Методические рекомендации Минск 2004 (075. 8) Ббк 54. 13 я73 л 47



страница1/5
Дата27.08.2015
Размер0,57 Mb.
  1   2   3   4   5

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ


БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

1-я КАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ



С.И. Леонович, А.И. Протасевич




ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ.

ОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ
КАЛЬКУЛЕЗНЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ



Методические рекомендации





Минск 2004


УДК 616.366-033.7-036.11/.12(075.8)


ББК 54.13 я73

Л 47


Авторы: д-р мед. наук, проф. С.И. Леонович; канд. мед. наук, доц. А.И. Протасевич
Рецензенты: зав. 2-й каф. хирургических болезней, д-р мед. наук, проф.
С.И. Третьяк; нач. каф. военно-полевой хирургии БГМУ, канд. мед. наук, доц.
С.А. Жидков

Утверждено Научно-методическим советом университета


в качестве методических рекомендаций 09.06.2004 г., протокол № 8

Леонович С.И.

Л 47 Желчнокаменная болезнь. Острый и хронический калькулезный холецистит: Метод. рекомендации / С.И. Леонович, А.И. Протасевич – Мн.: БГМУ, 2004. – 42 с.

Отражены основные теоретические вопросы, касающиеся желчнокаменной болезни. Освещена этиология, патогенез, патанатомия и клиническая картина желчнокаменной болезни и ее осложнений. Представлены современные методы диагностики и лечения.

Методические рекомендации предназначены для студентов IV–VI курсов лечебного факультета.




УДК 616.366-033.7-036.11/.12(075.8)


ББК 54.13я73
© Оформление. Белорусский государственный
медицинский университет, 2004

Тема занятия: ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ. ХРОНИЧЕСКИЙ И ОСТРЫЙ КАЛЬКУЛЕЗНЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ
Общее время занятия: 5 часов.
Мотивационная характеристика темы. Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) и ее осложнения представляют значительный теоретический и практический интерес врачей разных специальностей. Лечение ЖКБ пока еще остается прерогативой хирургов, однако целый ряд ситуаций требуют общего решения с привлечением терапевтов, эндоскопистов, рентгенологов и других специалистов.

По данным Национального института здоровья в мире ЖКБ страдают 10–15% взрослого населения. Появление новых технологий в диагностике и лечении этой патологии требуют от врача постоянного совершенствования своих знаний.



Цели занятия: на основании полученных ранее данных по нормальной и патологической анатомии, физиологии и патофизиологии печени, желчного пузыря и желчных протоков изучить этиологию, патогенез, клинику, диагностику, лечебную тактику при желчнокаменной болезни и ее осложнениях.

Задачи занятия

  1. Усвоить нормальную и патологическую анатомию желчного пузыря, желчных протоков, сфинктера Одди.

  2. Ознакомиться с основными этиологическими факторами ЖКБ, узнать патогенез хронического острого калькулезного холецистита.

  3. Усвоить основные клинические проявления ЖКБ и ее осложнений, научиться сбору анамнеза и жалоб при этой патологии.

  4. Ознакомиться с принципами клинического обследования пациентов, научиться диагностировать различные синдромы и симптомы при ЖКБ.

  5. Научиться оценивать результаты лабораторных и инструментальных методов диагностики при хроническом и остром калькулезном холецистите, холедохолитиазе, стенозе большого дуоденального сосочка, холангите.

  6. Освоить лечебную тактику и виды лечения ЖКБ.

Требования к исходному уровню знаний

Для успешного и полного освоения темы необходимо повторить:



  • нормальную и топографическую анатомию печени, желчного пузыря, желчных протоков;

  • физиологию желчнообразования и желчновыделения, синтез и обмен холестерина.

Контрольные вопросы из смежных дисциплин

  1. Желчнообразование, принципы, регуляция образования и выделения желчи.

  2. Каковы функции желчного пузыря?

  3. Каковы строение и функции холедоходуоденального перехода (фатеров сосочек, сфинктер Одди)?

  4. Какова морфологическая и функциональная взаимосвязь желчного пузыря, желчных протоков, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки?

Контрольные вопросы по теме занятия

  1. Желчнокаменная болезнь. Понятие, этиология, эпидемиология, виды камней, патогенез.

  2. Клинические проявления желчнокаменной болезни.

  3. Лабораторная и инструментальные методы диагностики ЖКБ, показания и оценка данных.

  4. Лечение хронического калькулезного холецистита. Виды операций.

  5. Лечение острого калькулезного холецистита. Виды операций.

  6. Альтернативные методы лечения ЖКБ, виды, показания к применению.

  7. Холедохолитиаз, понятие, клиника, диагностика, варианты лечения.

  8. Стеноз БСДК, понятие, клиника, диагностика и лечение.

  9. Холангит, классификация, патогенез, клиника, диагностика, принципы лечения.

  10. Синдром Мириззи, понятие, клиника, диагностика, лечение.

  11. Желчные свищи, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

  12. Методы интраоперационного обследования желчных протоков.

  13. Рак желчного пузыря, классификация, клинические формы, клиника, диагностика, лечение, прогноз.


УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ

Памятные даты из истории билиарной хирургии

1867 — J.S. Bobbs — первая холецистомия.

1882 — C. Langenbuch — первая плановая холецистэктомия.

1882 — H. Marcy — первая холедохолитотомия.

1887 — Н.Д. Монастырский — формирование холецистоеюноанастомоза.

1889 — Ю.Ф. Косинский — первая холецистэктомия в России.

1891 — R.Abbe — впервые в мире осуществил наружное дренирование общего желчного протока через культю пузырного протока.

1900 — W.S. Halsted — использовал скрытый дренаж с целью замещения дефекта холедоха.

1931 — P.L. Mirizzi — предложил и осуществил первую интраоперационную холангиографию.

1935 — P. Huard — впервые применена чрескожная чреспеченочная холангиография.

1951 — H. Wilgegans — сконструировал эндоскоп для осмотра холедоха (холедохоскопия).

1968 — McCune — внедрение в практику эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии.

1974 — Nakajima M., Kawai K., Classen M. — внедрение в практику эндоскопической папиллосфинктеротомии.

1984 — Ph. Mouret — первая видеолапароскопическая холецистэктомия.



Физиология желчнообразования

Ежедневно в печени непрерывно секретируется до 1 000 мл желчи. Основные компоненты желчи: вода (печеночная желчь — 98%, пузырная — 84%), соли желчных кислот (печеночная желчь — до 1,4 г%, пузырная — до 11,5 г%), холестерин (печеночная желчь — до 0,2 г%, пузырная — 1,6 г%), фосфолипиды (печеночная желчь — 0,25 г%, пузырная — 0,35 г%), билирубин (печеночная желчь — до 140 мг%, пузырная — до 360 мг%). В состав желчи также входят белки, жирные кислоты, бикарбонаты, электролиты, муцин.

Холестерин в желчи присутствует в свободной неэтерефицированной форме, в водной среде желчи может транспортироваться только при формировании пузырьков или мицелл с желчными кислотами и фосфолипидами.

Фосфолипиды желчи представлены лецитином (90%), лизолецитином (3%), фосфатидилэтаноламином (1%). Фосфолипиды гидролизуются в кишечнике и не участвуют в энтерогепатической циркуляции.

Основная часть билирубина (до 85%) образуется из гемоглобина эритроцитов, меньшая часть синтезируется из гемопротеинов других тканей (миоглобин, цитохром, каталаза и др.). Неконьюгированный билирубин в плазме крови связан с альбумином, который транспортирует его в гепатоциты. В реакции конъюгации он превращается в моно- и диглюкоронид билирубина (водорастворимое вещество) и выделяется в желчь. Билирубин не включается в энтерогепатическую циркуляцию и под влиянием ферментов в толстой кишке превращается в стеркобилин и уробилиноген.

Желчными кислотами являются холевая и хенодезоксихолевая кислоты (первичные желчные кислоты). Они связываются с глицином и таурином, разлагаются в кишечнике до вторичных желчных кислот — дезоксихолевой и литохолевой. Холевая, хенодезоксихолевая, дезоксихолевая кислоты всасываются в кишечнике и попадают по системе воротной вены в печень, повторно выделяясь в желчь (энтерогепатическая циркуляция). Лишь 5–10% желчных кислот желчи выделяется с калом. Желчные кислоты выполняют в организме следующие функции: образование мицелл для транспорта водонерастворимых веществ (холестерин, жирорастворимые витамины), активация панкреатической липазы, стимуляция моторики кишечника.


Анатомия и физиология желчного пузыря



Желчный пузырь (ЖП) — мешок грушевидной формы, длиной от 3 до 9 см, способный вмещать около 60–80 мл жидкости. В нем выделяют дно, тело и шейку, которая продолжается в пузырный проток. Мешотчатое расширение шейки желчного пузыря носит название кармана Гартмана. Желчный пузырь имеет три слоя: серозный, мышечный и слизистый. Серозная оболочка при обычном расположении желчного пузыря покрывает только его свободную поверхность, часть, обращенная к печени, покрыта рыхлой соединительной тканью, в ней имеются так называемые ходы Люшке. Ходы Люшке начинаются от мелких внутрипеченочных желчных протоков и доходят до слизистой желчного пузыря (последнее обстоятельство необходимо учитывать при выполнении холецистэктомии). В стенке желчного пузыря имеются также ветвистые инвагинации слизистой оболочки, проникающие через весь мышечный слой и соприкасающиеся с серозой (синусы Рокитанского–Ашоффа). Они играют важную роль в развитии желчного перитонита без перфорации желчного пузыря.

Желчный пузырь снабжается кровью из пузырной артерии, которая в большинстве случаев отходит от правой печеночной артерии. Более мелкие кровеносные сосуды проникают из печени через ложе желчного пузыря. Кровь из желчного пузыря через пузырные вены оттекает в систему воротной вены. В слизистой желчного пузыря и под брюшиной находятся лимфатические сосуды, которые проходят через лимфоузел у шейки желчного пузыря (узел Москаньи) к узлам по ходу общего желчного протока и затем в грудной лимфатический проток. Иннервация желчного пузыря и желчных путей осуществляется за счет печеночного и пузырного нервных сплетений (чревное нервное сплетение), а также за счет левого блуждающего нерва и правого диафраг-мального смешанного нерва, что обуславливает иррадиацию болей при воспалении в этой зоне в правое надплечье и правую половину шеи.

При приеме пищи желчный пузырь сокращается 1–2 раза, желчь при этом поступает в кишечник, где участвует в процессах пищеварения. Наиболее значительный эффект дает гастроинтести-нальный гормон холецистокинин-панкреозимин (ХЦК-ПЗ), образующийся в хромаффинных клетках двенадцатиперстной кишки и в меньшей степени также в подвздошной и тощей кишке. ХЦК-ПЗ вырабатывается при поступлении пищи в двенадцатиперстную кишку и дает сигнал печени и желчному пузырю о необходимости ее дальнейшего переваривания — стимулируя сокращение желчного пузыря, увеличение секреции желчи печенью, расслабление сфинктера Одди. Кроме этого, ХЦК-ПЗ стимулирует секреторную функцию поджелудочной железы. Нервные стимулы оказывают на моторику желчного пузыря меньшее влияние.



Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — обменное заболевание гепатоби-лиарной системы, характеризующееся образованием камней в печеночных желчных протоках (внутрипеченочный холелитиаз), в общем желчном протоке (холедохолитиаз) или в желчном пузыре (холецистолитиаз) (П.Я. Григорьев, 1993).
Международная классификация болезней — 10

Болезни желчного пузыря, желчновыводящих путей и поджелудочной железы (К80 – К87)

К80 Желчнокаменная болезнь [холелитиаз].

К80.0 Камни желчного пузыря с острым холециститом.

К80.1 Камни желчного пузыря с другим холециститом.

К80.2 Камни желчного пузыря без холецистита.

К80.3 Камни желчного протока с холангитом.

К80.4 Камни желчного протока с холециститом.

К80.5 Камни желчного протока без холангита или холецистита.


Этиология, эпидемиология и патогенез желчнокаменной болезни

В развитых странах ЖКБ относится к числу часто встречающихся заболеваний. По данным разных авторов, в Германии желчные камни встречаются у 10–15% населения, в России в возрасте от 41 до 50 лет болеет каждый 19, в возрасте старше 71 года — каждый седьмой человек. У женщин холелитиаз встречается в 3–5 раз чаще, чем у мужчин.

Можно выделить несколько типов камней в зависимости от химического состава:


  • холестериновые;

  • пигментные (содержат главным образом билирубин и его полимеры);

  • известковые (кальциевые);

  • смешанные.

Теории патогенеза холелитиаза

Наиболее обоснованные теории образования желчных конкрементов:


1) инфекционная; 2) застоя желчи; 3) нарушения липидного обмена.

Каждая из названных теорий отражает определенную часть процесса литогенеза.

Образование холестериновых камней происходит только при наличии желчи, перенасыщенной холестерином, при этом имеет значение также снижение двигательной активности желчного пузыря, увеличение секреции слизи, наличие инфекции. Факторы влияющие на образование холестериновых камней:


  1. пол — женщины болеют в 3–5 раз чаще мужчин, что обусловлено, вероятно, гормональными различиями (эстрогены стимулируют рецепторы печени к липопротеину, способствуют усвоению холестерина и его секреции в желчь);

  2. генетические и этнические факторы;

  3. возраст — с годами риск возникновения камней выше;

  4. питание — высококалорийная пища, содержащая значительное количество холестерина, легкоусвояемые углеводы, животные жиры;

  5. беременность — снижение сократительной активности ЖП и гормональные изменения;

  6. заболевания терминального отдела подвздошной кишки, прием определенных лекарственных препаратов.

Причины возникновения пигментных камней менее изучены. Считается, что они образуются вследствие:

    1. поражения печени, ведущего к появлению пигментов патологического строения, которые легко соединяются с ионами кальция и выпадают в осадок;

    2. повышенного образования несвязанного билирубина (гемолитические заболевания, болезни печени);

    3. превращения нормальных пигментов в нерастворимые соединения под действием патологических процессов в желчных путях (инфекция, хирургические манипуляции).

Пигментные камни чаще образуются в общем желчном протоке.

Принято выделять три стадии ЖКБ: физико-химическая (имеются признаки повышения литогенности желчи, нет клинической, рентгеноло-гической и сонографической картины заболевания), латентная (имеются камни в желчном пузыре, которые не проявляются клинически, но выявляются рентгенологически и при УЗ-исследовании), клиническая (калькулезный холецистит).

Клинические проявления желчнокаменной болезни весьма разнообразны, что послужило поводом выделения следующих форм заболевания:


  1. латентная (пациенты не предъявляют жалоб);

  2. диспептическая хроническая (основные жалобы — чувство тяжести под ложечкой, ощущение давления в эпигастральной области, изжога, метеоризм);

  3. болевая хроническая (протекает без выраженных болевых приступов, умеренные боли ноющего характера в эпигастрии и правом подреберье, усиливаются в связи с едой);

  4. желчная колика и хронически рецидивирующая форма (проявляется внезапно возникающим и повторяющимся болевыми приступами);

  5. стенокардитическая форма (у пожилых людей, страдающих ишеми-ческой болезнью сердца — напоминает приступ стенокардии, после холецист-эктмии приступы исчезают).

  1   2   3   4   5


База данных защищена авторским правом ©zubstom.ru 2015
обратиться к администрации

    Главная страница