Методические рекомендации для организаторов здравоохранения, врачей первичного звена, врачей-специалистов Москва 2009



страница1/4
Дата22.06.2015
Размер0,58 Mb.
  1   2   3   4
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

«УТВЕРЖДАЮ»

Заместитель министра

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

В.И. Скворцова «22» октября 2009 г.

АЛГОРИТМЫ ВЫЯВЛЕНИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ У НАСЕЛЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Методические рекомендации

для организаторов здравоохранения, врачей первичного звена,

врачей-специалистов

Москва 2009

УДК 616-006.04-07-08

Методические рекомендации рассчитаны на организаторов здравоохранения,

врачей первичного звена, врачей-специалистов: - М., 2009.

18ВМ№ 5-85502-001-0

В методических рекомендациях для организаторов здравоохранения, врачей первичного звена, врачей-специалистов освещены основные факторы онкориска, изложены симптомокомплексы опухолей различных локализаций, методы первичной диагностики и применяемые методы специального лечения. Отражена тактика врача общей практики при подозрении или выявлении злока­чественной опухоли у пациента, а также в процессе дальнейшего его наблюде­ния.

Представлены сопутствующие и фоновые заболевания, являющиеся причиной развития злокачественных новообразований. Изложены понятия о первичной и вторичной профилактике злокачественных новообразований.

Учреждение разработчик Московский научно-исследовательский онкологи­ческий институт им. П.А.Герцена

Авторы: В.И Чиссов., В.В Старинский., А.С Мамонтов, Т.В.Данилова.

Ответственный за издание: профессор В.В. Старинский

УДК 616-006.04-07-08
18ВК № 5 - 85502-001-0 О Коллектив авторов, 2009

3

ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ

КРР - колоректальный рак

КТ - компьютерная томография

МАИР - Международное агентство по изучению рака

МРТ - магнитно-резонансная томография

ПАУ - полициклические ароматические углеводороды

ПСА - простато-специфический антиген

РМЖ - рак молочной железы

РПЖ - рак предстательной железы

РШМ - рак шейки матки

ТРУЗИ - трансректальное ультразвуковое исследование

УЗИ - ультразвуковое исследование

УФ-радиация - ультрафиолетовая радиация

ФДГ - фотодинамическая терапия



4

ВВЕДЕНИЕ

Проблемы клинической онкологии остаются в центре внимания меди­ков всего мира из-за постоянного роста заболеваемости злокачественными опухолями и смертности от них. Это обусловлено в значительной степени несо­вершенством первичной и вторичной профилактики, а также несвоевременной диагностикой и, как следствие, недостаточной эффективностью лечения. В ме­дицине есть такое понятие - "онкологическая настороженность", т.е. врач лю­бой специальности любого лечебно-профилактического учреждения должен при осмотре пациента исключить симптомы, подозрительные на онкологиче­скую патологию.

Ранняя диагностика злокачественных новообразований зависит глав­ным образом от онкологической настороженности врачей общей практики и их знаний, дальнейшей тактики в отношении больного. В 1994 г. Европейской Ко­миссией по изучению рака (ЕШОРЕАМ (ЮГОЕЬШЕЗ РОК ОД1А1ЛТУ А88ША1ЧСЕ ЕЧ МАММООКАРНУ 8СКЕЕ№Ш) на специальной конферен­ции о роли терапевта и хирурга в скрининге рака, была высоко оценена роль практикующего врача, в нашей стране - врача общей практики. Значение врача общей практики переоценить трудно. Постоянная работа онкологических дис­пансеров с врачами общей практики и населением, направленная на раннее вы­явление злокачественных новообразований, является важным компонентом, способным повысить уровень ранней диагностики рака различных локализаций. Совершенствование санитарно-просветительной работы, диспансерное обсле­дование населения, своевременное обращение пациентов при подозрении на различную патологию, применение комплексного обследования населения, улучшат своевременную диагностику злокачественных новообразований и ре­зультаты лечения.

Таким образом, основной задачей врача общей практики в его работе по профилактике онкологической патологии является своевременное распозна­вание и лечение предопухолевых состояний, на фоне которых развивается рак (факультативный, облигатный предрак), а также ранняя диагностика злокачест­венных новообразований.

Для удобства восприятия представленного материала по ранней диаг­ностике онкопатологии в методических рекомендациях приведены таблицы основных симптомов, методов первичной диагностики, и возможные варианты лечения. Срок рекомендуемых обследований для врача общей практики не должен превышать 5-7 дней. После уточнения диагноза больной подлежит

5

направлению для проведения уточняющей диагностики и лечения в онкологи­ческое учреждение.



Рак губы

В 2006 году в России впервые в жизни выявлено 3 712 больных раком губы. «Грубый» показатель заболеваемости 100 000 населения составил 2,96. За 10-летний период наблюдается убыль показателя заболеваемости на 33,9%. Вы-являемость больных на ранних стадиях опухолевого процесса (I - II) составила -82,8%, показатель запущенности (III - IV стадия) - 16,5%. Одногодичная ле­тальность составила- 4,7%, активная выявляемость - 21,7%. Контингент боль­ных данной патологией на конец отчетного года составил 73 549 человек, из них 54 311 пациентов излечены и наблюдаются 5 лет и более.

С учетом доступности для осмотра данная патология является одной из немногих, выявляемых в большинстве случаев на ранних стадиях.

Факторы риска: различные фоновые процессы и предопухолевые со­стояния слизистой оболочки губы.



Фоновые процессы: плоская форма лейкоплакии, хронические язвы и трещины губ, атмосферный и актинический хейлит. Облигатные предраки: кожный рог бородавчатый предрак, ограниченный гиперкератоз, кератоаканто-ма. Факультативные предраки: бородавчатая и эрозивная формы лейкоплакии, папиллома с ороговением, эрозивно-язвенная и гиперкератотическая формы красной волчанки и красного плоского лишая, постлучевой хейлит.

Предрасполагающими факторами являются: длительное воздействие неблагоприятных метеорологических факторов (солнечная радиация, ветер, резкие колебания температуры воздуха, ионизирующие воздействия). Воздействие канцерогенных веществ эндогенной и экзогенной природы.

Вредные привычки: курение, алкоголь, жевание различных смесей.

Травмы красной каймы губ: механические: кариозные зубы, острые края корней зубов, прикусывание губы, химические канцерогены табака, Ви­русные инфекции (опоясывающий лишай - Негрек 20§1ег), воспалительные и грибковые заболевания красной каймы губ. Заболевания желудочно-кишечного тракта, печени. В приложении приведена таблица №1 основных симптомов, методов первичной диагностики, и возможные варианты лечения рака губы.

*При первичном клиническом осмотре пациента врачом общей практи­ки или профильными специалистами обязательному обследованию подле­жат: кожные покровы, полость рта, молочные железы, половые органы, пря­мая кишка, щитовидная железа, лимфатические узлы.

Рак органов полости рта и глотки

6

В 2006 г. в России впервые в жизни выявлено 10 271 больных раком органов полости рта и глотки. «Грубый» показатель заболеваемости 100 000 населения составил - 7,4. Среди больных с установленным диагнозом злокаче­ственного новообразования органов полости рта и глотки у 28,9% диагностиро­вана в I - II стадия заболевания. Показатель запущенности (III - IV ст.) составил 69,5%, одногодичная летальность - 4,7%, активная выявляемость - 21,7%. Кон­тингент больных с данной патологией на конец отчетного года составил 41 140 человек, из них 19 973 пациентов излечены и наблюдаются 5 лет и более.



Факторы риска: курение, алкоголь, многократное травмирование сли­зистой оболочки полости рта, языка (кариозными зубами, острыми краями кор­ней зубов, протезами и т.п.), жидкие смолы, продукты перегонки нефти у лиц соответствующих профессий. В приложении приведена таблица №2 основных симптомов, методов первичной диагностики, и возможные варианты лечения рака органов полости рта и глотки.

Рак гортани

Злокачественные новообразования гортани развиваются преимущест­венно у мужчин. Рак гортани у мужчин встречается в 8-9 раз чаще, чем у жен­щин. В 2006 г. в России впервые выявлено 6 406 больных с установленным ди­агнозом рака гортани. «Грубый» показатель заболеваемости на 100 000 населе­ния составил 4,55. Отмечается убыль данного показателя за 10-летний период (1997 - 2006 гг.) на 11,7%. Из числа больных с установленным диагнозом 35,3% злокачественных новообразований гортани были диагностированы в I - II ста­дии заболевания, у 45,5% больных диагностирована III стадия, IV стадия у -17,6%. Одногодичная летальность составила -30,2%, активная выявляемость -5,2%. На конец отчетного 2006 г. контингент больных, состоявших на учете в онкологических учреждениях, составил 40 435 человек, из них 22 165 пациен­тов излечены и наблюдаются 5 лет и более.



Факторы риска: папилломатоз гортани, хронический ларингит, фарин­гит, пахидермия, курение. Большинство больных раком гортани являются ку­рильщиками. Риск рака гортани и гортаноглотки у курящих людей во много раз превышает риск у некурильщиков. У лиц, потребляющих алкоголь в большом количестве, риск рака гортани значительно повышен. В случае сочетания куре­ния и употребления алкоголя этот риск повышается еще более значительно. Такие профессиональные вредности, как контакты с древесной пылью, краска­ми и некоторыми химическими веществами также могут увеличить риск рака гортани и гортаноглотки. В приложении приведена таблица №3 основных

7

симптомов, методов первичной диагностики, и возможные варианты лечения рака гортани.



Рак желудка

В России в последние годы наблюдается снижение заболеваемости зло­качественными новообразованиями желудка, что соответствует общемировым тенденциям. В настоящее время он занимает второе место в структуре онколо­гической заболеваемости после опухолей трахеи, бронхов легкого. Несмотря на падение уровней заболеваемости, в России в 2006 году впервые в жизни выяв­лено 39 459 больных с установленным диагнозом рака желудка. «Грубый» по­казатель заболеваемости на 100 000 населения составил 30,56. Отмечается убыль данного показателя за 10-летний период (1997 - 2006 гг.) на 14,48%. Из числа больных с установленным диагнозом 23,3% злокачественных новообра­зований желудка были диагностированы в I - II стадии заболевания, у 29,1% больных диагностирована III стадия заболевания, у 41,7% - IV. Высок удельный вес больных с неустановленной стадией заболевания - 5,9%. Одногодичная ле­тальность составила -53,5%, активная выявляемость- 4,3%. На конец отчетного 2006 г. контингент больных, состоявших на учете в онкологических учрежде­ниях, составил 133 326 человек, из них 69 749 пациентов излечены и наблюда­ются 5 лет и более.



Факторы риска: хронический атрофический гастрит с кишечной мета­плазией, ассоциированной с НР - инфекцией, пернициозная анемия, аденома-тозные полипы желудка, язвенная болезнь желудка, гипертрофическая гастро-патия (болезнь Менетрие), лица, оперированные на желудке по поводу добро­качественных заболеваний более 10 -15 лет назад. Синдром наследственного рака желудка диффузного типа (НООС); критерии его наличия: два и более до­кументированных случаев диффузного рака желудка среди родственников пер­вой/второй степени родства, из которых, по меньшей мере, один диагностиро­ван в возрасте до 50 лет или три и более документированных случаев диффуз­ного рака желудка среди родственников первой/второй степени родства незави­симо от возраста. В приложении приведена таблица №4 основных симптомов, методов первичной диагностики, и возможные варианты лечения рака желудка.

Рак пищевода

Рак пищевода является относительно редким заболеванием с тяжелым течением, неблагоприятным прогнозом, относится к категории онкологических заболеваний с высокой летальностью с момента установления диагноза (62,4% в 2006г.). Абсолютное число больных с впервые в жизни установленным диаг­нозом рака пищевода составило в 2006 г. в России 6 621 человек. «Грубый» показатель заболеваемости злокачественными новообразованиями пищевода на



8

100 000 населения составил 4,99. Отмечается убыль «грубого» показателя забо­леваемости мужского и женского населения на протяжении 1996 - 2006 гг. на 12,2%. Из числа больных раком пищевода 23,2% пациентов имели I - II стадии заболевания. При этом у 40,6% больных диагностирована III стадия заболева­ния. Удельный вес больных с опухолевым процессом IV стадии составил 29,6%. Высок удельный вес больных с неустановленной стадией рака - 6,6%. Показа­тель выявляемости рака пищевода при проведении профилактических осмотров составил - 2,9%. На конец отчетного 2006 г. контингент больных с данной па­тологией, состоявших на учете в онкологических учреждениях, составил 10 464 человек, из них 3 212 пациентов излечены и наблюдаются 5 лет и более.



Факторы риска: хронический атрофический гастрит с кишечной мета­плазией, ассоциированной с НР - инфекцией, пернициозная анемия, аденома-тозные полипы желудка, язвенная болезнь желудка, гипертрофическая гастро-патия (болезнь Менетрие), лица, оперированные на желудке по поводу дброка-чественных заболеваний более 10-15 лет назад. Синдром наследственного рака желудка диффузного типа (ТГООС): критерии его наличия: два и более доку­ментированных случаев диффузного рака желудка среди родственников пер­вой/второй степени родства, из которых, по меньшей мере, один диагностиро­ван в возрасте до 50 лет или три и более документированных случаев диффуз­ного рака желудка среди родственников первой/второй степени родства незави­симо от возраста. В приложении приведена таблица №5 основных симптомов, методов первичной диагностики, и возможные варианты лечения рака пищево­да.

Рак трахеи, бронхов, легкого

Злокачественные новообразования трахеи, бронхов, легкого занимают первое место в структуре заболеваемости населения России злокачественными новообразованиями. Абсолютное число больных с впервые в жизни установ­ленным диагнозом рака трахеи, бронхов, легкого составило в 2006 г. в России 53 670 человек. «Грубый» показатель заболеваемости злокачественными ново­образованиями трахеи, бронхов, легкого на 100 000 населения составил 40,6. Отмечается убыль «грубого» показателя заболеваемости мужского и женского населения на протяжении 1996-2006 гг. на 9,66%. Из числа больных раком тра­хеи, бронхов, легкого 25,6% пациентов имели I - II стадию заболевания. При этом у 33,8% больных диагностирована III стадия, IV стадия - 34,7%, неуста-новлена стадия у - 5,9%. Летальность на первом году составила -56,0%, актив­ная выявляемость - 19,3%. На конец отчетного 2006 г. контингент больных, со-



9

стоявших на учете в онкологических учреждениях, составил 113 742 человек, из них 41 523 пациентов излечены и наблюдаются 5 лет и более.



Факторы риска: хронические воспалительные заболевания легких. В возникновении рака легкого существенная роль отводится факторам окружаю­щей среды (загрязнение атмосферы канцерогенами), в том числе продуктам табакокурения. Профессиональные вредности (контакт с асбестом, бериллием, ураном или радоном). Имеется много данных о значении отягощенной наслед­ственности, в том числе и иммунодефицитные состояния. В приложении приве­дена таблица Мб основных симптомов, методов первичной диагностики, и возможные варианты лечения рака трахеи, бронхов легкого.

Колоректальный рак (КРР)

В 2006 г. в России впервые в жизни выявлено 50 118 больных колорек-тальным раком. «Грубый» показатель заболеваемости на 100 000 населения за период 1996 - 2006 гг. составил - 37,5. Выявляемость больных на ранних стади­ях опухолевого процесса (I - II) составила -37,0%. КРР в III стадии выявлен у 31,23% пациентов, IV стадии у - 28,16%. Одногодичная летальность - 33,05%, активная выявляемость - 5,0%. Контингент больных с данной патологией на конец отчетного года составил 230 705 человек, из них 109 561 пациентов изле­чены и наблюдаются 5 лет и более.



Факторы риска: наличие в семье одного или двух больных колорек-тальным раком родственников первого колена, семейного аденоматозного по­липоза или наследственного неполипозного КРР, а также аденоматозных поли­пов или КРР. Возраст 50 лет и старше (более 90% больных КРР) - для мужчин и женщин в равной степени. В приложении приведена таблица №7 основных симптомов, методов первичной диагностики, и возможные варианты лечения колоректального рака.

Рак молочной железы

В 2006 г. в России выявлено 48 821 больных раком молочной железы. «Грубый» показатель заболеваемости на 100 000 женского населения составил -65,5. Прирост заболеваемости за период 1996 - 2006 гг. составил - 24,6%. Вы­являемость больных на ранних стадиях опухолевого процесса (I - II) составила 62,1%, показатель запущенности (III - IV ст.) - 37,2%. Летальность на первом году с момента установления диагноза составила 10,3%, активная выявляемость - 21,9%. Контингент больных с данной патологией на конец отчетного года со­ставил 437 774 человек, из них 244 522 пациентов излечены и наблюдаются 5 лет и более.



Факторы риска: наличие дисгормональной гиперплазии молочных же­лез; первичное бесплодие; первые роды в зрелом возрасте (26 лет и старше);

10

позднее начало менструации (17 лет и старше); позднее наступление менопау­зы; нерегулярность и позднее начало половой жизни; пониженное либидо, фри­гидность; продолжительный период кормления грудью (лактация более 1-2 лет); рождение крупных детей (масса тела 4000 г и более); повышенная масса тела женщин (более 70 кг); эстрогенная насыщенность организма пожилых женщин при длительности менопаузы более 10 лет (III и IV реакция вагиналь­ного мазка); увеличение щитовидной железы; высокая заболеваемость РМЖ и женских половых органов среди родственников; высокая заболеваемость злока­чественными опухолями среди родственников по материнской линии; перене­сенный послеродовой мастит, особенно леченный консервативно; травмы мо­лочной железы.

В приложении приведена таблица №8 основных симптомов, методов первичной диагностики, и возможные варианты лечения рака молочной желе­зы.

Меланома кожи

В 2006 г. в России впервые в жизни выявлено 7 069 больных мелано-мой кожи. «Грубый» показатель заболеваемости на 100 000 населения) составил 4,8. Прирост показателя заболеваемости за 1997 - 2006 гг. достиг - 47,1%. Вы-являемость больных на ранних стадиях опухолевого процесса (I - II) составила 64,9%, показатель запущенности (III - IV ст.) 31,8%. Летальность на первом году с момента установления диагноза составила 14,2%, активная выявляемость - 9,5%. Контингент больных с данной патологией на конец отчетного года со­ставил - 56 511 человек, из них 30 528 пациентов излечены и наблюдаются 5 лет и более.



Группы риска

Лица, которые по роду своей профессиональной деятельности большую часть времени находятся под воздействием УФ-радиации, а также регулярно проводящие отпуск в низких географических широтах. Лица, которые по роду своей профессиональной деятельности постоянно имеют контакт с различными химическими канцерогенами, ионизирующей радиацией и электромагнитным излучением. Лица с нарушением пигментации организма (так называемый свет­лый фенотип). Лица с генетически детерминированным или приобретенным иммунодефицитом. Родственники больных меланомой кожи. Лица, длительное время принимающие гормональные препараты. Лица, пигментные невусы кото­рых постоянно подвергаются механической травматизации. Лица с династиче­ским невусным синдромом. Лица, имеющие пигментные невусы кожи размером



11

1,5см и более визуально черной или темно-коричневой окраски. Лица, имею­щие на коже более 50 пигментных невусов любого размера. Женщины в период беременности и лактации.



Клинические признаки активизации невуса: Быстрый рост невуса, ранее неизменного или медленно увеличивающегося, появление уплотнения или асимметрии любого участка невуса, появление чувства ощущения невуса (покалывание, зуд, жжение, напряжение), любое изменение уровня пигмента­ции (увеличение, уменьшение), появление венчика гиперемии вокруг невуса, выпадение волос с поверхности невуса, появление трещин, папилломатозных выростов, кровоточивости невуса. В приложении приведена таблица №9 ос­новных симптомов, методов первичной диагностики, и возможные варианты лечения меланомы кожи.

Другие новообразования кожи

В последние годы отмечается тенденция к росту злокачественных опу­холей кожи. Ежегодно в Российской Федерации регистрируется более 50 тыс. новых случаев рака кожи. В 2006 г. абсолютное число больных с впервые в жизни установленным диагнозом рака кожи составило 52 997 человек. «Гру­бый» показатель заболеваемости в 2006 г. достиг 39,4 (на 100 000 населения). Динамика заболеваемости злокачественными новообразованиями кожи харак­теризуется выраженным положительным трендом. За период 1996-2006 гг. при­рост показателя составил 28,6%. Не случайно в общей структуре злокачествен­ных новообразований злокачественные эпителиальные опухоли кожи (базалио-ма, плоскоклеточный рак) в большинстве стран стабильно занимают высокие ранговые места (II - IV, а иногда и I). Доля больных с опухолевым процессом I -II стадии составила 94,4%, III стадии - 3,6%, в IV -0,7%.

Несмотря на то, что кожные покровы относятся к визуальным локали­зациям и подлежат обязательному осмотру, удельный вес запущенных форм злокачественных новообразований кожи среди пациентов, впервые обратив­шихся к врачам, составляет -5,0%, Показатель выявляемости злокачественных новообразований кожи при проведении профилактических осмотров составил -20,2%. На конец отчетного 2006 г. контингент больных, состоявших на учете в онкологических учреждениях, составил 324 577 человек, из них 104 472 паци­ентов излечены и наблюдаются 5 лет и более.

Факторы риска: определяются региональными климатическими осо­бенностями, высокой инсоляцией, демографической ситуацией (увеличение контингентов лиц старшего и преклонного возраста). Возраст является одним из основных факторов, с которым наиболее отчетливо связано развитие заболе­вания. В приложении приведена таблица №10 основных симптомов, методов

12

первичной диагностики, и возможные варианты лечения других новообразова­ний кожи.



Рак шейки матки

Несмотря на определенные успехи, достигнутые в области диагностики и лечения, рак шейки матки (РШМ) продолжает занимать одну из лидирующих позиций в структуре онкологической заболеваемости женской половой сферы. По данным статистики в России сохраняется тенденция роста заболеваемости и смертности от РШМ. Несмотря на возможности ранней диагностики ежегодно в России диагностируется более 12 000 новых случаев РШМ (в 2006 г. выявлено 12 814 женщин). Больные с опухолевым процессом 1-П стадии составили -59,2%, III стадии - 28,3%, IV - 10,1%. Одногодичная летальность составила 19,3%. При проведении профилактических осмотров выявлено 28,3% от всех новых случаев РШМ. «Грубый» показатель заболеваемости на 100 000 населе­ния составил 17,3. Прирост заболеваемости за 1996 - 2006 гг. - 12,7%. Настора­живает, что данный рост обусловлен заболеваемостью женщин репродуктивно­го возраста. В последние годы отчетливо выражена тенденция роста заболевае­мости РШМ в возрасте моложе 35 лет. Это свидетельствует как о низком уров­не медико-просветительной работы, проводимой среди населения, так и о не­достаточном внимании, уделяемом лечению фоновых и предраковых заболева­ний шейки матки у пациенток указанных групп. У врачей- гинекологов практи­чески отсутствует онкологическая настороженность во время осмотра женщин молодого возраста. Контингент больных на конец отчетного года составил 156 697 женщин, из них 106 120 пациенток излечены и наблюдаются 5 лет и более.



Факторы риска: фоновые (эрозии шейки матки; лейкоплакия; полипы шейки матки; плоские кондиломы) и предраковые процессы - дисплазия (сла­бая, умеренная, тяжелая). В приложении приведена таблица №11 основных симптомов, методов первичной диагностики, и возможные варианты лечения РШМ.

Рак тела матки

Рак эндометрия, или рак тела матки - одно из наиболее распространен­ных заболеваний женской половой сферы. Злокачественные новообразования тела матки выявлены в 2006 г. у 17 131 женщины. Распределение больных по стадиям было следующим: 1-П стадия - 76,5% , III - 12,7%, IV -7,0%. При про­филактических осмотрах выявлено -10,9% «Грубый» показатель заболеваемо­сти в 2006 г. достиг 22,47 на 100 000 населения. За период 1996 - 2006 гг. при­рост заболеваемости составил 22,55%. Летальность на первом году с момента


  1   2   3   4


База данных защищена авторским правом ©zubstom.ru 2015
обратиться к администрации

    Главная страница