История болезни



Скачать 54,71 Kb.
Дата24.06.2015
Размер54,71 Kb.

ГОУ ВПО Иркутский Государственный Медицинский Университет

Федерального агентства по здравоохранению и Социальному развитию

Российской Федерации


Кафедра стоматологии детского возраста
Заведующий кафедрой: к.м.н. Шкавро Т.К.

Проверил: асс. Тараканова О.Н.




ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О. Больного: Г.С.А.
Куратор: студентка педиатрического

факультета 401 группы Ашарапова Н. А.

Сокураторы: Сибогатова Т. В.

Бадмаев Т.В.

Минтасов Б.А.

Иркутск 2011



Паспортные данные

Больной: Гагаров Сергей Андреевич

Возраст: 13 лет

Пол: мужской

Домашний адрес: г. Иркутск, район Октябрьский ул. 25-Октября д. 27. кв. 300

Школа: МОУ СОШ, класс — 7 б

Диагноз при поступлении: дистония

Диагноз заключительный: средний кариес 46 зуба



Жалобы: профилактический осмотр стоматолога

Anamnesis morbi:

Недостаточно данных из истории болезни.



Anamnesis vitae:

Ребенок от второй беременности, первые роды. Беременность протекала тяжело, с токсикозом — в первой половине беременности. Инфекционных заболеваний у матери не было, режим питания соблюдала.

Роды срочные, произошли в срок — на 40 неделе. Хирургических вмешательств не проводилось. Ребенок доношен. Оценка по шкале Апгар на 1-5 минуте 8-9 баллов. В детстве развивался соответственно возрасту. В школу пошел в семь лет. Учиться в школе хорошо, но бывают и тройки по математике. Травм и операций не было. Наличие в семье и у близких родственников психических отклонений, алкоголизма, сифилиса, туберкулеза отрицает.



Status praesens objectivus:

Общее состояние больного: удовлетворительное. Температура тела: 36,6 о С. Рост 150 см, вес 35 кг. Положение в постели: активное. Сознание: ясное. Выражение лица: обычное. Поведение больного: обычное. Телосложение: по нормастеническому типу. Форма грудной клетки: правильная, ход ребер косой, эпигастральный угол < 90 о. Конституция: астеническая. Стигмы дисэмбриогенеза отсутствуют. Скелетная мускулатура: хорошо развита



Характер питания

Питание правильное, сбалансированное и регулярное.


Костная система

Положение свободное, активное. Походка правильная, устойчивая. Костные структуры без патологий. Суставы без изменений. Деформаций позвоночника, грудной клетки, рук, ног не отмечается.


Лимфатические узлы

Шейные, подчелюстные, подъязычные, над- и подключичные, подмышечные и подколенные лимфоузлы не пальпируются.


Сердечно-сосудистая система

При объективном осмотре диспропорций развития верхней и нижней половины тела не выявлены. Окраска кожных покровов и видимых слизистых бледно-розовая. Диспропорции развития верхней и нижней половин тела нет. Отеки (на стопах и голенях), асцит визуально не определяются. ЧД = 20 в мин, ритм правильный, одышки нет.

Форма пальцев и ногтей не изменена, симптом «барабанных палочек» и «часовых стекол» отсутствует.

Осмотр сосудов шеи вены шеи не расширены, не набухшие; положительного венного пульса, симптома «пляски каротид» нет.

Осмотр области сердца грудная клетка в области сердца не изменена, сердечного горба нет. Видимой пульсации (верхушечного, сердечного толчка, эпигастральной пульсации и пульсации в яремной ямке) нет.

Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см. кнутри от l. mediaclavicularis; умеренной силы и высоты. Сердечный толчок, эпигастральная пульсация, пульсация на основании сердца, аорты в яремной ямке и дрожания в области сердца не определяется. Зон пальпаторной болезненности и гиперестезии нет.



Артериальный пульс на обоих aa. radialis одинаковый, ритмичный. ЧСС = 98 в минуту. Артериальное давление 118/70 мм рт. ст.
Система дыхания

Грудная клетка симметричная. Дыхание глубокое, ритмичное. Дыхание глубокое, ритмичное. Частота дыхательных движений 20 в минуту в покое. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в дыхании. Грудная клетка безболезненна, эластична.

Дыхание смешанного типа, отставания одной из половин грудной клетки при дыхании нет. Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки. Одышки и кашля нет.

На симметричных участках грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание.

Хрипов, крепитаций, шума трения плевры, плевроперикардиального шума не выслушиваются. Бронхофония одинакова на симметричных участках грудной клетки.

Пищеварительная система

Аппетит сохранён, похудения нет. Диспептических явлений не обнаружен. Глотание свободное. Стул – нормальный. Желудочно-кишечного кровотечения не отмечалось.



Мочеполовая система

Жалобы на боли внизу живота и поясничной области нет. Головные боли, субфебрильная температуры нет. Болезненности при мочеиспускании нет. Изменения частоты мочеиспускания и объема выделенной мочи нет.



Нервная система

Сознание ясное, настроение хорошее, не раздражителен, не рассеян, не замкнут. Сон спокойный, нормальной длительности (9-10 часов), переходы от бодрствования ко сну не более 30 минут. Головных болей и обмороков нет. Настроение спокойное.

Чувствительность кожи, зрение, слух, вкус, обоняние и функции вестибулярного аппарата без нарушений.

В школьном коллективе общителен, имеет много друзей, дружит преимущественно с мальчиками. Любит рисовать и читать фантастическую литературу.



Стоматологический статус

Внешний осмотр: Осанка не нарушена. Лицо относительно симметричное, пропорциональное.

Функции: Дыхание смешанное. Глотание соматическое. Жевание активное.

Речь не нарушена.



Вредные привычки: Сосание пальцев, языка, щек, посторонних предметов, прикусывание губ, щек, подкладывание кулачка под щеку во время сна нет.

Уход за полостью рта: Чистка зубов 2 раза в день по 1 минуте. Полоскание полости рта 1 раз в день.

Осмотр полости рта: Слизистая оболочка полости рта: цвет - бледно-розовый, влажность – умеренная. Преддверие полости рта – мелкое. Уздечка верхней губы – аномалия прикрепления. Уздечка нижней губы – без особенностей. Уздечка языка – без особенностей.

Соотношение челюстей: В сагиттальном, вертикальном и трансверзальном направлении без особенностей. Формирование зубного ряда верхней, нижней челюсти нормальное. Аномалии положения зубов нет.

Зубная формула




7 6 5 4 3 2 1

1 2 3 4 5 6 7

7 6к 5 4 3 2 1

1 2 3 4 5 6п 7


Индекс интенсивности: КПУ= 2

Состояние твердых тканей зубов: желтый. Гипоплазии, флюороз, пятен, штрихов нет.

Гигиеническое состояние полости рта: ИГ по Федорову-Володкиной – 3 балла (окрашивание 1/2 поверхности коронки зуба)

Степень активности кариеса – I степень активности.

Диагноз: Средний кариес 46 зуба.

План лечебно-профилактических мероприятий: санация полости рта (гигиена содержащая кальций и фтор, с использованием дополнительных средств гигиены).


База данных защищена авторским правом ©zubstom.ru 2015
обратиться к администрации

    Главная страница