Министерство здравоохранения Республики Беларусь



Скачать 307,76 Kb.
Дата24.06.2015
Размер307,76 Kb.

Министерство здравоохранения Республики Беларусь


Белорусский государственный медицинский университет

1-я кафедра терапевтической стоматологии




П.А. Леус, О.А. Козел


НАРУШЕНИЯ РАЗВИТИЯ ЭМАЛИ ЗУБОВ

(НЕЭНДЕМИЧЕСКАЯ КРАПЧАТОСТЬ,
ГИПОПЛАЗИЯ ЭМАЛИ)

Учебно-методическое пособие


Минск 2004


УДК 616.314.13-008.8(075.8)

ББК 56.6 я 73

Л 52

Авторы: зав. 1-й каф. терапевтической стоматологии, д-р мед. наук, проф. П.А. Леус; канд. мед. наук, асс. О.А. Козел.


Рецензенты: зав. каф. стоматологии детского возраста, д-р мед. наук, проф. Т.Н. Терехова; канд. мед. наук, доц. каф. общей стоматологии Л.И. Палий

Утверждено Научно-методическим советом университета

в качестве учебно-методического пособия 25.02.2004 г., протокол № 5


Леус П. А.

Л 52 Нарушения развития эмали зубов (неэндемическая крапчатость, гипоплазия эмали): Учеб.-метод. пособие / П.А. Леус, О.А. Козел. – Мн.: БГМУ, 2004. – 24 с.


ISBN 985-462-327-0.
Изложены современные взгляды на этиологию, клинику, диагностику и лечение различных видов нарушений развития эмали зубов с использованием международной терминологии и классификации. Определена тактика врача при обследовании и лечении больных с нарушениями развития эмали.

Предназначено для преподавателей и студентов стоматологического факультета, клинических ординаторов и врачей-стоматологов.


УДК 616.314.13-008.8(075.8)

ББК 56.6 я 73

ISBN 985-462-327-0  Оформление. Белорусский государственный

медицинский университет, 2004



ВВЕДЕНИЕ

Термин «гипоплазия эмали зубов», который используется в отечественной литературе, объединяет различные виды нарушений развития эмали зуба. В международной терминологии понятие «гипоплазия эмали» употребляется в более узком смысле и обозначает лишь один вид нарушений развития эмали, проявляющийся как дефект поверхности эмали. При таком несоответствии терминов возникает проблема изложения и изучения указанной патологии. В амбулаторной карте стоматологического здоровья в Республике Беларусь диагноз необходимо формулировать на основании международной классификации стоматологических болезней на основе МКБ – 10 (МКБ – С, 1995), в соответствии с которой диагноз «гипоплазия эмали» в случае использования отечественной терминологии не всегда будет правильным.

В связи с новой номенклатурой возникает необходимость в определении принципов диагностики, дифференциальной диагностики и лечения каждой клинической формы дефектов развития эмали.

В результате использования большого количества отечественных классификаций при изучении вышеизложенной проблемы данные отечественной литературы в отношении эпидемиологии дефектов развития эмали, их влияния на кариесрезистентность эмали зубов являются противоречивыми и совершенно отличаются от данных международных исследований.

В учебно-методическом пособии представлены международная и отечественные классификации нарушений развития эмали, описаны принципы диагностики, дифференциальной диагностики и лечения согласно международной классификации (МКБ – С, 1995). Оно может быть использовано для подготовки к занятиям по терапевтической стоматологии на 3 курсе по темам: «Кариес эмали. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика»; «Нарушения развития эмали зубов (эндемическая крапчатость эмали, неэндемическая крапчатость эмали, гипоплазия эмали)», а также для подготовки к занятиям по разделу «Эпидемиология» на курсе «Коммунальная стоматология» (занятия № 3, 4, 5, 9).
Терминология нарушений развития эмали зубов
Для описания многочисленных дефектов развития эмали зубов в литературе используется широкий спектр клинических описательных терминов и терминов, основанных на гистопатологии или этиологии дефектов: «пятнистая гипоплазия», «волнистая эмаль», «истончение эмали», «гипокальцификация», «гипоминерализация». В иностранной литературе часто употребляется термин «opacity» («помутнение»), который обозначает качественные нарушения развития эмали. Это — аномалия прозрачности эмали. Такое же значение имеет термин «mottling of enamel», который используется в международной классификации (ICD-DA, 1995). Слово «mottled» является производным от слова «mottle» — «крапинка», «пятно на поверхности», «ряд пятен» и в дословном переводе с английского обозначает «крапчатый; покрытый пятнами; испещрённый».

В отечественной литературе термин «пятнистая эмаль» не новый (Патрикеев В.К., 1973). В классификации Боровского Е.В. и соавт. (1989) эта форма дефектов эмали определена как «изменение цвета эмали», а в классификации Лукомского И.Г. (1955) — как «изменение цвета эмалевого покрова зуба».

В международной номенклатуре употребляется термин «гипоплазия эмали» («Hypoplasia»). Согласно определению FDI (1982), гипоплазия эмали — это количественное нарушение развития эмали зуба, дефект ее толщины.

В отечественной литературе «гипоплазия эмали» определяется как порок ее развития, наступающий в результате нарушения метаболических процессов в развивающихся зубах и проявляющийся в количественном и качественном нарушении эмали зубов (Грошиков М.И., 1985). То есть, отечественный термин «гипоплазия эмали» предполагает и аномалии прозрачности, и аномалии структуры эмали зуба.


Классификации нарушений развития эмали зубов
Феномен пятнистости на зубах был отмечен более 100 лет назад. Первые исследования изменений твёрдых тканей зуба в стадии пятна были проведены Andersen (1926). В 1949 г. Hurme на основании научных исследований сделал заключение, что в результате токсического действия фтора развивается крапчатая эмаль, а белые пятна на эмали зубов у лиц, употребляющих питьевую воду с пониженным содержанием фтора, он назвал гипоплазией эмали. Подобные изменения Блэк рассматривал как дистрофию (1936), а Thoma (1945) — как дисплазию эмали.

Появление белого пятна на поверхности эмали обусловлено изменением её оптических свойств. Это может быть результатом процесса деминерализации при кариесе и кариесоподобных поражениях эмали или процесса гипоминерализации при гипоплазии и флюорозе зубов.

За последние 60 лет были предприняты многочисленные попытки наиболее рационально классифицировать и определить дефекты эмали. В 1934 г. Дином по принципу описания клинических признаков была разработана классификация пятнистого поражения эмали, возникающего в районах с повышенным содержанием фтора в питьевой воде. В 1942 г. Андерсон предложил классификацию, в которой попытался выделить все формы некариозных поражений, возникающих в период развития зубов. В неё вошли такие состояния, как: травматическая пятнистость эмали в результате локальных воспалений при формировании постоянных зубов, непрозрачные или белые пятна, крапчатая эмаль, соответствующая флюорозу, рахитическая эмаль в виде ямок, бороздок на эмали и др.

В отечественной литературе наиболее известны классификации гипоплазии эмали, предложенные Патрикеевым В.К. (1973), Грошиковым М.И. (1985), Виноградовой Т.Ф. и соавт. (1987), Боровским Е.В. и соавт. (1989). Однако одной универсальной классификации гипоплазии эмали в странах СНГ не существует.



Лукомский И.Г. (1955) выделяет две степени гипоплазии эмали зубов: 1. Изменение цвета эмалевого покрова зуба. 2. Наличие видимых структурных изменений эмали.

Классификация Патрикеева В.К. (1973): 1. Пятнистая гипоплазия эмали. 2. Эрозивная гипоплазия эмали. 3. Бороздчатая гипоплазия эмали.

Грошиков М.И. (1985) выделяет системную, очаговую и местную гипоплазию эмали.

Классификация аномалий строения и пороков развития зубов Виноградовой Т.Ф. и соавт. (1987) выделяет: .... 3. Аномалии строения и пороки развития тканей зуба, возникшие как результат системной патологии в организме ребенка, наследственной, врожденной и приобретенной. 4. Аномалии строения и пороки развития тканей зуба, обусловленные влиянием внешних неблагоприятных факторов, в том числе, и флюороз.

Классификация Боровского Е.В. и соавт. (1989): 1. Местная гипоплазия эмали. 2. Системная гипоплазия эмали: а) изменение цвета эмали; б) недоразвитие эмали (волнистая, точечная, бороздчатая эмаль); в) отсутствие эмали.

Международная классификация стоматологических заболеваний
(ICD-DA, 1995) выделяет:

КОО НАРУШЕНИЯ РАЗВИТИЯ И ПРОРЕЗЫВАНИЯ ЗУБОВ

К00.0 Anodontia

Адонтия


K00.1 Supernumerary teeth

Сверхкомплектные зубы

K00.2 Abnormalities of size and form of teeth

Аномалии формы и размера зубов

K00.3 Mottled teeth

Крапчатые зубы

K00.4 Disturbances in tooth formation

Нарушения формирования зубов

K00.5 Hereditary disturbances in tooth structure, not elseewhere classified

Наследственные нарушения структуры зуба, не классифицированные ранее

K00.6 Disturbances in tooth eruption

Нарушения прорезывания зубов

K00.7 Teething syndrom

Синдром прорезывания зубов

K00.8 Other disoders of tooth development

Другие нарушения развития зубов

K00.9 Disoders of tooth development, unspecified

Нарушения развития зубов, неуточнённые


В данной работе будут рассмотрены нарушения развития зубов, которые описаны в разделах К00.3 и К00.4. Приводим эти разделы полностью.
К00.3 Mottled teeth

Крапчатые зубы

K00.30. Endemic (fluoride) mottling of enamel [dental fluorosis]

Эндемическая (флюорозная) крапчатость эмали [флюороз зубов]

К00.31. Non-endemic mottling of enamel [non-fluoride enamel opacities]

Неэндемическая крапчатость эмали (син. «нефлюорозное помутнение эмали»)
К00.4 Disturbances in tooth formation

Нарушения формирования зуба

К00.40. Enamel hypoplasia

Гипоплазия эмали

К00.41. Prenatal enamel hypoplasia

Пренатальная гипоплазия эмали

K00.42. Neonatal enamel hypoplasia

Неонатальная гипоплазия эмали

K00.43. Aplasia and hypoplasia of cementum

Аплазия и гипоплазия цемента

K00.44. Dilaceration

Трещины эмали

K00.45. Odontodisplasia [regional odontodisplasia]

Одонтодисплазия [местная одонтодисплазия ]

K00.46. Turner`s tooth

Зубы Турнера

K00.48. Other specified disturbances in tooth formation

Другие уточнённые нарушения формирования зубов

K00.49. Disturbances in tooth formation, unspecified

Нарушение формирования зубов, неуточнённое
В 1982 г. Международная Федерация стоматологов предложила DDE-Index (Developmental Defects of Enamel index) — индекс дефектов развития эмали, который одновременно является и методом диагностики, и классификацией дефектов развития эмали. Согласно этой классификации, выделяют 3 вида дефектов эмали:

1. Ограниченное помутнение эмали (Demarcated opacity).

2. Диффузное помутнение эмали (Diffuse opacity).

3. Гипоплазию (Hypoplasia).

Для каждого зуба в зубной формуле регистрируется два кода: вид дефекта и площадь, занимаемая этим дефектом (см. таблицу).

Ограниченное помутнение — дефект прозрачности эмали. Имеет чёткую ясную границу с окружающей эмалью и может быть белым, кремовым, жёлтым, коричневым. Такая эмаль нормальной толщины с гладкой поверхностью.

Диффузное помутнение — дефект нарушения прозрачности эмали. Не имеет чёткой границы с окружающей эмалью. Может быть в виде линий, пятен, иметь сливающийся рисунок. Такая эмаль нормальной толщины и с гладкой поверхностью.

Линии: характеные белые линии помутнения, которые повторяют линии развития зубов. Может встречаться сливание соседних линий.

Пятна: Неправильные, туманные участки помутнения с отсутствием чёткого контура.

Сливающийся рисунок: диффузная пятнистость, переходящая в меловидные белые участки от медиального до дистального края, которые могут покрывать всю поверхность или её часть.

Сливающийся рисунок (или пятна) + окрашивание и (или) убыль эмали: изменение цвета эмали после прорезывания и (или) убыль эмали, связанные только с зонами гипоминерализации, т. е. «пробитые бугры» или большие участки отсутствия эмали, окружённые меловидно белой или окрашенной эмалью.



Гипоплазия — дефект эмали, связанный с её локальным истончением. Встречается в виде: а) ямок — одиночных или множественных, поверхностных или глубоких, рассыпанных или сгруппированных в горизонтальные ряды вдоль поверхности зуба; б) борозд — одиночных или множественных, узких или широких (max 2 мм), при полном или частичном отсутствии эмали. Такая эмаль может быть прозрачной или с помутнением.

Поверхность зубов исследуется визуально и, если есть сомнения, можно использовать зонд, чтобы убедиться в диагнозе. Рекомендуется проводить осмотр зубов, изменяя положение исследователя относительно пациента. Это — положение сзади и спереди, сидя и стоя. В зависимости от условий может быть использован естественный или искусственный свет. Интенсивность искусственного освещения должна быть минимальной, чтобы не создавать бликов и отсвечивания дефектов.

Представление результатов DDE-индекса заключается в подсчёте числа (или процента) лиц, имеющих тот или иной дефект развития эмали. Это даёт информацию о распространённости дефектов. Возможно также оценивать число зубов с тем или иным видом дефекта.

Согласуясь с международной классификацией стоматологических болезней (ICD-DA, 1995), ДДЕ-классификация имеет некоторые особенности. Например, в DDE-классификации рассматриваются «помутнения эмали», которые относятся к «К00.3 Крапчатым зубам». Однако в DDE-классификации не дифференцируются флюорозная и нефлюорозная крапчатость эмали. При использовании DDE-индекса этиология дефектов эмали не имеет значения. Этот индекс выделяет разновидности помутнений эмали на основании не этиологии, а клинических проявлений (внешнего вида) дефектов. Поэтому различают ограниченное и диффузное помутнение эмали.

По своим клиническим проявлениям ограниченное помутнение не является признаком флюороза зубов. Следовательно, в ICD-DA (1995) оно соответствует только «Неэндемической крапчатости эмали».

Диффузное помутнение, согласно ICD-DA (1995), может быть проявлением «Эндемической крапчатости эмали» и «Неэндемической крапчатости эмали». Для того чтобы выяснить, какая именно крапчатость эмали выявлена при обследовании, необходимо знать содержание фтора в питьевой воде в данном регионе и клинические особенности проявления флюороза зубов. В случае выявления высокой распространённости диффузного помутнения, похожего на флюороз зубов, рекомендуется провести ещё одно эпидемиологическое исследование с использованием специфических индексов для диагностики флюороза зубов (индекс Дина, Thylstrup and Fejerskov-индекс, TSIF-индекс).



Гипоплазия эмали выделяется как самостоятельный вид дефектов развития эмали обеими классификациями и имеет одинаковое толкование (см. выше).

DDE-индекс в модификации Clarkson J., O’Mullane D. (1989)


Вид дефекта

Код DDE

Нормальная эмаль

0

Ограниченное помутнение:




Белое/светло-желтое

1

Желтое/коричневое

2

Диффузное помутнение:




Линии

3

Пятна

4

Сливающийся рисунок

5

Сливающийся рисунок/пятна + окрашивание + дефект толщины эмали

6


Окончание табл.

Вид дефекта

Код DDE

Гипоплазия:




Ямки

7

Отсутствие эмали

8

Другие типы дефектов

9

Сочетание дефектов:




Ограниченное и диффузное помутнение

А

Ограниченное помутнение и гипоплазия

В

Диффузное помутнение и гипоплазия

С

Все три дефекта

D


Классификация дефектов по площади поражения


Площадь поражения

Код

Нормальная эмаль

0

Менее 1/3 поверхности зуба

1

От 1/3 до 2/3 поверхности зуба

2

Не менее 2/3 поверхности зуба

3


Эпидемиология нарушений развития эмали зубов

По данным Беловой Н.А. (1978), Иванова В.С. (1979), Грошикова М.И. (1985), Корчагиной В.В. (1996), системная гипоплазия эмали встречается у 2–14 % практически здоровых детей. При обследовании группы детей от 12 до 18 лет г. Москвы различные формы гипоплазии эмали встречались примерно у 25,5 % (Леус П.А., 1977). По данным Мельниченко Э.М. (1997), распространённость системной гипоплазии эмали у детей до 14 лет в отдельных регионах Республики Беларусь составляет 4,43–6,53 %.

Согласно данным иностранной литературы, дефекты развития эмали зубов имеют высокую распространенность среди населения. Так, при обследовании 15-летних детей в районе с очень низким содержанием фтора в питьевой воде в Ирландии, дефекты развития эмали зарегистрированы у 58–63 % детей (O’Mullane D., Clarkson J.,1989).

Распространённость ограниченного помутнения и гипоплазии эмали в странах Европы примерно одинакова во всех регионах и не связана со фтором [Ellwood, O’Mullane]. Причём, ограниченное помутнение — самый распространённый дефект [Clarkson, O’Mullane; Angelillio; Crooks].

Исследования в таких странах, как Мексика, Китай, Эфиопия выявили, что самым распространённым видом дефектов там является гипоплазия эмали. Её распространённость составляет 20–46,7 % [Nunn; Goodman; Li].

Результаты эпидемиологического исследования школьников и студентов г. Минска (Козел О.А.,1999 г.) в возрастных группах от 15 до 24 лет показали, что в среднем распространённость дефектов развития эмали среди обследуемых составила 73,5 %. Самый распространённый дефект развития эмали — диффузное помутнение (31,8 %). Ограниченное белое помутнение встречалось в 12,3 %, ограниченное коричневое помутнение — в 4,6 %, гипоплазия эмали — в 8,1 %.

Установлено, что ограниченное помутнение чаще всего встречается на резцах, клыках, первых нижних молярах. Диффузное помутнение, как правило, наблюдается на верхней челюсти, чаще всего — на премолярах и молярах. Гипоплазия эмали преимущественно встречается на нижних резцах и клыках.

По интенсивности отдельных видов дефектов, т. е. среднего количества зубов, поражённых данным видом дефекта, приходящегося на одного пациента, ограниченное белое помутнение чаще всего бывает на 2 зубах, ограниченное коричневое помутнение встречается на одном, реже — на двух зубах, диффузное помутнение — на 4 зубах. Гипоплазия эмали чаще встречается на 2 зубах.



Этиология нарушений развития эмали зубов
Нарушения развития эмали зубов могут возникать в результате множества причин и определяются как их интенсивностью, так и реакцией ткани на воздействие этиологического фактора, что подтверждается гистологическими исследованиями.

Гипоплазия эмали была воспроизведена в эксперименте у овец воздействием физической травмы, системным заболеванием, возбудителем которого был кишечный паразит, а также, ежедневным употреблением высоких доз фтора в течение короткого периода времени. Время воздействия патогенного фактора — короткое, и интенсивность его воздействия определяет степень проявления дефекта.

Дефекты развития эмали в виде нарушения ее прозрачности экспериментально вызываются длительным воздействием патогенного фактора низкой интенсивности, например, ежедневным потреблением малых доз фтора в течение 6 месяцев. В эксперименте доказано, что когда кроликам дают воду с высоким содержанием фтора, эмаль становится тусклой, белой, с дефектами.

Достаточно тяжелое системное нарушение в организме в любой период амелогенеза может задержать активность функционирующих амелобластов и вызвать дефект эмали, размер которого будет зависеть от длительности действия этого фактора. Чтобы приблизительно определить возраст ребенка, в котором произошел срыв развития, оценивают локализацию дефектов на зубах и хронологию развития зубов. Наличие дефектов развития эмали на зубах может быть связано с перенесенными в раннем детском возрасте рахитом, корью, скарлатиной, ветрянкой, дифтерией, пневмонией.

В настоящее время продолжаются клинические исследования, цель которых — изучение зависимости развития дефектов эмали от различных заболеваний. И хотя накопился большой клинический материал, эта задача является очень сложной, даже при наличии общемедицинской и стоматологической историй болезни.

Можно выделить ряд заболеваний, возникающих у детей в период формирования и минерализации тканей зуба, которые могут стать причиной развития дефектов эмали постоянных зубов. К ним относятся: врожденный порок сердца, заболевания желудочно-кишечного тракта и почек.

Зубной орган очень чувствителен к системным нарушениям, в том числе к тем, которые могут влиять на развитие нервной системы. К ним относятся: преждевременные роды, нарушения питания, гипокальцемия, вирусные инфекции, гипофункция щитовидной и паращитовидной желез, диабет матери, вызывающий выраженную неонатальную гипокальцемию, низкий вес при рождении. У недоношенных детей наблюдаются флюорозоподобные дефекты эмали в пришеечной области зубов, что объясняется значительной внутриутробной гипокальцемией.

Cочетания дефектов развития эмали и поражений центральной нервной системы отмечены многими авторами. Дефекты развития эмали у детей с церебральным параличом и различными умственными нарушениями встречаются значительно чаще, чем у здоровых. Описана гипоплазия эмали у детей с ослабленным мышечным и физическим развитием.

У детей, перенесших гемолитическую болезнь новорожденных, нарушения развития эмали встречаются в 100 % случаев. Отмечаются дефекты эмали более, чем у половины детей, страдающих тяжелыми аллергическими заболеваниями. Установлена корреляция между кожными заболеваниями и высокой распространенностью дефектов развития эмали.

Описана наследственная гипоплазия эмали. В связи с наследственностью может быть нарушен как процесс формирования органического матрикса эмали, так и процесс минерализации нормального.

Наконец, причиной дефекта развития эмали постоянного зуба может стать механическая травма развивающегося фолликула, либо, хронический апикальный периодонтит молочного зуба.

Особое место в этиологии дефектов развития эмали занимает вопрос о влиянии фторидов. В 1982 г. Leverett высказал предположение о том, что увеличившееся за последнее время употребление фторсодержащих средств профилактики кариеса может быть причиной увеличения распространенности дефектов эмали. Результаты многих эпидемиологических и клинических исследований подтвердили снижение распространенности кариеса и увеличение флюороза зубов.

Именно с широким употреблением фторидов связывают резкое увеличение распространённости дефектов развития эмали за последние десятилетия даже в районах с низким содержанием фтора в питьевой воде. Фториды могут поступать в организм с пищей и водой, а также со многими фторсодержащими препаратами: гелями, полосканиями, зубными пастами, таблетками, каплями. Названные фторсодержащие средства профилактики кариеса являются фактором риска развития дефектов эмали, хотя и менее значимым по сравнению с методами системного использования фторидов. Степень проявления дефекта развития эмали зависит от возраста ребёнка, от времени, длительности и дозы употребляемого фторсодержащего препарата.

Сообщения из Скандинавских стран и США подтверждают, что существует связь между употреблением фторидов в период до прорезывания зубов и развитием нарушений прозрачности эмали.

С точки зрения других авторов, F-средства не влияют на развитие дефектов эмали, хотя сторонников этого мнения — значительно меньше.

Несмотря на то, что множественное диффузное помутнение эмали является основным проявлением флюороза, нет оснований считать, что только фтор может вызывать эти изменения эмали. Многочисленные литературные данные свидетельствуют о том, что различные соматические нарушения могут вызывать такие же изменения эмали.



Дифференциальная диагностика нарушений
развития эмали зубов

При диагностике нарушений развития эмали используют традиционную схему обследования стоматологического больного. Согласно DDE-индексу, выделяют несколько клинических форм крапчатости эмали, а также гипоплазию.

Диагностика типичных форм дефектов развития эмали достаточно проста и основана на DDE-классификации (на визуальных характеристиках дефекта). При этом учитывается цвет, размер, форма, локализация поражения, наличие чёткой границы с окружающей эмалью. Так, ограниченное помутнение — это яркое пятно круглой формы с гладкой блестящей поверхностью, имеющее чёткую границу с окружающей эмалью. Чаще всего обнаруживается на одном или двух зубах, не обязательно симметричных, как правило, на резцах, клыках или первых молярах. Обычно поражается 1/3 поверхности зуба, и пятно локализуется в средней трети коронки зуба или ближе к режущему краю. Цвет пятна может быть от белого до тёмно-коричневого. С течением времени он не изменяется. Исключение составляют тёмные пятна. Некоторые пациенты отмечают, что сразу после прорезывания пятно было более светлым, а потом потемнело. Вероятно, это можно объяснить тем, что тёмные пятна являются самыми мягкими, а, следовательно, могут иметь высокую проницаемость для красителей. Однако механизм изменения цвета дефектов после прорезывания не изучен. Характерная клиническая картина данной формы дефектов развития эмали не требует дополнительных методов диагностики.

Гипоплазия эмали также имеет характерный вид. Это — борозды или точечные дефекты поверхности, или участки уменьшения толщины эмали в виде эрозий. Глубина поражения может быть различной: от поверхностных дефектов до полного отсутствия эмали в этих местах. Дефекты, как правило, множественные, локализуются на симметричных зубах, преимущественно — на нижних резцах. Занимают от 1/3 до 2/3 поверхности коронки зуба в средней трети или ближе к режущему краю. Эмаль и дентин в этих участках — гладкие, плотные. Проведения дополнительных методов исследования для уточнения диагноза обычно не требуется.

Диффузное помутнение эмали — это белые пятна разнообразной формы, локализации и интенсивности. Границы их «размыты», они не имеют чёткого контура — границы с окружающей эмалью. Поверхность эмали — гладкая, блестящая. Эта форма помутнения эмали достаточно схожа с кариесом и флюорозом зубов. Поэтому при диагностике такого поражения эмали необходимо использовать дополнительные критерии. Зоны подповерхностной гипоминерализации, которые характерны для данной формы дефектов, при обычном осмотре исследуемого зуба слабо заметны. Поэтому перед осмотром зубы рекомендуется высушивать, в результате чего дефекты становятся ярче.

Несмотря на полиморфизм пятен диффузного помутнения, дифференциальная диагностика должна основываться на их визуальной характеристике с использованием при необходимости дополнительных тестов.



1. Диффузное помутнение в виде полос.

На основании проведенного нами эпидемиологического обследования можно выделить следующие признаки этой формы. Полосы, как правило, локализуются в пришеечной области верхних премоляров и первых моляров, повторяют линии развития зуба и располагаются по всей ширине поверхности коронки зуба. Имеют слабую интенсивность проявления и лучше заметны при высушивании поверхности зуба и неярком искусственном освещении, которое не создаёт бликов. Всегда локализуются на нескольких зубах. Иногда встречается генерализованная форма. Эмаль гладкая, блестящая.

Такие дефекты эмали необходимо дифференцировать с кариесом эмали. Сходство заключается в локализации дефектов в пришеечной области коронки зуба, множественности поражения и в самом факте наличия подповерхностного помутнения эмали. Однако множественный пришеечный кариес не локализуется только на премолярах, а поражает и другие, рядом стоящие зубы. Интенсивность его проявления более выражена по сравнению с дефектом развития. Кроме того, для пришеечного кариеса характерна выраженная кариесогенная ситуация в полости рта: высокая интенсивность кариеса, плохая гигиена полости рта и т. д. Для дифференциальной диагностики дефектов развития и кариеса эмали используется метод витального окрашивания эмали 2 %-ным водным раствором метиленового синего по Боровскому Е.В., Леусу П.А. (1976), водным раствором ализаринового красного (Батанова Е.В.,1990).

Ещё один метод дифференциальной диагностики — высушивание поверхности зуба. Исследуемый зуб тщательно очищается от налёта, в течение 10 с высушивается воздухом и осматривается при искусственном освещении. В случае диффузного помутнения поверхность эмали в зоне гипоминерализации — гладкая, блестящая, в случае кариеса — матовая, тусклая, часто —шероховатая.

В ультрафиолетовом свете диффузное помутнение в виде пришеечных полос не отличается от здоровой эмали (бледно-голубое свечение). Кариес даёт гашение люминесценции.

На сегодняшний день в научной литературе упоминаются и такие методы диагностики, как определение омического электрического сопротивления твердых тканей зуба, исследование эмали в поляризованном свете, электронный микроанализ эмали, лазерная флюоресценция.

Иногда трудности возникают при дифференциальной диагностике неэндемической крапчатости и эндемической крапчатости эмали зубов. Это бывает, когда клинические проявления дефектов эмали соответствуют диагнозу флюороза, но это не подтверждается анамнезом (нет сведений об избыточном употреблении фтора в детском возрасте). В таком случае, диагноз флюороза не является обоснованным. Подобная ситуация возникает при эпидемиологических обследованиях в случае высокой распространенности флюорозоподобных дефектов эмали в районах с низким содержанием фтора в питьевой воде.

2. Диффузное помутнение в виде пятен.

Пятна всегда множественные, занимают 2/3 и более поверхности коронки зуба. Обычно встречаются на нескольких зубах, чаще на верхней челюсти. Часто встречаются на буграх жевательных зубов. Интенсивность пятен хорошо выражена, заметить их не трудно. Эмаль гладкая, блестящая. Встречается с такой же частотой, как и диффузное помутнение в виде полос, а нередко, они сочетаются. Диффузное помутнение в виде пятен может быть проявлением эндемической и неэндемической крапчатости эмали. Поэтому необходима их дифференциальная диагностика. Сходство заключается в множественности диффузных пятен на нескольких зубах. При флюорозе диффузное помутнение эмали является основным элементом поражения. Однако при флюорозе эти помутнения полиморфны у одного пациента и локализуются на всех зубах прикуса. Большое значение, по данным литературы, придаётся симметричности и множественности элементов поражения. При этом заметна низкая интенсивность кариеса у данного пациента. Кроме того, при наличии такой клинической картины для обоснования диагноза флюороза необходимо иметь конкретный анамнез, позволяющий выяснить причину флюороза. Пятна диффузного помутнения, не связанного с флюорозом, хотя и множественные, локализуются на нескольких зубах прикуса, чаще не симметрично и имеют одинаковую форму или сочетаются с диффузными линиями.



3. Диффузное помутнение эмали в виде «хлопьев», сливающегося рисунка.

Эту форму можно считать более выраженным проявлением предыдущей. Пятна ярко-белого цвета, занимают, как правило, всю поверхность коронки зуба, локализуются на нескольких зубах. При этой форме дефектов также нужно дифференцировать неэндемическую и эндемическую крапчатость эмали на основании вышеуказанных критериев.


Лечение нарушений развития эмали зубов
Влияние дефектов развития эмали на интенсивность кариеса изучалось многими учёными. Однако данные — противоречивы. Так, А.И. Новик (1971), Э.С. Бритова (1975), Н.А. Белова (1980) указывали, что при гипоплазии эмали (отеч. классиф.) зубы поражаются кариесом значительно чаще. По данным П.А. Леуса (1977), существенной разницы в интенсивности кариеса при гипоплазии эмали (отеч. классиф.) и при её отсутствии нет. Результаты исследований О.А. Козел (1999) также показали, что наличие различных видов дефектов развития эмали не оказывает влияния на интенсивность кариеса зубов. В некоторых работах зарубежных авторов указывается, что интенсивность кариеса при диффузном помутнении эмали значительно ниже.

Хотя дефекты развития эмали, по мнению большинства авторов, не являются фактором риска, повышающим интенсивность кариеса у пациента, они могут вызвать проблемы, связанные с нарушением внешнего вида. Это происходит, при их локализации на фронтальных зубах. Они имеют вид ярких пятен или дефектов поверхности эмали, являясь причиной эстетических дефектов, вызывающих неприятные переживания у пациентов, особенно у детей и подростков. Поэтому цель данного лечения чаще всего — устранение эстетического дефекта. Успех лечения зависит от глубины и площади поражения эмали.

Для устранения диффузного помутнения эмали некоторые авторы предлагают использовать метод отбеливания зубов. Результат лечения — непродолжительный, и часто — сомнительный. Метод отбеливания особенно не эффективен в случае тяжелых, ярко выраженных форм помутнения эмали вследствие значительной толщины поражения. Такие дефекты можно устранить только пломбированием, покрыв вестибулярную поверхность коронки зуба композиционными материалами или ламинатами. Методами пломбирования или протезирования устраняются также дефекты эмали при гипоплазии.

Для устранения менее интенсивных пятен диффузного помутнения эмали, расположенных в подповерхностных и поверхностных слоях эмали, Croll T.P. (1995) предложил метод микрообразии. Для этого, с помощью специального препарата PREMO, содержащего слабый раствор соляной кислоты и абразивную пасту, сошлифовывают верхний слой эмали. В результате данной процедуры изменяется интенсивность пятен, их светопреломление и достигается удовлетворительный эстетический эффект. В случае неэффективного сошлифовывания рекомендуется пломбирование.

Метод эстетического пломбирования современными композиционными материалами позволяет получить удовлетворительный результат лечения на длительный срок при условии соблюдения целого ряда необходимых условий (например, наличия хорошей гигиены полости рта, отсутствия признаков воспаления десны). Ещё на этапе обследования пациента, при диагностике дефектов твёрдых тканей зубов необходимо определить тип дефекта развития эмали, его возможную причину, а также оценить его эстетическую значимость (как сильно он виден при улыбке и разговоре). Если пациент предъявляет жалобы на наличие данного дефекта эмали, необходимо выяснить, как давно его беспокоит данный дефект, каким именно пациент представляет себе метод лечения (устранения) этого дефекта и каких результатов он ожидает, обратившись за помощью к врачу. Далее, на этапе планирования лечения пациенту обязательно нужно объяснить существующие методы устранения таких дефектов эмали и их возможные результаты, а также временные затраты, которые потребуются на лечение, и условия, необходимые для получения хорошего результата. Прежде всего, необходимо уточнить у пациента, нужно ли ему устранять имеющийся дефект эмали. При этом необходимо ещё раз обратить свое внимание на результаты, которые пациент ожидает получить от лечения.

Для пациентов с повышенным уровнем тревожности слабо выраженные признаки диспропорции или незначительное изменение цвета, формы зубов, малейшие отклонения от анатомической нормы или созданного ими образа красоты, нередко служат причиной серьёзных переживаний, мотивацией упорного стремления к проведению лечения. В случае дефектов развития эмали это может встречаться при диффузном помутнении. Пациентам с лёгкой и средней степенью тяжести диффузного помутнения не рекомендуется устранять эстетический дефект методом пломбирования, так как оперативное лечение в подобных случаях часто бывает неоправданным из-за того, что такие больные ожидают от лечения высокого эстетического эффекта, который не всегда может быть гарантирован. С точки зрения врача, если речь идёт о восстановлении разрушенных зубов с коррекцией их формы и цвета, как при гипоплазии, то такое вмешательство оправдано. Коррекция возможна лишь при явно уродующих улыбку дефектах. Незначительные изменения цвета, формы зуба, его положения придают индивидуальность внешнему виду и не требуют коррекции. Это подтверждают результаты многочисленных анкетирований: диффузное помутнение лёгкой и средней степени тяжести не воспринимается окружающими как эстетический дефект. Поэтому, таким пациентам не рекомендуется проводить эстетическое пломбирование или реставрацию, а задачей врача является убедить пациента в том, что у него наблюдается вариант нормы, и лечение в данном случае не показано.

Из особенностей препарирования и пломбирования ограниченного, диффузного помутнения и гипоплазии эмали можно выделить следующие.

Как правило, очаг гипоминерализации при ограниченном помутнении занимает всю толщину эмали. Поэтому во время препарирования приходится удалять эмаль до дентина и делать большой скос эмали. Это часто приводит к необходимости выполнения винира. Сложность пломбирования этих дефектов заключается в том, что для удовлетворительного эстетического результата необходимо не только правильно выбрать основной тон пломбы, но и её прозрачность. Это связано с тем, что наличие ограниченного помутнения эмали связано с нарушением или изменением светопреломления эмали. Поэтому прозрачность эмали в месте локализации дефекта, рядом с дефектом и в отдалении от него может значительно различаться. Это требует от врача навыков в подборе цвета, терпения, определённых затрат времени, а также, использования качественных пломбировочных композиционных фотополимерных материалов.

Особенность лечения гипоплазии эмали заключается в том, что в этих случаях приходится не только закрывать сам дефект, но и корректировать анатомическую форму зуба и восстанавливать его функцию, что требует от пломбировочных материалов достаточной прочности, а также предполагает использование винирной техники пломбирования. Подбор цвета обычно не вызывает трудностей, только если гипоплазия не сочетается с нарушениями прозрачности эмали.

Тестовые вопросы


  1. Неэндемическую крапчатость эмали необходимо дифференцировать:

А. С кариесом эмали.

В. С кариесом дентина.

С. С осложнённым кариесом.

Д. Ни с одним из перечисленных заболеваний.




  1. Оцените значение метода высушивания поверхности зуба воздухом при диагностике неэндемической крапчатости эмали зубов:

А. Не имеет диагностического значения.

В. Необходимо проводить с целью дифференциальной диагностики с эндемической крапчатостью эмали (флюорозом зубов).

С. Необходимо проводить с целью дифференциальной диагностики с кариесом эмали.


  1. Оцените значение метода витального окрашивания эмали зуба при диагностике неэндемической крапчатости эмали зубов:

А. Не имеет диагностического значения.

В. Необходимо проводить с целью дифференциальной диагностики с эндемической крапчатостью эмали (флюорозом зубов).

С. Необходимо проводить с целью дифференциальной диагностики с кариесом эмали.


  1. Какие из перечисленных признаков являются общими для неэндемической крапчатости эмали и кариеса эмали?

А. Поверхность эмали при высушивании гладкая, блестящая.

B. Дефекты поражения в виде пятен коричневого цвета любой локализации.

C. Дефекты поражения в виде пятен белого цвета с чёткими контурами любой локализации.

D. Дефекты поражения в виде пятен белого цвета с нечёткими контурами в области бугров жевательных зубов.

E. Дефекты поражения в виде пятен белого цвета с нечёткими контурами в пришеечной области зубов.


  1. Какие из перечисленных признаков не являются характерными для неэндемической крапчатости эмали?

А. Поверхность эмали при высушивании блестящая, гладкая.

B. Поверхность эмали при высушивании матовая, шероховатая.

С. Дефекты поражения в виде пятен белого цвета с нечёткими контурами.


  1. Какие из перечисленных признаков являются общими для эндемической и неэндемической крапчатости эмали?

А. Данные анамнеза жизни.

В. Дефекты поражения в виде пятен белого цвета с нечёткими контурами.

С. Дефекты поражения в виде пятен белого цвета с чёткими контурами.


  1. Как неэндемическая крапчатость эмали зубов влияет на интенсивность кариеса?

А. Не влияет.

В. Увеличивает предрасположенность к кариесу.

С. Уменьшает предрасположенность к кариесу.

Д. Не известно.




  1. Как гипоплазия эмали влияет на интенсивность кариеса зубов?

А. Не влияет.

В. Увеличивает предрасположенность к кариесу.

С. Уменьшает предрасположенность к кариесу.

Д. Не известно.




  1. Какими факторами определяется развитие той или иной клинической формы дефектов развития эмали зубов?

А. Видом этиологического фактора.

В. Видом и интенсивностью воздействия этиологического фактора.

С. Видом и продолжительностью воздействия этиологического фактора.

D. Интенсивностью и продолжительностью воздействия этиологического фактора.




  1. Какие изменения наблюдаются в эмали зуба при неэндемической крапчатости?

А. Гипоминерализация эмали.

В. Гиперминерализация эмали.

С. Нарушение формирования органической матрицы эмали.

Д. Нарушение минерализации и формирования органической матрицы эмали.




  1. Какие изменения наблюдаются в эмали зуба при гипоплазии?

А. Гипоминерализация.

В. Гиперминерализация.

С. Нарушение формирования органической матрицы эмали.


  1. Какие виды дефектов развития эмали выделяются, согласно DDE — индексу?

А. Ограниченное помутнение.

B. Диффузное помутнение.

С. Гипоплазия.

D. Все вышеперечисленные.




  1. Для диагностики каких нарушений развития эмали предназначен DDE-индекс?

А. Эндемической и неэндемической крапчатости эмали зубов.

В. Эндемической крапчатости и гипоплазии эмали зубов.

С. Неэндемической крапчатости и гипоплазии эмали зубов.

Д. Любых дефектов развития эмали.




  1. Можно ли использовать DDE-индекс для регистрации крапчатости эмали при проведении эпидемиологических исследований в эндемических районах флюороза зубов?

А. Можно.

В. Нельзя.

С. Не известно.


  1. Можно ли использовать DDE-индекс для диагностики эндемической крапчатости эмали зубов при проведении эпидемиологических исследований в эндемических районах флюороза зубов?

А. Можно.

В. Нельзя.

С. Не известно.


  1. Какая распространённость дефектов развития эмали в Республике Беларусь?

А. 30–44 %.

В. 66–75 %.

С. 90 %.

D. Не известно.




  1. Какой дефект развития эмали является самым распространённым в Республике Беларусь?

А. Ограниченное помутнение.

В. Диффузное помутнение.

С. Гипоплазия.

D. Не известно.


Правильные ответы на тестовые вопросы:

1. — А; 2. — С; 3. — С; 4. — Е; 5. — В; 6. — В; 7. — А; 8. — А; 9. — D; 10. — А; 11. — С; 12. — D; 13. — С; 14. — А; 15. — В; 16. — В; 17. — В.
ЛИТЕРАТУРА


  1. Грошиков М.И. Некариозные поражения тканей зуба. – М.: Медицина, 1985. – 176 с.

  2. Диагностика и организация профилактики доклинических стадий кариеса и гиперчувствительности твёрдых тканей зуба: Метод. рекомендации / Сост.: В.Р. Окушко и др. – Донецк, 1989. – 15 с.

  3. Иванов В.С. Патология зубов некариозного происхождения: Учеб. пособие. – М.: ЦОЛИУВ, 1979. – 17 с.

  4. Кролл Т.П. Лечение эмали зубов с помощью микрообразии. – М.: Изд-во Квинтессенция, 1995. – 200 с.

  5. Леус П.А. Клинико-экспериментальное исследование патогенетической консервативной терапии и профилактики кариеса зубов: Автореф. дис. …д-ра мед. наук: 14.00.21. — М., 1977. – 29 с.

  6. Леус П.А., Галченко В.М. Сравнительная морфологическая характеристика кариесоподобных поражений эмали // Стоматология. — 1983. – № 2. – С. 10–12.

  7. Николишин А.К. Флюороз зубов. – Полтава, 1995. – Ч. 1. – 68 с.; Ч. 2. – 74 с.

  8. Окушко В.Р. Клиническая физиология эмали зуба. – Киев: Здоров’я, 1984. – 64 с.

  9. Фториды и гигиена полости рта: Докл. Ком. экспертов ВОЗ по гигиене полости рта и использованию фторидов: Пер. с англ. — М.: Медицина, 1995. — 54 с. — (Сер. техн. докл. / ВОЗ; 846).

  10. Хайруллин С.З. Формирование гипоплазии эмали и её влияние на устойчивость зубов к кариесу: Автореф. дис. …канд. мед. наук: 14.00.21 – Казан. мед. ин-т. – Казань, 1989. – 21 с.

  11. Clarkson J. Review of terminology, classifications and indices of developmental defects of enamel // Adv. Dent. Res. – 1989. – Vol. 3, № 2. – P. 104–109.

  12. Clarkson J. J., O’Mullane D.M. A modified DDE-Index for use in Epidemiological studies of enamel defects // J. Dent. Res. — 1989. — Vol. 68, № 3. — P. 445–450.

  13. Croll T. P. Tooth bleaching for children and teeth: A protocol and examples // Quintessence Int. – 1994. – Vol. 25, № 12. – P. 811–817. Dummer P., Kingdon A., Kingdon R. Distribution of developmental defects of tooth enamel by tooth type in 11–12-year old children in South Wales // Community Dent. Oral Epidemiol. — 1986. – Vol. 14, № 6. – P. 341–344.

  14. Ellwood R., O’Mullane D. Association between dental enamel opacities and dental caries in a north Wales population // Caries Res. – 1994. – Vol. 28, № 5. – P. 383–387.

  15. FDI Technical Report №15. An epidemiological Index of Developmental Defects Of Enamel (DDE-Index). // Int.Dent.J. – 1992. – Vol. 32. – P. 159–167.

  16. Oral Health Surveys. Basic Methods. 4 Ed. – Geneva: WHO, 1997. – 66 p.

  17. Purdell–Lewis D.J., Suckling G.W., Triller M., Jongebloed W.L. Artificially Induced Developmental Defects in Sheep Enamel Examined by Scanning Electron Microscopy // J. Biol. Buccale. – 1987. – Vol. 15. – P. 119–124.

  18. Small B., Murray J. Enamel opacities: Prevalence, classifications and etiological considerations // J.Dent. – 1978. – Vol. 6. – P. 33–42.

  19. Suga S. Enamel hypomineralisation viewed from the pattern of progressive mineralisation of human and monkey developing enamel // Adv. Dent. Res. – 1989. – Vol. 3, № 2. – P. 188–198.

  20. Use of fluoride by young children and prevalence of mottled enamel / J. H. Woltgens, E. J. Etty, W. M. Nieuwland, D. M. Lyaruu // Adv. Dent. Res. – 1989. – Vol. 3, № 2. – P. 177–182.


ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение 3

Терминология нарушений развития эмали зубов 5

Классификации нарушений развития эмали зубов 5

Эпидемиология нарушений развития эмали зубов 10

Этиология нарушений развития эмали зубов 11

Дифференциальная диагностика нарушений развития эмали зубов 13

Лечение нарушений развития эмали зубов 16



Тестовые вопросы 19

Литература 22


База данных защищена авторским правом ©zubstom.ru 2015
обратиться к администрации

    Главная страница