Лекционный комплекс



страница6/14
Дата27.08.2015
Размер2,32 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   14

Дополнительная литература

1.Дуйсеева Г.Ш. Современные аспекты боли и местного обезболивания в стоматологии: учебник: Кафедра ортопедической стоматологии / Г. Ш. Дуйсеева, С. Р. Рузуддинов. - Алматы: Экономика, 2010. - 183 с. 50

2.Бичун А.Б. Неотложная помощь в стоматологии : руководство / А. Б. Бичун, А. В. Васильев, В. В. Михайлов. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 317 с.: ил. - (Библиотека врача-специалиста). 33

3.Заболевания, повреждения и опухоли челюстно-лицевой области: руководство : Руководство по клинической стоматологии. - СПб: Спец. Лит., 2007. - 495 с.: ил 1

4.Заболевания пародонта современный взгляд на клинико-диагностические и лечебные аспекты: учебное пособие / ред. О. О. Янушевич. - М: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 160 с.: ил. - (Библиотека врача-специалиста) 31

5.Лучевая диагностика в стоматологии: руководство / ред. С. К. Тернова. - М : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 288 с 25

6.Никольский В.Ю. Дентальная имплантология: учебное пособие / В. Ю. Никольский, И. М. Федяев. - М.: МИА, 2007. - 134 с.: ил 5

7.Новый англо-русский словарь для стоматологов: учебное пособие / Л. Ю. Берзегова [и др.]. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 400 с. : ил. 5

8.Пропедевтическая стоматология: учебник / Э. А. Базикян. - М: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 768 с.: ил. 10

9.Пропедевтическая стоматология. Ситуационные задачи: учебное пособие / ред. Э.А.Базикян. - М: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 224 с.: ил 15

10.Рациональная фармакотерапия в стоматологии: руководство. т.XI: Руководство для практикующих врачей / ред.: Г. М. Барера, Е. В. Зорян. - М. : Изд-во" Литтерра", 2006. - 567 с.: ил. - (Рациональная фармакотерапия). - (Руководств для практикующих врачей) 5

11.Стоматология [Электронный ресурс]: учебник / М. Т. Александров, Н. Н. Бажанов, Ю. А. Медведев; ред. Н. Н. Бажанов. - 7-е изд., перер. и доп. - Электрон. текстовые дан. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 416 с 29

12.Сулейменова Д.М. Диагностика стоматологических заболеваний: учебное пособие / Д. М. Сулейменова. - Семей, 2010. - 32 с.: ил. 10

13.Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия: в 2-х ч. Ч.2: Тематические тесты / ред.: А. М. Панин, В. В. Афанасьев. - М: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 765 с.: ил 21

14.Черепно-лицевая хирургия в формате 3 D: атлас / В. А. Бельченко [и др.]. - М: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 224 с.: ил. 5

15.Ямашев И.Г. Клиническая лингвалогия: монография / И. Г. Ямашев. - М: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 288 с.: ил

16.www.pubmed.gov

17.www.cocrhane.org

18.www.tripdatabase.com
6. Контрольные вопросы (обратная связь)

1.Классификация предопухолевых (предраковых) процессов слизистой оболочки полости рта. Клиника, лечение.

2. Болезнь Боуэна. Клиника, лечение.

3. Лейкоплакия (веррукозная форма). Клиника, лечение.

4. Папилломатоз. Клиника, лечение.

5. Эрозивно-язвенная и гиперкератотическая форма красной волчанки. Клиника, лечение.

6. Эрозивно-язвенная и гиперкератотическая форма красного плоского лишая. Клиника, лечение.

7. Постлучевой стоматит. Клиника, лечение.

8. Бородавчатый предрак. Клиника, лечение.

9. Ограниченный гиперкератоз. Клиника, лечение.

10. Хейлит Манганотти. Клиника, лечение.

11. Кератоакантома. Клиника, лечение.

12. Кожный рог. Клиника, лечение.

13. Папиллома. Клиника, лечение.



1. Тема № 6: Одонтогенные опухоли и кисты челюстей, клиника, диагностика, лечение, прогноз.

2. Цель формирование знаний и умений по вопросам тактики и лечения одонтогенных опухолей и кист челюстей.

3. Тезисы лекции

Киста — это полостное образование доброкачественного характера, локализующееся в костных или мягких тканях, имеющее жидкое или полужидкое содержимое, стенка которого выстлана эпителием. Псевдокиста лишена эпителиальной выстелки.

Кисты челюстей могут быть одонтогенного и неодонтогенного происхождения. Одонтогенные кисты делятся на: радикулярные (апикальные, латеральные, субпериостальные, резидуальные), фолликулярные, парадентальные и эпидермоидные.



Неодонтогенные кисты подразделяются на: носонебные (резцового канала), глобуло-максиллярные (шаровидно-верхнечелюстные) и носоальвеолярные (носогубные).

РАДИКУЛЯРНЫЕ КИСТЫ

Радикулярные кисты челюстей встречаются наиболее часто и возникают при развитии хронического воспалительного процесса вокруг корня зуба. При анализе собственных клинических наблюдений (1000 челюстных кист) выявлено, что радикулярные кисты встречались в 85% случаев. Почти одинаково часто они обнаруживаются как у мужчин, так и у женщин. Наибольшее число кист обнаруживается в возрасте от 20 до 45 лет. Это связано с тем, что в данном возрастном периоде зубы наиболее часто поражаются кариозным процессом, осложненным воспалительными изменениями в периапикальных тканях. Радикулярные кисты на верхней челюсти встречаются несколько чаще, чем на нижней, соответственно: 56% (на верхней) и 44% (на нижней челюсти). Радикулярные кисты возникают в результате наличия хронического воспалительного процесса в периодонте . Известно, что Маляссе (1885 г.) и Н.А. Астахов (1908 г.) на внутренней поверхности периодонта почти в каждом зубе обнаружили эпителиальные клеточные островки, которые сохраняются в течение всего периода жизни. В результате раздражающего воздействия воспалительного процесса, в некоторых случаях, происходит пролиферация эпителиальных клеток, которые могут выстилать полость околокорневой гранулемы с последующим образованием кисты. В других же случаях, под влиянием химических веществ образующихся при воспалении, эпителиальные клетки размножаются и разрастаются, формируя микроско пические полости. Последние постепенно наполняются кистозным содержимым, увеличиваются в размерах, лопаются и сливаются в единое кистозное образование. Рост кисты происходит медленно, за счет увеличения объема кистозного содержимого, что вызывает давление на окружающую кость и приводит к атрофии последней. В челюсти может образоваться костный дефект и киста продолжает свой рост под надкостницей (субпериостальная киста). Киста растет за счет более высокого, чем в кости, давления кистозной жидкости.

Патоморфология. Оболочка кисты представлена соединительной тканью, которая непосредственно прилежит к окружающей кости, а изнутри она выстлана эпителием. Эпителиальная выстилка построена наиболее часто по типу многослойного плоского эпителия полости рта без полного его ороговения. В редких случаях, кисты могут быть выстланы цилиндрическим, кубическим или мерцательным эпителием. В оболочке радикулярной кисты, микроскопически всегда можно выявить воспалительные изменения, которые выражены в той или иной степени. Воспалительные явления приводят к эрозии эпителия с последующим некрозом части или всей оболочки. При морфологическом изучении оболочки кисты, в некоторых случаях, удается обнаружить эпителиальную выстилку лишь на отдельных участках. К характерным особенностям строения радикулярных кист следует отнести наличие в их содержимом и стенках холестерина. Его появление связывают с распадом клеточных структур, богатых липидами. При повторных обострениях (нагноении) кист, в окружающей кистозную оболочку кости, наблюдаются воспалительные изменения. Клиника. Жалобы больных при радикулярных кистах могут отсутствовать, т.к. протекают бессимптомно, а ее обнаружение — это нередко случайная находка при рентгенографии зубов во время их лечения. В других случаях жалобы сводятся к наличию деформации челюсти или свищей на альвеолярном отростке. При нагноении кист ухудшается общее состояние, появляются симптомы интоксикации и другие признаки воспалительного процесса (боли и т.п.). По этому нередко кисты выявляются при нагноении. Сдавление сосудисто-нервного пучка на нижней челюсти может вызвать симптом Венсана (парестезию нижней губы). Кисты челюстей редко вызывают деформацию лица. Во многом это зависит от их локализации. Чаще асимметрия лица может возникнуть при наличии кист во фронтальном отделе верхней и нижней челюстей. При прорастании кисты, развивающейся от центральных резцов верхней челюсти в сторону носовой полости, можно обнаружить валик Гербера — выпячивание в нижнем носовом ходу, выявляемое при риноскопии. При осмотре полости рта определяется сглаженность или выбухание округлой формы передней стенки челюсти в области переходной складки. Пальпация деформации безболезненная, границы выбухания четкие. При развитии кисты от зуба, корень которого обращен в сторону неба (боковой резец, второй премоляр, первый моляр) наблюдается истончение, а иногда и рассасывание небной пластинки верхней челюсти. На небе пальпируется ограниченное полушаровидное выбухание. Кисты в области больших коренных зубов часто растут в сторону верхнечелюстной пазухи не вызывая видимой деформации челюсти. При локализации кист в области угла и ветви нижней челюсти деформация последней отмечается лишь при очень больших размерах опухолеподобного образования. Если киста исходит от корней второго или третьего моляра нижней челюсти, то она может располагаться ближе к язычной поверхности, т.к. с другой стороны имеется мощный слой компактной и губчатой кости. Нервно-сосудистый пучок на нижней челюсти оттесняется кистой по мере ее роста, в патологический процесс не вовлекается. При пальпации костная ткань над кистой может прогибаться и потрескивать при надавливании, т.е. появляется пергаментный хруст (симптом Дюпюитрена). Обязательным условием для его появления является наличие костного дефекта с противоположной стороны по отношению к надавливаемому участку кости. Симптом Дюпюитрена возможен при прорастании кисты в верхнечелюстную пазуху (полость носа). Жидкость, которая заполняет кистозную полость при этом симптоме, должна изменить свой объем внутри костной ткани, а это возможно только при ее смещении. Симптом пергаментного хруста описан Дюпюитреном как один из признаков костной саркомы. Он встречается не только при кистах, но и при кистозных формах доброкачественных опухолей челюстей (амелобластоме, остеобластоме).

При наличии дефекта кости челюсти под слизистой оболочкой пальпируется костное окно, а в его центре определяется флюктуация. Слизистая оболочка в области перфорированного участка кости в цвете не изменена. Причинный зуб обычно с кариозной полостью и омертвевшей пульпой. Может наблюдаться конвергенция (схождение, сближение) коронок рядом расположенных зубов. Другие зубы, находящиеся в зоне кисты, имеют пониженную электровозбудимость. Во время лечения зуба пульпэкстрактор может проникнуть за пределы верхушки корня и через корневой канал выделяется прозрачная, соломенно-желтого цвета жидкость. При удалении зуба эта жидкость выделяется через лунку. Зондируя (пуговчатым зондом) последнюю врач проникает в полость кисты. Нагноение радикулярной кисты сопровождается признаками воспаления: повышением температуры тела, болью, припухлостью, гиперемией слизистой оболочки в области кисты и другими симптомами. Могут возникать периоститы, остеомиелиты, регионарные лимфадениты, свищи, гнойно-воспалительные процессы в мягких тканях, гайморит. Рентгенологическая картина кисты характеризуется наличием гомогенного участка разрежения костной ткани округлой формы с четкими границами — ободком кортикальной костной ткани. Границы кисты (рентгенологически) менее четкие при наличии (в анамнезе) периодических обострений воспалительных явлений в области кисты, т.е. присутствии остеомиелитического поражения костной ткани. В кистозную полость обращен корень причинного зуба, периодонтальная щель его со стороны кисты не контурируется (отсутствует). Корень причинного зуба, находящегося в полости кисты не подвергается рассасыванию. Корни соседних зубов могут дивергировать (расходиться). Взаимоотношение корней зубов с кистой может быть самое различное. Если корень причинного зуба расположен близко к наружной поверхности челюсти, то по мере роста кистогранулемы последняя прорастает кость и растет под надкостницей, т.е. возникает поднадкостничная (субпериостальная) киста. При прорастании кисты под надкостницу она определяется в виде безболезненного вы-пячивания, покрытого неизмененной слизистой оболочкой. При пальпации кисты выявляется флюктуация. Проводя рентгенографию челюсти, при субпериостальной кисте, обнаружить характерную рентгенологическую картину кисты не удается. На рентгенграмме чаще обнаруживаются изменения в области верхушки корня зуба, которые типич для хронического периодонтита (гранулемы), а по границам кисты иногда прослеживается ободо склерозированной кости. Довольно часто пневматизация верхнечелюстной пазухи может на рентгенограмме симулировать кисту верхней челюсти. В этом случае вначале необходимо выявить клинические при знаки субпериостальной кисты, а при их отсутствии выясняют состояние периодонта зубое проецирующихся на верхнечелюстную пазуху. При отсутствии радикулярной кисты периодонт этих зубов не изменен. Следует помнить, что на рентгенограмме границы верхнечелюстной пазухи всегда интенсивны и представлены в виде бухт. При прорастании радикулярнои кисты в верхнечелюстную пазуху или в полость носа клиническая ее симптоматика изменяется. В нижнем носовом ходу можно обнаружить выпячивание, которое называется валиком Гербера. Появляется чувство тяжести в области соответствующей верхнечелюстной кости, заложенность носа, снижение обоняния или затруднение носового дыхания на стороне поражения. Последний симптом проявляется только при прорастании кисты в полость носа. Киста может расти со стороны твердого неба. Тогда выпячивание можно обнаружить со стороны дна правого или левого носового прохода. На рентгенограмме придаточных пазух носа можно увидеть куполообразное вытягивание, которое проецируется на область верхнечелюстной полости, имеется смещение костного дна пазухи. Для уточнения диагноза проводится ее контрастирование рентгеноконтрастными веществами (йодолиполом, верографином, урографином и т.д.) или выполняется компьютерная томография верхнечелюстной кости. У детей чаще всего радикулярные кисты локализуются на нижней челюсти. Клиническая симптоматика их типичная, но проявляется она у детей раньше чем у взрослых. Наиболее частой причиной развития кист являются молочные моляры нижней челюсти. Кисты, исходящие от этих зубов, в процессе роста в толще челюсти обхватывают зачатки постоянных премоляров, фолликулы которых закладываются уже в 2-3 летнем возрасте ребенка. Таким образом, на рентгенограмме нижней челюсти можно увидеть как оболочка кисты обхватывает коронкову часть или весь зачаток зуба (в некоторых случаях два зачатка зуба), т.е. фолликул находится как бы в кистозной полости. Зачатки постоянных премоляров, по мере роста кисты, смещаются в сторону (оттесняются к периферии челюсти) за счет давления, которое имеется в кистозной полости. Все это напоминает симптоматику фолликулярной кисты. Окончательно диагноз радикулярной кисты устанавливается во время ее удаления. При вскрытии полости кисты в ней не обнаруживается коронка зуба, а видны лишь рельефы зачатков постоянных зубов, которые покрыты кистозной оболочкой. Во время пункции кисты может быть получена опалесцирующая прозрачная жидкость (с кристаллами холестерина). Радикулярная киста у детей может также образоваться от постоянного (разрушенного) зуба. Клинические признаки являются общими для детей и взрослых. По мере роста кисты оттесняется нижнечелюстной нерв к нижнему краю челюсти, раздвигаются корни зубов, появляется деформация челюсти. В некоторых случаях, из-за безболезненного роста, кисты у детей остаются длительное время нераспознанными. Нередко выявляются только при появлении асимметрии лица, а также случайно во время лечения зубов или их рентгенографии. В пожилом возрасте, у людей, пользующихся съемными зубными протезами, в пунктате радикулярной кисты можно обнаружить непрозрачную или янтарного цвета жидкость, а содержимое бурого цвета. Бурый цвет кистозной жидкости обусловлен кристаллами гемосидерина, который образуется из-за повторных кровоизлияний в полость кисты. Эти кровоизлияния возникают в результате травмы тканей съемным протезом. При нагноении кисты в пунктате появляется гной, а кристаллы холестерина растворяются. Дифференциальная диагностика проводится с другими видами кист челюстей и с кистозными формами опухолей челюстных костей. Вначале остановимся на так называемых безоболочечных (травматических) кистах. По моему мнению, это не совсем точное определение, т.к. полость чаще образуется в результате давления на кость за счет организовавшейся под-

надкостничной гематомы, которая возникает после травмы. В этом случае, более правильно, это образование следует называть рарефицирующим периоститом. Последний чаще встречается в ментальном отделе нижней челюсти, хотя может выявляться и на других ее участках, а также на верхней челюсти. На рентгенограмме нижней челюсти имеется гомогенное разрежение костной ткани в ментальном отделе с довольно четкими границами. В зону разрежения обращены интактные зубы.

Проводя оперативное вмешательство, после отслоения слизисто-надкостничного лоскута, в проекции разрежения на деформированном участке кости обнаруживается образование — конгломерат фиброзных (Рубцовых) тканей. Содержимое этого образования всегда представлено соединительной тканью с небольшим количеством серозной жидкости и свернувшейся кровью. В полость обращены интактные зубы. Внутрикостной полости нет, а имеется дефект наружной кортикальной пластинки с обнажением корней интактных зубов. Крайне редко приходится встречать внутрикостные кровоизлияния, которые клиническиничем себя не проявляли и были случайной находкой при проведении рентгенснимков зубов. Рентгенологически определяется гомогенное разрежение костной ткани с расположенными в нем интактными зубами. Отслоив слизисто-надкостничный лоскут обнажается неизмененная кость, а после ее перфорации можно обнаружить внутрикостную полость выполненную серозной жидкостью, распавшейся или организовавшейся гематомой. Стенка образования представлена соединительной тканью. В последнем случае можно говорить о травматической безоболочечной кисте. Фолликулярные кисты значительно чаще выявляются у детей и в молодом возрасте. Они не связаны с гангренозными зубами. На рентгенограмме полость кисты содержит коронку ретенированного сформированного или несформированного постоянного зуба. В зубной дуге отсутствует постоянный зуб или его место занято молочным зубом. При удалении кистозной оболочки обнаруживается, что она прикрепляется строго по шейке непрорезавшегося и атипично расположенного зуба. Парадентальные кисты наиболее часто связаны с затрудненным прорезыванием нижнего зуба мудрости, хотя в редких случаях могут быть связаны с любым зубом.



КИСТЫ ЧЕЛЮСТЕЙ

Эпидермоидные кисты челюсти могут проявляться как в виде поликистом, которые расположены в области тела и ветви нижней челюсти, так и бывают однополостными. Оболочка этих кист тонкая, при пункции можно обнаружить кашицеобразное содержимое. Фиссуральные кисты не связаны с гангренозными зубами и имеют характерное расположение. Носонебные (резцового канала) кисты расположены строго по средней линии (в любом отделе резцового канала), носогубные - в области носогубной борозды под основанием крыла носа, глобуломаксиллярные - между прорезавшимся боковым резцом и клыком верхней челюсти.

Для амелобластомы характерна локализация в области угла и тела нижней челюсти, отсутствие связи с периодонтитным зубом. На рентгенограмме выявляется как в виде поликистомы, так и в виде однокамерного кистозного образования. В полости амелобластомы может находиться непрорезавшийся зуб мудрости. При пункции чаще можно получить белесоватую, мутноватую и тягучую жидкость, но изредка содержимое ее может напоминать кистозную жидкость с наличием кристаллов холестерина. Окончательный диагноз устанавливается только на основании проведенного патогистологического исследования. Остеобластома может иметь сходство с кистой, но в отличие от нее имеет бугристую поверхность. На рентгенограмме опухоль чаще имеет ячеистое строение в виде мыльной пены или сот. Границы образования менее четкие чем у кисты. Корни зубов, находящихся в зоне опухоли чаще подвергаются резорбции. В некоторых случаях остеобластома бывает представлена в виде однокамерного кистозного образования с четкими границами. При пункции может быть получено небольшое количество кровянисто-бурой жидкости, не содержащей холестерин. Макроскопически опухоль бурого цвета, обильно кровоточит. Дифференциальная диагностика кист с другими, более редкими доброкачественными новообразованиями, а также со злокачественными опухолями челюстей будет рассмотрена в соответствующих разделах данного руководства.



ФОЛЛИКУЛЯРНЫЕ КИСТЫ

Происхождение этих кист связывают с нарушением развития зубного зачатка — обособленного тканевого образования, из которого в эмбриогенезе формируется зуб. Зубной зачаток состоит из зубного (эмалевого) органа, зубного сосочка и зубного мешочка. Фолликулярные кисты развиваются из зубного мешочка — скопления мезенхимных клеток вокруг зубного органа, являющегося оболочкой зубного зачатка. Из зубного мешочка образуется периодонт и цемент. Развитие кисты может произойти на любой стадии развития зуба, чем объясняется присутствие в фолликулярной кисте рудиментарного или нормально развитого зуба. Фолликулярная киста развивается вокруг коронки непрорезавшегося зуба. По нашим данным, эти опухолеподобные образования встречаются у 9% больных с кистами челюстей. Могут наблюдаться в любом возрасте, но чаще они обнаруживаются в более молодом возрасте. Выявляются как на верхней, так и на нижней челюстях. У детей фолликулярные кисты чаще локализуются в области нижних больших коренных зубов или верхних клыков, у взрослых— нижних зубов мудрости, верхних клыков и сверхкомплектных зубов. Фолликулярные кисты могут возникать в различный период развития зуба, что обусловливает своеобразные их клиническое проявление. В одних случаях кисты образуются до формирования зуба в результате нарушений в зубном зачатке. Эти фолликулярные кисты называют зубонесодержащими. В других случаях киста развивается до окончания с эмирования корня зуба (в этом случае коронковая часть зуба сформирована, а корень - нет). Чаще всего фолликулярная киста возникает после окончания развития зуба (содержит полностью сформировавшийся зуб). ПатомооФология. Макроскопически фолликулярная киста представлена однокамерной полостью, содержащей прозрачную жидкость желтого цвета с кристаллами холестерина. В полость обращена коронка непрорезавшегося зуба. Оболочка кисты прикрепляется строго пошейке причинного зуба. Микроскопическое строение оболочки фолликулярной кисты соответствует таковой урадикулярных кист. Оболочка кисты снаружи представлена соединительной тканью (капсулой), а изнутри выстлана многослойным плоским эпителием. В фолликулярных кистах значительно чаще, чем в радикулярных, отмечается ороговение эпителия. А также эпителий фолликулярных кист более дифференцирован и сохраняет свою непрерывность на всем протяжении (J. Klammt, 1976). Редко обнаруживаются признаки хронического воспаления в оболочке фолликулярных кист. Клиника фолликулярных кист такая же как и радикулярных. Рост кисты бессимптомный. При осмотре больного можно выявить сохранившийся молочный зуб и отсутствие постоянного зуба в зубном ряду (исключением будет развитие кисты из сверхкомплектного зуба). Фолликулярные кисты редко нагнаиваются. Чаще эти кисты одиночные, редко — множественные. Рентгенография фолликулярных кист характерная. На рентгеновском снимке определяется гомогенное разрежение костной ткани округлой или овальной формы с четкими ровными границами. В полость фолликулярной кисты обращена коронковая часть непрорезавшегося зуба. Корень зуба всегда находится за пределами кисты. Если фолликулярная киста развивается до формирования зуба, т.е. является зубонесодержащей, то рентгенологически отличить ее от других кист невозможно. Окончательный диагноз устанавливается после проведения патогистологического исследования. Дифференциальную диагностику следует проводить с кистами челюстей и кистозными формами опухолей челюстных костей.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   14


База данных защищена авторским правом ©zubstom.ru 2015
обратиться к администрации

    Главная страница