Криодеструктор азотный



Скачать 269,22 Kb.
Дата27.08.2015
Размер269,22 Kb.

Чернышев И.С.

«Мед-Крионика»

КРИОДЕСТРУКТОР АЗОТНЫЙ



«АК-КРИОМЕД»
Дискретная криохирургия

в оториноларингологии, гинекологии, дерматокосметологии, проктологии



/методическое пособие для врачей/

Москва 2010 г.



Содержание

1. Введение……………………………………………………………………………….3

2. Основы криохирургии………………………………………………………………..5

3. Дискретная криохирургия в отоларингологии …………………………………..6

4. Дискретная криохирургия при хроническом тонзиллите ……………………..7

5. Дискретная криохирургия при хроническом фарингите ………………………8

6. Дискретная криохирургия при хроническом рините …………………………..8

7. Дискретная криохирургия в гинекологии ………………………………………..9

8. Дискретная криохирургия в проктологии ……………………………………….11

Прототипом азотного криодеструктора «АК-Криомед» является широко известный в прошлом веке криодеструктор «Азокриод» Б.А.Комарова, который был подвергнут, с согласия изобретателя, глубокой модернизации. Сохранив выдающиеся концептуальные технические и эргономические решения автора, конструкторы Компании «Мед-Крионика», за счет современных материалов и технологий существенно увеличили теплоизоляцию корпуса, хладопроизводительность и длительность работы с одной заправки. Сегодня, как и 50 лет назад, автономному аппарату «АК-КРИОМЕД», в своем классе, нет равных в России, да и, пожалуй, во всем мире. По существу, в стандартный комплект «АК-Криомед» входит два криодеструктора, что безпрецендентно расширяет его возможности по экспозиции и по вариабельному бифокусному криовоздействию. Благодаря своей номинальной универсальности «АК-Криомед», идеально «заточен» для дискретной криохирургии в амбулаторной практике.

Уникальность «АК-КРИОМЕД» еще и в том, что он единственный автономный криодеструктор, который не прилипает к влажной раневой поверхности или к слизистой во время замораживания теплокровных тканей. Это удается потому, что оригинальное инженерное решение позволяет длительное время поддерживать температуру наконечника ниже -1900С при контакте с тканью теплокровного субъекта. При -1900С на рабочей поверхности наконечника образуется пленка конденсата воздуха, что препятствует адгезии.

Неадгезивный «АК-Криомед» - гуманный криодеструктор.

Введение.

В последние годы все шире внедряется в различные области медицины современные методы криохирургии.

Метод дискретной криохирургии (дискретный /лат./ - разделенный, прерывистый), как, преимущественно, амбулаторный метод послойной физической экстирпации патологически измененных тканей, стал применяться с конца ХХ века при лечении псориаза, хронических тонзиллитов, эрозий шейки матки и тп. Необходимость дискретных подходов в криохирургии диктуется общими закономерностями распространения криодеструктивного процесса в теплокровных тканях.

Во-первых – невозможностью математической интерполяции заданного объема in vivo для качественного, деструктивного промораживания тканей.

Во-вторых – технической сложностью и дороговизной мониторинга процесса качественного промораживания заданного объема ткани, непосредственно во время криодеструкции.

В-третьих - значительным криоповреждением окружающей здоровой ткани при проведении одномоментного замораживания очага патологически измененных тканей.

В отличие от больших полостных криохирургических операций, например, таких как криохирургия рака печени, при дискретной криохирургии выбор наконечника криодеструктора, его конфигурации, площади рабочей поверхности не столь принципиален. Оптимально, площадь рабочей части наконечника должна соответствовать 2/3 площади объекта криодеструкции, а криогенная зона не должна выходить, на видимо здоровую ткань, более чем на 1-3 мм. При криодеструкции на больших площадях криодеструктивное воздействие проводят методом «олимпийских колец», «шахматных клеток», дорожек и тп.

Не смотря на то, что послойное криоудаление тканей удлиняет сроки лечения, использование дискретных приемов в криохирургии более гуманный и более косметичный метод криоэкстирпации, дающий и более лучшие функциональные результаты.

Безусловно, дискретная криохирургия не может быть использована при полостных операциях, когда необходимо криохирургически максимально забрать весь объект за одну операцию. Равно как и в онкологии, криохирург будет стремиться к деструктивному промораживанию всей опухоли за одну операцию.

Для криохирургии было создано огромное количество аппаратов-криодеструкторов на различных принципах охлаждения. Однако реалии распространения и развития криодеструктивного процесса в теплокровных биологических тканях сыграло нехорошую шутку с апологетами “большой криохирургии”. Оказалось что, образующееся при замораживании биологических тканей “ледяное блюдце”, само по себе плохой проводник теплоты. С другой стороны, биологические ткани – это весьма плотно энергонасыщенные структуры. Даже самими грубыми измерениями установлен факт высочайшего градиента температур при деструктивном замораживании теплокровных тканей. Опытные криохирурги знают, что на довольно коротком отрезке экспозиции, не более 7-10 минут, криодеструктивная зона практически останавливается по глубине, а процесс охлаждения распространяется по поверхности, что в большинстве случаев, не желательно.

Поэтому увеличение скорости, объема и, в меньшей степени, глубины качественного криодеструктивного процесса, с отдельно взятой точки, может быть достигнуто двумя путями. Первый – максимально понизить и стабилизировать температуру рабочей части криодеструктора. Второй – использовать дополнительные методы, чтобы повысить теплопроводность за счет оптимизации атомарной и молекулярной структуры воды и биохимического состояния свободной и связанной воды, в намеченном для криодеструкции объеме тканей, а так же улучшить теплопроводность на границе теплообмена.

Надо сказать, что к настоящему времени надежно отработан самый рациональный способ коаксиальной подачи жидких низкотемпературных хладоносителей к рабочей поверхности криодеструктора. Наиболее распространенным хладоносителем является жидкий азот (t0 - минус 1960С). Существует реальная возможность использования жидкого неона (t0 - минус 2460С). Однако неон несравненно дороже жидкого азота.

В русле второй задачи – криокондукции на сегодняшний день имеются очень перспективные технологии. Например, способ предварительного облучения операционного поля СВЧ, для улучшения качества деструктивного промораживания тканей и увеличения объема крионекроза. Или использование теплопроводящих свойств лекарственных ферромагнитных веществ для дискретного, поверхностного криовоздействия на миндалины, с их чрезвычайно сложным рельефом.

Немаловажна и проблема термопротекции органов и тканей, прилежащих к очагу криодеструкции. Например, тепловая защита задней уретры и сфинктера мочевого пузыря, при криодеструкции аденомы простаты.

Большинство ученых пытаются провести четкую границу между криохирургией и криотерапией. С точки зрения физических процессов – это очевидно. На самом же деле, особенно репаративный сектор саногенетических механизмов, возникающий при воздействии очень низкими температурами, сохраняется на демаркационной границе асептического воспаления, вызванного криодеструкцией. Таким образом, хотя физико-морфологические основы для криохирургии и криотерапии различны, их лечебные факторы, по-видимому, теснейшим образом интегрированы. Скорее всего, именно поэтому криохирургия является самым щадящим и не оставляющим грубых рубцов способом получения некроза биологических тканей, хотя и нет полной ясности в механизмах столь позитивных отдаленных результатов.

В области практической криохирургии, с изобретением коаксиального способа подачи жидкого хладоносителя, принципы конструирования криодеструкторов перешли в область конкретных технических решений, а именно: поддерживание стабильности температуры рабочей зоны инструмента в процессе замораживания тканей за счет ее дополнительного термошунтирования, сокращение времени входа в рабочий режим и времени отепления наконечника и т.п.. То есть все, что связано конкретными конструктивными особенностями криодеструктора в конкретной криохирургической методике. К примеру, в маммологии, при одновременном многофокусном криовоздействии можно полностью разрушить заданный объем ткани, расположенный как на поверхности, так и в глубине грудной железы. В нейрохирургии, доступ к глубоко расположенным патологически измененным тканям, подлежащим криодеструкции, может быть осуществлен с минимальной травматизацией здоровых тканей, тонким криохирургическим зондом.

Поэтому создание универсальных криодеструкторов, фактически, потеряло свою актуальность.

Основные преимущества криохирургии можно сформулировать следующим образом:


  1. Локальное хирургическое вмешательство на живую ткань, как правило, малоболезненно, поэтому, в большинстве случаев, не нуждается в предварительном обезболивании.

  2. Очаг крионекроза обладает своеобразной биологической инертностью, вызывая сравнительно небольшую перифокальную реакцию окружающих тканей и репарирует, как правило, асептично.

  3. Локальное замораживание ткани может быть произведено с минимальным повреждением здоровых клеток, окружающих очаг крионекроза, что позволяет считать замораживание физической экстирпацией.

  4. Криовоздействие блокирует мелкие артериальные и венозные сосуды, что позволяет проводить криодеструкцию, практически, бескровно. Криогемостатический эффект предупреждает возникновение вторичных кровотечений.

  5. Стенки крупных сосудов, за счет большого теплопритока, обладают высокой резистентностью к низким температурам, что обуславливает быстрое возобновление нормального кровотока.

  6. Очаги крионекроза быстро заживают без образования грубых келоидных рубцов и дают лучшие функциональные и косметические результаты.

Это позволяет проводить лечение большинства больных амбулаторно. И что важно, длительность временной нетрудоспособности при этом значительно меньше, чем при других видах лечения.

Таким образом, по сравнению с хирургическим, электрохирургическим, лазерным, радиоволновым вмешательствами, криодеструкция патологически измененных тканей – более щадящее воздействие.


Основы криохирургии.

Если для коагуляции используют температуры более плюс 1000С, то криодеструкцией считается воздействие низкой температурой, до минус 1900С, позволяющее заморозить заданный объем ткани ниже минус 200С. Высокая температура коагулирует, разрушает белки тканей. При криодеструкции результат связан не с разрушением белковых структур, а с разрывом клеточных мембран кристаллами льда, а также нарушением кровотока, преимущественно микроциркуляционного.

Важнейшими условиями при разрушении клеток низким холодом является соотношение свободной, полусвязанной и связанной с белками водой, а также скорость охлаждения, т. е. достижение деструктивных температур, в ниже -200С, во всем заданном для криодеструкции, объеме тканей, и, что не менее важно, - естественный отогрев промороженных тканей во время оттаивания. Наиболее интенсивное повреждение клеток наступает при сверхбыстром охлаждении (более чем 1000С в минуту) и медленном, со скоростью 10-120С в минуту, оттаивании.

При интенсивном замораживании регистрируются комбинированные, летальные для живой клетки, процессы:

1. Внеклеточное, а затем и внутриклеточное образование микрокристаллов льда, сопровождается значительной дегидратацией тканей, что способствует маргинальному повышению концентрации электролитов в клетке и приводит к тяжелой, практически необратимой, дезорганизации цитоплазмы.

2. Происходит механическое повреждение клеточных мембран кристаллами льда.

3. Деструкция клеточных мембран сопровождается дезинтеграцией белков и фосфолипидов, активизацией ряда ферментных систем с последующим разрушением основных клеточных структур.



  1. Возникает, так называемый «криогенный шок», связанный с прекращением подвижности цитоплазмы.

  2. Прекращение кровообращения, преимущественно на микроциркуляционном уровне, в подвергнутой криодеструкции зоне приводит к развитию очага ишемического некроза.

Повторное замораживание усиливает разрушающий эффект, т. к. вновь возникает кристаллизация. Большие поверхности и объемы, подвергающиеся криодеструкции, и некоторые виды опухолевых или васкуляризированых тканей требуют до 5 туров криовоздействия. Чем более высокодифференцированы ткани (нервы, паренхима желез, эпителий, соединительнотканные клетки), тем раньше и сильнее они подвергаются криодеструктивному воздействию.

Тканевая реакция при криодеструкции протекает в виде трех преходящих друг в друга стадий:



  1. Отек, гиперемия и образование крионекроза (струпа).

  2. Репаративный процесс.

  3. Рубцевание.

Отек образуется сразу после оттаивания и сохраняется, максимум, до 4-5 дней. Струп отходит, в среднем, через 8-14 дней. Полное заживление наступает спустя 4-6 недель. Окончательное формирование рубца может продолжаться 6-12 месяцев.
Дискретная криохирургия в отоларингологии.
Анатомо-морфологические индивидуальные особенности носоглоточной области, деликатность и осмотрительность, с которой должна быть проведена хирурго-терапевтическая коррекция, с конечной перспективой охранения лимфоидного органа, ставила эту задачу в разряд трудоемких и неблагодарных для любого вида лечения - ортодоксального, традиционного и нетрадиционного. Современные подходы в дискретной ЛОР-криохирургии предполагают не только и не столько криорезекцию патологически измененных тканей, но, в большей степени позитивные изменения реактивности тканей в зоне криодеструкции, стимуляцию репаративных процессов с целью возможно максимального восстановления функции лимфоидного органа. Квалифицированно проведенная криохирургическая коррекция при таких заболеваниях как: хронический тонзиллит и фарингит, вазомоторный насморк, ронхопатия (храп), - способна, практически безальтернативно, в широкой клинической практике, разрешить проблему лечения этих заболеваний. Вопрос, почему столь высокоэффективные технологии так и не нашли применения в мировой клинической практике, по-видимому, лежит в плоскости общих проблем некорректной интерполяции приоритетов фундаментальной и прикладной медицинских наук.

Многочисленные научные исследования последних 10-15 лет, морфологические, иммунологические, микробиологические лишний раз подтверждают давно клинически сформулированные механизмы лечебного действия дискретной ЛОР-криохирургии:

- после криодеструкции отторгается поверхностная часть миндалин с измененными устьями лакун, что улучшает их дренажную функцию;

- при криодеструкции погибают дегенеративно измененные нервные волокна с последующим прорастанием здоровых аксонов. Это приводит к нормализации трофики;

- всасывание продуктов распада клеток из зоны некроза и зоны маргинальных изменений сопровождается выраженным стимулирующим эффектом аналогичным методу тканевой терапии по Филатову;

- криодеструкция миндалин понижает сенсибилизацию к бактериальным, вирусным, грибковым антигенам и аутосенсибилизацию к тканевым антигенам;

- «коктейль» из, подвергнутой криогенному воздействию, тонзиллярной ассоциации патогенных микроорганизмов вызывает эффект аутовакцинации.
Дискретная криохирургия при хроническом тонзиллите.

Криовоздействие обычно проводится амбулаторно после промывания лакун миндалин от патологического содержимого. Процедура проводится в положении сидя с несколько откинутой назад головой. В зависимости от анатомических особенностей и характера хронического воспалительного процесса врач выбирает для криодеструктора ситуационно необходимую насадку (наконечник). Анестезия местная, 2% спреем лидокаина, при благоприятном аллергическом анамнезе.

Экспозиция 0,5-1,0 минуты в зависимости от объема предполагаемой деструкции. После извлечения криодеструктора на небной миндалине имеет место лункообразное углубление с плотной, белого цвета поверхностью. Если необходимо подвергнуть поверхностной деструкции всю площадь миндалины, то ее, как правило, обрабатывают в виде «шахматных клеток» вышеописанным способом. В тех случаях, когда дегенеративный процесс в миндалине имеет субтотальный характер, криодеструкцию проводят по всей площади миндалины по типу “олимпийских колец”.

Во время непосредственной криоаппликации пациенты могут испытывать неприятные ощущения не от воздействия низкого холода, а оттого, что в ротовой части глотки находятся инструменты. Процесс отепления замороженной миндалины может сопровождаться чувством ломоты.

Уже через 30-40 секунд после криообработки поверхность миндалины становится умеренно гиперемированной. Спустя некоторое время у больных возникает боль в глотке при глотании, которая достигает максимума к вечеру.

У ряда больных может развиться небольшой отек небных дужек и язычка. Так же может отмечаться небольшое увеличение и умеренная болезненность шейных лимфоузлов.

У некоторых больных в первый и второй дни отмечается усиленное слюнотечение. На второй день после криопроцедуры может появиться неприятный запах изо рта, который проходит через 3-4 дня.

После криодеструкции пациенту назначают щадящую диету. Для уменьшения болей и запаха изо рта рекомендуют рассасывающие антисептические, ароматические таблетки с анестетиком.

На 3-5 день после криодеструкции лимфоузлы уменьшаются и к моменту исчезновения налетов с небных миндалин становятся безболезненными.

У некоторых больных, в первые 2-4 дня, после операции может отмечаться субфебрильная температура и повышение числа лейкоцитов в крови. При осложненных, тяжелых, декомпенсированных формах хронического тонзиллита, склонных к висцерализации, крайне важна квалифицированная подготовка больного перед процедурой криодеструкции. Необходимо четкое взаимодействие с ведущим лечащим врачом (артрологом, кардиологом, онкологом, иммунологом и тд) для назначения превентивного профилактического лечения, на фоне которого и должна проводиться дискретная криохирургия миндалин. Но даже в этом случае, нужно быть готовым к возможному значительному нарушению общего состояния больного после криодеструкции, из-за повышения температуры до 38-390С и интоксикации. Своевременные, рациональные лечебные действия, в таких случаях, существенно облегчают общее самочувствие пациента после массивной криодеструкции, а отдаленный позитивный результат, в конечном итоге, нивелирует, возможные объективные осложнения.

На следующий день после криодеструкции у всех больных миндалины покрываются белым некротическим налетом, который в последующие 2-3 дня становится толще, плотнее и приобретает грязно-серый цвет. Струп к 5-7 дню становится рыхлым, отторгается пластами. В этот период пациенты могут жаловаться на кашель, ощущение инородного тела в горле, что связано раздражением слизистой. Налеты полностью исчезают к 8-10 дню после криодеструкции. После отторжения налетов поверхность небных миндалин мацерирована и имеют блестящий нежно-розовый цвет. Ко 2-3 неделе можно окончательно судить о величине небных миндалин после первого сеанса криодеструкции и о необходимости второго сеанса криовоздействия. Иногда для полного клинического выздоровления миндалин требуется 2-3 сеанса.

Криовоздействие можно повторять через 10-14 дней, если это необходимо. Так же, при необходимости, за один цикл криовоздействия обрабатываются все видимые лакуны с обеих сторон одновременно. Рабочая экспозиция 3-5 секунд на каждую лакуну.

Самые хорошие результаты (до 99,6%) криовоздействия у больных с хроническим тонзиллитом (простая форма), когда нет частых обострений хронического тонзиллита. Лакуны после криовоздействия становятся короче, сама поверхность миндалин – гладкой, исчезает отечность и застойная гиперемия, в лакунах отсутствует патологическое содержимое.

Дискретная криохирургия при хроническом фарингите.

Клиническая практика показывает – дискретная ЛОР-криохирургия при лечении хронических гранулезных и хронических боковых гипертрофических фарингитов является методом выбора. При этом подкупает и простота методики, и безболезненность процедуры. Тем больным, у которых повышен рвотный рефлекс, перед криовоздействием корень языка, при благоприятном аллергическом анамнезе, анестезируют 2% спреем лидокаина.

При гранулематозном фарингите обрабатываются все гранулы с экспозицией в 2-5 секунд.

При хроническом боковом гипертрофическом фарингите обрабатывают боковые валики в виде дорожки, так же с экспозицией в 2-5 секунд.

На следующий день после криодеструкции у всех больных места криодеструкции покрываются белым некротическим налетом, который в последующие 2 -3 дня может приобрести грязно-серый цвет. Субъективные ощущения минимальны, в виде першения в горле и небольших болей при глотании. На 5-7 день налеты отторгаются и, к концу 2-3 недели, слизистая приобретает совершенно здоровый вид.

Следует отметить, что хронические фарингиты, оставшиеся или возникшие после хирургической тонзилэктомии, часто рецидивируют, в первые 1-2 года, даже при отличном ближайшем результате после криолечения. Повторные противорецидивные процедуры следует проводить после обнаружения первых признаков рецидива, на фоне иммуностимулирующей терапии.

Лечение атрофических и субатрофических фарингитов методом криовоздействия так же очень эффективно. После выхода криодеструктора на низкотемпературный рабочий режим (появление капли конденсата воздуха на наконечнике), металлический наконечник смачивается 960 спиртом и без давления прикладывается к слизистой задней стенки глотки с экспозицией 0,5-1 секунды, до появления, быстро проходящих, «криогенных облачков». Таких прикладываний производится до 7-10 по всей поверхности задней стенки глотки в порядке “шахматных клеток”.

Повторные курсы проводятся через 2-5 дней, на участки “шахматных клеток”, не подвергнутых предыдущему криовоздействию Общее число курсов до 8-10.

Ранее атрофичная слизистая глотки после курса репаративных криопроцедур становится розовой, влажной, сочной. Пропадают все субъективные симптомы, обычно связанные с атрофическими процессами в глотке.

Дискретная криохирургия при хроническом рините.

Наиболее эффективной (до 97%) дискретная криохирургия проявила себя при лечении нейровегетативной формы вазомоторного хронического ринита, гипертрофической формы хронического ринита и, так называемой, простой секреторной формы хронического ринита. ЛОР-криохирургия оказалась малоэффективной, по отдаленным результатам (менее 25%), при аллергических формах вазомоторного хронического ринита и при эссенциальных аллергических формах хронического ринита.

Лечение проводится амбулаторно.

В соответствующую полость носа вводится носорасширитель. Нижняя носовая раковина анемизируется раствором адреналина 1:100 по всей длине. После сокращения раковины, при благоприятном аллергическом анамнезе, производится анестезия нижней раковины и перегородки носа 2% спреем лидокаина. Через 1-2 минуты, между браншами носорасширителя, вводится охлажденная цилиндрическая или листовидная насадка на длинной канюле. Рабочая поверхность цилиндрического охлажденного наконечника укладывается по всей длине поверхности нижней носовой раковины, обращенной в полость носа. Рабочая экспозиция одного криовоздействия 1-2 минуты, после чего наконечник свободно выводится из полости носа. На раковине видна белая полоса “снега” (замороженная ткань). Оттаивание происходит в течение 1-2 минут, после чего раковина отекает и приобретает ярко-красную окраску. Во время оттаивания промороженной ткани пациент может ощущать чувство ломоты. В последующие, как минимум 2-3 дня, необходимо категорически запретить больному сморкаться.

На следующий день на месте приложения криоаппликатора образуется некроз серовато-беловатого цвета. Этот струп (больные часто жалуются на постороннее тело в носу, которое двигается при дыхании) отторгается самопроизвольно в течение недели, без сопутствующего кровотечения. Отторгнутый струп имеет желеобразный вид. Можно полностью удалить его пинцетом, безболезненно, без кровотечения на 3-4 день после криовоздействия. Под ним поверхность ткани мацерированная, гладкая и блестящая. Реактивные явления полости носа обычно исчезают к 6-10 дню. К этому же времени частично открывается носовое дыхание.

В последующем, в течение месяца, слизистая полости носа приобретает нормальную бледно-розовую окраску, носовые раковины сокращаются в размере. Полностью восстанавливается носовое дыхание и обоняние.

В первые дни после криовоздействия рекомендуется назначать растительные масла (персиковое, абрикосовое, подсолнечное) в соответствующую половину носа по 8-10 капель три раза в день. Для уменьшения отечности слизистой оболочки носа назначают антигистаминные препараты.

Криовоздействие, особенно при гипертрофических формах хронического ринита, в некоторых случаях целесообразно проводить с интервалом 7-10 дней, попеременно на область правой и левой нижней носовой раковины. Оптимальной экспозицией при гипертрофическом рините считается - 2 минуты. Количество криовоздействий по данной методике, в зависимости от формы гипертрофического хронического ринита, колеблется от одного до двух-трех раз.

Преимущество перед другими вмешательствами – не образуется синехии носа.

Дискретная криохирургия в гинекологии.

Криовоздействие проводится при лечении доброкачественных и предраковых заболеваний шейки матки и является безболезненным, бескровным, эффективным и экономичным методом лечения.

При доброкачественных патологических процессах криовоздействие производится на основании данных клинико-эндоскопического и цитологического исследований. При уверенности в диагнозе биопсия не обязательна. Криохирургическое лечение патологических процессов шейки матки рационально проводить при одновременном кольпоцервикоскопическом контроле, что позволяет определять зоны для вымораживания в зависимости от характера и распространения патологического очага. Криохирургическое лечении проводится в амбулаторных условиях, в любой день, исключая дни менструаций. Применяется одно- или двух- цикловая методика замораживания: экспозиция – 1-2 минуты, затем - естественный отогрев 3-5 минут и повторное замораживание 1-2 минуты. У женщин, прежде безуспешно леченных другими методами, проводится 2-3 тура криовоздействия. При выраженном объеме плюс–ткани, время экспозиции и количество туров замораживания может быть увеличено.

При наличии патологии в канале шейки матки проводят криовоздействие только цервикального канала, при распространении процесса во влагалищную часть шейки матки вначале обрабатывают цилиндрической насадкой цервикальный канал, в течение 1-2 минут, затем через 3-5 минут после оттаивания – влагалищную часть шейки матки, пуговчатой насадкой. Время замораживания зависит от характера и степени выраженности процесса. При доброкачественных патологических процессах (эктопия цилиндрического эпителия, доброкачественная зона трансформации, субэпителиальный эндометриоз) время криовоздействия 1-2 минуты, при дисплазии легкой и средней степени 2 – 3 минуты, при тяжелой дисплазии до 4-5 минут.

Во время сеанса криовоздействия вокруг наконечника постепенно увеличивается зона замороженной ткани белого цвета и должна распространяться не более чем на 0,3-0,5 см. от видимой границы патологического очага. Лечение не сопровождается болевой и общей реакцией. Лишь у отдельных больных наблюдается небольшая болезненность при оттаивании, в течение 10-15 минут. После оттаивания шейка матки слегка увеличивается в объеме за счет отека, слизистая оболочка приобретает синюшную окраску. Через 10-15 минут могут образоваться небольшие очаги кровоизлияний.

На 2-3 день более-менее четко определяется граница некроза. Некротизированная ткань грязно-белого цвета (у некоторых больных с зеленоватым оттенком). На 4-5 день она становится белой, затем уменьшается, соответственно уменьшается и количество выделений из влагалища. На 7-10 день происходит отторжение некротизированной ткани, появляются грануляции, постепенно нарастает процесс эпителизации, который полностью заканчивается к исходу 3-4 недели. Для ускорения процесса эпителизации больным назначают дезинфицирующие влагалищные шарики.

После отторжения некротизированной ткани, через 2-3 недели, на оставшиеся участки патологически измененной ткани проводят повторное криовоздействие, и так до полного криоудаления патологического очага.

Анализ результатов лечения свидетельствует о том, что дискретная, послойная криохирургия является радикальным методом лечения больных с дисплазией шейки матки.

Одним из самых часто встречающихся ошибок и заблуждений при криодеструкции патологических образований на шейке матки – желание врача подвергнуть однократной радикальной криодеструкции весь массив патологической ткани, например, обширный очаг дисплазии. Проявление таких осложнений как синдром коагулированной шейки и эндометриоз является следствием чрезмерного радикального криовоздействия. Предположение, что такие осложнения (до 13%) возникают у женщин с недостаточностью функции желтого тела, опровергается клиническими результатами при использовании дискретной, послойной криохирургии. При меньших экспозициях, когда криотравме подвергается меньший объем здоровой ткани, повторными криопроцедурами, которые обычно проводятся с интервалами в 2-3 недели, можно деликатно убрать любой дисплазический или эрозивно-язвенный процесс. При этом эффективность, до клинического выздоровления, приближается к 100%, а резидуальные рубцовые проявления на шейке матки будут минимальны. Такой, оптимально позитивный результат, принципиально необходим, особенно для женщин детородного возраста.

Криовоздействию могут подвергаться все доброкачественные опухоли уретры, влагалища, наружных половых органов. Это полипы, кондиломы, аденомы, миомы, ангиомы. Небольшие опухоли до 1см требуют 1 сеанса криовоздействия. Экспозиция зависит от структуры опухоли, одни требуют меньшей экспозиции, другие большей. Здесь нужно руководствоваться следующим правилом - замораживанием нужно охватить всю опухоль (при значительных объемах плюс-тканей, криовоздействие можно производить бифокусно), плюс не более 0,3-0,5см здоровой ткани.

Необходимо понимать, что поэтапное, послойное, гуманное криоудаление менее тягостно переносится больными и заканчивается нежным едва заметным рубцом, без грубой деформации тканей, что позволяет проводить криовоздействие даже у беременных женщин.

Дискретная криохирургия в дерматологии.

Первой областью медицины, в которой холод нашел применение для лечебных целей, была дерматология, что, несомненно, было обусловлено поверхностным расположением и, следовательно, доступностью объектов для криогенного воздействия. Замораживание применяется, главным образом, как разрушающее средство, для удаления доброкачественных, реже - злокачественных новообразований кожи. Криодеструкция аппаратом применяется с хорошим эффектом при разрушении бородавок (вульгарные, юношеские, подошвенные), невусов (гемангиомы, бородавчатые, пигментные невусы), сальных аденом, келоидных рубцов и тд.

Из предраковых поражений кожи криохирургия эффективна: при болезнях Боуэна и Педжета, болезни Манганотти, срединной трещине губы, педжетоидах, кожном роге, старческой кератоме, лентиго и тд.

Преимущества криохирургического лечения опухолей кожи:

- простота применения;

- отсутствие необходимости местной анестезии;

- замораживание очагов над хрящами, например, носа или уха, без последующего развития перихондрита;

- отсутствие резидуальных тендосиновиитов после замораживания опухолей кистей и пальцев;

- наилучшие косметические результаты при максимальной абластичности.

В зависимости от величины опухоли выбирают соответствующий наконечник. Оптимально, рабочая поверхность металлического наконечника криодеструктора – 2/3 от диаметра новообразования. Экспозицию продолжают до тех пор, пока зона замораживания не распространится за пределы опухоли на здоровую ткань, но не более 5 мм. Если площадь опухоли достаточно большая, то лучше ее удалять методом «олимпийских колец». При больших опухолях на ножке, качественное промораживание опухоли можно получить бифокусно, двумя криодеструкторами. Иногда требуются повторные замораживания спустя 2 недели, если после первого замораживания остались участки ненарушенной опухоли. При гиперкератозных поражениях кожи, для более эффективного криовоздействия, необходимо, насколько это возможно, максимально удалить гиперкератотические наслоения.

Вообще-то, лечение келоидных рубцов одна из самых сложных проблем в косметологии. Практически невозможно спрогнозировать хороший косметический результат, как при его хирургическом иссечении, так и при коагуляционных методах удаления келоидных рубцов. Нередко, после таких удалений келоидный рубец рецидивирует большим объемом и площадью. Пожалуй, только при квалифицированно проведенном криогенном удалении келоидного рубца не случаются рецидивы и не ухудшается его некосметичность. Золотым правилом при удалении келоидного рубца – это минимальная травматизация окружающей здоровой ткани. То есть криогенный венчик по границе рубца не должен выходить более чем на 0,5-1мм.

Мелкие келоидные рубцы до 0,5-0,8мм можно удалять обычным классическим приемом, за одну криодеструкцию. Оставшийся по периферии, после полного заживления, келоидный валик подвергается криодеструкции методом дорожки, конусовидными насадками с малыми рабочими площадками.

Криоудаление крупных келоидных рубцов лучше всего проводить методом «ползучей деструкции». Их следует разбить на сектора примерно по 1,0 кв. см. За один раз можно подвергнуть деструкции один сектор. Через 7-10 дней подвергается деструкции следующий сектор, прилегающий к первому и так далее. Поле отторжения деструктивной корки на первом секторе, становится ясно, где еще осталась келоидная ткань. Ее так же подвергают криодеструкции, подбирая ситуационно необходимые металлические насадки. Затем следующий по срокам сектор, и так далее.

Криовоздействие производится так же при некоторых, особенно упорно протекающих, хронических воспалительных процессах (псориаз, красная волчанка, нейродермит, узловая почесуха). Криопроцедура проводится методом поверхностной «скользящей деструкции».

Криотерапия угрей производится в зависимости от их клинической формы. При сливных флегмонозных и конглобатных угрях нередко приходится прибегать к вскрытию отдельных элементов и осторожному выскабливанию вялых грануляций острой ложкой. Затем производится криовоздействие, промораживание всего участка пораженной ткани, плюс не более 1-2мм здоровой ткани. При невоспаленных атеромах наилучшим является метод прокола атеромы тонким скальпелем, и через образовавшееся отверстие выжимается ее содержимое. После этого производится криодеструкция капсулы атеромы. Точно также поступают и с нагноившимися атеромами. Разумеется, нужно проводить одновременно с этим и общее лечение, принятое при данном заболевании. Криолечение угрей и атером дает хороший косметический эффект.

Дискретная криохирургия в проктологии.

Азотный криодеструктор «АК-Криомед», обеспечивающий эффективное, неадгезивное замораживание патологически измененных тканей проктологической области, применяется для лечения некоторых заболеваний прямой кишки и перианальной области.

Криогеморроидэктомию производят в амбулаторных условиях. Этот метод лечения геморроя обладает рядом существенных преимуществ: не требует обезболивания и госпитализации, приводит к раннему восстановлению трудоспособности (через 3-5 дней).

Криовоздействие на геморроидальные узлы, по ситуации, можно производить как однофокусно, так и бифокусно, используя соответствующие насадки, но всегда с давлением на узел. Экспозиция зависит от величины узлов. При этом, зона промораживания должна выходить за границы узла на 0,3-0,5 см. Обычно проводят 2 тура криоаппликаций.

Аналогичная методика применяется и при наружном геморрое. Однако при этом производится по 2-3 и даже 4 тура криоаппликаций (в зависимости от величины узлов или бахромок). Послеоперационное течение такое же, как при криодеструкции анальных полипов.

При выпадающих анальных полипах, имеющих фиброзное строение, проводится такая же процедура, при меньшем давлении. Больной ощущает незначительные болевые ощущения.

По окончании замораживания ткань полипа постепенно приобретает цианотичную окраску и слегка набухает после оттаивания. После сеанса криодеструкции больные, как правило, не испытывают болевых ощущений, спокойно спят, ходят. На 2-3 день намечается демаркационная линия, затем усиливается набухание зоны некроза, хотя окружающие ткани остаются неизмененными, без выраженных воспалительных проявлений. Некротизированные ткани отпадают на 10-14 день, а полная эпителизация происходит через 20-30 дней. После отторжения некротизированных узлов образуются нежные рубчики.

Очень хорошие результаты получены при применении криодеструкции при перианальных кондиломах. Как известно, хирургическое удаление и коагуляция перианальных кондилом являются довольно трудоемкими операциями и связаны с необходимостью гемостаза, иногда на значительной поверхности оснований, удаляемых сосочковых разрастаний. Оба инвазивные методы требуют тщательной анестезии и нередко сопровождаются сильным кровотечением.

Криодеструкция кондилом выполняется без какой-либо анестезии и является абсолютно бескровным методом. Обычно все кондиломы удается подвергнуть промораживанию целиком за один сеанс (путем многократных криоаппликаций), что приводит к полному некрозу кондилом и относительно быстрому заживлению. При сливных кондиломных очагах применяется наконечник с большой замораживающей поверхностью, которым осуществляют криовоздействие на одну или сразу на несколько кондилом, что проводит к их промораживанию, в течение от 1 до 5 минут, в зависимости от размера кондилом. Затем прибор смещается к другим, еще неподвергшимся криодеструкции, разрастаниям и так замораживаются все кондиломы за одну операцию.

Делать заключение об абсолютной радикальности криодеструкции по сравнению с другими хирургическими способами лечения этого заболевания не следует, так как хотя рецидивы случаются значительно реже, чем при других методиках, но все-таки возможны. Преимущество криохирургической методики лечения перианальных кондилом заключается не столько в большей радикальности, а, сколько, в технической простоте, безболезненности и бескровности операции, в отсутствии осложнений, быстроте заживления ран. Положительные качества криохирургического метода сохраняются и при повторных вмешательствах по поводу рецидива кондилом, обусловленного скорее особенностями этиологии и патогенеза этого заболевания (возможная реинфекция, недостаточно радикальная предыдущая криодеструкция, частое развитие его у больных хроническими колитами и так далее).

Криолечение, применяемое в проктологии, усиливает местный противоопухолевый иммунитет, который может препятствовать малигнизации тех или иных заболеваний прямой кишки.





База данных защищена авторским правом ©zubstom.ru 2015
обратиться к администрации

    Главная страница