Гбоу впо кировская гма министерства здравоохранения Кафедра онкологии Ситуационные задачи для интернов



страница1/5
Дата27.08.2015
Размер0,86 Mb.
  1   2   3   4   5
«Утверждаю»

Зав. кафедрой онкологии

д.м.н. профессор А.Г. Кисличко

28.08.2014


ГБОУ ВПО Кировская ГМА министерства здравоохранения

Кафедра онкологии
Ситуационные задачи для интернов (промежуточный контроль)
1. Современное состояние, проблемы диагностики и перспективы развития онкологии. Организация онкологической службы. Принципы лечения злокачественных опухолей
1.1. К гинекологу на контрольное обследование пришла женщина 52 лет без специфических жалоб. При гинекологическом осмотре врач не обнаружил какой-либо выраженной патологии.
Вопросы

  • Какие манипуляции с данной пациенткой должен произвести врач?

  • На какие дополнительные исследования он должен её направить?

Ответы:


  • Необходимо взять мазки с поверхности шейки матки и из цервикального канала и направить их на цитологическое исследование; необходимо произвести осмотр молочных желёз и регионарных лимфатических узлов.

  • В случае отсутствия признаков поражения молочных желёз пациентку необходимо направить на скрининговую маммографию. В случае обнаружения признаков патологии в молочных железах пациентка должна быть направлена к маммологу либо к онкологу.

1.2. К хирургу обратилась женщина 47 лет с жалобами на увеличение подмышечных лимфатических узлов справа. При осмотре в правой аксиллярной области обнаружены единичные плотные лимфатические узлы с ограниченной подвижностью, размером до 1-1,5 см, не спаянные между собой. При физикальном осмотре узловые образования в молочных железах не определяются. Соски, ареолы не изменены. Другие группы регионарных лимфатических узлов не увеличены. Признаков воспаления в правой молочной железе не выявлено. Пациентка направлена на маммографическое исследование, при котором в обеих молочных железах обнаружена картина умеренно выраженной двусторонней фиброзно-кистозной мастопатии. Узловые образования в ткани молочных желёз не обнаружены. Пациентке было рекомендовано контрольное обследование через 3 месяца.


Вопросы

  • Правильная ли тактика выбрана хирургом?

  • Какие дополнительные исследования вы порекомендуете?

  • Какие онкологические заболевания могут проявляться поражением аксиллярных лимфатических узлов?

Ответы:


• Тактика неверна.

• Необходимо провести дополнительные исследования.

А. УЗИ регионарных лимфатических узлов.

Б. Осмотр кожи правой верхней конечности, груди, живота, спины (для исключения меланомы кожи, рака кожи).

В. Рентгенографию органов грудной клетки для исключения рака легких.

Г. Пункцию пораженных лимфатических узлов с последующим цитологическим исследованием пунктата.

Д. В случае неинформативности пункции — биопсию пораженных лимфатических узлов с гистологическим исследованием полученного материала.

• Поражением аксиллярных лимфатических узлов могут проявляться следующие заболевания: РМЖ; неэпителиальные опухоли молочной железы; меланома кожи передней грудной и брюшной стенок, спины, правой верхней конечности; плоскоклеточный рак кожи передней грудной и брюшной стенок, спины, правой верхней конечности; лимфопролиферативные заболевания; рак лёгких; опухоли мягких тканей передней грудной и брюшной стенок, спины, правой верхней конечности.


1.3. На профосмотре у больного обнаружен рак нижней губы, I стадия.

Заполните соответствующие документы, определите клиническую группу.


Ответ: Заполняются: журнал профосмотра, “Извещение». Клиническая группа II.
1.4. При приёме в поликлинике у больного заподозрен рак желудка.

К какой клинической группе Вы его отнесёте? Какова Ваша тактика?


Ответ: Клиническая группа Iа, больного направляют на рентгеноскопию для уточнения диагноза.
1.5. На вскрытии у больного, погибшего от инфаркта миокарда, обнаружен рак желудка, II стадия.

Какую учётную форму следует заполнить?


Ответ: Заполняется «Извещение» с подчёркиванием графы «Учтён посмертно».
1.6. При фиброскопии у больного обнаружена каллезная язва желудка.

К какой клинической группе Вы его отнесёте? Какая учётная форма заполняется и кто осуществляет диспансерное наблюдение за больным?


Ответ: Клиническая группа Iб, заполняется «Контрольная карта диспансерного наблюдения», форма №30. Диспансеризацию осуществляет хирург по месту жительства.
1.7. На осмотре выявлен больной с жалобами на постоянные боли в подложечной области, потерю аппетита, быстро нарастающее похудание и слабость. При рентгеноскопии обнаружен обширный рак тела желудка. Слева в прескаленной области пальпируется безболезненный плотный несмещаемый бугристый узел.

Поставьте стадию заболевания, клиническую группу. Какие учётные формы следует заполнить? Какое организационное мероприятие проводится?


Ответ: Рак желудка IV стадии. Клиническая группа IV. Заполняют «Извещение» и «Протокол» с направлением этих документов в онкологический диспансер. Обсуждают причину запущенности на врачебной конференции.
1.8. В хирургическом отделении районной больницы на операции выявлен рак желудка. Произведена субтотальная резекция.

Какие онкологические документы заполняются на больного? К какой клинической группе он относится?


Ответ: Заполняют «Извещение», «Выписку», «Контрольную карту диспансерного наблюдения». Клиническая группа III.
1.9. Больная находилась на диспансерном наблюдении по поводу радикально излеченного рака молочной железы. Через 3 года у неё наступила диссеменация.

Какая клиническая группа была и стала у больной? Следует ли заполнить «Протокол»?


Ответ: У больного была III клиническая группа. В связи с диссеминацией рака она переводится в IV клиническую группу. «Протокол» не заполняется.
1.10. Больной направлен в онкологический диспансер с диагнозом рак нижней губы, III стадия.

Следует ли заполнить «Протокол»? К какой клинической группе отнести больного?


Ответ: “Протокол” заполняется. Клиническая группа II.

1.11. В онкологический диспансер поступил больной с диагнозом: рак тела желудка. Длительность анамнеза две недели. Общее состояние удовлетворительное. На операции обнаружены метастазы в печени, которые клинически не выявлялись. Произведена пробная лапаротомия.

Какова причина запущенности? Следует ли заполнить «Протокол».
Ответ: Скрытое течение заболевания. “Протокол” заполняется.
1.12. Больной в хирургическом отделении поставлен диагноз: Узловой зоб. Пункция не выполнена. Произведена субфасциальная резекция щитовидной железы по Николаеву без гистологического исследования препарата. Через два месяца отмечен рост опухоли в области операции. При рентгеноскопии грудной клетки обнаружены шаровидные тени в лёгких.

Поставьте диагноз. Нужно ли составлять «Протокол»? Какова причина запущенности?


Ответ: Рак щитовидной железы с метастазами в лёгкие. Составляется “Протокол”. Причина запущенности процесса – неполное обследование больной.
1.13. Больной в течение месяца находился в терапевтическом отделении с диагнозом: гипохромная анемия неясной этиологии, жалуясь на нарастающую общую слабость. При рентгенологическом обследовании желудка патологии не обнаружено. Через месяц при пальпации в правой мезогастральной области выявлена безболезненная неподвижная опухоль. Появились признаки асцита. Произведена ирригоскопия кишечника, при которой диагностирована обширная опухоль восходящей ободочной кишки.

Поставьте диагноз, клиническую группу. Нужно ли заполнять «Протокол»? Какова причина запущенности?


Ответ: Диагноз “Рак восходящего отдела ободочной кишки”. IV клиническая группа. Составляется «Протокол». Причина запущенности процесса – неполное обследование больного.
1.14. Больная обратилась к терапевту с жалобами на частые позывы к дефекации с выделением крови и слизи. Считает себя больной второй месяц. Лишь после повторных отрицательных данных анализов на дизентерийную флору сделана ректороманоскопия и обнаружена бугристая опухоль в 6 см от сфинктера, занимающая более полуокружности кишки.

Какое простое исследование, проведённое, при первичном обращении больной помогло бы поставить диагноз? Нужно ли составлять «Протокол» Какова причина запущенности?


Ответ: Пальцевое исследование прямой кишки. “Протокол” составляется, так как имеется III стадия рака «визуальной локализации». Причина запущенности процесса – неполное обследование больной и ошибка в клинической диагностике.
2. Принципы диагностики и лечения злокачественных опухолей
2.1. На профилактическом осмотре в поликлинике по месту жительства у двух больных обнаружены изменения на красной кайме нижней губы, заподозрен рак нижней губы. После обследования диагноз был подтвержден, при этом у одного больного установлена I стадия заболевания, у второго III стадия.

Какое исследование позволило установить диагноз? Определите клиническую группу у каждого больного. Какие учетные формы документов необходимо заполнить? В какое учреждение необходимо направить данных больных на лечение?


Ответ:

Диагноз подтверждается морфологическим (цитологическим или гистологическим) исследованием. В данном случае оба больных относятся ко II клинической группе диспансерного наблюдения, подлежащих радикальному лечению. На больного с I стадией заболевания заполняется «Извещение», на больного с III стадией – «Извещение» и «Протокол». На лечение больные направляется в онкологический диспансер.


2.2. Больной в хирургическом отделении поставлен диагноз: Узловой зоб. Пункция не выполнена. Произведена субфасциальная резекция щитовидной железы по Николаеву без гистологического исследования препарата. Через два месяца отмечен рост опухоли в области операции. При рентгеноскопии грудной клетки обнаружены шаровидные тени в лёгких.

Поставьте диагноз. Какие учетные формы документов необходимо заполнить? Какова причина запущенности? Ваша тактика?


Ответ:

Диагноз у больной: рак щитовидной железы с метастазами в лёгкие. Заполняются «Извещение» и “Протокол”. Причина запущенности процесса – неполное обследование больной. Больная направляется в онкологический диспансер для определения возможности лечения с помощью радиоактивного йода.


2.3. При приёме в поликлинике районной больницы у больного 65 лет с жалобами на тяжесть в эпигастрии, усиливающуюся после еды, отрыжку заподозрен рак желудка. При фиброгастроскопии обнаружена каллезная язва большой кривизны желудка, из-за отсутствия инструмента биопсия не выполнялась. Больному предложено оперативное лечение. Выполнена дистальная субтотальная резекция желудка. При гистологическом исследовании препарата выявлена аденокарцинома.

Какие ошибки были допущены на этапе обследования больного? К какой клинической группе Вы его отнесёте? Какие учетные формы следует заполнить? Назовите сроки диспансеризации данного больного.


Ответ:

Больному не выполнена биопсия язвы желудка и не проведено морфологическое исследование, поэтому диагноз рака желудка был поставлен только после планового гистологического исследования удаленного препарата. Клиническая группа III. Заполняют «Извещение», «Контрольную карту диспансерного наблюдения больного злокачественным новообразованием». Сроки диспансеризации больных III клинической группы: в течение первого года после проведенного лечения – 1 раз в 3 месяца, в течение второго года – 1 раз в 6 месяцев, в дальнейшем пожизненно – 1 раз ежегодно.


2.4. У больного с жалобами на постоянные боли в эпигастрии, потерю аппетита, похудание, слабость при осмотре слева в надключичной области обнаружен плотный, безболезненный, бугристый узел. При рентгенологическом исследовании обнаружен обширный рак тела желудка.

Какова Ваша тактика? Поставьте стадию заболевания, клиническую группу. Какие учетные формы следует заполнить на больного? Какое организационное мероприятие проводится?


Ответ:

Необходимо выполнить пункционную биопсия надключичного узла с последующим цитологическим исследованием пунктата. При подтверждении метастатического характера узла у больного рак желудка IV стадия, клиническая группа IV. Заполняется «Извещение» и «Протокол» с направлением этих документов в онкологический диспансер. Проводится обсуждение причины запущенности на врачебной конференции.


2.5. В онкологический диспансер поступил больной с диагнозом: рак тела желудка. Длительность анамнеза две недели. Общее состояние удовлетворительное. На операции обнаружены метастазы в печени, которые клинически не выявлялись. Произведена пробная лапаротомия.

Какова причина запущенности? Какие учетные формы следует заполнить?


Ответ:

Причина запущенности – скрытое течение заболевания. Заполняются «Извещение» и «Протокол».


2.6. Больная находилась на диспансерном наблюдении у онколога по поводу радикально излеченного рака молочной железы. Через 3 года при очередном контрольном обследовании у больной выявлены метастазы в легких и кости позвоночника.

Какая клиническая группа была и стала у больной? Следует ли заполнить «Протокол»?. Кто осуществляет наблюдение за больной?


Ответ:

У больного была III клиническая группа. В связи с диссеминацией рака она переводится в IV клиническую группу. «Протокол» не заполняется. Больную наблюдает участковый терапевт, консультирует врач-онколог.


2.7. Больной в течение месяца находился в терапевтическом отделении с диагнозом: гипохромная анемия неясной этиологии, жалуясь на нарастающую общую слабость. При рентгенологическом обследовании желудка патологии не обнаружено. Через месяц при пальпации в правой мезогастральной области выявлена безболезненная неподвижная опухоль. Появились признаки асцита. Произведена ирригоскопия кишечника, при которой диагностирована обширная опухоль восходящей ободочной кишки.

Поставьте диагноз, клиническую группу. Нужно ли заполнять «Протокол»? Какова причина запущенности?


Ответ:

Диагноз “Рак восходящего отдела ободочной кишки”. IV клиническая группа. Составляется «Протокол». Причина запущенности процесса – неполное обследование больного.


2.8. Больная обратилась к терапевту с жалобами на частые позывы к дефекации с выделением крови и слизи. Считает себя больной второй месяц. Лишь после повторных отрицательных данных анализов на дизентерийную флору сделана ректороманоскопия и обнаружена бугристая опухоль в 6 см от сфинктера, занимающая более полуокружности кишки.

Какое простое исследование, проведённое, при первичном обращении больной помогло бы поставить диагноз? Какие учетные формы следует заполнить? Какова причина запущенности?


Ответ:

Пальцевое исследование прямой кишки. Заполняются «Извещение» и «Протокол». «Протокол» составляется, так как имеется III стадия рака «визуальной локализации». Причина запущенности процесса – неполное обследование больной и ошибка в клинической диагностике.


3. Рак и меланома кожи.
3.1. У больного 47 лет, длительное время работавшего с радиоактивными веществами, на коже тыльной поверхности правой кисти появилось образование размером 1,5 см с мокнущей поверхностью и инфильтрацией подлежащих тканей, отёком и гиперемией вокруг. Обратился к врачу в поликлинику, где назначена противовоспалительная терапия местного и общего характера, что привело к регрессу новообразования и формированию струпа.
Вопросы

  • Правильно ли выбран метод лечения?

  • Какова дальнейшая тактика?

Ответы:


  • Выбор тактики и метода лечения должен зависеть от результатов цитологического исследования мазков-отпечатков, которое не было выполнено.

  • Необходимо проведение цитологического исследования (соскоб с поверхности образования), при необходимости - его биопсия. В случае обнаружения опухолевого роста необходимо хирургическое лечение. В случае его отсутствия - продолжение противовоспалительной терапии.

3.2. У больного 48 лет, недавно перенёсшего острую респираторную вирусную инфекцию, при контрольном осмотре спустя 2 года после лечения хирургическим методом меланомы кожи грудной стенки II уровня инвазии по Кларку обнаружены увеличенные до 3 см лимфатические узлы в подмышечной области справа.


Вопрос

• Ваши действия?


Ответ:

• Необходимо УЗИ пораженной группы лимфоузлов, а также других регионарных групп лимфатических узлов (подмышечные с другой стороны, над-, подключичные). В случае подозрения на метастатическое поражение лимфоузлов возможна их пункция для подтверждения диагноза.


3.3. Больная 35 лет обратилась в поликлинику с жалобами на изменение цвета, формы и размеров пигментного новообразования на коже передней брюшной стенки. При осмотре выявлено новообразование размером 2,5 см, тёмно-коричневое, без пушковых волос, с венчиком гиперемии по окружности. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются.
Вопросы

  • Ваш диагноз?

  • Назначьте план обследования и лечения.

Ответы:


  • В данном случае необходимо проводить дифференциальный диагноз между меланомой кожи и диспластическим невусом.

  • Необходимо проведение УЗИ подмышечных, над-, подключичных, паховых лимфоузлов. В случае отсутствия признаков их поражения, а также отсутствия данных за отдаленное метастазирование необходимо провести широкое хирургическое иссечение участка кожи с пигментным образованием. Материал обязательно направляется на гистологическое исследование.

3.4. Больному 62 лет в поликлинике три месяца назад произведено иссечение опухоли кожи височной области справа. В выписке указан диагноз: пигментный невус (гистологическое исследование не проводилось). При осмотре на коже височной области справа обнаружен окрепший послеоперационный рубец. Рядом с ним в толще кожи пальпируется узелок с синеватым оттенком. В правой околоушной слюнной железе пальпаторно выявлена плотная подвижная округлой формы опухоль размерами 1,5x2 см.


Вопросы

  • Ваш предположительный диагноз?

  • Укажите на ошибки, допущенные хирургом поликлиники.

Ответы:


  • Вероятнее всего, у пациента внутрикожный метастаз (сателлит) меланомы кожи правой височной области, метастаз в правую околоушную слюнную железу.

  • Основная ошибка хирурга - материал не был направлен на гистологическое исследование.

3.5. У больного М., 20 лет, с раннего детства отмечалась гиперчувствительность кожи к солнечным лучам, которая проявлялась гипермией и отёком её, затем рассеянной пигментацией. Кожные покровы лица становятся сухими, местами атрофичными с телеангиоэктазиями. Была диагностирована пигментная ксеродерма. В последнее время в области носогубной складки слева появились бородавчатые разрастания.

Ваше мнение о динамике процесса? Как проводится уточнение диагноза? Предполагаемое лечение?
Ответы:

Можно полагать, что происходит озлокачествление пигментной ксеродермы с переходом в плоскоклеточный рак. Показана биопсия и гистологическое исследование. Лечение хирургическое или криовоздействие. При множественных разрастаниях возможна близкофокусная рентгенотерапия.


3.6. У больной К., 60 лет, несколько лет назад на коже лопаточной области справа появились очаги пятнисто-узелковых высыпаний, покрытых чешуйками и корками. В настоящее время в результате слияния этих элементов образовались бляшки желтовато-красного цвета с влажной поверхностью. Была диагностирована болезнь Боуена.

Какое должно быть назначено лечение?


Ответ:

Болезнь Боуэна в настоящее время рассматривается как клиническая форма рака кожи (ранее рассматривалась как облигатный предрак). Показано хирургическое лечение.


3.7. У больного Р., 50 лет, на поверхности головки полового члена несколько лет назад образовался узел 0,5´0,5 см., ярко-красного цвета, бархатистый, чётко очерченный, безболезненный. В последнее время в области узла появились папилломатозные разрастания. Была диагностирована болезнь Кейра.

Лечебная тактика при этом заболевании?


Ответ:

Болезнь Кейра в 100% переходит в рак. Показано проведение близкофокусной рентгенотерапии. В случаях недостаточного эффекта необходимо иссечение поражённого участка. Возможно проведение химиотерапии блеомицином или аппликации 5% 5-фторурациловой мази.


3.8. У больной В., 55 лет, 8 месяцев назад около внутреннего угла левого глаза появился безболезненный узел красного цвета, который постепенно увеличивался до размеров 0,5´0,5 см., на поверхности его появились телеангиэктазии. В настоящее время центр новообразования изъязвился, покрыт корочкой. По периферии опухоли образовался плотный валик с характерным жемчужным блеском.

Поставить предварительный диагноз. Ваши действия по уточнению диагноза. Какое лечение предлагается больной?


Ответ:

Вероятно у больного базально-клеточный рак. Показана биопсия и гистологическое исследование. При гистологическом подтверждении заболевания может быть использован хирургический метод лечения, близкофокусная рентгенотерапия, криодеструкция или химиотерапия 0,5% омаиновой мазью.


3.9. У больного А., 45 лет, перенесшего в детстве кожный туберкулёз, на фоне рубцовых изменений кожи правой щеки три месяца назад появилась опухоль, которая к настоящему времени достигла размеров до 3-х см. в диаметре. В центре опухоли образовалась язва до 1 см. в диаметре с выделением серно-кровянистого секрета, который засыхает в виде корочки. Края язвы резко приподняты, плотные, валиком окружают её.

Ваше мнение о диагнозе, как уточнить его, планируемое лечение?


Ответ:

Очевидно у больного плоскоклеточный рак кожи. Окончательно характер заболевания можно установить после биопсии с гистологическим исследованием. При подтверждении диагноза показано иссечение опухоли лучевая терапия, криодиструкция.


3.10. У больного К., 21 год, в толще кожи ладонной поверхности левой кисти около 3 лет назад появилось плотное образование тёмно-коричневого цвета диаметром 1,5 см. с неровными краями. Диагностирован пограничный невус.

Какое лечение показано этому больному?

Ответ:

Учитывая возможность перехода приобретённого пограничного невуса в злокачественную меланому, необходимо провести иссечение новообразования в онкодиспансере, отступив от его видимого края не менее чем на 0,5 см. Гистологическое исследование удалённого препарата является обязательным. При категорическом отказе от иссечения невуса, больной должен находиться под постоянным наблюдением онколога.


3.11.

У больной С., 57 лет, в верхней половине грудной клетки справа под ключицей на коже при профосмотре выявлено пятно чёрного цвета 3,5 см в диаметре с нерезкими границами. Кожный рисунок сохранён. Диагностирован ограниченный предраковый меланоз Дюбрея.

Лечебная тактика при этом заболевании?
Ответ:

Ограниченный предраковый меланоз Дюбрея должен быть удалён хирургическим путём в онкологическом диспансере, отступая от видимого края опухоли не менее 1 см.

3.12. У больного Д., 30 лет, при профилактическом осмотре на коже тыла правой стопы выявлен узел, слегка возвышающий над кожей, синего цвета размером 0,5 см. в диаметре, края его ровные, волосы на нём отсутствуют. Диагностирован голубой невус.

Какое лечение необходимо провести в данном случае?


Ответ:

Голубой невус необходимо иссечь в условиях онкологического диспансера, отступая не менее 0,5 см от видимого края. Удалённый препарат должен быть исследован гистологически.


3.13. У больного М., 36 лет, на коже левой лопаточной области в течение последних трёх месяцев отметился быстрый рост пигментного образования бывшего до этого времени неизменным, с 0,3 см. в диаметре до 3,5 см. Цвет его стал более тёмно-коричневым. Появилось чувство жжения, напряжения. Выявились папилломатозные выросты, трещины, кровоточивость.

Ваше мнение о диагнозе? Какое лечение надо назначить?


Ответ:

В данном случае имеет место перерождение пигментного невуса в злокачественную меланому. В онкологическом диспансере необходимо провести широкое иссечение кожного лоскута с опухолью, отступая от видимых её краёв 3,5 см.


3.14. У больной Н., 25 лет, при профилактическом осмотре онкологическом, на коже тыла правой кисти обнаружена пигментная опухоль сочно-коричневого цвета диаметром в 1 см. При радиофосфорной диагностике обнаружено накопление препарата в опухоли в 4 раза выше, чем в здоровых участках кожи.

Поставить диагноз заболевания, решить вопрос о лечении.


Ответ:

Можно полагать, что у больной меланома. Больной показано иссечение опухоли в пределах 3-3,5 см. от её краёв с пластикой.


3.15. У больного М., 30 лет, диагностирована злокачественная меланома кожи на внутренней поверхности в средней трети левого бедра, а также метастаз в лимфатический узел верхней трети бедра с этой же стороны.

Какое лечение должно быть проведено этому больному?


Ответ:

Больному в онкологическом диспансере должно быть произведено широкое иссечение кожи с опухолью, удаление метастаза в лимфоузел, а также произведена бедренно-пахово-подвздошная лимфоэктомия (операция Дюкена).


3.16. У 33-х летней женщины обнаружена меланома кожи нижней трети передней поверхности правого плеча и метастаз опухоли в лимфоузел подкожной клетчатки в средней трети этого же плеча.

Составить план (схематический) оперативного вмешательства.


Ответ:

Должно быть проведено широкое иссечение кожного лоскута с первичной опухолью, удаление метастаза меланомы и произведена подмышечная лимфоэктомия.


4. Ситуационные задачи опухолей костей и мягких тканей.
4.1. Больной С, 19 лет. Заболевание началось остро, 6 мес. назад с озноба, повышения температуры тела до 39,3 °С, слабости, умеренных болей и отёчности по передней поверхности верхней трети правой голени. Боли усиливались в ночное время. При осмотре в поликлинике установлен диагноз «грипп» и, учитывая анамнез и умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, назначена симптоматическая терапия. Через 10 дней температура тела нормализовалась, но сохранялись боли и отёчность правой голени. Эти явления были расценены как осложнения гриппа. Назначили физиотерапевтические процедуры на поражённую область правой голени, наложили заднюю гипсовую лангету. На фоне проводимого лечения мягкие ткани верхней трети правой голени немного уплотнились, отёчность распространилась выше (к коленному суставу), боли усилились. Направляясь на очередной сеанс физиотерапии, больной упал. Рентгенологически диагностирован перелом правой большеберцовой кости; наложено скелетное вытяжение. Через 3 нед при контрольном рентгенологическом исследовании было отмечено нарастание деструктивных изменений в сломанной кости. Был заподозрен патологический перелом; проведена открытая биопсия фрагментов деструктивно изменённой кости с последующей морфологической диагностикой. По совокупности анамнестических, клинических, рентгенологических и морфологических данных диагностирована саркома Юинга правой большеберцовой кости.
Вопросы

• Что в данной клинической картине позволяет усомниться в диагнозе «Осложнённый грипп»?

Какие исследования следовало провести перед назначением физиотерапии?


  • В какое учреждение и к какому специалисту следовало направить больного?

  • Своевременно ли установлен диагноз?

  • Отметьте симптомы, характерные для диагноза «Саркома Юинга большеберцовой кости».

  • Охарактеризуйте основные этапы лечения саркомы Юинга.

Ответы:


  1. Боли и отечность по передней поверхности верхней трети правой голени.

  2. Рентгенография костей правой голени.

  3. К онкологу.

  4. Нет.

  5. Повышение температуры тела, острое начало боли и отечность правой голени.

  6. Химиолучевая терапия.

4.2. Больной А., 22 лет, занимался спортом и получил травму коленного сустава 7 мес назад. В этот момент больной отметил появление практически постоянной боли в этой области, а через месяц стала определяться значительная припухлость коленного сустава (она медленно нарастала с момента травмы). Обратился к хирургу поликлиники. На основании анамнеза и пальпации был установлен диагноз «Травматическая гематома нижней трети левого бедра». Назначено консервативное лечение, включая физиотерапию. Через месяц при повторном осмотре хирург отметил, что боли в области коленного сустава стали более интенсивными, особенно в ночное время; обычные анальгетики практически не дают эффекта. При осмотре он обнаружил опухолевидное образование в нижней трети левого бедра по передне-внутренней его поверхности; при пальпации оно каменистой плотности, неподвижное, болезненное, размером примерно 8x10 см. Выявлена контрактура коленного сустава. С предварительным диагнозом «Оссифицированная гематома» больной направлен на рентгенологическое исследование бедра. По выполненному в передней проекции снимке заподозрили опухолевое поражение дистального отдела левой бедренной кости, и больной направлен в областной онкологический диспансер.


Вопросы

  • Поясните оптимальный алгоритм действий областного онколога с целью установления диагноза.

  • Найдите ошибки в действиях специалистов районной поликлиники.

Ответы:


  1. Рентгенография левой бедренной кости в двух проекциях.

  2. Открытая биопсия бедренной кости с целью морфологической верификации диагноза.

  3. Назначение консервативного лечения, особенно физиотерапии без рентгенологического исследования.

4.3. Больная Д., 46 лет, поступила в отделение с рецидивом опухоли мягких тканей левого плеча. Около двух лет назад под местной анестезией в поликлинике произведено иссечение опухоли примерно 3 см в диаметре, расположенной в средней трети левого плеча по внутренней его поверхности. Оперирующим хирургом установлен диагноз липомы, гистологическое исследование не производилось. Через 1,5 года после операции в проекции рубца появилось опухолевидное образование, которое постепенно увеличивалось в размерах. Тогда же стала отмечать нарастающую отёчность руки и, периодически, чувство онемения пальцев кисти. При осмотре в средней трети левого плеча по внутренней его поверхности обнаружен послеоперационный рубец длиной около 10 см. В его проекции определяется плотная, бугристая, малоподвижная опухоль размером 10x8 см, умеренно болезненная при пальпации. Кожа над ней истончена, с выраженным венозным рисунком. В левой подмышечной области пальпируется 2-3 увеличенных лимфатических узла.


Вопросы

Выберите необходимые действия:



  • Пункционная или открытая биопсия опухоли.

  • Допплеровское исследование сосудов левой руки.

  • Рентгенография лёгких и левой плечевой кости.

  • УЗИ левой подмышечной области.

  • При отсутствии отдалённых метастазов — широкое фасциально-футлярное иссечение рецидивной опухоли. При соответствующих показаниях операция может быть дополнена:

т подмышечной лимфоаденэктомией;

  • коррекцией сосудисто-нервного пучка;

  • химиолучевой терапией (в зависимости от морфологического варианта опухоли).

Ответ:

  1. Пункционная или открытая биопсия опухоли.

  2. Рентгенография легких и левой плечевой кости.

  3. УЗИ левой подмышечной области.

  4. Химио-лучевая терапия.

4.4. Больной С, 35 лет, обратился к хирургу в районную поликлинику с жалобами на наличие боли и опухоли в области правого бедра. Приблизительно 6 мес назад обнаружил небольшое опухолевидное образование в этой зоне. На фоне проводимого самостоятельного лечения «народными средствами» опухоль увеличилась примерно в 3 раза, появились боли ноющего характера. Обычные анальгетики стали давать всё менее значительный эффект, что и послужило поводом для обращения к хирургу. Принимая во внимание столь быстрый рост опухоли и усиление болевого синдрома, хирург направил больного в онкологический диспансер. В верхней трети правого бедра (в проекции «скарповского треугольника») онколог обнаружил плотную, неподвижную, болезненную при пальпации опухоль размером 12x8 см. Кожные покровы над ней были несколько гиперемированы. Проведена рентгенография правой бедренной кости и флюорография лёгких. Учитывая анамнестические и клинические данные сделан вывод о наличии саркомы мягких тканей. В течение 5 нед проводили лучевую терапию. К концу 5-й недели размеры опухоли несколько увеличились, сохранялись выраженные боли в зоне расположения опухоли. Учитывая неэффективность проводимого лечения, выполнена экзартикуляция правого бедра. Гистологический диагноз: «Злокачественная фиброзная гистиоцитома». Через 4 мес больной умер от обширного метастатического поражения лёгких; в зоне выполненной операции была рецидивная опухоль.


Вопросы

Поясните неверные тактические варианты диагностики и лечения данного больного на разных этапах:



  • длительное самолечение;

  • до лучевого лечения не верифицирован диагноз (проведение лучевого лечения нецелесообразно);

  • при обследовании данного контингента больных необходимо делать рентгенографию, а не флюорографию лёгких;

  • не выполнено УЗИ опухоли для установления её истинных границ;

  • проведение необоснованной лучевой терапии радиорезистентной опухоли исключило возможность выполнения сохранной операции.

Ответ:

  1. Длительное самолечение.

  2. До лучевого лечения не верифицирован диагноз.

4.5. Наиболее частый симптом злокачественной опухоли кости

А) патологический перелом

Б) опухолевидного образования

В) боли

Г) ограничение подвижности в суставе.


Правильный ответ: в
4.6. Для злокачественной опухоли кости наиболее характерны

А) боли, усиливающие при ходьбе

Б) боли, усиливающие по ночам

В) боли, усиливающие под влиянием физиотерапии

Г) боли, усиливающие при иммобилизации.
Правильный ответ: б

4.7. Достаточным для установления диагноза злокачественной опухоли кости является

А) патологический перелом

Б) опухолевидного образования

В) нарушение функции сустава

Г) ни один из них


Правильный ответ: г
4.8. Характерные рентгенологические симптомы для злокачественной опухоли кости

А) литический очаг деструкции с чёткими границами

Б) патологический перелом кости

В) козырёк Кодмена

Г) луковичный периостит

Д) литический очаг деструкции с нечёткими границами


Правильный ответ: в, г, д
4.9. Наиболее частая локализация злокачественной опухоли кости

А) метаэпифизы длинных трубчатых костей

Б) плоские кости

В) диафизы длинных трубчатых костей

Г) позвоночник
Правильный ответ: а
4.10. Самостоятельное хирургическое лечение показано при

А) остеогенной саркоме

Б) опухоли Юинга

В) хондросаркоме

Г) ретикулосаркоме

Д) не показано при перечисленных опухолях


Правильный ответ: в
4.11. Лечебная тактика выбора при остеогенной саркоме

А) предоперационная лучевая терапия с остаточной ампутацией

Б) предоперационная лучевая терапия с ампутацией и адъювантной химиотерапией

В) предоперационная химио-лучевая терапия с последующей операцией и послеоперационной химиотерапией

Г) 2-4 курса неадъювантной химиотерапии с последующей операцией и послеоперационной химиотерапией

Правильный ответ: г


4.12. Адекватное удаление саркомы мягких тканей

А) удаление с окружающей её капсулой

Б) иссечение с окружающими её мышцами, отступив на 1 см. от краёв новообразования

В) удаление с мышечно-фасциальным футляром, в котором она расположена

Г) удаление, отступив на 3 см. от её краёв
Правильный ответ : в
4.13. Наиболее часто саркомы костей метастазируют в

А) печень

Б) лёгкие

В) лимфатические узлы

Г) кости
Правильный ответ: б
4.14. У девушки 19 лет агрессивный фиброматоз мягких тканей нижней конечности. Инфильтрат распространяется от паховой складки до средней трети голени. Лечение

А) экзартикуляция

Б) ампутация

В) лучевая терапия

Г) лекарственное

Д) химио-гормоно-лучевое


Правильный ответ: д
5. Опухоли головы и шеи
5.1. У пациента 56 лет, обратившегося к стоматологу, обнаружен в правой подчелюстной области плотный, ограниченно подвижный, увеличенный до 2 см, безболезненный лимфатический узел. При расспросе выяснено, что год назад пациенту проводили облучение в онкологическом диспансере (со слов пациента, под языком была небольшая язвочка). В настоящее время при осмотре слизистой оболочки полости рта патологии выявлено не было.
Вопросы

  • Поставьте предположительный диагноз.

  • Определите тактику, если Вы:

стоматолог-терапевт;

стоматолог-хирург;

онколог.
Ответы:

1. Метастазы рака слизистой оболочки полости рта в шейные лимфатические узлы.

Необходимы следующие меры:

-направить больного к онкологу;

-возможны УЗИ шейных лимфатических узлов, пункция лимфатического узла с целью цитологического исследования. При подтверждении метастаза направить больного к онкологу;

-выполнить УЗИ шейных л имфатическихузлов, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, пункцию лимфатического узла подчелюстной области, при подтверждении метастаза рака — хирургическое лечение в объеме фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи справа.


5.2. При раке нижней губы III стадии (опухоль занимала более половины нижней губы и инфильтрировала мягкие ткани подбородка) проведена криодеструкция опухоли.
Вопросы

  • Правильно ли выбран метод лечения?

  • Какой метод лечения Вы бы предложили?

Ответы:


  1. Метод лечения выбран неверно.

  2. Возможно проведения комбинированного лечения: на первом этапе дистанционная лучевая терапия в дозе 44-46 Гр, затем хирургическое лечение.

5.3. У пациента во время контрольного осмотра (спустя год после лучевого лечения по поводу рака языка) обнаружена язва на боковой поверхности языка. При цитологическом исследовании соскоба из области язвы найдены атипичные клетки плоского эпителия.


Вопросы

  • Поставьте диагноз.

  • К какой клинической группе следует отнести пациента?

Ответы:


  1. Наиболее вероятен рецидив рака языка.

  2. Клиническая группа II.

5.4. Пациенту с хронической трещиной нижней губы в течение года проводили лечение с применением мазей с глюкокортикоидами и антибиотиками, новокаиновых блокад, и лучей Букки. Лечение не дало эффекта. Произведённая биопсия позволила исключить озлокачествление трещины губы.

Вопрос

• Предложите дальнейшую тактику лечения данного пациента.


Ответ:

Отменить применение глюкокортикоидов; продолжить консервативное лечение препаратами, улучшающими репарацию - аппликации масляного раствора витамина А, облепихового, шиповникового масел, мазей «Солкосерил», «Актовегин», пероральный прием АЕвита; применение гигиенической губной помады с витаминами А и Е, ограничение воздействия травмирующих факторов, диетические рекомендации.


5.5. Больная 38 лет поступила с жалобами на слабость, периодическую диарею и наличие увеличенных лимфатических узлов в правой надключичной области, принятых врачом за туберкулёзный лимфаденит. В анамнезе: мать умерла вроде бы от зоба, страдала гипертонической болезнью. При пальпации изменений в щитовидной железе не выявлено. При УЗИ в правой доле щитовидной железы определён опухолевый узел повышенной эхогенности величиной до 0,8 см в диаметре. В левом надпочечнике — объемные образования.
Вопросы

  • Назовите наиболее вероятный диагноз.

  • Перечислите необходимые методы уточняющей диагностики.

  • Определите тактику лечения.

Ответы:


  • Наиболее вероятный диагноз - рак правой околоушной слюнной железы с метастазами в лимфатических узлах шеи справа Т4N1Мх.

  • Для подтверждения диагноза необходимо цитологическое исследование пунктата, полученного из опухоли околоушной области и из шейного лимфатического узла.

  • Исследования, позволяющие уточнить стадию процесса, следующие - ультразвуковое исследование околоушной железы, лимфатических узлов шеи, печени; рентгенография органов грудной клетки; компьютерная томография челюстно-лицевой зоны и основания черепа.

5.6. Больная 45 лет обратилась с жалобами на внезапно возникшую асимметрию лица с ограничением мимики справа. За несколько месяцев до этого отмечала постепенно нараставшую «припухлость» в области правой щеки. При осмотре - признаки пареза маргинальной ветви правого лицевого нерва. В правой околоушно-жевательной области пальпируется плотно-эластическое, ограниченно-смещаемое образование без четких контуров до 4 см в диаметре, инфильтрирующее кожу, в верхней трети шеи справа пальпируется плотный, безболезненный, смещаемый лимфатический узел до 2 см в диаметре.


Вопросы

  • Назовите наиболее вероятный диагноз и предположительную стадию заболевания.

  • Какие исследования необходимо провести для подтверждения диагноза и уточнения распространенности процесса?

  • Каков возможный план лечения?

Ответы:


  • Диагноз - синдром МЕN IIб: медуллярный рак щитовидной железы с метастазами в лимфатических узлах правой надключичной области, феохромоцитома левого надпочечника.

  • Пункция опухолевого узла в щитовидной железе и узлов правой надключичной области под контролем УЗИ с цитологическим исследованием; определение уровня кальцетонина сыворотки крови; исследование суточной мочи на содержание катехоламинов, генетическое консультирование для подтверждения семейного характера заболевания.

  • При верификации предполагаемого диагноза - хирургическое лечение: тиреоидэктомия с фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи справа, левосторонняя адреналэктомия.

5.7. Больной 48 лет курит трубку более 30 лет. На нижней губе, ближе к углу рта, определяется бородавчатая опухоль диаметром 3 см., инфильтрирует подлежащие ткани. Гистологическое заключение – плоскоклеточный ороговевающий рак. Регионарные метастазы не определяются.

Определите стадию заболевания и составьте план лечения.
Ответ:

У больного рак нижней губы IIа стадии. Лечение – близкофокусная рентгенотерапия 40 грей с последующим наблюдением за больным.


5.8. Больной 59 лет заболел 3 месяца назад. На нижней губе имеется язва неправильной формы с неровным дном размерами 2×2,7 см., края язвы приподняты над уровнем губы. Основание её плотное. Инфильтрация нижней губы распространяется и на мягкие ткани подбородка. Регионарные и отдалённые метастазы не определяются.

Поставьте диагноз и составьте план лечения.


Ответ:

У больного рак нижней губы III б стадии. Первичная опухоль при раке губы III стадии лечится сочетанным или комбинированным методом. Используют облучение на гамма-терапевтических установках в сочетании с контактным облучением остатка опухоли или внедрением в опухоль радиоактивных игл. Остатки не излеченной опухоли удаляют путём резекции губы. Второй этап – удаление регионарных лимфатических узлов путём фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи с обеих сторон с глубокими шейными лимфатическими узлами в области развилки общей сонной артерии.


5.9. Больному 52 года, год тому назад проведения лучевая терапия по поводу рака нижней губы. За месяц до поступления в диспансер появилась вновь опухоль и к моменту курации достигает 2,5 см.

Ваша тактика в лечении больного?


Ответ:

У больного рецедив рака нижней губы. Показана электроэксцизия губы в пределах здоровых тканей с последующей хейлопластикой.


5.10. Больной 71 года живёт в отдалённой местности, болен 7 месяцев. Язва занимает всю нижнюю губу, инфильтрация мягких тканей подбородка деревянистой плотности. Двухсторонние несмещаемые метастазы в подбородочных и челюстных лимфатических узлах.

Поставьте диагноз, составьте план лечения.


Ответ:

У больного рак нижней губы IV стадии. С учётом возраста больного и степени распространённости процесса больному показана паллиативная дистанционная гамма-терапия.


5.11. У больного 36 лет, спустя 2 года после комбинированного лечения по поводу рака нижней губы, определяются с обеих сторон плотные несмещаемые среднеярёмные лимфатические узлы.

Ваша лечебная тактика?


Ответ:

У больного имеет место метастазирование в лимфатические узлы II этапа. Так как метастазы неподвижные, то показана паллиативная гамма-терапия.


5.12. Больной 60 лет, работает путевым обходчиком.

На нижней губе свыше одного года чётко очерченная опухоль диаметром 0,8 см. с шероховатостью, выступающая над губой.

Диагноз? Ваша тактика?
Ответ:

Диагноз – папиллома нижней губы. Показано иссечение опухоли с обязательным гистологическим исследованием.


5.13. Методы диагностики, которые необходимо применять для выявления или исключения рака при узловом образовании в щитовидной железе

а) пальпация

б) сканирование

в) УЗИ


г) пункция под контролем УЗИ

д) срочное гистологическое исследование во время операции.


Правильный ответ: г
5.14. Основные принципы хирургического лечения рака щитовидной железы при опухоли не более 2 см. в диаметре.

А) удаление части доли, поражённой опухолью

Б) удаление всей доли, поражённой опухолью

В) удаление всей щитовидной железы

Г) операция выполняется интрафасциально

Д) операция выполняется экстрафасциально с выделением возвратного нерва и паратиреоидных желез.


Правильный ответ: б, д
5.15. Наиболее частая локализация рака в полости рта

А) дно полости рта

Б) мягкое нёбо

В) язык


Г) щека
Правильный ответ: в
5.16. Наиболее частая морфологическая структура злокачественных опухолей щитовидной железы

А) папиллярная аденокарцинома

Б) фолликулярная аденокарцинома

В) модулярный рак

Г) плоскоклеточный рак

Д) недифференцированный рак


Правильный ответ: а, б
5.17. Методы диагностики рака гортани

А) непрямая ларингоскопия

Б) фиброларингоскопия

В) боковая ренгенография

Г) томография

Д) компьютерная томография


Правильный ответ: а,б,в,г,д
5.18. Симптомы рака складкового отдела гортани

А) охриплость

Б) боль при глотании

В) чувство дискомфорта при глотании

Г) попёрхивание
Правильный ответ: а
6. Предраковые заболевания и рак молочной железы.
6.1. Больная 35 лет. Поступила в клинику с жалобами на наличие опухоли в правой молочной железе. Опухоль заметила самостоятельно, неделю назад. Месяц назад упала на область правой половины грудной клетки. При осмотре: молочные железы правильно развиты, соски и ареолы без особенностей. В правой молочной железе на границе внутренних квадрантов имеется опухоль до 3,5 см в диаметре без чётких границ, спаянная с кожей.
Вопросы


  • Какие дополнительные методы обследования необходимо провести для уточнения диагноза?

  • Какие признаки могут быть обнаружены на маммограммах в случае наличия злокачественной опухоли?

  • Как будет спланировано лечение, если данные цитологического исследования не подтверждают картину рака?

Ответы:


  1. УЗИ молочных желез, маммографию, пункцию узлового образования для цитологического исследования.

  2. Узел звездчатой формы и микрокальцинаты.

  3. Секторальная резекция молочной железы со срочным гистологическим исследованием.

6.2. Больная 40 лет. Обратилась в клинику с жалобами на выделения кровянистого характера из соска левой молочной железы. Вышеуказанные жалобы предъявляет в течение двух месяцев. При осмотре: молочные железы удовлетворительно развиты, соски и ареолы без особенностей. При пальпации молочных желёз патологических образований не определяется. Цитологическое исследование мазков показало наличие клеток протокового эпителия с явлениями пролиферации и атипии.


Вопросы

  • Какие дополнительные методы исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

  • Ваш предварительный диагноз.

  • План лечения в случае отсутствия данных за наличие рака.

Ответы:


  1. Дуктография.

  2. Внутрипротоковая папиллома левой молочной железы.

  3. Секторальная резекция со срочным гистологическим исследованием.

6.3. При маммографии у больной 30 лет выявлен рак левой молочной железы. Размеры опухоли по данным маммографии — 4x4 см.


Вопросы

  • Какое обследование необходимо произвести больной для подтверждения диагноза?

  • Какое обследование необходимо произвести больной для определения состояния регионарного лимфатического аппарата?

Ответы:


  1. Пункция опухоли с цитологическим исследованием материала.

  2. УЗИ аксилярной области и, при необходимости, пункция.

6.4. Больная 50 лет. Поступила в клинику с жалобами на кровотечение из распадающейся опухоли правой молочной железы, увеличенные спаянные лимфатические узлы подмышечной области на одноимённой стороне. В течение длительного времени (более 5 лет) отмечала наличие опухоли в молочной железе, но за медицинской помощью не обращалась из-за страха потерять грудь.


Вопросы

  • Предварительный диагноз?

  • Какой план лечения будет выработан и почему?

  • Прогноз заболевания.

Ответы:


  1. Рак молочной железы.

  2. Саннационную паллиативную мастэктомию в связи с распадающейся опухолью с последующим химиолучевым лечением, гормонотерапией по показаниям.

  3. Неблагоприятный.

6.5. Больная 58 лет. Поступила в клинику с жалобами на наличие опухоли в правой молочной железе, увеличение лимфатических узлов в подмышечной области на одноимённой стороне, боли в грудном отделе позвоночника. При осмотре: молочные железы нормально развиты. Правая молочная железа в области нижней полуокружности деформирована большой, неподвижной, фиксированной к грудной стенке опухолью размерами до 6 см. Сосок втянут. В аксиллярной области пальпируется конгломерат увеличенных лимфатических узлов, спаянных с кожей до 7 см в диаметре. Левая

молочная железа не изменена. В анамнезе 8 лет назад — экстирпация матки с придатками по поводу миомы.
Вопросы


  • Ваш предварительный диагноз.

  • Какие методы уточняющей диагностики необходимо произвести?

  • Какой план лечения будет выработан?

Ответы:


  1. Рак молочной железы.

  1. Радиоизотопное исследование, рентгенография грудной клетки, УЗИ брюшной полости, малого таза.

6.6. При пальпации в верхне-наружном квандранте правой молочной железы обнаружена болезненная опухоль 3 см в диаметре, кожа над ней не изменена. Из соска выделения жёлтоватого цвета. Подмышечные л/узлы слегка увеличены, болезненны. Болезненность и размер опухоли, а так же выделения циклично в течение месяца.

Какой предположительный диагноз Вы можете поставить?

А) внутрипротоковаяпа пиллома

Б) узловая форма фиброзно-кистозной мастопатии

В) фиброаденома

Г) диффузный рак

Д) узловой рак


Ответ: б
6.7. Больная, 60 лет, жалобы на кровянистые выделения из соска, незначительная болезненность в период, когда выделений нет. Внешне железа не изменена, при пальпации выявить что-либо не удалось, длимфоузлы не пальпируются.

Диагноз?


А) рак

Б) саркома

В) внутрипротоковая аденома

Г) туберкулёз

Д) мастопатия
Ответ: в
6.8. Больная 35 лет, жалуется на покраснение соска и утолщение его. При осмотре: сосок и часть ареолы покрыты корочкой и струпом, имеется мокнутие в области соска. При слущивании корочки обнаруживается влажная, зернистая поверхность. Сосок утолщён и плотный на ощупь.
Диагноз?

А) актиномикоз молочной железы

Б) болезнь Педжета

В) экзема соска

Г) скирр молочной железы

Д) мастиподобный рак


Ответ: б
6.9. В верхне-наружном квандранте молочной железы одиночный безболезненный узел диаметром 5 см, плотной консистенции, хорошо ограниченный от окружающих тканей. Сосок не изменён, выделений нет. Регионарные лимфоузлы не увеличены.
Ваш предварительный диагноз?

А) фиброаденома молочной железы

Б) рак молочной железы

В) мастит

Г) узловая форма мастопатии

Д) фиброзно-кистозная форма мастопатии


Ответ: а
6.10. У больной, 28 лет, в обеих молочных железах диффузно, нечётко пальпируются мелкие очаги уплотнения, которые в предменструальный период становится болезненными и более плотными. Кожа молочной железы не изменена. Соски правильной формы, выделений нет. Лимфоузлы не увеличены.
Диагноз?

А) диффузная двусторонняя фиброзно-кистозная мастопатия

Б) фиброаденома молочной железы

В) инфильтративно-отёчная форма рака

Г) диффузный двусторонний матсит

Д) мастиподобныйрак молочной железы


Ответ: а
6.11. Больна, 22 года, обратилась с жалобами на температуру 39ºС, боли и припухлость в молочной железе. Две недели назад были роды. Молочная железа отёчная, богрово-красного цвета. Пальпаторно болезненный, диффузный инфильрат. В подмышечной области болезненные лимфоузлы.
Диагноз?

А) острый мастит

Б) диффузная мастопатия

В) хронический мастит

Г) рожеподрбный рак

Д) узловая мастопатия


Ответ: а
6.12. У больной с подозрением на фиброаденому молочной железы ни при микроскопии отделяемого из соска, ни при исследовании пунктата из опухоли атипических клеток не обнаружили.
Как поступить с больной?

А) выписать под амбулаторное наблюдение

Б) назначить гормональную терапию метилтестостероном

В) назначить антибиотикотерапию

Г) секторальная резекция со срочным гистологическим исследованием

Д) провести простую мастэктомию


Ответ: г
6.13. Женщина 28 лет. Жалобы на опухолевидное образование в левой подмышечной области (в течение нескольких лет), которое набухае перед менструацией, увеличивается в размерах, становится болезненным. При осмотре – образование до 4 см в диаметре, мягкоэластичной консистенции имеет дольчатое строение.
Ваш диагноз?

А) одиночный метастаз медленно растущей опухоли

Б) липома подмышечной области

В) фиброма подмышечной области

Г) добавочная молочная железа

Д) гидраденит


Ответ: г
6.14. Женщина, 20 лет, обратилась к онкологу с жалобами на наличие опухолевидного образования в левой молочной железе. При осмотре в верхнем квандранте – плотная опухоль 2 см в диаметре, симптом «площадки», периферические лимфоузлы не увеличены.
Дополнительные методы исследования?

А) дуктография

Б) маммография

В) пункционная биопсия

Г) медистиноскопия

Д) УЗИ
Ответ: в


6.15. Больная 50 лет, случайно обнаружила у себя уплотнение в молочной железе. Объективно: железа не увеличена, не изменена окраска кожных покровов. При пальпации поверхность неровная, бугристая, хрящевой плотности, так же не отмечается увеличение подключичных лимфоузлов.
Диагноз?

А) мастит

Б) фиброаденома

В) рак


Г) фиброзно-кистозная мастопатия

Д) актиномикоз


Ответ: в
6.16. У больной 70 лет, в молочной железе выявлены большая опухоль с изъязвлением кожи, втягиванием и деформацией соска, множественные увеличенные лимфоузлы в подмышечной области, на рентгенограммах позвоночника отмечена деструкция 4-5 поясничных позвонков.
Каков диагноз и стадия болезни?

А) 4 стадия рака молочной железы

Б) 1 стадия рака молочной железы

В) 2б стадия рака

Г)3 стадия рака

Д) рак Педжета


Ответ: а
6.17. Больная А., 71 год, при обследовании в поликлинике обнаружено узловое образование в верхне-наружном квандранте молочной железы. Произведена маммогрфия: опухоль 1 см в диаметре с тяжами, идущими радиарно микрокальцитами до 3 мм в диаметре. Цитологическое исследование пунктата, заключение – мастопатия. Через месяц при повторном исследовании тождественные результаты.
План обследования и лечения?

А) секторальная резекция со срочной биопсией и дальнейшим решением вопроса о лечении, исходя из результатов

Б) радикальная мастэктомия

В) радикальная мастэктомия с предоперационной регионарной артериоальной химиотерапией

Г) простая мастэктомия с послеоперационным лучевым лечением

Д) предоперационная лучевая терапия с последующим хирургическим лечением - радикальной мастэктомией.


Ответ: а
7. Рак легкого
7.1. Больной 67 лет жалуется на боли в правом плечевом суставе с иррадиацией в шею и голову. При осмотре выявлен правосторонний птоз и экзофтальм, а также атрофия мышц правой верхней конечности. При рентгеноскопии органов грудной клетки патологии не обнаружено. На томограммах верхушки правого лёгкого — участок затемнения, расположенный субплеврально, а также узурация задних концов I и II рёбер и поперечного отростка I грудного позвонка.
Вопросы

1. Ваш предварительный диагноз?



  1. Какой метод необходим для постановки диагноза?

  2. Какой метод лечения применим в данном случае?

  3. Как называется вышеописанный синдром (по автору)?

  4. Какая гистологическая структура наиболее характерна для данного патологического процесса?

Ответы:


  1. Рак верхушки правого лёгкого.

  2. Трансторакальная пункция.

  3. Химио-лучевое лечение.

  4. Синдром Горнера.

  5. Аденокарцинома.

7.2. Больной 60 лет, курильщик, жалуется на кашель, боли в левой половине грудной клетки, одышку при физической нагрузке. Считает себя больным в течение 6 мес. На рентгенограммах органов грудной клетки — расширение тени левого корня, имеющего полициклический контур. В периферических отделах нижней доли левого лёгкого — затемнение округлой формы, связанное «дорожкой» с корнем, диаметром 4 см.


Вопросы

  1. Ваш предварительный диагноз?

  2. Какой метод необходим для установления диагноза?

  3. Какой метод лечения применим в данном случае?

  4. В каком объёме возможна операция у данного пациента?

Ответы:


  1. Периферический рак левого лёгкого.

  2. Трансторакальная пункция.

  3. З.КТ.

  1. Хирургический.

  2. Левосторонняя пневмонэктомия.

7.3. Больной 55 лет. Считает себя больным около 4 мес. Жалобы на одышку, кашель, осиплость голоса, расширение вен на передней поверхности грудной клетки, гиперемия, одутловатость лица. Рентгенологически — расширение тени средостения вправо и влево. На томограммах средостения — увеличение лимфатических узлов.


Вопросы

  1. При каких заболеваниях можно отметить подобную клинико-рентгенологическую картину?

  2. Как называется вышеописанный синдром?

  3. Характерен ли данный синдром для медиастинальной формы рака лёгкого?

  4. Характерен ли данный синдром для лимфогранулематоза?

  5. Характерен ли данный синдром для лимфосаркомы?

  6. Характерен ли данный синдром для метастазов в лимфатические узлы средостения из невыявленного первичного очага?

Ответы:


1. Медиастенальная форма рака легкого, лимфома средостения, метастазы рака щитовидной железы в лимфоузлы средостения, метастазы рака в лимфоузлы средостения из неустановленного первичного очага.

2. Синдром верхней полой вены.

3-6. Да.
7.4. Больной 59 лет обратился к врачу с жалобами на кашель с незначительным количеством слизистой мокроты, одышку при физической нагрузке, субфебрильную температуру, головные боли, слабость в правых верхней и нижней конечностях. На рентгенограмме выявлен ателектаз нижней доли правого лёгкого, расширение тени средостения и правого корня. При неврологическом осмотре правосторонний гемипарез.
Вопросы


  1. Ваш предварительный диагноз?

  1. Какой метод обследования поможет установить окончательный диагноз?

  2. Какой метод обследования поможет установить распространённость патологического процесса в грудной полости?

  1. Наиболее вероятная причина неврологических симптомов.

  2. Какой метод лечения применим в данном случае?

Ответы:

  1. Центральный рак правого лёгкого.

  2. Бронхоскопия со взятием биопсии.

  3. КТ.

  4. Метастазы в головной мозг.

  5. Химио-лучевое лечение.



  1   2   3   4   5


База данных защищена авторским правом ©zubstom.ru 2015
обратиться к администрации

    Главная страница