Возможности применения современных реставрационных материалов



страница3/9
Дата25.06.2015
Размер1,12 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9

Классификация текучих материалов

По химическому составу:

  • жидкие композиты (Flow It!; Filtek Flow, «Revolution»);

  • жидкие компомеры («Dyract flow»)

  • жидкие ормокеры («Admira flow», «Definite flow»)

По консистенции:

  • сильнотекучие (Flow It!; Filtek Flow);

  • среднетекучие (Flow It! LF).

По виду полимеризации:

  • химического отверждения (Flow It! Stlf Cure);

  • светового отверждения (Flow It!; Filtek Flow; «Revolution» и др.)

Адгезия к зубу текучих материалов осуществляется с помощью общепринятых адгезионных систем.

Показания к применению текучих материалов

  1. Восстановление полостей с минимальной инвазией вне жевательной нагрузки:

  • классы I, III и неглубокий V;

  • полости после препарирования «воздушной абразией» («air abrasion»);

  • полости после «туннельного» препарирования.

  1. Изготовление прямых виниров вне жевательной нагрузки.

  2. В качестве подкладочного материала под композитные реставрации на жевательных зубах.

  3. Покрытие прямых композитных реставраций.

  4. Герметизация ямок и фиссур эмали.

  5. Цементирование стекловолоконных постов.

  6. Устранение поднутрений при подготовке к микропротезированию вкладками или накладками.

  7. Восстановление небольших дефектов в непрямых эстетических реставрациях:

  • композитных;

  • керамических.

  1. Блокирование кромок дефектных коронок.

  2. Восстановление временных реставраций.

  3. Шинирование подвижных зубов при помощи стекловолокна.

  4. Временные вкладки.

  5. Закрытие головок имплантатов.

  6. Небольшие восстановления культи.

Пример применения текучих материалов можно рассмотреть на рис. 1. Использование жидкого материала в качестве первого слоя реставрации позволяет избежать отрыва композита от зуба, нарушения краевого прилегания, образования нависающего края.


3.5. Ормокеры
Сегодня интересным направлением является создание новых по химической структуре материалов. Результат этих усилий — новый класс веществ — ОРМОКЕРы. Данное название расшифровывается как ОРганически МОдифицированная КЕРамика (organically modified ceramic). Первый ормокер под названием «Definite» был разработан и представлен в 1998 г. фирмой «Дегусса АГ». В качестве наполнителя в материале использовано бариевое стекло со средним размером частиц — 1,8 мкм. Матрица ормокера состоит из неорганических молекул полисилоксана, основных структурных элементов керамики, с которой ковалентно, а значит очень стабильно связаны органические группы. Тем самым при неполной полимеризации они остаются в пломбе, не выделяются в окружающие пломбу ткани зуба и полости рта. Токсическое воздействие материала на пульпу зуба снижается, следовательно, нет необходимости накладывать изолирующую прокладку. Особенно важно то, что у пациента, имеющего индивидуальную непереносимость акрилатов, не может возникнуть аллергическая реакция на ормокер «Дефинит». По данным ряда авторов, при отверждении в условиях полости рта светоотверждаемых композитов, основанных на БИС-ГМА, полимеризуется и образует так называемую пространственную сеть только 6080 % свободных мономеров. Однако аллергические реакции на композиты встречаются очень редко.

Следует также отметить заявляемую высокую прочность, очень низкую усадку (1,88 %) данного материала, а также способность выделять ионы фтора, кальция и фосфата. Ормокер под названием «Admira» выпускает также фирма VOCO. Данные материалы показаны к использованию на фронтальных и жевательных зубах.



4. Адгезивная техника реставрации
Впервые официально термин «адгезивные материалы» был введен после тематического симпозиума`, проведенного в США в 1961 г. Это было обусловлено открытием явления микромеханической ретенции, которая дала возможность приклеивания акриловых пластмасс к эмали.

Основой такой возможности стала разработка Buonocore в 1955 г. техники травления зубной эмали кислотой. Применяя для этого 85 %-ную H3PO4, он получил пористую поверхность эмали за счет избирательной деминерализации кислотой ее призматических структур. При этом происходит удаление около 10 мкм эмали и образование пор на глубине от 5 до 10 мкм.

Основными структурными элементами эмали и дентина являются гидроксиапатиты и другие труднорастворимые кислые фосфаты Са. При попадании кислоты на эмаль происходит растворение апатитов.

По данным Гвинета и Сильвестрона процесс протравливания может идти по 3-м типам:

I — при центральном типе протравливания быстрее растворяются центральные части призм: кислота удаляет так называемое ядро призм, сохраняя оболочку.

II — периферический тип. Кислота разрушает оболочку призм, ядро сохраняется. Краевые щели в области периферии призм имеют различную ширину и направление, проявляются чаще в головном отделе призм.

III — малоретенционный тип протравливания находят в зоне свободной от призм эмали. Протравленная поверхность эмали имеет порозный, гранулированный внешний вид благодаря разрыхлению кристаллической структуры. Ареал эмали, свободной от призм, появляется в только что прорезавшихся зубах, а также в пришеечной части «старых» зубов. Средняя толщина свободной от призм эмали колеблется около 10–30 мм.

На одном и том же зубе встречаются участки эмали с различными типами протравливания, которые могут беспорядочно переходить один в другой. Величина адгезии композита не зависит от картины протравленной эмали. Существует 2 причины, объясняющие различные типы протравливания: концентрация Н+ ионов на поверхности эмали и неравномерность структуры эмали.

Установлено, что фосфорная кислота выше 50 % концентрации ведет к образованию преципитатов Са/Н2РО4/2Н2О. Они замедляют дальнейшее растворение гидроксиапатитов, необходимое для получения ретенционного микрорельефа эмали. В настоящее время большинство авторов склоняются к использованию 2040 %-ной Н3РО4 как оптимальной. Кроме того, исследования с кислотами малых концентраций (0,5–5 %) показывают, что их применение дает достаточно ретенционную поверхность эмали (152–190 кг/см2) в сравнении с 35 %-ной Н3РО4 (201 кг/см2). С другой стороны, потеря эмали при травлении кислотами малой концентраций оказалась существенно меньше.

В процессе травления эмали наблюдается определенная стадийность. Сначала образуется узкая щель (0,1–0,2 мкм) на периферии призмы. Почти одновременно становятся видимыми кристаллические структуры эмали. Действие кислоты приводит к растворению ядер призм с образованием кислотно-резистентной области по периферии ядер. Возникает типичный вид пчелиных сот. Следующая стадия протравливания характеризуется растворением возвышающегося краевого валика и увеличением ширины краевой щели. Еще оставшийся краевой вал возвышается на 2–3 мкм над уровнем лежащего глубже периферического протравливания. Периферический тип протравливания представляет собой следующую стадию протравливания более глубоких участков призм. Он возникает после растворения и отламывания периферических участков призм. Время протравливания свыше 2 мин. ведет к увеличению убыли эмали и изменению ее рельефа — образованию порозно-грану-лирующей малоретенционной поверхности. Достаточным для образования ретенционной поверхности считается время воздействия 15–20 сек., излишнее время протравливание (более 40 сек.) ведет к ухудшению адгезии.

Стремление усилить адгезию композитов с протравленной эмалью и улучшить краевую адаптацию композиционных пломб, привело к созданию так называемых бонд-агентов (адгезивов).

Изначально, адгезивы представляли собой композит без наполнителя и соединялись лишь с эмалью. Механизм сцепления с протравленной эмалью обеспечивался микромеханической фиксацией бонда в освободившихся микропространствах. Современные системы имеют адгезию к эмали и дентину, а также многим материалам, применяемым в стоматологии.

Адгезия к дентину отличается от адгезии к эмали двумя основными моментами.

Во-первых, дентин в большей степени, чем эмаль состоит из органических соединений (20 % против 1 % в эмали). Поэтому адгезия к дентину должна включать в себя и взаимодействие с органикой.

Во-вторых, обнаженная поверхность дентина принципиально не может быть сухой. Содержание воды в дентине несравненно больше, чем в эмали (по объему 20 % против 3 % в эмали). Поэтому, связующим элементом с дентином должно быть гидрофильное вещество, а не гидрофобное, как эмалевый бонд-агент. Диакрилаты, входящие в состав композитов, обладают достаточно высокой адгезией к эмали зуба, однако, по отношению к дентину они ведут себя как гидрофобные (водоотталкивающие) вещества, плохо прилипающие к его поверхности.

Выпускаемые адгезивы представляют собой смесь химических реактивов и поставляются как во флаконах, предназначенных для многократного применения, так и одноразовой упаковке. Растворители, применяемые в этих системах, являются водорастворимыми, беспрепятственно проникают во влажные дентинные канальцы и транспортируют в них клеевую основу адгезива. В качестве растворителей разными производителями применяются ацетон, вода и спирт.

После препарирования зуба на поверхности дентина образуется «смазанный (смазочный)» слой толщиной от 0,5 до 7 мкм. Он представляет собой обрывки коллагеновых волокон, гранулы гидроксилапатита, микроорганизмы и т. п. Все это затрудняет проникновение гидрофильных праймеров в дентиновые канальцы. Этот слой представлен собственно смазанным слоем и пробками смазочной основы. «Смазанный» слой слабо прикреплен к подлежащим тканям: прочность связи на сдвиг составляет 2–6 МПа. После того, как удалось выяснить структуру данного слоя, были изобретены новые адгезивы, способные растворять его, убирать пробки и проникать в дентиновые канальцы.

Принципиально различают два подхода к обработке дентина (Haller, 1992):



  • путем сохранения и включения «смазанного» слоя;

  • путем растворения «смазанного» слоя и поверхностной декальцинации дентина.

В первом случае «смазанный» слой полностью сохраняется на поверхности дентина и пропитывается гидрофильными маловязкими мономерами. При этом он укрепляется и непосредственно используется как связующий слой между дентином и композитом. Сцепление с дентином возникает за счет сцепления «смазанного» слоя со структурными единицами дентина и за счет мономеров, пропитывающих слой и соединяющихся с мономерами бонда или композита. Примерами таких систем являются адгезивы второго и третьего поколения: «Syntac» («Vivadent»), «Scothbond», «Scothbond 2» («3M»), «A.R.T. Bond» («Coltene»), «Optibond» («Kerr»).

Второй механизм сцепления предусматривает предварительную обработку дентина различными растворами, которые полностью или частично растворяют «смазанный» слой и полностью или частично раскрывают дентинные канальцы. При этом происходит деминерализация поверхностного слоя дентина, обнажение коллагеновых волокон органической матрицы и активация ионов и апатитов дентина. Так действуют адгезивные системы 4 и 5 поколений, «Scothbond Multipurpose Plus», «Single Bond» («3M»), «OptiBond FL», «Optibond Solo Plus» («Kerr»),

Второй механизм сцепления может быть достигнут также при обработке дентина, так называемым, самокондиционирующими праймерами, в состав которых входит наряду с гидрофильными мономерами та или иная органическая кислота. Под воздействием этих праймеров частично растворяется смазочный слой дентина и, также частично, раскрываются дентинные канальцы. Смазочный слой при этом не смывается, а распыляется, и его осадок выпадает на поверхность дентина. Представители такого рода адгезивных систем — «Etch& Prime 3.0», «FuturaBond».

Кроме разделения по механизму действия, выделяют 5 поколений адгезивных систем, отражающих этапы прогресса в их разработке.

Адгезивы I поколения подобны по составу полимерной матрице материала и представляют собой ненаполненные смеси гибридных диметакрилатов. Исследователи (Buonocore M.G., 1956) использовали глицерофосфатную кислоту диметакрилата, для реакции ионов кальция гидроксиапатита и метакрилатной группой, способной связать акриловый пломбировочный материал. Позже поверхностно активный комономер был предложен Bowen R.L., 1985 для бондинга акрилового материала к дентину с той же концепцией осаждения ионов кальция («Cosmic Bond/SS White»). Механизм сцепления данного адгезива был основан на ионном взаимодействии. В целом адгезивная прочность этого поколения к дентину была довольно низкой — в пределах от 1 до 3 МПа.

II поколение. В 1979 г. Fusayama T. с соавт. было предложено протравливание дентина с целью удаления «смазанного» слоя. Этот компонент также содержал водорастворимый гидрофильный мономер (НЕМА), для улучшения смачиваемости поверхности дентина («Clearfil Bond»)

Полученные улучшенные результаты были связаны со смачиваемой способностью смолы, а не с ожидаемой химической реакцией между кальцием гидроксилапатита и фосфатной группой кислоты. Продукт, содержащий Bis-GMA, был предложен в 1983 г. Прочность связи этого поколения адгезивов была слегка улучшена до 3–5 МПа.



III поколение. В 1985 г. Nakabayashi N. предположил, что хлориды (хлорид железа) подавляют денатурирование коллагена в процессе деминерализации, предотвращая коллапс коллагеновых волокон. Это была первая информация о наличии «гибридного» слоя, который указывал на диффузию мономера в деминерализованную зону, являясь микромеханической основой бондинга. В 1989 г. «Amalgabond» был представлен как связующий агент, основу которого составляла 4-МЕТА (метакрилоксиэтилтримеллиат), а вместо протравки из фосфорной кислоты был предложен кислотный кондиционер, называемый раствор «10-3» (10 %-ной лимонной кислоты и 3 %-ного хлоридного железа). В 1984 г. Munksgaard E.C., Asmussen E. предложили водный раствор глутарового альдегида и НЕМА в качестве праймера («Prisma Universal Bond»).

Адгезивные системы данного поколения для прикрепления композита к дентину использовали «смазанный» слой, модифицируя его.

В целом адгезивная прочность этого поколения была значительно улучшена (1218 МПа).

К адгезивам IV поколения относятся «Scotchbond Multi-Purpose», «Optibond» и др. В основе их действия лежит полное (в отличие от III поколения) удаление «смазанного» слоя. Их сила сцепления равна 1820 МПа. На протравленный, но не пересушенный дентин наносится праймер, его гидрофильные группы соединяются с ионами кальция гидроксиапатита эмали и дентина и с активными группами коллагена, гидрофобные с органической матрицей композита, либо с адгезивом. Образуется гибридный слой полимерного мономера и коллагеновых волокон. Кроме PENTA адгезивы 4-го поколения содержат такие диметакрилаты, как TGDMA — триэтиленгликолдиметакрилат, UDMA — уретандиметакрилат и др. с меньшим молекулярным весом (НЕМА — гидроксиметилметакрилат). Для лучшего проникновения в дентинные канальцы в их состав были введены органические растворители — ацетон, спирты. Адгезивы данного поколения чаще всего состоят из двух компонентов: праймера и адгезива.

Химический состав адгезивных систем V поколения практически такой же, как и систем IV. К V поколению относят однокомпонентные адгезивы и самопротравливающиеся системы. Однокомпонентные системы сочетают праймер и адгезив в одном флаконе, применяются в один или несколько слоев после тотального протравливания («Single Bond», «Optibond Solo Plus», «One-Step», «Prime&Bond»).

«Liner Bond-11», «James Bond», Microbond D/E LC, Liner Bond-11 «Etch&Prime 3.0», «Futura Bond» имеют в своем составе самопротравочный праймер и светоотверждаемый адгезив. Сила адгезии материалов 5-го поколения доходит до 30 МПа.

При использовании методики «тотального протравливания» следует помнить, что протравленный дентин требует очень осторожного отношения во избежание коллапса, т. е. дезориентации и спадения коллагеновых волокон. Как указано выше при использовании адгезивных систем IVV поколений применяется концепция «влажного» бондинга. Ее суть в том, что после протравливания и смывания водой поверхность дентина оставляют слегка влажной. Методика обоснована тем, что тотальная диффузия праймера может быть достигнута только в том случае, если обнаженные коллагеновые волокна остаются во влажном состоянии и не спадаются.

Кроме пересушивания, вызвать спазм коллагеновых волокон может применение 7096 %-ного спирта, 3 %-ной перекиси водорода и др. агрессивных жидкостей. Кроме того, имеются данные о нарушении полимеризации композитов при взаимодействии со спиртом и перекисью водорода.

Созданная «кружевная» структура дентина позволяет адгезиву проникнуть вглубь дентина и образовать «гибридную» зону или «гибридный» слой, описанный Nakabayashi N. в 1985 г.

«Гибридный» слой — это обработанный кислотой и импрегнированный мономерами поверхностный слой интертубулярного дентина (510 мкм).

Функции «гибридного» слоя:


  • создает условия для возникновения высокой силы сцепления;

  • служит эффективным барьером против проникновения микроорганизмов и химических веществ в дентинные канальцы и пульпу;

  • перекрывает движение одонтобластической жидкости;

  • предупреждает постоперационную чувствительность.


5. Методика реставрации композиционными материалами
Главное требование при восстановлении зубов композиционными материалами — точное соблюдение инструкции производителя. Несмотря на некоторые различия в использовании композитов разных фирм, существует ряд общих принципов их применения.

1. Очищение поверхности зуба. Проводится механическое удаление налета и пеликулы с поверхности зуба с помощью щеточки или резиновой чашечки и пасты, не содержащей фтора и масла. Данную задачу можно решить также с помощью стоматологических пескоструйных аппаратов, которые, кроме очищения поверхности, обеспечивают увеличение площади бондинга и улучшают качество сцепления за счет дополнительной механической микроабразии поверхности эмали.

2. Подбор цвета материала. Для большинства современных материалов оттенок зуба определяется с помощью расцветки VITA. Рекомендуется определять цвет зуба до начала препарирования, однако, многие врачи-стоматологи предпочитают это проводить после удаления измененных тканей. Выбор очередности данного этапа зависит от того, будет ли использован коффердам. В случае его использования необходимо проводить определение оттенка до изоляции зуба, так как фоновый цвет резины и возможная изоляция окружающих тканей увеличивают возможность ошибки. Если коффердам не будет наложен, более точным будет определение цвета после препарирования. При этом необходимо, чтобы зуб был влажным. Естественное освещение дает наиболее точное совпадение цвета, хотя искусственное освещение специально созданное для этих целей также подходит.

Эстетические свойства материала определяются двумя параметрами: цветом и прозрачностью (образно говоря — цветом и светом). Поэтому на данном этапе кроме определения общего цвета композиции необходимо также спланировать использование и взаимодействие различных по оттенкам и опаковости слоев материала (дентин, эмаль, прозрачный слой) с целью воссоздания естественной эстетики. Обычно опаковые слои композита на 34 % менее прозрачны, чем эмалевые. Вместе с тем эмалевые оттенки разных материалов также отличаются по прозрачности. Более прозрачный материал пропускает более темный оттенок, в связи с чем, недостаточное использование опакового слоя может вызвать смещение восстановления в «серую» сторону. Оптимальный уровень непрозрачности — 4045 %. Материалы с непрозрачностью 50 % и больше относятся к опаковым.

Опаковые слои («дентин») разработаны с целью имитации цвета естественного дентина под эмалью или закрытия нежелательного подлежащего цвета. Более темные зубы требуют более толстого слоя «дентина». Непрозрачный «дентин» должен быть использован для блокирования нежелательных темных оттенков и для перехода от одного оттенка VITA к другому. «Режущий край» предназначен для последовательного наложения поверх «эмали».

Оттенки шкалы VITA:



  • А — считаются «коричневыми».

  • В — считаются «желтыми».

  • C — считаются «серыми».

  • D — считаются «красными».

3. Обезболивание.

4. Изоляция операционного поля (наложение коффердама).

5. Препарирование полости — хирургическая процедура, при которой удаляются размягченные и измененные ткани зуба и создаются условия для получения и удержания реставрации.

Инструменты для препарирования кариозной полости:



  • вращающиеся (машинные):

  • боры (алмазные, твердосплавные, стальные);

  • режущие (ручные):

  • chisel (долото);

  • hatchet (топорик);

  • hoes (мотыга);

  • gingival margin trimmer (десневой краевой триммер).

Этапы препарирования

  1. Раскрытие кариозной полости производят алмазными борами высокоскоростным наконечником. Удаляются нависающие края полости, пораженные кариесом фиссуры. Если возможно, сохраняется контактный пункт.

  2. Некрэктомия. Удаляется размягченный и измененный дентин с помощью твердосплавных или стальных боров на средней или малой скорости.

  3. Формирование полости. Задачи этапа:

  • создание устойчивой формы полости, с тем, чтобы реставрация в должной мере противостояла жевательному давлению, направленному на ее разрушение и на разлом зуба. Для этого все поверхности, перпендикулярные окклюзионным силам должны быть плоскими, стенки полости должны быть параллельны направлению эмалевых линий. Эмалевые линии в основном перпендикулярны наружной поверхности зуба и изгибаются в области шейки и фиссур. Эмалевые края должны поддерживаться здоровым дентином, внутренние линии углов должны слегка закругляться. Если бугры тонкие, их нужно укоротить на 2 мм и в последующем восстановить материалом. Следует помнить, что при использовании композитов скосы на окклюзионных поверхностях противопоказаны;

  • создание удерживающей формы для предупреждения смещения реставрации. Достигается за счет легкой окклюзионной конвергенции латеральных стенок, микроскопической шероховатости поверхности, дополнительных ретенционных пунктов;

  • создание удобной формы для внесения и конденсации материала.

Этап препарирования завершается обработкой полости ручными инструментами. Удаляются остатки дентина, где это необходимо, и измененная эмаль в придесневой области.

Если реставрация не будет подвержена большой окклюзионной нагрузке, можно отойти от классических принципов формирования, изложенных выше, и ограничиться этапом некрэктомии с созданием скоса, где это необходимо.



6. Кислотное протравливание. Проводится в зависимости от выбранного для восстановления композита, согласно принципам, описанным выше.

7. Нанесение адгезивной системы. Данный этап проводится в соответствие с инструкцией используемого материала. При применении адгезивов IV, V поколений следуют концепции «влажного» бондинга, описанной выше; для адгезивов ранних поколений, рекомендуется сухой, десикатированный дентин. Для различных фотополимерных материалов допустимо использование одной адгезивной системы IV, V поколений, однако, данные адгезивы невозможно сочетать с большинством химиотвердеющих композитов.

Использование систем IV, V поколений, надежно герметизирующих дентинные канальцы, дает возможность не применять изолирующую прокладку. Исключение составляют глубокие полости, в которых необходимо накладывать лечебную прокладку с гидроокисью кальция, которую нужно прикрывать стеклоиономерным цементом (обычно световой полимеризации) для защиты от протравки и от ацетона или спирта адгезионной системы.



8. Внесение и полимеризация материала. Основной проблемой использования композитов является их высокая полимеризационная усадка. Правильная техника использования качественного композита и фотополимеризационной лампы позволяют значительно снизить усадку и избежать в дальнейшем образования краевой щели на границе пломбазуб. Кроме данного осложнения, клинически усадка композита проявляется постоперационной чувствительностью (на температурные раздражители), болями при накусывании на зуб или пломбу. Эти проблемы возникают вследствие отрыва материала от дна или стенок полости и открытия дентинных канальцев. Помимо этого, большая усадка может приводить к образованию горизонтальных трещин эмали и дентина, и даже — к отлому бугра или стенки.

Наложение композита осуществляется слоями, не превышающими 2 мм, что позволяет:



  • уменьшить усадку (суммарная усадка тонких слоев значительно меньше, чем значительного объема материала);

  • получить более полную полимеризацию (максимальное связывание свободных мономеров не превышает 7080 %);

  • оценить правильность выбора цветовой гаммы и своевременно скорректировать ее при необходимости.

Связывание отдельных порций композита происходит благодаря образованию на поверхности материала после полимеризации «дисперсионного» слоя (слоя не ингибированного кислородом). В случае, если материал твердеет без доступа воздуха (под матрицей), данный слой не образуется. Если к такой поверхности нужно добавить новый слой, то необходимо ее пришлифовать и обработать адгезивом. Кроме того, образование «дисперсионного» слоя является еще одним показанием к полировке пломб, так как он активно напитывает краситель.

При нанесении слоев композита рекомендуется соблюдать важное правило — «свободная» поверхность наносимого слоя должна быть как можно больше «связанной» поверхности, то есть поверхности, прилежащей к стенке полости или к предыдущему слою композита. При полимеризации нового слоя композита усадка происходит за счет «свободной» поверхности. Чем больше «свободная» поверхность, тем меньше подвержена усадке «связанная», прикрепленная поверхность, и, соответственно, меньше напряжение в месте соединения данного слоя композита с предыдущими слоями. Соотношение «связанных» и «свободных» поверхностей обозначается С-фактор (Cavity-factor): чем меньше С-фактор, тем меньше риск образования краевых трещин.

Снизить усадку позволяет также применение совместно с регулярными или пакуемыми композитами материалов других групп.

1   2   3   4   5   6   7   8   9


База данных защищена авторским правом ©zubstom.ru 2015
обратиться к администрации

    Главная страница