Рекомендации для проведения Школ по артериальной гипертензии



страница4/11
Дата24.06.2015
Размер2,15 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11

5. Продукты питания, рекомендуемые больным АГ:

  • отрубные, бессолевые, витаминизированные хлеб и хлебобулочные изделия;

  • супы: вегетарианские, фруктовые, молочные;

  • блюда из нежирных сортов мяса и рыбы;

  • блюда и гарниры из овощей (исключить редис, щавель, шпинат);

  • свежие фрукты, ягоды и десерты из них (любые, много);

  • блюда и гарниры из круп и макаронных изделий: каши, пудинги, запеканки;

  • яйца: белковые паровые омлеты;

  • молочные продукты с пониженным содержанием жира;

  • растительные жиры (растительное масло в салатах);

  • напитки: некрепкий чай, кофе без кофеина, соки, квас, отвар шипов­ника;

  • закуски: несоленые сыры, нежирная колбаса, винегреты и овощные салаты;

  • соусы: молочные, на овощном отваре, фруктовые, ягодные.

И в завершение этой информационной части занятия следует составить вместе с пациентами примерное суточное меню (табл. 4).

Таблица 4

Примерное суточное меню для пациентов с АГ (суточный калораж — 1800 ккал)

Продукты питания

Вес, г

Продукты питания

Вес, г

Первый завтрак

Полдник

Каша манная молочная

250

Отвар шиповника

200

Чай, 1 кусочек сахара

200







Второй завтрак

Ужин

Яблоко свежее

100

Рыба тушеная

200

Обед

Свекла тушеная с черносливом

200

Суп-лапша на курином бульоне

250

Хлеб белый

100

Грудка курицы запеченная

115

На ночь

Рис отварной

135

Кефир

200

Морс клюквенный без сахара

200

Сахар

25

Хлеб черный, отрубный

100









7. Активная часть — 15 мин. В течение этой части занятия нужно предложить слушателям составить список легко- и трудновыполнимых изменений в привычках питания и дополнение индивидуального плана оздоровления.

План индивидуальных действий («маршрут оздоровления питания», «четыре шага к оздоровлению питания») составляется в следующей после­довательности в порядке уменьшения важности и сложности:

1-й шаг — факторы питания, отмеченные знаком «+ +». Наиболее важные и легко изменяемые, по мнению самого пациента, факторы питания, неблаго­приятно влияющие на его АД.

2-й шаг — факторы питания, отмеченные знаком «- +». Менее важные, но легко изменяемые, по мнению самого пациента.

3-й шаг — факторы питания, отмеченные знаком «+ -». Наиболее важные, но трудно изменяемые, по мнению самого пациента.

4-й шаг — факторы питания, отмеченные знаком «- -». Менее важные и трудно изменяемые, по мнению самого пациента.



8. Подведение итогов — 5 мин. Перед окончанием занятия нужно пред­ложить слушателям задать вопросы, на которые они не получили ответов. Если ответы не потребуют много времени, на них нужно ответить, в про­тивном случае нужно объяснить, что на оставшиеся вопросы ответы будут даны при следующих встречах.

Необходимо напомнить, что дневник всегда должен быть у пациента с собой и дать «задание на дом» — вести страничку пищевого дневника и оценивать калорийность потребляемой пищи и энергозатраты. Кроме того, напомните пациенту, что нужно регистрировать уровни АД 2 раза в день.

Далее следует кратко дать информацию о теме следующего занятия, подчер­кнув необходимость посетить все занятия курса, так как они взаимосвязаны, не повторяются и построены по определенной схеме. Уточнить время и день следующей встречи. Выяснить, есть ли какие-либо пожелания у слушателей.
Третье занятие. Ожирение и артериальная гипертония

1. Вводная часть — 10 мин. Во время этой части занятия необходимо проинформировать слушателей об основных его целях.

Цели занятия:



  • информирование пациентов об! основных принципах питания для про­ филактики избыточной массы тела и ожирения;

  • информирование пациентов о критериях оценки избыточной массы тела и ожирения;

  • информирование пациентов об особенностях питания при АГ и ожи­ рении;

  • обучение пациентов принципам сохранения энергетической сбалан­ сированности пищевого рациона, включая повышение повседневной физической активности;

  • обучение пациентов методике аутогенной тренировки.

По окончании занятия пациент должен знать:

  • основные причины ожирения;

  • основные принципы лечения ожирения;

  • какие органы и ткани поражаются при избыточной массе тела;

  • как рассчитать нормальную массу тела; как оценить риск ССЗ при различных степенях ожирения.

По окончании занятия пациент должен уметь:

  • самостоятельно контролировать питание (с помощью дневника питания);

  • составлять диеты при ожирении.

2. Информационная часть — 10 мин. В ходе этой части занятия пациенты должны узнать, что такое ожирение, каковы его причины, какие существуют методы его оценки, какие органы и системы поражаются при ожирении.

Около половины взрослого населения Европы, в том числе и нашей стра­ны, имеет избыточную массу тела. Проблема избыточной массы тела важна потому, что с ней связан повышенный риск АГ, мозгового инсульта, ИБС, СД, различных типов рака, артритов и других неинфекционных заболеваний. Имеются четкие доказательства того, что нормализация массы тела ведет к снижению АД, что, в свою очередь, уменьшает риск ССЗ.



Ожирение — это результат нарушений энергетического обмена, когда энергетическая ценность рациона питания превышает энергозатраты чело­века. Оно связано главным образом с особенностями питания и малоподвиж­ным образом жизни современного человека, но могут иметь значение и осо­бенности обмена веществ человека, состояние его нервной и эндокринной систем. На развитие ожирения влияет ряд внешних и внутренних факторов, которые вызывают существенные изменения в регулировании инстинкта пищевого поведения.

Слушателям в течение этой части занятия следует объяснить, почему нарушается характер питания при ожирении? Дело в том, что чувство голода (аппетит) досталось человеку от его предков в виде одного из основных биологических инстинктов. В процессе борьбы за существование определен­ное преимущество получали те люди, которые имели повышенный аппетит. Таким образом, в процессе эволюционного развития это качество передавалось по наследству и закреплялось в потомстве. Теперь же это качество потеряло свой биологический смысл, а в связи с ростом производства и потребления рафинированных продуктов питания оно стало врагом человека, «виновни­ком» его периодического или систематического переедания. Регулируя режим питания и лимитируя свой рацион только лишь аппетитом, современный чело­век нарушает принципы разумного питания и поэтому подвержен не только ожирению, но и многим другим болезням обмена веществ: атеросклерозу, подагре, диабету, желчнокаменной, мочекаменной болезни и др. К сожалению, чаще всего наблюдается сочетание двух, трех и более патологий, например, ожирение и СД; ожирение, ИБС и желчнокаменная болезнь.

Многие недооценивают вредные последствия ожирения и поэтому свое­временно не принимают действенных мер для сохранения нормальной массы тела. Нередко считают, что полнота является признаком здоровья. Говорят, что I степень ожирения вызывает зависть, II — улыбку, III — насмешку и лишь IV — горечь и сожаление. В действительности же все степени ожирения долж­ны вызывать сострадание и горечь.

Ожирение нарушает функционирование всех органов и систем.

Сердечно-сосудистая система при ожирении страдает раньше и чаще (80%) других. Поражение сердца и сосудов связано с жировой инфильтраци­ей сосудистой стенки, отложением жира в области оболочек сердца, а также смещением сердца (поперечное положение) в результате высокого стояния диафрагмы. Дистрофические изменения в миокарде и атеросклеротический процесс приводят к выраженному снижению сократительной способности миокарда. С другой стороны, разрастание жировой ткани приводит к уве­личению сосудистой сети и повышению периферического сопротивления в сосудистом русле, нарушению водно-солевого обмена, депонированию большего объема жидкости в сосудах, что является причиной повышения АД. В многочисленных эпидемиологических исследованиях выявлена тесная зависимость между массой тела и величиной ДАД.

У больных, страдающих ожирением, наблюдается нарушение функции дыхания. В силу высокого стояния диафрагмы нарушается экскурсия ле­гочных краев, что, в свою очередь, приводит к уменьшению жизненной, дыхательной и запасной емкости легких. Следствием низкой вентиляции легких являются вторичные воспалительные процессы в различных отделах дыхательной системы: ларингиты, трахеиты, бронхиты, эмфиземы легких, пневмонии, пневмосклероз. Наиболее тяжело они протекают у курильщиков.

В органах пищеварения изменения наблюдаются на всех уровнях. В рото­вой полости: гингивиты, пародонтоз, кариес, что, возможно, повышает вкусо­вую чувствительность к пищевым раздражителям. Происходит растягивание стенок желудка, а иногда, вследствие слабости мышц брюшной стенки, — его опущение. Страдает моторика кишечника: появляются вздутие, запоры, по­вышенное газообразование. В результате венозного застоя может возникнуть варикозное расширение геморроидальных вен. Нарушается функция подже­лудочной железы с развитием СД. Жировая инфильтрация печени усугубляет имеющиеся у больного ожирением нарушения липидного обмена и таким образом способствует развитию атеросклероза. Более 40% тучных женщин страдают хроническими «каменными» и «бескаменными» холециститами.

Болезни почек и мочевыводящей системы при ожирении обусловлены на­рушениями водно-солевого обмена. Чаще всего наблюдаются явления моче-кислого диатеза с выделением солей уратов и оксалатов с мочой. У больных ожирением довольно часто появляются признаки задержки воды в организме и скрытые отеки. С повышением АД состояние почек ухудшается.

В результате повышенной нагрузки на суставной и связочный аппарат из-за большой массы тела и ряда других причин метаболического или тро­фического характера часто наблюдаются болезни опорно-двигательного аппарата (обменные артриты, остеохондроз, спондилез). Сосудистая сеть кожи и подкожной клетчатки изменяется в связи с застойным кровообраще­нием, это проявляется растяжением капилляров венозной и лимфатической систем: лимфостазами, варикозным расширением вен, тромбофлебитами (повышенная активность свертывающей системы).

При ожирении наблюдаются определенные сдвиги и в состоянии желез внутренней секреции: гипофункция щитовидной железы, половых желез, повышение функциональной активности коры надпочечников, околощи-товидных желез. Преобразование углеводов в жиры и их депонирование зависит главным образом от секреции инсулина. У тучных людей в результате избыточной секреции инсулина треть потребляемых углеводов может перейти в жир.



3. Активная часть — 20 мин. В ходе активного общения пациенты должны научиться рассчитывать нормальную массу тела, ИМТ и степень избыточной массы тела.

Прежде всего следует обратить внимание слушателей на то, что существует два понятия: нормальная масса тела и идеальная масса тела. Нормальная — это та средняя масса тела, которая наиболее часто встречается определенной группе населения. Для каждой такой группы существует своя нормальная средняя масса тела. Например, для мужчин, москвичей, в возрасте 30-50 лет средняя масса тела равна 76 кг, для женщин того же траста — 72 кг. Идеальная же масса тела — это та расчетная масса тела, кото­рая ассоциируется с наибольшей продолжительностью жизни и наилучшим здоровьем. Для определения идеальной массы тела существуют различные I специальные формулы:

«Идеальная масса тела» мужчин, кг = рост, см - [100 + (рост - 100): 20]

«Идеальная масса тела» женщин, кг = рост, см - [100 + (рост - 100): 10]

Согласно этой формуле, у мужчины ростом 175 см идеальная масса тела, которую можно было бы считать оптимальной с точки зрения сохранения здоровья и предполагаемой средней продолжительности жизни, должна составлять 71,25 кг, а для женщины ростом 160 см — 54 кг. Считается, что идеальную массу тела человек имеет в 25 лет и с возрастом она увеличи­ваться не должна. Для ориентировочной оценки можно пользоваться и более простой формулой определения «идеальной» массы тела:

Масса тела, кг = рост, см - 100 (для мужчин);

Масса тела, кг = рост, см - 105 (для женщин).

ВОЗ предлагает классифицировать массу тела на основании ИМТ, или индекса Кетле. Классификация ВОЗ учитывает также риск ССЗ. ИМТ рас­считывается по следующей формуле:



Об избыточной массе тела или ожирении можно говорить, когда ИМТ превышает 25 кг/м2, а масса тела на 15% и более превышает нормальные величины, определяемые по приведенным выше формулам (см. табл. 5 и 6).



Таблица 5

Классификация массы тела (ВОЗ, 1997)

Типы массы тела

Индекс массы тела (кг/м2)

Риск ССЗ

Дефицит массы тела

<18,5

Низкий

Нормальная

18,5-24,9

Обычный

Избыточная

25-29,9

Повышенный

Ожирение I степени

30,0-34,9

Высокий

Ожирение II степени

35,0-39,9

Очень высокий

Ожирение III степени

>40

Чрезвычайно высокий




Таблица 6

Степень ожирения в зависимости от превышения массы тела


Степень ожирения

Превышение нормальной массы тела, %

I

15-29

II

30-49

III

50-99

IV

100 и более

В зависимости от того, на сколько масса тела превышает нормальные значения, выделяют избыточную массу тела и 4 степени ожирения. При значении ИМТ 25-29 кг/м2 можно говорить о начальной степени ожирения или просто избыточной массе тела, ИМТ >30 кг/м2 свидетельствует о кли­нических формах ожирения.

Нужно объяснить пациентам, как важно знать свои примерные энерго­затраты и соотносить их с калорийностью потребляемых пищевых про­дуктов. Необходимо разъяснить, что установить строгое соотношение между превышением калорийности потребляемой пищи по сравнению с энергоза­тратами и накоплением жира трудно. Не нужно особо изнурять себя точным подсчетом калорий, следует иметь общее представление об энергозатратах и калорийности продуктов, тем более что тут имеет значение целый ряд био­логических факторов, прежде всего — уровень обмена веществ. Тем не менее примерные подсчеты показывают, что регулярное превышение калорийности пищи над энергозатратами на 200 ккал/сут. увеличивает количество резервно­го жира приблизительно на 10-20 г в день, это означает, что за год количество резервного жира в зависимости от индивидуальных особенностей может увеличиться на 3,6-7,2 кг. Таким образом, употребляя термин «переедание», мы подразумеваем не «обжорство», а лишь относительное переедание, т.е. превышение калорийности пищи над энергозатратами организма.

Также можно рассчитать возможную потерю массы тела. Так, если при энергозатратах в 2200 ккал человек получает с пищей 1800 ккал/сут., то дефи­цит энергии составляет 400 ккал. Зная, что при расщеплении 1 г жировой тка­ни образуется 8 ккал, можно подсчитать, что для покрытия такого дефицита в суточном энергетическом балансе организма необходимо расщепление 50 г жировой ткани (400:8). Следовательно, можно установить, что потеря массы тела за 1 нед. составит 350 г (50-7), за 1 мес. — 1500 г, а за год — почти 18 кг.

Следует обсудить с пациентами существующие типы ожирения. Разли­чают 2 типа ожирения: мужской («яблоко») и женский («груша»). Важно также научить слушателей школы на практике определять тип ожирения.

Ожирение по мужскому типу характеризуется наиболее выраженным от­ложением жировой ткани в верхней части туловища. Оно связано с сильным развитием мускулатуры и может развиваться как у мужчин, так и у женщин. При данном типе ожирения происходит отложение жира в области брюшины. Ожирение по мужскому типу часто приводит к метаболическим наруше­ниям (например, повышению уровня липидов и/или сахара крови) и к АГ. Определить тип ожирения можно по отношению значений окружности талии к окружности бедер — индекса Т/Б (табл. 41).



Таблица 41

Диагностические значения индекса Т/Б (талия/бедра)

Индекс Т/Б

Тип ожирения

0,8-0,9

Промежуточный

<0,8

Женский (бедренно-ягодичный, «груша»)

>0,9

Мужской (абдоминальный, центральный, «яблоко»)

У женщин риск ССЗ по­вышается, если Т/Б более 0,8, у мужчин — более 1. Можно ориентироваться только по окружности талии. При окружности талии более 80 см у женщин и 94 — у мужчин риск ССЗ является повышенным, при более 88 см у женщин и 102 см у мужчин такой риск очень высокий.

Ожирение по женскому типу связано с отложением жира в нижней части туловища (бедра, голени), этот тип ожирения связан со слабым развитием мышц. К типичным осложнениям для этого типа ожирения относятся деге­неративные изменения опорно-двигательного аппарата.


  1. Перерыв — 5 мин.

  2. Информационная часть — 10 мин. В течение этой части занятия не­ обходимо разъяснить слушателям школы основные принципы диетотерапии при ожирении и рассказать о различных типах диет при ожирении.

Питание пациентов с ожирением должно быть сбалансированным, что достигается путем введения в рацион продуктов, содержащих достаточное количество незаменимых и необходимых для нормальной жизнедеятельности организма нутритивных факторов: аминокислот, ПНЖК, микроэлементов и витаминов.

Необходимо вводить достаточное (оптимальное) количество белка (до 1 г/кг нормальной массы тела в день). Длительное пребывание на малобелковых диетах приводит к патологии печени, заболеваниям сердечно-сосудистой си­стемы и других органов. Следует увеличить долю белка в пищевом рационе (до 25%), такое увеличение при обеспечении жирами до 30% калорийности пищи обусловлено резким ограничением, а подчас и исключением из диеты легко растворимых, быстро всасывающихся Сахаров (инсулиногенных веществ). Они заменяются полисахаридами (крахмалом) или специальными заменителями.



Таким образом, основными принципами построения рациона питания при ожирении являются:

  • Резкое ограничение потребления легкоусвояемых углеводов (Сахаров) до 30 г (6 кусочков или чайных ложечек) и менее в сутки. Здесь имеется в виду не только сахар в чистом виде, который используется для подсла­щивания чая, кофе, но и сахар в виде варенья, джема, меда, содержащий­ся в компотах, сладких газированных напитках, конфетах. Еще лучше сахар исключить, заменив его на сахарин, сластилин, сорбитол, ксилит, аспартам (Сладекс, Цюкли). Кондитерские изделия, содержащие помимо сахара высококалорийные жиры, необходимо полностью исключить.

  • Ограничение потребления крахмалсодержащих продуктов: хлеба, из­делий и блюд из круп, картофеля. Нужно иметь в виду, что белый хлеб более калорийный, чем черный, тем более отрубный. В день можно употреблять до 3 кусочков черного или 2 кусочков белого хлеба. Хлеб можно заменить порцией каши или картофеля. Макаронные изделия лучше исключить.

  • Достаточное потребление белковой пищи (всего до 250-300 г): мяса, рыбы, птицы, яиц, молочных продуктов. Необходимо помнить, что нельзя придерживаться малобелковой диеты в течение длительного вре­ мени, так как это может привести к патологии печени, сердечно-сосудистой системы. При выборе белковых продуктов отдается предпочтение продуктам наименьшей жирности. Если нет выбора, можно срезать видимый жир, удалять кожу с курицы, снимать пенку с молока и т.д.

  • Потребление большого количества овощей (кроме картофеля) и фруктов (до 1 кг в сумме). Это очень важно, потому что овощи и блюда, приготовленные из них, низкокалорийные и в то же время за счет большого объема создают чувство сытости. Предпочтение нужно отдавать кислым сортам фруктов (цитрусовые, ягоды, яблоки) и лиственным овощам (капуста, салат, шпинат и т.д.).

  • Ограничение потребления жиров, главным образом животного происхождения. Бутерброды лучше готовить без сливочного масла. В каши также не рекомендуется добавлять сливочное масло, лучше готовить их на снятом молоке.

  • Ограничение потребления поваренной соли с целью нормализации водно-солевого обмена. Необходимо ограничить потребление соли как в чистом виде (меньше добавлять при приготовлении пищи, убрать со­лонку со стола), так и в виде соленых продуктов (соления, маринады, соленая рыба и т.д.).

  • Ограничение потребления острых закусок, соусов, пряностей, возбуждающих аппетит.

  • Частые приемы пищи — до 5-6 раз в день, но в небольших количествах.

  • Использование разгрузочных дней (так называемых «зигзагов» в питании — контрастные разгрузочные дни), которые оказывают положитель­ное влияние на обмен веществ.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11


База данных защищена авторским правом ©zubstom.ru 2015
обратиться к администрации

    Главная страница