по 200—400 мг в/в капельно.

5.Патогенетическая терапия больных брюшным тифом должна способ­ствовать дезинтоксикации, коррекции гомеостаза, повышению резистентности организма и стимуляции репаративных процессов, профилактике и лечению осложнений.

6.Лечение осложнений: При перфорации кишечника проводят срочное хирургическое

вмешательство. При кишечном кровотечении показаны абсолютный покой,

голод, заместительная и гемостатическая терапия. Эффективного лечения,

направленного на эрадикацию возбудителя при хроническом течении

брюшного тифа, не разработано.



Выписка больных осуществляется не ранее 21-го дня нормальной температуры тела

после бактериологического исследования кала и мочи не менее 3 раз -

через 5 дней после отмены антибиотиков и затем с интервалом в 5 дней.

Мероприятия в эпидемическом очаге. Все больные, перенесшие брюшной тиф, подлежат диспансерному наблюдению с проведением бактериологического контроля. За контактными лицами устанавливают наблюдение в течение 25 дней с термометрией и бак.контролем. Больные с хроническими формами брюшного тифа состоят

на учете в СЭС пожизненно. В очаге проводят текущую дезинфекцию.


  1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11


База данных защищена авторским правом ©zubstom.ru 2015
обратиться к администрации

    Главная страница