Министерство Здравоохранения Украины



Скачать 220,13 Kb.
Дата26.08.2015
Размер220,13 Kb.


Министерство Здравоохранения Украины

Луганский государственный медицинский университет

Кафедра:

Педиатрии с детскими

инфекциями и детской хирургии

Зав. кафедрой: д.м.н., проф.

Безкаравайный Б.А.

Преподаватель:к.м.н. доц.

Паталахина Л.И.
История болезни

Больного: Жихарева Ольга Валентиновна

Клинический диагноз :
Основной : Хроническая железодефицитная анемия смешанного типа. ΙΙΙ степени.
Сопутствующий : Хронический гастродуоденит в стадии обострения.

Куратор : студентка

5 курса , 23 группы

пед. факультета

Матковская Е.П.
Дата курации : 15. – 16.11.2007.
Луганск 2007

Паспортная часть


  1. Ф.И.О.: Жихарева Ольга Валентиновна

  2. Возраст: 23.07.93 г

  3. Пол: женский.

  4. Место жительства /адрес/: Луганская область, Свердловский район, с. Провалье, ул. Садовая 25а

  5. Место работы: ОШ 9 класс

6.Дата поступления в стационар: 29.10.07.

7. Предварительный диагноз: Хроническая железодефицитная анемия смешанного типа.

8. Клинический диагноз: Хроническая железодефицитная анемия смешанного типа ΙΙΙ.

9. Сопутствующие заболевания: Хронический гастродуоденит в стадии

обострения.

10. Осложнения: ---------


Жалобы больного
Жалобы на бледность кожи, повышенную утомляемость, слабость, головокружение, извращение вкуса – ест сырые макароны, периодические боли в животе.



Анамнез настоящего заболевания

(Аnamnesis morbi)

Считает себя больной около двух лет, когда впервые появились бледность кожных покровов и слабость. Обратилась в поликлинику по месту жительства. Со слов больной при обследовании было выявлено снижение гемоглобина до 90 -70 г/л. Был выставлен диагноз: хроническая железодефицитная анемия ΙΙ степени. Ухудшение состояния отмечает с мая 2007 года, когда появились повышенная утомляемость, головокружение, слабость, бледность кожных покровов, появление хейлита, извращение вкуса – ест сырые макароны, а также периодические боли в эпигастральной области. Последнее ухудшение состояния 23.10.07. со слов больной не могла заниматься физической культурой из-за выраженной слабости. Была госпитализирована в ЛОДКБ 29.10.07. в плановом порядке.





Анамнез жизни больного

(Anamnesis vitae)

Родился в Луганской области в селе Провалье.

Второй ребенок в семье, роды вторые, срочные. Вес при рождении 4100.

Находилась на искусственном вскармливании.

Перенесенные заболевания: ОРВИ два раза в год, ветряная оспа. Травматических операций не было. Привита соответственно возрасту. Аллергологический отягощен – аллергия на томаты. Наследственный анамнез не отягощен.

В физическом и психическом развитии от сверстников не отстает. Посещала детский сад, учится в девятом классе. Хорошо вступает в контакт, память хорошая.

Материально - бытовые условия удовлетворительные, проживает в частном доме.

Туберкулез, венерические заболевания, вирусный гепатит у себя и родственников отрицает.



НАСТОЯЩЕЕ ОБЪЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ

(Status praesens objectivus)
Общее состояние тяжелое. Тяжесть обусловлена степенью анемии. К уровню гемоглобина адаптирована. Сознание ясное. Реакция на окружающее сдержанная. Телосложение правильное, упитанность нормальная. Рост 160 см, вес 50 кг.

Ногтевые фаланги правильной формы.

Форма головы, грудной клетки, спины без особенностей. Выражение лица нормальное. Кожные покровы бледные, сухие. Высыпания, отеки отсутствуют. Тургор и эластичность кожи сохранены. Изменения черт лица не наблюдаются. Окраска век нормальная. Глазная щель, глазное яблоко, роговица, зрачок, конъюнктива нормальные. Изменения формы носа и деформации отсутствуют. Углы рта симметричны, окраска губ нормальная. Слизистая оболочка полости рта, десен бледно-розового цвета. Зубы санированы. Небные миндалины нормальных размеров. При осмотре шеи пульсация сосудов визуально не определяется. При пальпации щитовидная железа безболезненна, нормальных размеров, консистенции и эластичности. Спаянность с кожей и окружающими тканями отсутствует. Видимые слизистые без изменений, язык розового цвета, налетом не покрыт, влажный. Подкожно-жировая клетчатка развита равномерно, толщина складки в области ребер 1,5 см, углов лопатки - 2 см. Отеки отсутствуют. Пальпируются периферические лимфатические узлы: поднижнечелюстные – единичны безболезненные, мягкоэластичные; подбородочные – единичные, безболезненные, мягкоэластичные, подвижные не спаянны с окружающими тканями ІІІ ст. в диаметре; паховые - подвижные, мягкоэластичные ІІІ ст. в диаметре, не спаянные с окружающими тканями, безболезненные. Кожа над лимфатическими узлами не изменена, температура в норме. Мышечная система развита удовлетворительно, сила и тонус мышц сохранены. Развитие костей правильное. Объем активных и пассивных движений полный. Хруста, анкилозов, контрактур нет. Шея симметрична.






СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Носовое дыхание свободное. Грудная клетка нормостенической формы, деформаций нет. Грудная клетка семетрична с обеих сторон, без выпячиваний и западений. Надключичные и подключичные ямки выражены с обеих сторон.

Лопатки прилегают к грудной клетки, находяться на одном уровне. Дыхательные движения грудной клетки равномерные, симметричные с обоих сторон. Смешанный тип дыхания, ритм правильный. Глубина дыхания нормальная, число дыхательных движений за минуту 18.

При пальпации грудная клетка эластична, безболезнена. Голосовое дрожание умеренной силы, одинаково проводится на симметричных участках грудной клетки.

При перкуссии отмечается ясный легочной звук над всей поверхностью легких.

При аускультации легких выслушиваетсяв езикулярное дыхание над всей поверхностью легких. Дополнительные дыхательные шумы не выслушиваются.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
При осмотре видимая пульсация и набухание на шее отсутствуют. Варикозного расширения подкожных вен не отмечается. Область сердца без особенностей. Верхушечный толчок отмечается в 5-м межреберье на 1,5 см кнаружи от средне – ключичной линии. Он высокий, резистентный, локализованный. Пульс синхронный на левой и правой лучевых артериях, ЧСС – 72 удара в мин. Ps – 72 удара в мин., АД – 120/80 мм.рт.ст. Дефицит пульса – 8 ударов.

Границы относительной сердечной тупости.

Правая - на 1 см кнаружи от окологрудинной линии;

Верхняя - ІІ межреберье;

Левая - на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии.



Границы абсолютной сердечной тупости

Правая - на 0,5 см кнаружи от левого края грудины;

Верхняя - ІІІ межреберье;

Левая - в VІ межреберье по левой среднеключичной линии.


При аускультации: тоны ясные, ритмичные. Шум трения перикарда, плевроперикардиальный шум отсутствуют. Двойной тон Траубе и двойной шум Виноградова – Дюрозье на бедренной артерии не выслушивается.



СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Осмотр полости рта: состояние слизистих оболочек удовлетворительное, пигментаций, кровоизлияний, изъязвлений, рубцов и других дефектов нет. Запаха изо рта нет. Десна без дефектов. Состояние зубов – удовлетворительное. Язык влажный обложен белесоватым налетом. Наблюдаются признаки ангулярного стоматита.

Живот округлой формы, семметрично участвует в акте дыхания. Пупок без изменений. При пальпации живота отмечается болезненность в пилоро-дуоденальной зоне. Расхождения мышц живота не определяется. Видимая перистальтика не наблюдается.

При глубокой пальпации сигмовидная кишка находится в левой подвздошной области, пальпируется на протяжении 20 см, в виде безболезненного цилиндра диаметром 2 см, мягкоэластичная не урчащая, не перестальтирует, смещается на несколько сантиметров в каждую сторону.

При пальпации слепая кишка расположена в правой подвздошной области. Пальпируется в виде гладкой трубки диаметром 3 см, которая расширяется книзу, безболезненная, урчащая, подвижная до 2 см.

При пальпации восходящего и нисходящего отделов ободочной кишки, пальпируется нисходящий отдел ободочной кишки, она имеет вид цилиндра, гладкая, безболезненная.

Край печени заострен, ровный, безболезнен. Желчный пузырь не увеличен Симптомы: Кера, Мерфи, Георгиевского – Мюси, Ортнера, Захарьина – отрицательные.


Размеры печени по Курлову

1.Высота по правой переднеподмышечной линии 9 см

2.По правой среднеключичной линии 8 см

3.По передней срединной линии 7 см


Поджелудочная железа не пальпируется.

Селезенка пальпаторно не определяется. При перкуссии селезенки поперечник – 6 см, длинник – 6 см.



МОЧЕ – ПОЛОВАЯ СИСТЕМА


При осмотре области почек без изменений. При пальпации мочеточниковых точек болезненности нет. Симптом Пастернацкого отрицательный. Состояние наружных половых органов без патологических изменений.


НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС

В контакт вступает легко, спокойный. Отношения на работе и в семье хорошие. Память снижена, внимание сосредоточено. Сон глубокий продолжительность 7 часов.

Стойкий в позе Ромберга. Реакция зрачков на свет живая. Парезов, параличей не виявлено. Головокружений, судорог не отмечается. Болевая и тактильная чувствительность сохранены.




ДИГНОЗ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

(Предварительный диагноз)
На основании:

- жалоб на бледность кожи, повышенную утомляемость, слабость, головокружение, извращение вкуса – ест сырые макароны, периодические боли в животе.

- данных анмнеза заболевания: считает себя больной около двух лет, когда впервые появились бледность кожных покровов и слабость. Обратилась в поликлинику по месту жительства. Со слов больной при обследовании было выявлено снижение гемоглобина до 90 -70 г/л. Был выставлен диагноз: хроническая железодефицитная анемия ΙΙ степени. Ухудшение состояния отмечает с мая 2007 года, когда появились повышенная утомляемость, головокружение, слабость, бледность кожных покровов, появление хейлита, извращение вкуса – ест сырые макароны, а также периодические боли в эпигастральной области. Последнее ухудшение состояния 23.10.07. со слов больной не могла заниматься физической культурой из-за выраженной слабости. Была госпитализирована в ЛОДКБ 29.10.07. в плановом порядке.

- данных объективного обследоания: общее состояние тяжелое. Тяжесть обусловлена степенью анемии. К уровню гемоглобина адаптирована. Кожные покровы бледные, сухие. Лакированный язык. Наблюдаются признаки ангулярного стоматита. При пальпации живота отмечается болезненность в пилоро-дуоденальной зоне.

Можно выставить предварительный диагноз:

Хроническая железодефицитная анемия смешанного типа. Гастродуоденит.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ


  1. Клинический анализ крови.

  2. Биохимический анализ крови.

  3. Анализ крови на сахар.

  4. Анализ крови на RW.

  5. Общий анализ мочи.

  6. Кал на яйца – глистов.

  7. Соскоб на энтеробиоз.

  8. Анализ на острофазовые реакции.

  9. Цитологическое исследование биопсии желудка.

  10. Фиброгастродуоденоскопия

  11. Узи печени, поджелудочной железы, почек, мочевого пузыря.

  12. Консультация гастроентеролога.


Результаты обследований

Реакция Вассермана: отрицательная
Клинический анализ крови 30.10.

Гемоглобин 42 г/л

Эритроциты 2,2 · 1012 г/л

Цветной показатель 0.57

Ретикулоциты - 1%

Тромбоциты 263 ·109 г/л

Лейкоциты 6,4 · 109 г/л

Нейтрофилы:

палочкоядерные 1%

сегментоядерные 38%

эозинофилы 5%

лимфоциты 54%

моноциты 2%

базофилы 0%

СОЭ 5 мм/ч

Макроциты 4-5 в п/з.

Микроциты 2-3 в п/з.

Пойкилоциты ед.

Заключение: гипохромная, регенераторная анемия ΙΙΙстепени.
Клинический анализ крови 14.11.

Гемоглобин 52 г/л

Эритроциты 3.03 · 1012 г/л

Цветной показатель 0.5

Ретикулоциты - 1,2%

Тромбоциты 244 ·109 г/л

Лейкоциты 5,0 · 109 г/л

Нейтрофилы:

палочкоядерные 1%

сегментоядерные 55%

эозинофилы 1%

лимфоциты 42%

моноциты 1%

базофилы 0%

Гематокрит 16%

СОЭ 10 мм/ч

Заключение: гипохромная, регенераторная анемия ΙΙΙстепени.
Биохимический анализ крови 30.10.

Тимоловая проба - 2,9 ед ( 0 – 4 ед.)

Билирубин общ. - 9,0 мм/л

Мочевина - 2,8 ммоль/л (2,5 – 8.3 ммоль/л)

Креатинин - 0,053 ( 0,027 – 0,062)

АлАт - 0,12 (0,1 – 0,68 ммоль/л)

АсАт - 0,23 (0,1 – 0,45 ммоль/л)

Заключение: патологии не выявлено.


Общий анализ мочи 30.10

Цвет – желтый.

Прозрачность – умеренно прозрачная.

Реакция – кислая.

Белок – нет.

Эр. – нет.

Лейкоциты – ед.

Эпителий – нет.

Заключение: патологии не выявлено.

Кал на яйца – глистов 29.10.

Не обнаружено.


Соскоб на э/б 29.10.

Не обнаружено.



Анализ на острофазовые реакции 30.10.
Сиаловые кислоты -----

Серомукоид – 0.12 ус. ед. (0,13 – 0.2 ус. ед.)

Гаптоглобин – 1,4 г/л (0.15 – 1,9 г/л)

Заключение: патологии не выявлено.


Цитологическое исследование биопсии желудка 30.10.
Отмечается пролиферация покровно – ямочного эпителия. Некоторые клетки с признаками кишечной метаплазии.

Микрофлора: кокки, кишечная палочка, H. Pylori.



Узи 1.11.
Печень, поджелудочная железа, селезенка, почки, мочевой пузырь без видимых грубых нарушений эхоструктуры и размеров.

ФГДС 1.11.
Смешанная застойная папулезная гастропатия, застойная дуоденопатия, дуодено-гастральный рефлюкс, рефлюкс эзофагит.
Гастроэнтеролог 2.11.
Заключение: Хронический гастродуоденит в стадии обострения.

Дифференциальный диагноз

Железодефицитная анемия



Этиология:

во время беременности:

- преждевременные роды;

- многоплодная беременность;

- крупный плод;

- анемия у матери во время беременности;

- гестозы;

после рождения:

- искусственное нерациональное вскармливание;

- алиментарный дефицит железа ( до 3-х лет);

- нарушение кишечного всасывания (синдром мальабсорбции);

- повышенная потеря железа;

Повышение потери железа у женщин:

- при лактации;

- при беременности;

У детей:


- воспалительные заболевания ЖКТ (гастриты, колиты, гастродуодениты и др.)

- наличие аномалий развития.



Клиника:

Бледность кожных покровов, снижение аппетита, появление извращения вкуса, пристрастие к газам, ломкость ногтей, волос, склонность к повторным стоматитам, появление лакированного языка. Со стороны сердечно – сосудистой системы: тахикардия, появление систолического шума на верхушке.

Не характерно:

Появление сыпи, увеличение печени и селезенки.



Лабораторная диагностика:

Клинический анализ крови:

- снижение уровня гемоглобина;

- эритроциты гипохромные;

- склонность к микроцитозу;

- анизоцитоз и пойкилоцитоз;

- снижение ЦП

- тромбоциты в норме;

- лейкоциты в норме;

Исследование уровня сывороточного железа: снижение уровня сывороточного железа.



Наследственная гемолитическая анемия, связанная с нарушением структуры мембраны эритроцита. Наследственный микросфероцитоз ( болезнь Минковского – Шоффара)

Этиология:

Наследственная гемолитическая анемия может быть обусловлена:

- действием антител ( изоимунные, трансиммунные, гетероиммунные, аутоиммунные);

- механическим повреждением оболочки эритроцитов;

- химическим повреждением эритроцитов;

- разрушение эритроцитов паразитами;

Болезнь Минковского – Шоффара наследуется по аутосомно – доминантному признаку.

Клиника:

Нередко проявляется уже в раннем возрасте, однако более выраженные симптомы появляются к концу дошкольного и в начале школьного возраста. В клинической картине определяют 3 ведущие признака: иктеричность и бледность кожных покровов, спленомегалия. Вместе с этими признаками наблюдаются аномалии костно – суставной системы.



Лабораторная диагностика:

Клинический анализ крови:

- анемия;

- ретикулоцитоз;

- увеличение содержания непрямого билирубина;

- изменение осмотической резистентности эритроцитов: снижение минимальной стойкости (начальный гемолиз осуществляется в 0,6-0,65% раствора натрия хлорида), некоторое повышение максимальной осмотической резистентности.

Во время морфологического исследования красной крови определяются характерные изменения:

- уменьшение среднего диаметра эритроцитов;

- увеличение толщины клеток;

- снижение индекса сферичности до двух и меньше ( в норме 3,2 – 4)

Степень гемолиза тем интенсивнее, чем больше дефект клеток.

Апластическая анемия

Этиология:

Гипоплазия кроветворения может возникать вследствие токсического действия на костный мозг химических и физических факторов. К химическим факторам относят: разные красители, пары ртути и кислот, бензин, бензол, препараты висмута. Возможно возникновение апластической анемии в результате приема лекарственных средств – левомицетина, обезболивающих и жаропонижающих, сульфаниламидов, тетрациклинов, барбитуратов. К физическим факторам относится прежде всего ионизирующее излучение.



Клиника:

Характерно резкое начало и бурное течение, резко выражен геморрагический синдром и септико – некротическое поражение слизистых оболочек, часто возникает некротическая ангина, реже – некрозы кожи, нарастают явления общей интоксикации.



Лабораторная диагностика:

Клинический анализ крови:Анемия, преимущественно нормохромного типа. Отсутствие регенеративных симптомов: уменьшение количества ретикулоцитов, лейкоцитов. Лейкопения довольно стабильная. Лейкоцитарная формула принимает агранулоцитарный характер, выявляют нейтропению, относительный лимфоцитоз ( до 80 – 95%), СОЭ значительно увеличено. Одним из ведущих гематологических признаков является тромбоцитопения. Во время исследования костного мозга выявляют задержку эритро-, лейко-, тромбоцитопоэза.



Лейкоз

Лейкоз – это злокачественное опухолевое заболевание кроветворной системы, с преимущественной локализацией в костном мозге.



Этиология лейкоза окончательно не установлена.

- действие ионизирующей радиации и радиоактивных веществ;

- генетические факторы;

- химические факторы;

- сочетание нескольких факторов;

Клиника:

Начальный период – на этом периоде установить диагноз невозможно, ребенок часто болеет различными заболеваниями.

Период развернутых клинических проявлений – имеется минимум 2 клинических симптома. Характерно:

- анемический синдром – быстро развивается анемия. Анемия обусловлена угнетением эритроцитарного ростка костного мозга. Степень тяжести различна.

- пролиферативный синдром включает: увеличение лимфатических узлов печени и селезенки. Боли в животе за счет расширения капсулы печени.

- костно – суставной синдром: боли в костях и суставах носят летучий характер,как при остеохондрозе.

- геморрагический синдром: кожный геморрагический синдром петехиально – пятнистого типа, кровотечение слизистых оболочек.

- обще интоксикационный синдром: лихорадка, нарастающая слабость, субфебрилитет.



Лабораторная диагностика:

Клинический анализ крови:

- анемия: снижение эритроцитов и гемоглобина в различной степени;

- ЦП: нормохромный или гипохромный;

- снижение уровня ретикулоцитов;

- тромбоцитопения менее 150 · 109;

- лейкоцитарная формула: появление незрелых бластных клеток от 1 до 90%;

- лимфоцитоз. Он может быть и при наличии бластных клеток;

- лейкемический провал;

- увеличение СОЭ;



Обоснование клинического диагноза
На основании:

- жалоб на бледность кожи, повышенную утомляемость, слабость, головокружение, извращение вкуса – ест сырые макароны, периодические боли в животе.

- данных анмнеза заболевания: считает себя больной около двух лет, когда впервые появились бледность кожных покровов и слабость. Обратилась в поликлинику по месту жительства. Со слов больной при обследовании было выявлено снижение гемоглобина до 90 -70 г/л. Был выставлен диагноз: хроническая железодефицитная анемия ΙΙ степени. Ухудшение состояния отмечает с мая 2007 года, когда появились повышенная утомляемость, головокружение, слабость, бледность кожных покровов, появление хейлита, извращение вкуса – ест сырые макароны, а также периодические боли в эпигастральной области. Последнее ухудшение состояния 23.10.07. со слов больной не могла заниматься физической культурой из-за выраженной слабости. Была госпитализирована в ЛОДКБ 29.10.07. в плановом порядке.

- данных объективного обследоания: общее состояние тяжелое. Тяжесть обусловлена степенью анемии. К уровню гемоглобина адаптирована. Кожные покровы бледные, сухие. Лакированный язык. Наблюдаются признаки ангулярного стоматита. При пальпации живота отмечается болезненность в пилоро-дуоденальной зоне.

-данных лабораторных анализов:
Клинический анализ крови 30.10.
Гемоглобин 42 г/л

Эритроциты 2,2 · 1012 г/л

Цветной показатель 0.57

Ретикулоциты - 1%

Тромбоциты 263 ·109 г/л

Лейкоциты 6,4 · 109 г/л

Нейтрофилы:

палочкоядерные 1%

сегментоядерные 38%

эозинофилы 5%

лимфоциты 54%

моноциты 2%

базофилы 0%

СОЭ 5 мм/ч

Макроциты 4-5 в п/з.

Микроциты 2-3 в п/з.

Пойкилоциты ед.

Заключение: гипохромная, регенераторная анемия ΙΙΙстепени.


Клинический анализ крови 14.11.
Гемоглобин 52 г/л

Эритроциты 3.03 · 1012 г/л

Цветной показатель 0.5

Ретикулоциты - 1,2%

Тромбоциты 244 ·109 г/л

Лейкоциты 5,0 · 109 г/л

Нейтрофилы:

палочкоядерные 1%

сегментоядерные 55%

эозинофилы 1%

лимфоциты 42%

моноциты 1%

базофилы 0%

Гематокрит 16%

СОЭ 10 мм/ч

Заключение: гипохромная, регенераторная анемия ΙΙΙстепени.


Цитологическое исследование биопсии желудка 30.10.
Отмечается пролиферация покровно – ямочного эпителия. Некоторые клетки с признаками кишечной метаплазии.

Микрофлора: кокки, кишечная палочка, H. Pylori.


ФГДС 1.11.
Смешанная застойная папулезная гастропатия, застойная дуоденопатия, дуодено-гастральный рефлюкс, рефлюкс эзофагит.

Гастроэнтеролог 2.11.
Заключение: Хронический гастродуоденит в стадии обострения.
Можно выставить окончательный диагноз:

Клинический диагноз: Хроническая железодефицитная анемия смешанного

типа ΙΙΙ степени.

Сопутствующие заболевания: Хронический гастродуоденит в стадии

обострения.

Лечение

1. Режим палатный.

2. Стол №5 по Певзнеру.

3. Сорбифер 1 табл. 2 р/д.

4. Магний В6 – одна таблетка 2 р/д.

5. Фолиевая кислота 1 табл. 3 р/д.

6. Мотилиум 1 табл. 3 р/д. в течение 3-х недель.

7. Омез 1 табл. натощак утром в течение 3-х неделью.

8. Пилобакт в течение семи дней по схеме.

равмированного глаза.операциивовоспалительной терапии альмологический стационар телоДНЕВНИК

15.11.07

Состояние удовлетворительное. Жалобы на слабость. Периодические боли в пилоро – дуоденальной области.

Дыхание в легких везикулярное. ЧДД 18 в минуту.

Тоны сердца ясные, притмичные.

ЧСС 80 ударов в минуту. Видимых пульсаций сонных, подключичных и других артерий нет. Надчревная пульсация отсутствует.

Живот мягкий, болезненный в пилоро – дуоденальной области. Печень не увеличена. Стул в норме. Диурез в норме. АД – 110/80, Ps – 80 уд. в мин. Т – 36,6.

Лечение по листу назначений.

Врач:


16.11.07

Состояние удовлетворительное. Жалобы на незначительные боли в пилоро – дуоденальной области, слабость.

Дыхание в легких везикулярное. ЧДД 18 в минуту.

Тоны сердца ясные, притмичные.

ЧСС 80 ударов в минуту. Видимых пульсаций сонных, подключичных и других артерий нет. Надчревная пульсация отсутствует.

Живот мягкий, болезненный в пилоро – дуоденальной области. Печень не увеличена. Стул в норме. Диурез в норме. АД – 110/80, Ps – 80 уд. в мин. Т – 36,6.

Лечение по листу назначений.
Врач:


Эпикриз

Больная Жихарева Ольга Валентиновна 1993 года рождения находится на лечении в травматологическом отделении ЛОДКБ с 29.10.07. При поступлении предъявляла жалобы на бледность кожи, повышенную утомляемость, слабость, головокружение, извращение вкуса – ест сырые макароны, периодические боли в животе.



Из анамнеза заболевания: считает себя больной около двух лет, когда впервые появились бледность кожных покровов и слабость. Обратилась в поликлинику по месту жительства. Со слов больной при обследовании было выявлено снижение гемоглобина до 90 -70 г/л. Был выставлен диагноз: хроническая железодефицитная анемия ΙΙ степени. Ухудшение состояния отмечает с мая 2007 года, когда появились повышенная утомляемость, головокружение, слабость, бледность кожных покровов, появление хейлита, извращение вкуса – ест сырые макароны, а также периодические боли в эпигастральной области. Последнее ухудшение состояния 23.10.07. со слов больной не могла заниматься физической культурой из-за выраженной слабости. Была госпитализирована в ЛОДКБ 29.10.07. в плановом порядке.

На основании данных объективного обследования: общее состояние тяжелое. Тяжесть обусловлена степенью анемии. К уровню гемоглобина адаптирована. Кожные покровы бледные, сухие. Лакированный язык. Наблюдаются признаки ангулярного стоматита. При пальпации живота отмечается болезненность в пилоро-дуоденальной зоне.
На основании данных дополнительных методов исследования:

Клинический анализ крови 30.10.
Гемоглобин 42 г/л

Эритроциты 2,2 · 1012 г/л

Цветной показатель 0.57

Ретикулоциты - 1%

Тромбоциты 263 ·109 г/л

Лейкоциты 6,4 · 109 г/л

Нейтрофилы:

палочкоядерные 1%

сегментоядерные 38%

эозинофилы 5%

лимфоциты 54%

моноциты 2%

базофилы 0%

СОЭ 5 мм/ч

Макроциты 4-5 в п/з.

Микроциты 2-3 в п/з.

Пойкилоциты ед.

Заключение: гипохромная, регенераторная анемия ΙΙΙстепени.


Клинический анализ крови 14.11.
Гемоглобин 52 г/л

Эритроциты 3.03 · 1012 г/л

Цветной показатель 0.5

Ретикулоциты - 1,2%

Тромбоциты 244 ·109 г/л

Лейкоциты 5,0 · 109 г/л

Нейтрофилы:

палочкоядерные 1%

сегментоядерные 55%

эозинофилы 1%

лимфоциты 42%

моноциты 1%

базофилы 0%

Гематокрит 16%

СОЭ 10 мм/ч

Заключение: гипохромная, регенераторная анемия ΙΙΙстепени.


Цитологическое исследование биопсии желудка 30.10.
Отмечается пролиферация покровно – ямочного эпителия. Некоторые клетки с признаками кишечной метаплазии.

Микрофлора: кокки, кишечная палочка, H. Pylori.



ФГДС 1.11.
Смешанная застойная папулезная гастропатия, застойная дуоденопатия, дуодено-гастральный рефлюкс, рефлюкс эзофагит.

Гастроэнтеролог 2.11.
Заключение: Хронический гастродуоденит в стадии обострения.
На основании вышеперечисленных данных был выставлен окнчательный диагноз:

Клинический диагноз: Хроническая железодефицитная анемия смешанного

типа ΙΙΙ степени.

Сопутствующие заболевания: Хронический гастродуоденит в стадии

обострения.

В стационаре больная получает лечение:

1. Режим палатный.

2. Стол №5 по Певзнеру.

3. Сорбифер 1 табл. 2 р/д.

4. Магний В6 – одна таблетка 2 р/д.

5. Фолиевая кислота 1 табл. 3 р/д.

6. Мотилиум 1 табл. 3 р/д. в течение 3-х недель.

7. Омез 1 табл. натощак утром в течение 3-х неделью.

8. Пилобакт в течение семи дней по схеме.

Продолжает лечение в стационаре.



ЛИТЕРАТУРА

1. В.В. Бережной, В.М. Сидельникова Дитячи хвороби: Підручник. – Київ, «Здоров'я» 1999 р. – 550 – 570с.

2. Лекционный матеріал.

4. Н.П. Шабанов. Детские болезни.

5. Справочник педиатра. Под ред. акад. РАМН М.Я. Студеникина.

6. Н.М.Кубарт, П.Б. Станкевич. Рецептурный справочник врача.

7. М.Д. Машковский. Лекарственные средства. М. 1994г.

8. Учебно-методическое пособие по написанию истории болезни








База данных защищена авторским правом ©zubstom.ru 2015
обратиться к администрации

    Главная страница