История болезни паспортные данные



Скачать 177,22 Kb.
Дата24.06.2015
Размер177,22 Kb.
Пензенский государственный университет

Медицинский институт

Кафедра стоматологии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ:

Фамилия, имя, отчество ...................................,........................................

Возраст..................Пол..................

Профессия........................................................................................

(характер производства, отрасль производства)

Домашний адрес............................................................................................

Дата посещения поликлиники .....................................................................

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
а) основное заболевание .............................................................................

б) осложнения основного заболевания......................................................

в) сопутствующие заболевания ..............................................................

г) общие заболевания..................................................................................

Куратор ........................................................................................................

(фамилия, имя, отчество)

Группа.......................................... Курс .........................................................

Время курации................................................................................................

Оценка за курацию больного
СХЕМА КЛИНИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

1. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ.

2. АНАМНЕЗ:

а) жалобы больного;

б) история жизни больного;

в) история развития настоящего заболевания.

3. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ:

а) данные внешнего осмотра;

б) данные осмотра полости рта;

в) дополнительные методы исследования.

4. ДИАГНОЗ:

а) основное заболевание;

б) осложнения основного заболевания:

в) сопутствующие заболевания;

г) общие заболевания.

5. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ (лечение).

6. ДНЕВНИК.

7. ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПОЛЬЗОВАНИИ ПРОТЕЗАМИ;

а) жалобы;

б) данные объективного исследования;

в) диагноз;

г) лечение



АНАМНЕЗ
Жалобы больного
Указать причины, заставившие больного обратиться к врачу:

а) функциональная недостаточность - затрудненное пережевывание пищи из-за отсутствия нескольких или всех зубов, из-за подвижности зубов и т. д.;

6} жалобы, связанные с ношением протеза; плохая фиксация протеза, перелом протеза, боли при пользовании протезом и т. д.;

в) эстетическая недостаточность: отсутствие фронтальной группы зубов (одного или нескольких), изменение цвета коронки зуба (зубов), отлом всей или части коронки зуба (зубов), стираемость и т. д.;

в) фонетическая недостаточность: нарушение акта речи вследствие отсутствия зубов или пользования неправильно изготовленными протезами и т. д.
История жизни больного
Указать место рождения, каким по счету родился, как и в каких условиях рос и развивался, какие виды работ выполнял в процессе трудовой деятельности, какие заболевания перенес и когда, состояние здоровья в настоящее время.

Необходимо отметить наличие заболеваний сердца, желудочно-кишечного тракта, легких, венерические заболевания, системные заболевания (сахарный диабет, бруцеллез, авитаминоз и т. д.), аллергические заболевания, эпилепсию и т. д.



История развития настоящего заболевания
Когда впервые обратился к врачу-ортопеду и по поводу чего. Когда началось разрушение зубов и обращался ли к врачу.

Какую получил помощь (изготовлены вкладки, коронки или другие виды протезов).

Когда впервые были удалены зубы и по какой причине (кариозный процесс, пародонтоз, травма, опухоли различной этиологии и т. д.).

Когда впервые были изготовлены мостовидные протезы, сколько лет ими пользовался и сколько раз повторно протезировался.

Когда впервые стал пользоваться съемными протезами; как протекало привыкание к ним; длительность пользования. Сколько раз повторялось протезирование съемными протезами, и причины повторного протезирования.

Отмечает ли больной вторичные изменения в зубочелюстной системе: расхождение, наклон, выдвижение зубов, изменение смыкания зубов и конфигурации лицами т. д.

Каковы причины настоящего обращения к врачу. Связывает ли больной изменения в зубочелюстной системе с условиями жизни или работы.

Имеются ли заболевания желудочно-кишечного тракта и связывает ли больной их с состоянием зубов и т. д.


ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Кратко описать общее состояние больного в момент- обследования: указать нет ли повышения температуры, гриппозного состояния, приступов стенокардии и т, д. в- недавнее время и в день прихода к врачу. .

Данные внешнего осмотра

Форма лица: овальная, квадратная, круглая, удлинённая или уменьшенная в вертикальном размере; асимметрия. Наличие рубцовых изменений, изъязвлений, свищей и пр.

Отметить высоту нижнего отдела лица (нормальная, пониженная), характер смыкания губ (свободное, затрудненное, отсутствие смыкания, западение или их выступание).

Отметить выраженность носогубных и подбородочных складок (сглажены, выражены и указать причину); подбородок - выступает или западает; раскрывание рта (свободно, затруднено, невозможно и отметить причину - тризм, контрактура, анкилоз, воспалительные явления и т. д.).



Данные осмотра полости рта

Отмечается состояние слизистой оболочки преддверия и. собственно полости рта (сухость, гиперемия, припухлость, свищи, рубцы, язвы и пр.). Состояние слизистой оболочки в области искусственных коронок, мостовидных протезов и т. д.

Особенности обследования состояния зубов, зубных рядов и т. д. описываются ниже.

Дополнительные методы исследования

При необходимости проводится рентгенография зубов, гнатодинамометрия, мастикациография, -миография, измерение степени подвижности зубов, высоты нижнего отдела лица и т. д.

Проводятся консультации специалистов,

Все данные различных методов исследования заносятся в историю болезни,


ОСОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЗАПИСИ ДАННЫХ ОСМОТРА ПОЛОСТИ РТА БОЛЬНЫХ С ПОРАЖЕНИЕМ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБОВ И ЗУБОВ, НАХОДЯЩИХСЯ РЯДОМ С ДЕФЕКТОМ ЗУБНОГО РЯДА И ПОД КОРОНКАМИ
Написать зубную формулу. Зубы без поражения коронковой части объединить в группу и записать что они интактные.

а) некариозные поражения зубов

Отметить формулу зубов с поражением твердых тканей, а затем описать подробно каждый в отдельности зуб: указать изменение цвета, целостность твердых тканей (отлом части или всей коронки зуба), нарушение структуры эмали (частичное или полное ее отсутствие), локализацию поражения; отметить стирание твердых тканей группы или всех зубов с указанием степени, с понижением высоты нижнего отдела лица или без и т. д.

б) кариозные поражения зубов

Отметить формулу зубов с пораженной коронковой частью (локализацию и размеры полости, отметить класс по Блэку), указать наличие имеющихся или оставшихся остатков пломб.

в) зубы, находящиеся рядом с дефектом зубного ряда

Дать клиническую характеристику периодонта зубов; отметить наклон зубов (в оральную сторону, вестибулярную, поворот вокруг своей оси, выдвижение); указать степень оголения корней и подвижность отдельных, групп или всех зубов; отметить наличие свищей по проекции корня, состояние слизистой оболочки (отечность, гиперемия); описать рентгенографическую картину корня, канала и gериапекальных тканей.

г) зубы, находящиеся под коронками

Отдельно описать зубы, находящиеся под искусственными коронками, где указать состояние самого зуба .(устойчив, подвижен), отметить степень подвижности, ответную реакцию на перкуссию, оголение шейки и корня (степень оголения корней).

Здесь же необходимо отметить состояние искусственной коронки, ее целостность, соответствие анатомической форме зуба, прилегание к десне и шейке зуба; указать изменение цвета пластмассы или фарфора коронки, фасетки.
ОСОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЗАПИСИ ДАННЫХ ОСМОТРА ПОЛОСТИ РТА БОЛЬНЫХ С ЧАСТИЧНЫМ ОТСУТСТВИЕМ ЗУБОВ
Формулой указать, какие зубы отсутствуют. Состояние зубов, подлежащих протезированию, описать по описанной выше схеме.

Описать вторичные изменения в полости рта, возникшие в результате потери зубов, где указать деформацию окклюзионных поверхностей: выдвижение отдельных или групп зубов изолированно или вместе с альвеолярным отростком, наклон зубов в сторону дефекта, в оральную или вестибулярную стороны, поворот вокруг своей оси; нарушение непрерывности (тремы, диастемы) и кривизны зубной дуги (наклон зубов в вестибулярную сторону).


Зубы, покрытые коронками, и сами искусственные коронки описать по схеме, описанной ранее.

Провести детальное описание мостовидных протезов: количество опорных коронок (их формула), длину промежуточной части (ее формула), материал, (металл, пластмасса, фарфор, комбинация металла с пластмассой или фарфором), конструкцию (коронки, полукоронки, штифты, вкладки, литая промежуточная часть, фасетки и т. д.).

Особо обратить внимание на вид промежуточной части: висячая, касательная, седловидная. Отметить наличие или отсутствие промежутка между слизистой оболочкой и промежуточной частью мостовидного протеза. Указать степень подвижности протеза. Описать окклюзионные соотношения с антагонистами (есть контакт или нет).

1 При одиночно стоящих зубах состояние костной ткани и слизистой оболочки описать по типу беззубых челюстей.
ОСОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЗАПИСИ РЕЗУЛЬТАТОВ ОСМОТРА ПОЛОСТИ РТА БОЛЬНЫХ С ПОЛНЫМ ОТСУТСТВИЕМ ЗУБОВ
а) верхняя челюсть

Указать степень атрофии альвеолярного отростка (полная, неполная), неполная - значительная или незначительная; характер атрофии (равномерная, неравомерная), форма оставшегося альвеолярного отростка (округлая, острая, конусоподобная); поверхность альвеолярного отростка (ровная, бугристая); скат альвеолярного отростка (отвесный, пологий, нависающий).

Описать степень выраженности позадимолярных бугров (резко выражены, выражены, не выражены) и их форму (округлые, отвесные, пологие).

Отметить форму свода твердого неба (готическое, куполообразное, плоское); его высоту (высокое, средней высоты, низкое); шов твердого неба (плоский, втянутый, выпуклый); отметить выраженность торуса.

Дать описание мест прикрепления подвижной слизистой оболочки, складок, уздечек к альвеолярному отростку (у основания, по скату отростка, па вершине). Описать поверхность слизистой оболочки неба (гладкая, бугристая); податливость (значительно податлива, податлива, неподатлива) и указать локализацию. Если имеются тяжи, рубцы, то необходимо описать их расположение.

б) нижняя челюсть

Описание альвеолярного отростка, слизистой оболочки необходимо проводить по тем же тестам, что и на верхней челюсти. Кроме того, необходимо отметить степень выраженности внутренней косой линии (выражена, не выражена), если выражена, то отметить ее форму (острая, сглаженная), Описать степень выраженности ретромолярных бугров слизистой оболочки (выражены, не выражены), покрыты податливой или неподатливой слизистой оболочкой.


ДИАГНОЗ
На основании жалоб, анамнеза, объективных данных и дополнительных методов исследования ставится диагноз основного и сопутствующих заболеваний.

Примерный перечень нозологических форм поражений зубочелюстной системы, подлежащих ортопедическому лечению, приводится ниже:



а) некариозные поражения зубов

.- гипоплазия эмали, дентина;.

- флюороз;

- клиновидный дефект;



б) травма зубов

- отлом части коронки зуба;

- отлом всей коронки зуба;

- локализованное патологическое стирание зубов;

- генерализованное патологическое стирание зубов (со снижением высоты нижнего отдела лица или без снижения);
в) некроз тканей зуба

- химический некроз тканей зуба;

- мраморная болезнь;

- дисплазия Стентона-Капдепона;

- эктодермальная аисплазия;

- и т. д.



г) кариозные поражения зуба

- посткариозное состояние зуба, класс полости по Блэку;

- частичный посткариозный дефект зуба;- полный посткариозный дефект зуба;

- изменение цвета коронки зуба (указать этиологию);

- и т. д.

д) вторичные перемещения зубои

- вертикальное перемещение зубов верхней челюсти (одностороннее, двустороннее);

- вертикальное перемещение зубов нижней челюсти (одностороннее, двустороннее);

- взаимное перемещение зубов верхней и нижней челюстей;

- наклон зубов в сторону дефекта зубного ряда;

- наклон зубов в вестибулярную или оральную, стороны;

- поворот зуба вокруг своей оси;

- комбинированное перемещение зубов;

- пародонтоз;

- вторичная частичная адентия;

- вторичная полная адентия;

- классификация атрофии альвеолярного отростка (по принятой в клинике: Курляндского В. КХ Оксмана И. М., Гаврилова И. М., Дойникова А, И, и т. д,);

- травматическая артикуляция (или «травматический -синдром по Е. И. Гаврилову);

- прямой травматический узел- (или первичная травматическая окклюзия по Е. И. Гаврилову);

- отраженный травматический узел (или вторичная травматическая окклюзия по Е. И. Гаврилову);

- и т. д.


е) заболевания слизистой оболочки полости рта

- гипертрофический гингивит;

- катаральный гингивит;

- катаральный папилит; - декубитальная язва;

- травма слизистой оболочки полости рта;

- и т. д,


ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
Назначается на весь период ортопедического лечения больного. В него следует включать план подготовки полости рта к протезированию. С этой целью необходимо указать характер и последовательность вмешательств, направленных на создание благоприятных условий для протезирования. Больного необходимо направить на удаление корней, подвижных зубов, экзостозов, провести лечение больных зубов, иссечение рубцов, свищевых ходов, снять искусственные коронки или мостовидные протезы, направить на дополнительные методы» обследования.

Если подготовка полости рта проведена раньше, то в истории болезни следует указать, что «полость рта санирована». В этом случае необходимо сразу приступить к ортопедическому лечению.

Лечение может быть основным и предварительным.

В предварительное лечение входит: назначение съемных протезов для восстановления высоты нижнего отдела, лица, ликвидация вертикального или горизонтального феномена Попова, ортодонтическое лечение.

К основному лечению относится применение различных видов и конструкций протезов, которые записываются в план лечения в том порядке, в каком будут изготавливаться.

При изготовлении несъемных протезов необходимо указать формулу зубов и, что на них изготавливается, например:

- изготовить пластмассовую вкладку в 13 зуб;

- изготовить штифтовый зуб на 11, указать и конструкцию зуба по автору;



:- изготовить коронки на 15, 16 зубы, указать, спаять их вместе или коронки одиночные;

- изготовить полукоронку на 22 зуб;

- изготовить мостовидный протез с опорой на 25, 28 зубы, отсутствующие зубы восстановить фасетками, литыми и т. д;

- изготовить комбинированную коронку на 24 зуб; - изготовить пластмассовые коронки на 11 21 зубы;


При изготовлении съемных пластиночных протезов при

частичной адентии обязательно указать количество искусственных зубов в протезе и зубы, на которые будут опираться кламмеры; указать вид кламмера (удерживающий, опорный, опорно-удерживающий и т. д.).

Протезируя челюсть с вторичной полной адентией, также необходимо указать количество зубов. Если будут плакированные зубы, то написать_их формулу; при необходимости готовить протез с мягкой подкладкой, отметить ее локализацию (на весь протез, в области костных выступов и т. д.).
ДНЕВНИК
должен отражать динамику ортопедического лечения больного за весь период.

Заполнение истории болезни должно быть проведено в первое посещение больным поликлиники.

В первое посещение, в зависимости от конструкции протезов, может быть проведена следующая работа:

- снятие металлической или другой какой-нибудь коронки (указать формулу зубов);

- снятие мостовидного протеза (указать формулу опорных зубов);

- препарирование зубов (указать формулу зубов для изготовления одиночных коронок или мостовидных протезов);

- препарирование культи для изготовления штифтового зуба;

- препарирование полости зуба (указать формулу зуба и расположение полости по Блэку) для изготовления вкладки;

- подготовка канала корня для штифта, изготовление штифта и припасовка его в канале корня;

- снятие (получение) рабочего и вспомогательного оттисков;

- снятие (получение) произвольного (анатомического) оттиска для изготовления индивидуальной ложки (жесткой или восковой), необходимо указать, какая была применена оттискная масса и метод получения оттиска;

- изготовление индивидуальной ложки и снятие оттиска;

- и т. д.

Второе посещение

- припасовка коронки на зубе (формула зуба). При этом необходимо указать, соответствует ли коронка всем клиническим и техническим требованиям или нет. Если нет, то указать, какие требования не выполнены и что необходимо сделать или сделано;

- фиксация коронки на зубе (указать, чем: фосфат-цементом, висфат-цементом и т. д.);

- припасовка коронок и снятие рабочего оттиска для изготовления мостовидного протеза;

- припасовка штифтового зуба и фиксация его на культе зуба цементом (указать, какой цемент) или чем-нибудь другим;

- припасовка колпачка па культю зуба, обработка канала корня для штифта, припасовка штифта и снятие оттиска для изготовления штифтового зуба;

- припасовка индивидуальной ложки и получение функционального оттиска. Необходимо указать, какие ложки припасовывались (мягкие, жесткие, комбинированные и т. д.); каким методом проводилась припасовка (пробы Гербста); какими массами получен оттиск (твердыми, эластичными, пластичными, термопластичными и написать название массы); указать характер снимаемого оттиска по. степени от-давливания слизистой оболочки (компрессионный, декомпрессионный, комбинированный, дифференцированный и т. д,-);-

- определение центральной окклюзии или центрального соотношения челюстей (при изготовлении протезов на челюсти с частичной адентией);

- и т, д.

Третье посещение

- припасовка каркаса штифтового зуба, снятие оттиска; ~ припасовка штифтового зуба и фиксация его на культе

зуба цементом (указать, какой цемент был применен);

- проверка конструкции протеза и правильности определения центральной окклюзии или центрального соотношения челюстей (при изготовлении протезов на челюсти с частичной адентией). В истории болезни необходимо указать, что на этом этапе ошибок в изготовлении протезов нет, если же они есть, то указать, какие и как их устранить или они устранены;

- проверка каркаса бюгельного протеза. Если есть ошибки на этом этапе, то необходимо указать, какие и как их устранить или они устранены;

- определение центрального соотношения челюстей (при протезировании беззубых больных)

и т.д.

Четвертое посещение



- припасовка и наложение протеза на челюсть (при изготовлении протеза на челюсть с частичной адентией). Следует указать, что проводилась припасовка базиса протеза с помощью кодировальной бумажки; проверка кламмеров; отмечался плотный множественный контакт всех имеющихся зубов; базис протез а плотно прилегает к протезному ложу челюсти, край .протеза соответствует переходной складке (укорочены или удлинены границы базиса); проводилась выверка артикуляции искусственных зубов с помощью копировальной бумаги и т. д.;

- совет больному о правилах пользования протезом и ухода за ним;

- проверка конструкции протеза и правильности определения центрального соотношения челюстей (при изготовлении протеза на челюсть с полной адентией: при наличии ошибок указать, как они возникли и как их устранить);

и т. д.


Пятое посещение

- повторное посещение больным поликлиники при пользовании съемными протезами при частичной адентии (см. «Осложнения при пользовании протезами»);

- припасовка и наложение протеза на челюсть (при изготовлении протеза на челюсть с полной адентией). Необходимо отметить, имеется ли плотный контакт всех зубов или нет, соответствуют ли границы переходной складке, линия «А»; проводилась ли выверка артикуляции копировальной бумажкой и т. д.
ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПОЛЬЗОВАНИИ ПРОТЕЗАМИ
Часто при пользовании протезами у больного бывает необходимость повторного посещения поликлиники. При этом в. истории болезни необходимо вновь записать;

Жалобы на боли при пользовании протезами (указать область болей), тошноту, рвоту, обильное слюнотечение, воспаление десны вокруг коронки, под мостовидным протезом, боли при накусывании на зуб и т. д.


Данные объективного исследования:

При осмотре полости рта выяснить область травмы слизистой оболочки альвеолярного отростка, переходной складки, нёба, десневых сосочков и т. д. Необходимо осмотреть протез, выявить его дефекты; проверить соответствие границ протеза переходной складки, линии «А», не расшатываются ли опорные зубы; не глубоко ли под десну вошла коронка; имеется ли промежуток под мостовидным протезом; не повышают ли коронки прикус и т. д.

Диагноз см. в главе «Диагноз».

Лечение. В первую очередь лечение направлено на медикаментозную обработку слизистой полости рта: ее обрабатывают дезинфицирующими растворами -~ 0,25% р-р хлорамина, 3% р-р перекиси водорода и т. д.; назначают полоскания: р-р марганца, содовый и т. д.; травмированный участок смазывают кератопластическими препаратами.

Больным рекомендуют не пользоваться протезами несколько дней.

Во вторую очередь лечение направлено на устранение причин травмы: устранение дефектов протеза - острые края, выступы на базисе убирают; удлиненные границы укорачивают; неправильно изготовленные коронки, повышающие прикус, глубоко продвинутые под десну, переделывают. Подлежат переделке и мостовидные протезы с теми же недостатками, что и коронки.




ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ СХЕМА ДЕЙСТВИЙ СТУДЕНТА ПО ТЕМЕ: «ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО»
1. Вызвать больного в кабинет и посадить в зубоврачебное кресло, для чего:

а) подголовник кресла поднять или опустить, подать вперед или назад;

б) кресло поднять или опустить;

в) спинку кресла поднять или опустить, подать вперед или назад;

г)- накрыть больного салфеткой.

2. Включить зубоврачебную установку, свет направить на область рта, а не на глаза больного.

3. Вымыть руки.

4. Набрать на стерильном столе инструменты для осмотра;

а) почкообразный эмалированный лоток;

б) зубоврачебное зеркало;

в) зубоврачебный пинцет;

г) зубоврачебный зонд (под углом или щтыковидный).

5. Провести опрос.

6. Провести осмотр:

а) внешний осмотр больного (лицо);

б) осмотр преддверия рта;

в) осмотр полости рта ,(см. «Особенности обследования и записи данных осмотра полости рта с поражением твердых тканей зубов и т. д.»).

7. Порядок осмотра полости рта;

а.) осмотр начать с правой стороны нижней челюсти и закончить с правой стороны верхней челюсти;

б) осмотреть состояние слизистой оболочки преддверия и полости рта;

в) осмотреть состояние зубов;

г) отметить вид прикуса;

д) отметить понижение высоты нижнего отдела лица (если оно есть).

8. Поставить диагноз.



9.Выбрать-конструкцию протеза (зубов) и наметить план лечения,


База данных защищена авторским правом ©zubstom.ru 2015
обратиться к администрации

    Главная страница