Лекционный комплекс



страница8/14
Дата27.08.2015
Размер2,32 Mb.
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   ...   14

мической особенностью строения (формой) челюсти. Синонимом экзостоза является остеофит— это патологический костный нарост на поверхности кости. На рентгенограмме компактная центральная остеома выявляется в виде гомогенного очага интенсивного затемнения округлой или овальной формы с относительно четкими границами различных размеров. Опухоль не связана с зубами, но в некоторых случаях она проецируется на корень зуба, что напоминает одонтому. Периферическая компактная остеома на рентгенограмме имеет вид ограниченного выступа, выходящего за пределы челюсти, с четкими ровными контурами. Губчатая остеома на рентгенснимке неоднородна, имеется чередование участков разрежения и уплотнения. Аналогичные данные выявляются и на компьютерной томограмме. Дифференцировать остеому необходимо с одонтомой. Для одонтомы характерно рентгенологически более интенсивное затемнение с четкими и ровными границами, а по периферии опухоли видна узкая полоска просветления шириной около 1 мм (соответствует капсуле одонтомы). Остеоид-остеома на рентгенограмме выявляется в виде очага деструкции кости с нечеткими границами, окруженного ободком склерозированной ткани. Гиперостоз — это патологическое разрастание костной ткани в результате предшествующих одонтогенных и неодонтогенных воспалительных процессов (периодонтиты, травма, стоматиты и т.д.). По своей сути это ничто иное, как оссифицирующий периостит. На рентгенограмме контуры его неровные и не такие четкие. Слюнной камень, находясь в поднижнечелюстной железе, рентгенологически может прое-цироваться на тело нижней челюсти и симулировать наличие остеомы.

Для уточнения местонахождения патологического очага (участка рентгенологического уплотнения) делают рентгенограмму мягких тканей дна полости рта вприкус (трансангулярная или прямая укладка). При наличии слюнного камня он выявляется в виде округлого (овального) очага уплотнения, на фоне мягких тканей дна полости рта, в проекции тела или протока поднижнечелюстной железы. Губчатую остеому следует дифференцировать с хондромой и фиброзной остеодисплазией. Окончательный диагноз устанавливается после проведения патогистологического исследования.



Лечение остеом только хирургическое. Операция показана в тех случаях, когда опухоль вызывает какие-либо нарушения (болевые или функциональные), а также по косметическим соображениям или при зубном протезировании (если остеома или костный выступ мешает установке съемного или несъемного протеза). Остеома удаляется в пределах здоровых тканей, а при неопухолевых экзостозах проводят нивелирование (сглаживание) деформированного участка челюсти до уровня нормальной кости.

Остеоид-остеома - это доброкачественная опухоль остеогенной природы. Локализуется в челюстях редко. Встречается у детей в возрасте после 5 лет. У взрослых выявляется до 30-летнего возраста. Чаще обнаруживается на нижней челюсти, а также у лиц мужского пола.

ПатомооФология. Макроскопически опухоль в центральных ее отделах представлена тканью красного или серо-красного цвета, рыхлой консистенции. Вокруг очага имеется поясок (ободок) плотной консистенции. Микроскопически опухоль представлена остеогенной тканью с переплетающимися волокнами остеоида, которые подвергаются обызвествлению и превращаются в костные пластинки различной степени зрелости на периферии патологического очага. В опухоли обнаруживают остеобласты и остеокласты. Клеток костного мозга и жировой ткани нет. Могут встречаться отдельные лимфоциты и плазматические клетки. Клиника. Основным симптомом остеоид-остеомы является боль ноющего характера, которая возникает без видимых причин. Боль может быть как приступообразной, так и носить постоянный характер. Усиливается в ночное время. При поверхностной локализации опухоли (поднадкостнично) возникают явления периостита. Решающее значение в выявлении опухоли дают рентгенографические данные. На рент-генограмме определяется очаг деструкции костной ткани округлой формы с нечеткими границами, размером обычно до 1,5 см. По периферии патологический очаг окружен ободком склерозированной кости. Ширина последнего находится в прямой зависимости от длительности заболевания. Чем дольше существует остеоид-остеома, тем толще склерозированный ободок (участок новообразованной костной ткани).

Дифференциальный диагноз проводят с остеогенной саркомой, а также остеомой. В пользу остеосаркомы свидетельствует быстрый рост опухоли, более гомогенный характер разрушения кости, отсутствие склеротического ободка по периферии опухоли. Дифференциальная диагностика остеоид-остеомы и остеомы проводится на основании данных рентгенографии Лечение остеоид-остеомы только хирургическое. Лечение состоит в удалении опухоли путем проведения кюретажа или резекции пораженного участка челюсти. При нерадикальном удалении патологического очага возможен рецидив опухоли.

Остеобластома - это доброкачественная опухоль остеогенной природы имеет сходство с остеоид-остеомой и является ее разновидностью. Синонимы: остеобластокластома, гигантоклеточная опухоль, центральная гигантоклеточная гранулема, гигантоклеточная репаративная гранулема. По данным нашей клиники, остеобластома встречается в 12 % случаях всех первичных доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований челюстей. Опухоль развивается улиц молодого, среднего и пожилого возраста, чаще у женщин. Патоморфология. Макроскопически опухоль состоит из участков бурого цвета перемежающихся с зонами красно-серого или желтого цвета. Опухолевая ткань обильно кровоточит. Состоит из одиночной или множественных мелких полостей, которые содержат бурую жидкость. Опухоль может не содержать полости. По периферии патологического очага имеется зона оссификации. Бурый цвет опухолевой ткани обусловлен гемосидерином, который образуется в результате распада эритроцитов, циркулирующих вне сосудистого русла (сосудов в опухоли нет, а кровь циркулирует по межтканевым щелям). Микроскопически остеобластома представлена двумя основными типами опухолевых клеток:

1) остеобластов — одноядерных клеток, которые принимают участие в построении кости;

2) остеокластов — гигантских многоядерных клеток, принимающих участие в рассасывании костной ткани. В опухоли можно обнаружить фиброзную ткань и островки новообразованной остеоидной ткани.

Клиника. Остеобластома располагается как в центре костной ткани челюсти, так и по периферии кости. Опухоль развивается без выраженной клинической симптоматики. Жалобы больных чаще сводятся к подвижности зубов и наличию асимметрии лица. При локализации остеобластомы в теле челюсти (центральная форма} опухоль пальпируется в виде плотного, гладкого или бугристого, малоболезненного или безболезненного образования, зубы в пределах границ опухоли подвижные, смещаются. Слизистая оболочка альвеолярного отростка в области патологического очага гиперемированная, синюшная, имеются свищи с гнойным отделяемым (при обострении воспалительного процесса). Опухоль может достигать гигантских размеров с появлением изъязвлений на коже. Периферическая форма остеобластомы характеризуется наличием ограниченного выпячивания, расположенного на альвеолярном отростке челюсти. Основание, на котором находится опухоль — широкое. Слизистая оболочка над опухолью синюшная, могут быть свищи. При травме кровоточит, а затем инфицируется с образованием язв, регионарных лимфаденитов и соответствующей клинической симптоматикой (боли, повышение температуры тела, слабость, недомогание и т.д.). Зубы в области патологического очага подвижные.

Различают четыре клинико-рентгенологические разновидности центральных и периферических остеобластом: кистозная, ячеистая, солидная и литическая. Рентгенологически кистозная форма остеобластомы представлена ограниченным разрежением костной ткани с более или менее четкими границами, что напоминает кисту.



Ячеистая форма имеет вид мелких полостей (ячеек), разделенных между собой костными перегородками. Данная форма напоминает поликистозную амелобластому. Солидная форма остеобластомы рентгенологически имеет вид неравномерного интенсивного затемнения с неровными границами. Возможно озлокачествление остеобластомы с развитием остеобластосаркомы (остеосаркомы) с последующим возникновением патологического перелома нижней челюсти. Дифференциальную диагностику следует проводить с доброкачественными опухолями челюстей (остеоид-остеомой, остеохондромой, оссифицирующей фибромой, амелобластической фибромой, амелобластомой, цементобластомой и др.), фиброзной остеодисплазией, остеогенной саркомой. Остеобластома челюсти при нагноении напоминает острый или обострившийся хронический остеомиелит. Лечение остеобластомы заключается в полном ее удалении, которое можно выполнить только путем проведения резекции участка челюсти с сохранением или без сохранения ее непрерывности (в зависимости от размеров опухоли). При радикальном удалении рецидивов остеобластомы не наблюдается, а при нерадикальной операции возможен не только рецидив, но и озлокачествление опухоли. Возможно озлокачествление остеобластомы с развитием остеобластосаркомы (остеосаркомы) с последующим возникновением патологического перелома нижней челюсти. Дифференциальную диагностику следует проводить с доброкачественными опухолями челюстей (остеоид-остеомой, остеохондромой, оссифицирующей фибромой, амелобластической фибромой, амелобластомой, цементобластомой и др.), фиброзной остеодисплазией, остеогенной саркомой. Остеобластома челюсти при нагноении напоминает острый или обострившийся хронический остеомиелит. Лечение остеобластомы заключается в полном ее удалении, которое можно выполнить только путем проведения резекции участка челюсти с сохранением или без сохранения ее непрерывности (в зависимости от размеров опухоли). При радикальном удалении рецидивов остеобластомы не наблюдается, а при нерадикальной операции возможен не только рецидив, но и озлокачествление опухоли.

В челюстных костях выделяют следующий вид остеогенных опухолей — оссифицирующую фиброму (фиброостеому), которая в других костях скелета человека верифицируется как остеобластома. Наиболее часто эта опухоль обнаруживается у детей и у лиц молодого возраста. Может поражаться как нижняя, так и верхняя челюсть. Клинически оссифицирующаяся фиброма протекает идентично с фиброзной остеодисплазией. Рентгенологически определяются очаги разрежения (просветления) костной ткани с включением зон оссификации . На рентгенограмме оссифицирующаяся фиброма может напоминать резидуальную кисту челюсти, а также приходится дифференцировать с хроническим одонтогенным остеомиелитом . В отличие от фиброзной остеодисплазии при оссифицирующей фиброме имеется очаговое поражение челюсти с четко определяемой капсулой. Гистологически для этой опухоли характерно наличие плотной фиброзной капсулы по периферии патологического очага, а в центре — разрастание клеточно-волокнистой фиброзной ткани с наличием в ней остеокластов и остеогенных зон. Лечение заключается в удалении опухоли вместе с капсулой путем проведения кюретажа, а при рецидиве — поднадкостничная резекция пораженного участка челюсти.



4. Иллюстративный материал - презентация

5. Литература

На русском языке

Основная литература

1.Хирургическая стоматология [Электронный ресурс] : учебник / ред. В. В. Афанасьев. - Электрон. текстовые дан. - М: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 878 с. : ил. - Предм. указ.: с. 878-880 21

2.Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия Национальное руководство [Электронный ресурс] : руководство / ред.: А. А. Кулаков, Т. Г. Робустова, А. И. Неробеев. - Электрон. текстовые дан. - М: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 925 с. : ил. - (Национальный проект "Здоровье"). - (Стоматологическая Ассоциация России). 5

3.Тимофеев А.А. Руководство по челюстно-лицевой хирургической стоматологии и хирургической стоматологии. 2007.



Дополнительная литература

1.Дуйсеева Г.Ш. Современные аспекты боли и местного обезболивания в стоматологии: учебник: Кафедра ортопедической стоматологии / Г. Ш. Дуйсеева, С. Р. Рузуддинов. - Алматы: Экономика, 2010. - 183 с. 50

2.Бичун А.Б. Неотложная помощь в стоматологии : руководство / А. Б. Бичун, А. В. Васильев, В. В. Михайлов. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 317 с.: ил. - (Библиотека врача-специалиста). 33

3.Заболевания, повреждения и опухоли челюстно-лицевой области: руководство : Руководство по клинической стоматологии. - СПб: Спец. Лит., 2007. - 495 с.: ил 1

4.Заболевания пародонта современный взгляд на клинико-диагностические и лечебные аспекты: учебное пособие / ред. О. О. Янушевич. - М: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 160 с.: ил. - (Библиотека врача-специалиста) 31

5.Лучевая диагностика в стоматологии: руководство / ред. С. К. Тернова. - М : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 288 с 25

6.Никольский В.Ю. Дентальная имплантология: учебное пособие / В. Ю. Никольский, И. М. Федяев. - М.: МИА, 2007. - 134 с.: ил 5

7.Новый англо-русский словарь для стоматологов: учебное пособие / Л. Ю. Берзегова [и др.]. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 400 с. : ил. 5

8.Пропедевтическая стоматология: учебник / Э. А. Базикян. - М: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 768 с.: ил. 10

9.Пропедевтическая стоматология. Ситуационные задачи: учебное пособие / ред. Э.А.Базикян. - М: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 224 с.: ил 15

10.Рациональная фармакотерапия в стоматологии: руководство. т.XI: Руководство для практикующих врачей / ред.: Г. М. Барера, Е. В. Зорян. - М. : Изд-во" Литтерра", 2006. - 567 с.: ил. - (Рациональная фармакотерапия). - (Руководств для практикующих врачей) 5

11.Стоматология [Электронный ресурс]: учебник / М. Т. Александров, Н. Н. Бажанов, Ю. А. Медведев; ред. Н. Н. Бажанов. - 7-е изд., перер. и доп. - Электрон. текстовые дан. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 416 с 29

12.Сулейменова Д.М. Диагностика стоматологических заболеваний: учебное пособие / Д. М. Сулейменова. - Семей, 2010. - 32 с.: ил. 10

13.Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия: в 2-х ч. Ч.2: Тематические тесты / ред.: А. М. Панин, В. В. Афанасьев. - М: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 765 с.: ил 21

14.Черепно-лицевая хирургия в формате 3 D: атлас / В. А. Бельченко [и др.]. - М: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 224 с.: ил. 5

15.Ямашев И.Г. Клиническая лингвалогия: монография / И. Г. Ямашев. - М: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 288 с.: ил

16.www.pubmed.gov

17.www.cocrhane.org

18.www.tripdatabase.com
6. Контрольные вопросы (обратная связь)

1.Остеоид-остеома. Клиника.

2.Остеобластокластомы. Дифференциальная диагностика.

3.Остеома. Методы лечения.



1. Тема № 8: Опухоли, опухолеподобные поражения и кисты слюнных желез. Клиника, диагностика, лечение. Злокачественные опухоли слюнных желез. Клиника, диагностика, лечение.

2. Цель формирование знаний и умений по вопросам тактики и лечения опухолей, опухолеподобных поражений, кист и злокачественных опухолей слюнных желез.

3. Тезисы лекции

Кисты околоушных желез

Бывают врожденными (эпидермоидными), т.е. истинными и ложными (ретенционными) при закупорке междолькового протока в результате травмы (рубцом) или хронического воспаления. Рост кисты медленный, бессимптомный.

Клиника. Имеется асимметрия лица за счет припухлости мягких тканей околоушно-

жевательной области. Кожа в цвете не изменена, легко берется в складку. При пальпации определяется подвижное образование округлой формы, плотно- или мягкоэластичной консистенции. Флюктуацию при небольших размерах кисты определить сложно, т.к. киста расположена втолще околоушной железы и окружена плотной фасцией. Открывание рта свободное. Устьевыводного протока не изменено. Функция железы сохранена. На сиалограмме нет полного заполнения контрастной массой междольковых протоков (рис.25.5.5). При расположении кисты в глубоком отделе железы наблюдается ее рост в ротоглотку с соответствующими жалобами. Диагностика. Кисты околоушных желез необходимо дифференцировать с сиалозами, лимфаденитами, кистами шеи, доброкачественными опухолями, ограниченными гнойновоспалительными процессами околоушножевательной области. Лечение кист хирургическое. Проводится паротидэктомия с сохранением ветвей лицевого нерва (описание проведения операции смотри в следующей главе).

Для лечения посттравматических кист околоушной железы, особенно при рецидивах заболевания, мы применяем дренаж в сочетании с периодическим введением в полость 10% стерильного раствора натрия хлорида. Препарат способствует возникновению адгезивного воспаления, которое ведет к исчезновению полости.

Активный отсасывающий дренаж представляет собой эластичную прозрачную трубку с внутренним диаметром 0,2-0,3 см и длиной 30-35 см. Один конец ее, вводимый в полость кисты, имеет на протяжении 2 см 2-3 дополнительных отверстия овальной формы размером 0,1-0,2 см, а другой - герметично соединяется посредством металлического переходника с эластичным резиновым медицинским баллоном, позволяющим создать отрицательное давление в данной системе. Для введения в полость кисты дренажной трубки прокалывают кожу и подкожную жировую клетчатку толстой иглой. Содержимое отсасывают. Конец полиэтиленовой трубки, имеющий дополнительные отверстия, вводят в просвет иглы и продвигают в полость, после чего иглу извлекают. По мере заполнения резинового баллона содержимым кисты его опорожняют. Для обеспечения неподвижной фиксации рабочей части дренажной трубки в полости кисты и предотвращения прижатия дренажных отверстий к ее стенкам, а также с целью предупреждения разгерметизации системы и выпадения дренажа И.Б. Киндрась (1987) сконструировал фиксирующую шайбу А для предупреждения перерастяжения тканей промывающей жидкостью автором предложено в основную дренажную трубку вводить полиэтиленовый катетер меньшего диаметра с таким расчетом, чтобы между ними был просвет для вытекающей жидкости. Промывание 10% стерильным раствором натрия хлорида проводят один раз в сутки в течение 3-5 дней. Закончив промывание полости гипертоническим раствором необходимо возобновить активное дренирование. После последнего промывания активный дренаж оставляют на сутки, а затем его удаляют. Лечение продолжается 5-7 дней, рецидивов после лечения нет. Следует только помнить о том, что предложенное консервативное лечение нужно осуществлять при псевдокистах, т.е. без эпителиальной (истинной) кистозной оболочки.

Располагаются ниже диафрагмы дна полости рта. Поэтому припухлость распространяется из поднижнечелюстной области на боковую поверхность шеи, а в полости рта не вызывают заметных изменений.

Киста может быть ложной (ретенционной) или истинной. Растет медленно, безболезненно. При внешнем осмотре имеется асимметрия лица за счет припухлости мягких тканей поднижнечелюстной области и верхней трети шеи. Кожа в цвете не изменена, собирается в складку. Припухлость безболезненная, плотно- или мягкоэластичной консистенции. Устье выводного протока не изменено. На сиалограмме выявляется сдавление протоков и отсутствие полного заполнения контрастной массой междольковых протоков. Лечение - хирургическое.

Кисты поднижнечелюстной железы необходимо удалять вместе с железой, т.к. остатки железы могут послужить причиной возникновения рецидива заболевания.

Располагаются ниже диафрагмы дна полости рта. Поэтому припухлость распространяется из поднижнечелюстной области на боковую поверхность шеи, а в полости рта не вызывают заметных изменений.

Киста может быть ложной (ретенционной) или истинной. Растет медленно, безболезненно. При внешнем осмотре имеется асимметрия лица за счет припухлости мягких тканей поднижнечелюстной области и верхней трети шеи. Кожа в цвете не изменена, собирается в складку. Припухлость безболезненная, плотно- или мягкоэластичной консистенции. Устье выводного протока не изменено. На сиалограмме выявляется сдавление протоков и отсутствие полного заполнения контрастной массой междольковых протоков. Лечение - хирургическое.

Кисты поднижнечелюстной железы необходимо удалять вместе с железой, т.к. остатки железы могут послужить причиной возникновения рецидива заболевания.

Эти кисты могут быть в виде двух вариантов: кистовидного расширения в области устья протока (при сиалодохите) или кисты - возникающие при разрыве стенки протока, когда слюна попадает в мягкие ткани, образуя, так называемую, слюнную кисту (возникает при травме). В первом случае стенкой кисты будет являться расширенный проток железы, а во втором - фиброзная ткань, образующаяся в результате ответной реакции организма на попадание слюны в мягкие ткани (как при инкапсуляции инородного тела).

Клинически в области выводных протоков пальпируется безболезненное эластическое выпячивание. Может определяться флюктуация. Устье протока может быть сужено, а из протока слюна выделяется в меньшем количестве. В некоторых случаях наблюдается обтурация протока и развивается клиника обтурационного сиаладенита. Могут быть обострения воспалительного процесса.

Лечение кист выводного протока под нижнечелюстной железы хирургическое - экстирпация железы. Исключением могут являться посттравматические кисты начальных отделов выводного протока поднижнечелюстной железы. В этом случае, удалив купол слизистой оболочки (над слюнной кистой) можно создать дополнительное устье выводного протока, которое может функционировать, не причиняя беспокойств больному.

Если стенка кисты в области устья главного выводного протока околоушной железы представлена расширенным протоком, то после его выделения расширенную часть протока рассекают и на полиэтиленовом катетере пластически формируют деформированную часть выводного протока путем отсечения кистовидно расширенной его части. Устье протока околоушной железы пришивают к слизистой оболочке щеки на прежнее место. При расширении средней части околоушного протока также пластически его формируют, но в послеоперационном периоде оставляют катетер в протоке на 6-7 дней для предупреждения его заращения или сужения.

При кистах выводного протока околоушной железы (подслизистого его отдела) можно формировать на слизистой оболочке щеки дополнительное устье (внутренний слюнной свищ).



НАРУЖНЫЕ СЛЮННЫЕ СВИЩИ

Наружный слюнной свищ - это свищ, при котором слюна вытекает через отверстие,

расположенное на коже. Внутренний слюнной свищ - слюна вытекает через отверстие, расположенное на слизистой оболочке полости рта в нетипичном для данной железы месте. Внутренний слюнной свищ не причиняет беспокойств и лечения не требует. Поэтому, в этом разделе будут рассмотрены только наружные свищи, которые вызывают страдания у больных (косметический дефект, мацерацию кожи, дерматиты и др.).



Полные слюнные свищи образуются в результате пересечения или разрыва внежелез и сто го или внутрижелезистого выводного протока. Неполный слюнной свищ возникает при повреждении (дефекте) стенки внежелезистого или внутрижелезистого выводного протока. Под свищами протока понимают свищи внежелезистой части протока, а под свищами паренхимы -свищи внутри желез истых протоков, т.е. внутри долек железы.

При полном свище слюна выделяется из поврежденной части железы только через наружный свищ, а связь поврежденного участка железы с другими ее отделами отсутствует. При неполном свище слюна через травмированный проток (дефект в стенке) попадает как в наружный свищ, так и в другие отделы железы, т.е. естественным путем выделяется из железы и через устье главного выводного протока.

Наружные слюнные свищи возникают в результате травматического повреждения мягких тканей, расположенных вблизи околоушной или поднижнечелюстной железы. Могут также наблюдаться после некоторых оперативных вмешательств (частичной или субтотальной паротидэктомии, инцизионной или эксцизионной биопсии, неполном удалении поднижнечелюстной железы при проведении ее экстирпации и др.).

Наиболее часто встречаются наружные свищи околоушной железы и значительно режеподнижнечелюстной. Расположение свищей соответствует анатомической области локализации железы.


1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   ...   14


База данных защищена авторским правом ©zubstom.ru 2015
обратиться к администрации

    Главная страница