Патогенез. Ссадины формируются при действии предмета тангенциально, под углом к поверхности кожи. Ушибы возникают под влиянием кратковременного действия травмирующего фактора (тупого предмета). Клиническая картина



Скачать 372,45 Kb.
страница1/3
Дата24.06.2015
Размер372,45 Kb.
  1   2   3
Модуль 3
СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ С ИЗОЛИРОВАННОЙ И СОЧЕТАННОЙ ЧЕРЕПНО-ЛИЦЕВОЙ ТРАВМОЙ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ И СТАЦИОНАРНОМ ЭТАПАХ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

В большинстве случаев изолированная травма челюстно-лицевой области носит бытовой характер – 90% (результат побоев), нередко - в состоянии алкогольного опьянения. Тяжелая сочетанная травма, сопровождающаяся множественными переломами костей лицевого черепа, как правило, является следствием дорожно-транспортных происшествий (7%) и падения с высоты. Значительно реже встречается производственная и спортивная травма.

Ушибы и ссадины лица.

Определение.


  • Ссадины – нарушение целостности эпидермиса и собственно дермы, не проникающее глубже росткового слоя кожи. Глубокие ссадины могут захватывать верхушки сосочкового слоя.

  • Ушибы - закрытое механическое повреждение тканей без нарушения целостности кожи.

Патогенез.

  • Ссадины формируются при действии предмета тангенциально, под углом к поверхности кожи.

  • Ушибы возникают под влиянием кратковременного действия травмирующего фактора (тупого предмета).


Клиническая картина.

  • Степень выраженности клинической картины ушибов зависит от массы, размера и формы травмирующего агента, а также от силы его удара. Ушибы проявляются повреждением кровеносных сосудов и кровоизлиянием в ткани. При поверхностных ушибах формируются кровоподтёки, при значительном кровоизлиянии в мягкие ткани образуются гематомы. Пострадавшие предъявляют жалобы на боль, а также припухлость, зачастую - нарушение функции жевания, глотания, речеобразования и мимики.




  • Ссадины преимущественно встречаются на выступающих образованиях челюстно-лицевой области (нос, лоб, подбородок и скуловые области). Характеризуются как мокнущая поверхность кожи со скудным отделяемым геморрагического характера за счет просачивания лимфы и плазмы крови. Со временем на этом участке кожи образуется корочка (струп), под которой начинается эпителизация ссадины.


Советы позвонившему.

  • Стерильная салфетка на ссадину.

  • Холод местно.

  • Положение больного сидя или лежа.



Действия на вызове.
Обязательные вопросы:

  • Время получения травмы.

  • Адрес или ориентиры места, где была получена травма.

  • Механизм травмы.

  • При каких обстоятельствах получена травма (упал по собственной неосторожности, избит известным/неизвестным и т.д.).

  • Есть ли у пострадавшего сопутствующая патология?

  • Есть ли индивидуальная непереносимость лекарственных препаратов?

  • Предшествовал ли травме прием алкоголя или наркотических препаратов?

  • Была ли потеря сознания, тошнота, рвота, головокружение?

Диагностика.

Ушибы и ссадины лица - наиболее часто встречающееся травматическое повреждение челюстно-лицевой области, которому зачастую относятся без должного внимания. Под маской этого, на первый взгляд незначительного повреждения, пропускают серьезные повреждения хрупких костей лицевого черепа. Причиной диагностических ошибок зачастую является отвлечение внимания врача скорой помощи на доминирующую травму других областей при сочетанной травме, а также быстро развивающийся выраженный плотный отек мягких тканей лица, который затрудняет пальпацию и верификацию переломов костей. Именно это определяет показания к скрупулезному осмотру и пальпации пострадавшего и обязательному выполнению рентгенографического исследования костей черепа в условиях стационара даже при таких незначительных повреждениях лица.

Важное значение имеет правильное заполнение первичной медицинской документации.

Для врача скорой помощи ушибы и ссадины обычно имеют второстепенное значение, поскольку незначительно влияют на общую клиническую картину. Врачи, как правило, лишь констатируют наличие легкого повреждения, не детализируя даже их локализацию. Однако, это имеет весомое значение для судебно-медицинского эксперта при проведении процессуальных действий. Учитывая, что травма челюстно-лицевой области в 90% случаев носит бытовой характер (последствия побоев), адекватное ведение медицинской документации особенно актуально.

Лечение.
Оказание скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе.


  • Обработать ссадину растворами антисептиков (раствор хлоргексидина 0,12%).

  • При выраженном болевом синдроме – 1 мл 50% раствора анальгина внутримышечно, 1 мл 2% раствора промедола подкожно.

  • Холод местно.

  • Наложить асептическую повязку (при ушибах жевательной мускулатуры и височно-нижнечелюстного сустава следует наложить иммобилизирующую пращевидную теменно-подбородочную повязку). Ниже представлены способы наложения повязок при повреждениях в различных областях лица (табл. 13-....).

  • При выраженных отеках и подозрении на перелом костей лицевого черепа - госпитализация в специализированный дежурный челюстно-лицевой стационар.

Таблица 13-…

Частная десмургия челюстно-лицевой области

http://vmede.org/sait/content/anatomija_topograficheskaja_sukov_xir_bol_2008/10_files/mb4_039.jpeg

http://vmede.org/sait/content/anatomija_topograficheskaja_sukov_xir_bol_2008/10_files/mb4_037.jpeg

http://vmede.org/sait/content/anatomija_topograficheskaja_sukov_xir_bol_2008/10_files/mb4_040.jpeg

http://vmede.org/sait/content/anatomija_topograficheskaja_sukov_xir_bol_2008/10_files/mb4_030.jpeg

повязка типа уздечки

повязка на один глаз

повязка на оба глаза

повязка на область уха

(неаполитанская повязка)




Оказание скорой медицинской помощи на стационарном этапе.
Диагностика.


  • Общий анализ крови.

  • Общий анализ мочи.

  • RW.

  • КТ или рентгенография (череп в передней и боковой проекциях).

  • Консультация челюстно-лицевого хирурга.

  • Консультация смежных специалистов при необходимости (ЛОР, офтальмолог, невролог/нейрохирург и др.).

Лечебные мероприятия.



  • В условиях отделения скорой медицинской помощи стационара (приемного отделения) необходимо ввести столбнячный анатоксин 0,5 мл.

  • Коррекция повязки (при необходимости).

Гематомы лица.



Определение.

Гематома – скопление крови, излившейся из поврежденных сосудов и расслаивающее ткани.


Патогенез.

Гематомы образуются при ушибах, переломах костей и других повреждениях, сопровождающихся нарушением целости кровеносных сосудов. Образованию гематомы способствуют уменьшение эластичности сосудистой стенки и понижение свертываемости крови. 



Классификация.

(по клиническому течению):



  • Простая.

  • Осумкованная.

  • Пульсирующая.

(по виду излившейся крови):

  • Артериальная.

  • Венозная.

  • Смешенная.

(по локализации):

  • Подкожная.

  • Межмышечная.

  • Межфасциальная.


Клиническая картина.

Подкожная гематома, просвечивая через кожу, придает ей синюшный или сине-багровый цвет. При поверхностном расположении гематомы (подкожные гематомы) становятся заметными практически сразу же после получения. При более глубокой локализации гематом (межмышечные и межфасциальные), они могут проявиться через сутки или более.

С течением времени продукты распада гемоглобина (гематин, гемасидерин, биливердин, гематоидин) меняют цвет кожи над гематомой:


  • 1-2 сутки – сине-багровый

  • 3-6 сутки – желтый

  • 7-9 сутки – зеленоватый или смесь оттенков.

Небольшие гематомы полностью резорбируются в течение 12-15 суток.

В связи с особенностями кровоснабжения тканей лица, а также рыхлой подкожной клетчаткой при травме ЧЛО встречаются гематомы значительного объема.


Осумкованная гематома возникает при значительном количестве крови, которое самостоятельно не может резорбироваться. По периферии сгустка формируется соединительнотканная оболочка. Осумкованная гематома проявляется выбуханием кожи. Пальпация умерено болезненная. Над гематомой кожа может быть несколько гиперемированной.

Пульсирующая гематома возникает при повреждении крупных артериальных стволов и характеризуется следующими признаками:



  • отек в проекции поврежденного сосуда,

  • пульсация отека при пальпации,

  • ослабление или отсутствие пульса на магистральных артериях ниже места повреждения,

  • систолический звук при аускультации области отека.

Пульсирующая гематома может вызывать стеноз верхних дыхательных путей и асфиксию пострадавшего.
Советы позвонившему.

  • Холод местно.

  • Наложение давящей повязки.

  • Положение пациента сидя или лежа.



Действия на вызове.
Обязательные вопросы.

  • Время получения травмы.

  • Адрес или ориентиры места, где была получена травма.

  • Механизм травмы.

  • При каких обстоятельствах получена травма (упал по собственной неосторожности, избит известным/неизвестным и т.д.)?

  • Есть ли у пострадавшего сопутствующая патология?

  • Принимает ли пациент регулярно какие-нибудь препараты (антикоагулянты)?

Диагностика.




Лечение.
Оказание скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе.


  • С целью уменьшения объема гематомы пациенту в кротчайшие сроки назначается холод местно (30 минут ежечасно, первые 3 суток после травмы).

  • Целесообразно наложить асептическую давящую повязку (с «ледяной водой»).

  • Назначение гемостатической терапии - 750 мг (10 мг/кг) транексамовой кислоты на 200 мл физиологического раствора внутривенно капельно.

  • При нарушении функции дыхания в следствии стеноза пульсирующей гематомой – установка жесткого воздуховода или выполнение трахеостомии.

  • При диагностике осумкованной или пульсирующей гематомы показана госпитализация в дежурный челюстно-лицевой стационар.


Оказание скорой медицинской помощи на стационарном этапе.
Диагностика.

  • Общий анализ крови.

  • Общий анализ мочи.

  • RW.

  • Тромбоциты.

  • Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), МНО, фибринолитическая активность плазмы.

  • КТ или рентгенография (череп в передней и боковой проекциях).

  • УЗИ.

  • Консультация челюстно-лицевого хирурга.

Лечебные мероприятия.



  1. Коррекция давящей повязки.

  2. Обезболивание при необходимости.

  3. Холод местно.

Гематомы ЧЛО не дренируются в день поступления в связи с опасностью возникновения более выраженного кровотечения (даже при флюктуации гематомы). Пациенты наблюдаются в динамике на протяжении 5-7 дней. В случае резорбции гематомы удается избежать оперативного вмешательства в эстетически значимой области. При осумковании гематомы показано ее дренирование в плановом порядке.

Ревизия показана при нарастающей пульсирующей гематоме. Так, промедление в ее хирургическом лечении может привести к стенозу гортани и затруднению дыхания.

Гематома глазницы опасна компрессией и ишемизацией зрительного нерва.


Раны лица.

Определение.

Раны лица - это нарушение целостности покровов тела на всю их толщу (кожи, слизистых оболочек), возникшее в результате механического воздействия, с возможным повреждением подлежащих тканей.


Патогенез.

Среди неогнестрельных механических повреждений челюстно-лицевой области раны мягких тканей лица и шеи составляют около 12%. Опасны в связи с возможным повреждением подлежащих крупных кровеносных сосудов, нервных стволов, других жизненно важных образований.


Классификация.

А. По внешнему виду

В. По ходу раневого канала

Линейные

1. Поверхностные (повреждение покровных тканей)

Звездчатые

Лоскутные

2. Проникающие (в полость рта, носа, глазницы, верхнечелюстной синус, череп)

Скальпированные

С истинным изъяном

Б. По типу ранящего снаряда

Г. В зависимости от инфицирования

Колотые

Асептические

Резаные

Контаминирован-ные


Первично

Ушибленные

Вторично

Рубленные

Укушенные

Гнойные

Огнестрельные и взрывные

Отдельно выделяют отравленные раны лица.



Клиническая картина.

Ушибленные раны лица встречаются в подавляющем большинстве случаев. Для данного вида повреждений характерны неровные края с ранними проявлениями их некроза. В патологический процесс вовлекаются и окружающие рану мягкие ткани. Наблюдается их размозжение, отслойка, а также имбибиция кровью. Раны могут быть значительно загрязнены и содержать инородные тела.


Советы позвонившему.

  • Наложение давящей асептической повязки.

  • Пальцевое прижатие при выраженном кровотечении.

  • Положение пациента лежа.

  • Холод местно.


Действия на вызове.
Обязательные вопросы.

  • Время получения травмы.

  • Адрес или ориентиры места, где была получена травма.

  • Механизм травмы.

  • При каких обстоятельствах получена травма (упал по собственной неосторожности, избит известным/неизвестным, укушен собакой и т.д.)?

  • Если укушен собакой - чья собака?

  • Есть ли у пострадавшего сопутствующая патология?


Диагностика.

  • Оценка уровня сознания.

  • Оценка жизненно-важных функций по системе ABCD.

  • Осмотр.

  • Пальпация с целью исключения переломов костей лицевого черепа.



Лечение.
Оказание скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе.


  • Предупреждение асфиксии (осмотр полости носо- и ротоглотки, удаление инородных тел полости рта) (рис. 13-...а);

  • При кровотечении в рото- и носоглотке необходимо придание бокового стабильного положения для профилактики асфиксии (рис. 13-...б);


https://encrypted-tbn3.gstatic.com/images?q=tbn:and9gctmyu92zxq1s3x4rysloucmi4phz-pmjf2hvoy_jtar2i9yim6whttp://www.plam.ru/medic/skoraja_pomosh_rukovodstvo_dlja_feldsherov_i_medsester/_43.png

а). б).


Рисунок. 13-...а и б. Мероприятия по предупреждению асфиксии.


  • Временная остановка кровотечения: пальцевое прижатие, тампонада, давящая повязка, наложение кровоостанавливающего зажима, жгута (рис. 13-...).

  • Давящая асептическая повязка.

  • При наличии кровотечения - 750 мг (10 мг/кг) транексамовой кислоты на 200 мл физиологического раствора внутривенно капельно.

  • Обезболивание - ненаркотические или наркотические анальгетики.

  • Холод местно (пузырь со льдом).


http://www.armmed.am/4_clip_image010.gif

Рисунок 13-... Временная остановка кровотечения при ранах челюстно-лицевой области.




  • При невозможности остановки выраженного кровотечения из рото- и носоглотки выполняется тугая тампонада этих полостей и полости рта с предварительной трахеотомией.

  • При наличии признаков геморрагического шока (озноб, холодный пот, снижение наполнения вен, нарастающая тахикардия (ЧСС >100 ударов в мин) и гипотония (АД <100 мм рт.ст.) начать инфузионную терапию - переливание жидкости в/в капельно: гидроксиэтилкрахмала 400 мл, раствор глюкозы 5% — 400 мл, раствор натрия хлорида 0,9% — 400 мл.


Оказание скорой медицинской помощи на стационарном этапе.
Диагностика.

  • Общий анализ крови.

  • Общий анализ мочи.

  • RW.

  • Биохимический анализ крови (по показаниям).

  • Тромбоциты (по показаниям).

  • Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), МНО, фибринолитическая активность плазмы (по показаниям).

  • КТ или рентгенография (череп в передней и боковой проекциях) с калибровочной рентгенконтрастной сеткой для определения инородных тел.

  • УЗИ (при подозрении на наличие рентген - неконтрастных инородных тел).

  • Консультация челюстно-лицевого хирурга и смежных специалистов при необходимости.

Лечебные мероприятия.



  • Коррекция асептической повязки.

  • Обезболивание при необходимости.

  • Холод местно.

  • Коррекция гемодинамики при необходимости.

  • Ввести столбнячный анатоксин 0,5 мл.

  • При укусах животных ввести вакцину антирабическую культуральную концентрированную очищенную инактивированную сухую и антирабический иммуноглобулин.

Лицо человека является эстетически значимой областью. Именно это обстоятельство определяет необходимость крайне бережного отношения к тканям и скрупулезности при выполнении обработки ран челюстно-лицевой области, а также использования современного атравматичного шовного материала.


Первичная хирургическая обработка ран лица с истинным изъяном, а также линейных ран на протяжении двух и более анатомических областей требует выполнения элементом первичной пластики в условиях специализированного отделения (рис. 13-...).

http://zrenielib.ru/tw_refs/10/9049/9049_html_5bda5ce5.png

Рисунок 13-... Схема местной пластики изъянов кожи лица.

Вывих нижней челюсти.

Определение.

Вывих нижней челюсти - это состояние стойкого выведения головки нижней челюсти за пределы суставной впадины.


Патогенез.

Составляет около 3,6 % всех вывихов. Наиболее часто встречается у женщин (малая глубина суставной ямки с менее развитым связочным аппаратом височно-нижнечелюстного сустава). Передний вывих нижней челюсти возникает при сильном открывании рта (например, при удалении зуба), зевоте, при откусывании большого куска пищи, при использовании роторасширителя и др.

Как следствие травмы, задние вывихи происходят при падении на подбородок или ударах в подбородок спереди при раскрытом рте.
Классификация.

  • односторонний

  • передний

  • полный

  • острый

  • двусторонний

  • задний

  • неполный

  • застарелый










  • привычный


Клиническая картина.

При двустороннем переднем вывихе нижней челюсти нижняя треть лица удлинена, подбородок смещен вперед и вниз, рот широко открыт и его не закрыть, движения нижней челюсти ограничены, болезненны и возможны только в сторону дальнейшего отведения. Нарушены речь, жевание, глотание, изо рта вытекает слюна. Собственно жевательные мышцы напряжены и отчетливо контурируются. Впереди козелка пальпируется западение, под скуловой дугой впереди суставного бугорка — выпячивание, обусловленное головкой, находящейся в подвисочной ямке. При попытке закрыть больному рот возникает пружинящее сопротивление, усиливаются болевые ощущения.

При одностороннем переднем вывихе подбородок, центральные резцы и уздечка нижней губы смещены в здоровую сторону, рот полуоткрыт, движения нижней челюсти также ограничены и возможны только в сторону отведения.

Наиболее часто встречается передний вывих нижней челюсти (головка мыщелкового отростка располагается кпереди от суставного бугра) (рис. 13-..., а и б).


а). б).


Рис. 13-... Вывих нижней челюсти

(а – передний; б - задний).


Действия на вызове.
Обязательные вопросы.

  • Время получения вывиха.

  • Причина возникновения вывиха (зевота, крик и т.д.).

  • Впервые ли возник вывих?

  • При каких обстоятельствах получен травматический вывих (упал по собственной неосторожности, избит известным/неизвестным и т.д.)?

  • Адрес или ориентиры места, где был получен травматический вывих.

Диагностика.



  • Осмотр.

  • Пальпация с целью определения типа вывиха и исключения переломов костей лицевого черепа.

  1   2   3


База данных защищена авторским правом ©zubstom.ru 2015
обратиться к администрации

    Главная страница