Наследственные нарушения функции факторов свертываемости крови и их лечение



Скачать 405,26 Kb.
страница1/3
Дата25.06.2015
Размер405,26 Kb.
  1   2   3
НАСЛЕДСТВЕННЫЕ НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ ФАКТОРОВ СВЕРТЫВАЕМОСТИ КРОВИ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ

Кароль Каспер, профессор медицины,

университет Южной Калифорнии, директор центра гемофилии ортопедической клиники

Лечение гемофилии. Серия монографий. №004. Всемирная федерация гемофилии 1996

КЛАССИЧЕСКАЯ ГЕМОФИЛИЯ (Гемофилия А)

Классическая гемофилия - это генетическое нарушение, связанное с полом передающего и вызывающее недостаток активности фактора свертываемости крови VIII. В данной семье уровень фактора VIII одинаковый у всех мужчин с гемофилией. Различают тяжелую, среднюю и легкую форму гемофилии в соответствии с уровнем фактора VIII. Пациенты с тяжелой формой имеют около или менее 1% (одна единица фактора VIII на децилитр крови) активности фактора. Они склонны к частым кровоизлияниям при небольших или незаметных травмах, особенно в суставы и мускулы. У пациентов со средней формой гемофилии уровень фактора VIII от 2 до 4 ед/дл, у них кровотечения происходят при травмах средней тяжести. У людей с легкой формой гемофилии от 5 до 30 ед/дл фактора VIII и кровотечения происходят при тяжелых травмах или хирургическом вмешательстве. Средний нормальный уровень фактора VIII составляет 100 ед/дл. Норма колеблется от 50 до 180 ед/дл.

Фактор VIII принимает участие в активизации фактора X в такой последовательности, которая приводит к образованию фибринового сгустка. Его функция измеряется активностью фактора VIII, результатом которой является образование мест фибринового сгущения крови. Молекулу можно выявить как антиген к фактору VIII (VIII : Аг, иногда его называют антиген-коагулянт к фактору VIII - VIII : САг) иммунологическим анализом с использованием гомологических антител (ингбиторов) к фактору VIII. Генетический код фактора VIII расположен в одной из Х-хромосом. Место синтеза фактора VIII не определено. У пациентов с гемофилией А не достает фактора VIII и обычно антигенов к фактору. У некоторых пациентов, особенно у тех, кто страдает средней или легкой формой антигенов к фактору VIII может быть больше, чем нормально функционирующего фактора. Это объясняется тем, что антигены производят нефункционирующие или частично функционирующие молекулы, которые определяются любыми антителами. Такие молекулы называют "перекрестно реагирующий материал" (ПРМ). Термин ПРМ-положительный (CRM-positive) обозначает присутствие фактора VIII, которые выявлен иммунологическим, а не функциональным тестом.

Фактор VIII циркулирует совместно с фактором Виллебранда (фактор фВ), который его стабилизирует. Фактор фВ бывает поврежден или его не достает при болезни Виллебранда (ФВБ). Его находят в плазме, мегакариоцитах, тромбоцитах и клетках эндотелия. Фактор фВ необходим для нормального приклеивания тромбоцитов к поврежденным стенкам сосудов и для соединения тромбоцитов между собой. Он производится под котролем аутоаутосомных генов. Если фактор определяется иммунологическим тестированием с использованием специфических антител, то он известен как антиген к фактору фВ (до 1984 года он был известен как антиген, относящийся к фактору VIII, и этот термин часто путали с антигеном к фактору VIII или антигеном-коагулянтом к фактору VIII).

ГЕНЕТИЧЕСКИЙ МЕХАНИЗМ ПЕРЕДАЧИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Классическая гемофилия передается половой Х-хромосомой. Сыновья мужчины с гемофилией и здоровой женщины не наследуют и не передают заболевание отца, потому что они получают от него У-хромосому, а не Х-хромосому. Дочери в такой семье все будут носителями гемофилии, так как они получат отцовскую Х-хромосому с нарушенным геном фактора VIII.

Носитель имеет две Х-хромосомы, одна из которых несет нормальный ген фактора VIII, а другая - нарушенный ген, который ведет к развитию гемофилии. Если яйцеклетка с Х-хромосомой, несущей нарушенный ген фактора VIII, будет оплодотворена, то может родится, как дочь-носитель, так и дочь-неноситель, а также как сын с гемофилией, так и здоровый сын. Если яйцеклетка с Х-хромосомой, несущей здоровый ген фактора VIII, будет оплодотворена, то родится здоровый сын и дочь-неноситель гемофилии. Таким образом, женщина-носитель может с равным успехом родить сына с гемофилией и без нее, а также дочь-носителя заболевания и дочь-неносителя.

Уровень фактора VIII у носителя может быть самый разный, и самый низкий, как у мужчин с тяжелой формой гемофилии, так и самый высокий, как у обычного человека, что объясняет гипотеза Лайона относительно инактивации Х-хромосомы. В соответствии с этой гипотезой, на ранней стадии развития морулы у женщины, одна из двух Х-хромосом в каждом ядре хаотично становится функциональной, а одна инактивируется (Ее видно как тельце Барра на краю ядра). С этого момента и далее во всех соматических дочерних клетках функциональной остается одна и та же Х-хромосома. Так как инактивация Х-хромосомы хаотична, то у среднестатистической женщины отцовская хромосома, вероятно, становится функциональной в половине соматических клеток, а материнская хромосома - в другой половине. У носителя одна Х-хромосома несет нарушенный ген фактора VIII, и если эта Х-хромосома функционирует в половине соматических клеток, то эти клетки не могут производить нормальный фактор VIII. Активность ее фактора свертываемости плазмы VIII должна быть на половину ниже, чем у обычной женщины.

Хаотичные процессы, однако, приводят к тому, что случаются крайности. В результате такого выбора одна Х-хромосома начинает значительно преобладать над другой (крайняя Лайонизация), вероятно, случайно. К тому же клетки морулы могут делиться с разной скоростью, вероятно, из-за разной степени жинеспособности, что и ведет к преобладанию одной Х-хромосомы над другой. Если хромосома с нарушенным геном фактора VIII остается функциональной в большинстве клеток, то уровень активности фактора VIII у женщины будет низким. Если во многих клетках функциональной станет Х-хромосома с нормальным геном фактора VIII, то у женщины будет номальный уровень активности этого фактора. Этот процесс может привести к тому, что может родиться женщина с гемофилией, с одной стороны, и женщина-носитель гемофилии с нормальным фенотипом, с другой стороны.

У большинства носителей уровень фактора VIII колеблется между 30 и 70 ед/дл, однако уровень этого фактора необходимо определять у всех женщин, которые могут быть носителями гемофилии, чтобы выявить тех, у кого уровень ниже 30 ед/дл. Этих женщин следует лечить так же, как и мужчин с таким же уровнем фактора VIII, так как у этих женщин могут быть обильные менструации и кровотечения после родов.

Инактивация Х-хромосом не влияет на оплодотворенные яйцеклетки: половина из них могут содержать только отцовские Х- хромосомы, а половина - только материнские. Таким образом, носитель с высоким уровнем фактора VIII в плазме своей крови, так же, как и та, у которой низкий уровень этого фактора, с определенной вероятностью может родить сына с гемофилией.

Выявление носителя по фенотипу

Определение активности фактора VIII и фВБ : Аг можно использовать для прогноза относительно носительства данной женщины, имеющей больных гемофилией по материнской линии. Уровни VIII и фВБ : Аг у любой женщины примерно одинаковый. Уровень фВБ : Аг у женщины-носителя - в норме, так как контролируется генами аутосом, и в связи с тем, что производство фактора VIII может быть нарушено, то уровень фВБ всегда выше, чем фVIII. Если уровень фактора VIII у потенциального носителя определенно ниже, чем нормальный, то только по этому показателю ее можно отнести к группе облигатных носителей. Если ее уровень фактора в пределах нормы, а ее фВБ : Аг выше, и разница значительная по сравнению с обычной женщиной, то именно по этому показателю женщину можно отнести к группе облигатных носителей.

В некоторых семьях люди с гемофилией имеют очень высокий показатель ПРМ+ , что значит - у них высокий уровень фVIII : АГ. У некоторых из этих носителей уровень фактора VIII, или его активность, высокий, а у некоторых - низкий. И у тех, и у других необходимо проверить наличие фVIII : Аг, и если последний выше, чем уровень активности фактора VIII, что наиболее вероятно, то это может стать основанием для диагностики носительства в данной семье.

Если невозможно точно установить носительство, тогда вероятность этого диагноза вычисляется через анализ семейного древа и уровней фактора VIII и фВБ : Аг. Восемь из десяти облигатных носителей можно выявить, определив уровень фактора VIII и фВБ : Аг, а у остальных 2 из 10 облигатных носителей гемофилией уровни и соотношение уровней фактора VIII и фВБ : Аг будет, как у любой женщины без нарушений кроветворения. Таким образом, всегда можно доказать, что потенциальный носитель является облигатным, но невозможно доказать, что потенциальный носитель НЕ является облигатным.

Выявления носителя по генотипу

За последние годы в некоторых крупных лабораториях для выявления носителя гемофилии стал возможен "геномный" анализ или анализ ДНК, при котором исследуется ген фактора VIII и тесно связанная с ним Х-хромосома. В некоторых семьях была выявлена специфичная мутация, которая ведет к гемофилии А. Существует огромное разнообразие мутаций, вызывающих гемофилию, однако, у 40% пациентов она вызвана "инверсивной мутацией", которую относительно легко определить. Если у человека с гемофилией инверсивная мутация, то ген фактора VIII можно посмотреть и у женщины, чтобы определить несет ли она эту инверсивную мутацию, значит, определить, является она носителем гемофилии или нет.

Ген, который определяет наличие гемофилии А может быть отслежен через выявление внутри гена или непосредственно соединяемой с ним хромосоме местоположений нормальных маркеров, тех, которые не относятся к функции гена. Специальные ферменты расщепляют ДНК на особые нуклеотиды. Берутся пробы, чтобы измерить длину фрагментов ДНК после расщепления. Некоторые нуклеотиды присутствуют в определенных местах внутри гена или рядом с ним, а некоторые отсутствуют из-за генетически обусловленных нормальных аллелей. Эти происходит не зависимо от того - есть гемофилия или нет. Если определенный нуклеотид отсутствует в данном месте, то соответствующий фермент не будет расщеплять ДНК в этом месте, тогда этот фрагмент останется относительно длинным. Если нуклеотид присутствует на каком-то месте, то вокруг этого места ДНК будет расщеплена на более короткие фрагменты. Если определенный нуклеотид присутствует в определнном месте в одном из двух женских генов фактора VIII, а в другом этого нет, то она "полиморфна", т.е. гетерозиготна. Для выявления линии гемофилии в семье и того, кто ее несет, используется метод "полиморфизма ограниченной длины фрагмента" - RFLP (ПОДФ).

Если в семье мать из семьи с гемофилией, сын с гемофилией и дочь, которая хочет знать, является ли она носителем, то для этого определяют, является ли мать полиморфной в отношении расположения специфичных нуклеотидов, используя спейиальные ферменты. Если мать полиморфна, то выясняют, существуют ли соответствующие местоположения нуклеотидов в гене фактора VIII у сына, что является маркером нарушенного гена. У дочери места расположения нуклеотидов в одном гене должны быть такие же, как у отца, а в другом могут совпадать с теми, что и у человека с гемофилией в семье. Это указывает на то, что она носитель гемофилии. Если во втором гене дочери места расположения нуклеотидов совпадает с нормальным геном матери, то это указывает на то, что она не является носителем заболевания. Если при первой проверке с помощью специальных ферментов не определяется полиморфизм матери, то тест повторяется с другими ферментами для определения других местоположений нуклеотидов. Почти все семьи в Европе и Северной Америке могут быть протестированы на полиморфизм с высокой степенью точности.

Если, например, сын с гемофилией умер, а есть еще один сын без гемофилии, и выявлен полиморфизм матери, то для определения мест расположения маркеров можно использовать ДНК здорового сына.

Спорадическая гемофилия

Если в семье только один мужчина с гемофилией ("спорадический" случай), тогда у этого человека может возникнуть ряд вопросов. Является ли его состояние следствием новой мутации в оплодотворенной яйцеклетке, из которого он развился? Нет ли у его матери мутаций, т.е. не несет ли она мутацию в своих соматических клетках, унаследованных в процессе новой мутации в оплодотворенной яйцеклетке от ее матери или из спермы ее отца, или в процессе мутации, произошедшей в предках старшего поколения? У почти 86% матерей, у которых спорадически родились сыновья с тяжелой гемофилией А была мутация, как и у 26% бабушек мужчин с гемофилией по материнской линии (Pediatrics, т. 39, стр. 186, 1967). Результат анализа ПОДФ в семье со спорадическим случаем гемофилии А не может быть окончательным. Иногда можно подумать, что женщина, которая проходит тестирование, не носитель, так как у нее не определяется такая же модель ПОДФ, как и у родственника с гемофилией. Однако, она может, а может и не быть носителем, так как поколение, в котором произойдет мутация, неизвестно. Иногда дополнительно тест на определение активности фактора VIII и фВБ : Аг доказывает, что женщина, проходящая обследование, является облигатным носителем. Таким образом, можно рекомендовать проводить выявление носителя гемофилии, сочетая анализ, как по фенотипу, так и по генотипу.

Для определения мутации, необходима кровь женщины и ее родственника с гемофилией. Для проведения анализа ПОДФ обычно необходима кровь родственника с гемофилией и родителей обследуемой женщины. Если в данном регионе невозможно провести геномный анализ, образцы крови членов семьи с гемофилией можно поместить в специальное хранилище.

Пренатальная диагностика

Для пренатальной диагностики можно использовать биопсию ворсинок хориона (БВХ) на восьмой неделе беременности или анализ клеток околоплодной жидкости, которую берут несколько позже. Эти тесты проводят, если анализ ДНК на мутацию или на полиморфизм матери показал, что она носитель гемофилии. Абдоминальный забор амниотической жидкости предпочтительно сделать, если у женщины-носителя уровень фактора VIII ниже 30 ед/дл, так как это вызывает меньше кровотечения, чем при БВХ. ДНК клеток плода используется для определения его пола, а также для исследования на наличие разрушающей мутации ли для выявления полиморфизма.

Если возможности для анализа ДНК не существует, или, например, не определено носительство женщины, то образец крови плода можно взять на 18-20 неделе беременности. Эти процедуры могут выполнять только очень квалифицированные и опытные акушеры, поэтому женщине-носителю придется проехать в один из специализированных центров. Если кровь плода смешивают с антикоагулирующим цитратом, то можно провести анализ активности его фактора VIII. Если кровь плода смешана с амниотической жидкостью, то можно определить ФVIII : Аг. Этот анализ не имеет смысла, если семья с положительным показателем CRM, т.е. члены семьи с гемофилией уже показали наличие антигена к фактору VIII.

Преимплантационная диагностика

Если зачатие производится через оплодотворение в пробирке, то для диагностики без какого-либо вреда для плода можно выделить одну клетку из каждого восьмиклеточного эмбриона, чтобы определить пол плода и маркеры гена. А в матку можно затем поместить ненарушенный вмешательством эмбрион.

ГЕМОФИЛИЯ В (Болезнь Кристмаса)

Гемофилия В - наследственное генетическое нарушение, связанное с полом человека и ведущее к недостаточности свертывающей активности фактора IX. У разных людей выявляется тяжелая, средняя и легкая форма гемофилии. Клинические проявления гемофилии В похожи на те, которые демонстрирует пациент с гемофилией А, однако, частотность гемофилии В в четыре раза меньше.

Термин гемофилия В+ используется для описания генетического варианта, при котором молекулы фактора IX (антиген к фактору IX, IX : Аг) могут быть определены через иммунологический тест с использованием антитела фактора IX кролика (CRM-положительный). Термин гемофилия В+М описывает вариант, при котором молекулы фактора IX не только присутствуют, но и увеличивают протромбиновый индекс, если используется бычий тромбопластин, а не кролика. Термин гемофилия В- (В минус) относится к варианту, при котором не обнаружен перекрестно реагирующий материал (CRM) - две трети пациентов с гемофилией В CRM- отрицательные. У некоторых пациентов с легкой формой гемофилии В равные показатели активности фактора IX и антигена, если предположить пониженное производство здоровой молекулы, а у некоторых уровень активности фактора IX ниже, чем антигенов, если предположить наличие производства дисфункциональных молекул. Гемофилия В Ляйдена встречается очень редко, при этом у пациента уровень фактора IX у пациента значительно повышается в пубертатный период.

У носителей гемофилии В уровень фактора IX отличается в широких пределах, как и у носителей гемофилии А. Вероятность носительства данной женщины может быть определена через анализ семейного древа, уровня активности фактора IX, а в семьях с гемофилией В+ - через сравнительный анализ IX : Аг и уровня активности самого фактора. При гемофилии В мутация гена может быть установлена почти у всех пациентов. Выявление носителя и пренатальная диагностика могут быть проведены, если можно взять образец крови родственника с гемофилией. Если это не возможно, то рекомендуется анализ на полиморфизм в зависимости от того, как построено семейное древо. Если не возможно провести геномный анализ, то вероятно, следует протестировать кровь плода на уровень активности фактора IX, а если родственник с гемофилией CRM-отрицательный, то на наличие IX : Аг. В норме плод имеет очень низкий уровень фактора IX на 18-20 неделе развития, но высококвалифицированная лаборатория может отличить это от уровня фактора IX у плода с гемофилией В тяжелой формы.

Болезнь Виллебранда (БВ)

При БВ выявляются количественные или качественные нарушения фактора Вилебранда. Уровень фактора VIII в плазме может быть уменьшен как вторичный показатель, так как фВ транспортирует фактор VIII. Современная диагностика фВ до сих пор не доработана. Наилучшим считается тест на определение сопутствующих факторов с ристоцетином, в помощью которого определяется склеивание ристоцетином нормальных тромбоцитов, удержавшихся в плазме пациента. Время кровотечения тоже очень приблизительно отражает качество функции фВ. Специфичные антитела используются для определения молекулы-антигены к фВ. Составляющие фВ :Аг - молекулы весом около 200 000 - формируют мультимеры. Чем больше мультимер, тем лучше он функционирует. Размер и структуру мультимера можно определить электрофорезом плазмы в геле агарозы или акриламида. Далее используются радиомаркированные антитела, чтобы получить авторадиографы. Мультимеры можно определять с помощью других маркеров.

Варианты БВ

Выявлены следующие генетические варианты БВ. Тип 1 и 2 наследуются по аутосомальному доминантному или двойному гетерозиготному признаку, в последнем случае увеличивается количество фенотипичных вариантов у данного сообщества людей. В соответствии с официальным определением. Тип 1 - это только количественное нарушение, и во многих случаях в плазме обнаруживаются мультимеры всех размеров , но в уменьшенном количестве. Однако, некоторые ученые считают, что при типе 1 происходят и качественные нарушения.

Тип 2, как предполагается специалистами, гетерогенное, но качественное нарушение молекулы. У большинства пациентов недостает крупных мультимеров в плазме. При Типе 2А мультимеры отсутствуют и в плазме, и в тромбоцитах, а так же отсутствуют какие-либо средства, которые могли бы их восстановить: вероятно, существует нарушение в процессе формирования мультимеров. При Типе 2В крупные мультимеры присутствуют в в тромбоцитах и клетках эндотелия. Если крупные мультимеры вводятся в плазму, как, например, с дозой десмопрессина (см. ниже), то они быстро выводятся, так как у них повышеенная связь с гликопротеином тромбоцитовых рецепторов. При Типе 2N резко выражена сниженная способность к соединению фВ с фактором VIII. Этот тип можно спутать с классической гемофилией, так как уровень фактора VIII низкий, а фВ в норме.

Тип 3 - это тяжелая форма БВ, которая передается по гомозиготному или двойному гетерозиготному аутосомальному признаку, обычно через гены, которые не вызывают нарушений в одиночных гетерозиготах, т.е. родителей и детей. Уровни фактора VIII, фВ : Аг и сопутствующего фактора ристоцетина очень низкие.

Псевдоболезнь Виллебранда или тромбоцитовый тип болезни Виллебранда похожа на Тип 2В. Однако, нарушение происходит в тромбоцитах, у которых повышенный авидитет с крупными мультимерами фВ.

Лабораторная диагностика

Рекомендуется проводить определение сопутствующего фактора ристоцетина, антигена к фактору фВ, агрегацию тромбоцитов с использованием ристоцетина, анализ фактора VIII и время кровотечения Ivy.

При диагностике легкой и средней формы Типа 1 или 2А ФВБ анализ агрегации тромбоцитов с ристоцетином менее показателен, чем определение сопутствующего фактора ристоцетина. Агрегация чаще всего определяется при диагностике Типа 2В и псвевдоболезни фВ, чтобы отличить их от других вариантов. При определении агрегации тромбоцитов в специальном аппарате добавляются различные концентрации ристоцетина в плазму пациента. Здоровая плазма богатая тромбоцитами обычно хорошо агглютинирует при концентрации ристоцетина 1,2 -1,5 мг/мл, а не при дозе 0,2 - 0,5 мг/мл. При Типе 1 и 2А ФВБ агллютинация при 1,2 - 1,5 мг/мл ристоцетина бывает от слабой до нормальной, однако при Типе 2В и псевдоболезни фВ агллютинация происходит даже при низкой дозе ристоцетина. Отличить Тип 2В от псевдозаболевания можно только при помощи очень специализированной диагностики.

Представляет интерес анализ мультимеров, однако агрегация тромбоцитов может быть проведена быстро, что в клинических условиях очень важно, так как выявляются те варианты, при которых может быть противопоказан десмопрессин.

Почти у каждого пациента с Типом 1 или 2 при постановке диагноза может быть выявлено множество вариантов, а иногда даже у одного человека результаты тестов могут отличаться. По этой причине диагностика осложняется, если у пациента легкая форма заболевания. Наиболее точными результаты получаются при определении сопутствующих факторов ристоцетина, а наименее точными при определении времени кровотечения. При Типе 2 уровень фактора VIII и антигенов к фактору фВ может быть больше, чем сопутствующего фактора ристоцетина. Диагностика легкой формы ФВБ часто лишь приблизительная, основывается на истории пациента и сравнительном анализе крайних показаний перечисленных выше тестов, а также на анализе особых случаев, связанных с членами семьи, и диагностике их крови. Сравнивая лабораторные результаты необходимо иметь ввиду группу крови пациента, так как в норме у пациента с группой крови 0 средний уровень и нижний показатель нормы факторов VIII и фВ ниже, чем у людей с другой группой крови.

Симптомы БВ

При БВ часто и долго бывают кровотечения из носа, а также очень интенсивные кровотечения при небольших ранках во рту или на коже. При тяжелой форме Типа 3 могут быть кровоизлияния в суставы и мышцы, как и при гемофилии. У женщин с Типом 1 или 2 БВ могут быть обильные маточные кровотечения при самопроизвольных выкидышах, а иногда и во время родов. У женщин с Типом 3 БВ обычно бывает тяжелая меноррагия и ранняя гистерэктомия.

Дефицит фактора XI

Дефицит фактора XI передается аутосомным геном и прежде всего встречается у наследников европейских евреев. У гетерозиготов недостаточность проявляется в слабой форме (25-50 ед/дл), что проявляется слабо или совсем не проявляется клинически. У гомозиготов или двойных гетерозиготов проблемы с кровотечением несколько меньше, чем у пациентов с гемофилией А или В, у которых уровень фактора аналогичный.

Дефицит других факторов свертывания крови

Наследственный дефицит других факторов свертываемости крови встречается редко и обычно передается аутосомным геном. У гетерозигот клинические проявления этого недостатка либо слабые, либо незаметные, у гомозигот есть проблемы с кровотечением. Люди, у которых недостает фактора XII (фактора Хейгена), фактора Флетчера или Фитцджеральда, обычно узнают об этом случайно по показателю продленного частично тромбопластинового времени; кровотечение у таких пациентов обычно не обильное. Обильные кровотечения отмечаются у пациентов с тяжелой формой недостаточности или структурных нарушений фибриногена, протромбина, факторов V, VII, X или XIII.

  1   2   3


База данных защищена авторским правом ©zubstom.ru 2015
обратиться к администрации

    Главная страница