Информированное согласие На проведение медицинского вмешательства ортодонтическое лечение



Скачать 51,71 Kb.
Дата25.06.2015
Размер51,71 Kb.
Информированное согласие
На проведение медицинского вмешательства

(ортодонтическое лечение)

Мне_

доктором Донских Сергеем Андреевичем предоставлена вся интересующая меня информация о предполагаемом лечении.



Я понимаю, что нарушения в зубочелюстной области, в частности, аномалии прикуса могут быть вызваны воздействием генетических, а также врожденных и приобретенных неблагоприятных факторов окружающей среды, заболеваний, вредных привычек, плохой гигиены полости рта и могут привести к ряду морфологических и функциональных нарушений в других частях организма.

Я обязан ознакомить лечащего врача со своими сопутствующими заболеваниями, перечислить медикаменты, которые принимаю.

Я понимаю, что ортодонтическое лечение длительное по времени, способствует нормализации положения отдельных зубов, формы и размеров зубных рядов и коррекции прикуса. Ортодонтическое лечение включает подготовительный, затем активный период лечения и ретенционныи этап лечения, для эффективности которых может потребоваться проведение ряда мероприятии хирургической и терапевтической санации. Это лечение по показаниям отдельных зубов, герметизация фиссур моляров и премоляров, пришлифовывание, сепарация зубов, устранение парафункции мышц, лечение височно-нижнечелюсных суставов, ряд хирургических (удаление по показаниями отдельных зубов раскрытие ретенированных зубов, коррекция альвеолярного гребня, пластика тяжей уздечек и др.) и пародонтологических вмешательств. При выраженных скелетных аномалиях зубочелюстно-лицевои системы может быть показана ортогнатическая хирургия. Ортодонтическое лечение может быть подготовительным этапом перед протезированием или комплексном лечении пародонта зубов. Ортодонтическое лечение может дополняться физиотерапевтическим лечением, а также ношением внеротовои аппаратурой.

Ортодонтическое лечение может прерываться на период прорезывания отдельных зубов, а также для проведения профилактических и лечебных мероприятии.

Я согласен с предложенным мне лечащим врачом планом лечения. Я обучен и владею техникой гигиены полости рта..

Я даю согласие на рентгенологическое обследование и фотографирование до, во время и после лечения, а при необходимости на дополнительное обследование.

Я проинформирован, что в период проведения манипуляций в полости рта: анестезии, обработки зубов, снятии оттисков, корректировке прикуса, фиксации ортодонтической аппаратуры возможна индивидуальная аллергическая реакция, непереносимость отдельных материалов и лекарственных препаратов, онемение языка, губ, чувство жжения, болезненность, дискомфорт, нарушение функций глотания, жевания и речи.

При наличии в полости рта разнородных металлов могут возникнуть гальванические токи, следствием возникновения которых является чувство жжения, болезненность, покраснение и отечность слизистой оболочки полости рта. Несоблюдение гигиены полости рта может способствовать развитию кариеса и заболеваний пародонта.

Я проинформирован, что при несоблюдении рекомендаций врача о характере приема пищи пациентом и отклеивании брекетов, повторное их приклеивание ухудшает условия фиксации и может требовать их замены. При наличии патологии височно-нижнечелюстных суставов и других психомиофункциональных расстройств могут возникнуть осложнения в виде затрудненной адаптации к лечению.

Меня также предупредили, что съемный ортодонтический аппарат должен быть припасован и сдан врачом в срок не более трех недель после его заказа и изготовления.

При выявлении скрытых технологических дефектов увеличиваются сроки изготовления ортодонтического аппарата, а в отдельных случаях может возникнуть необходимость изготовления нового аппарата.

Лечение съемными пластиночными ортодонтическими аппаратами с винтами и пружинами, их активация способствует перестройке формы зубного ряда и конфигурации слизистой неба. Нарушение рекомендаций режима постоянного пользования и активации аппарата приводит к ухудшению фиксации, требует коррекции аппарата или его переделки.

Показания к лечению съемными ортодонтическими пластинками могут быть ограничены возрастом и характером зубочелюстной аномалии.

Я осознаю, что преимущества предлагаемого лечения значительно перевешивают возможные осложнения, поэтому я добровольно даю согласие на проведение лечения.

Я получил исчерпывающую информацию по предполагаемому лечению и согласен с ним.
Дата:_________________ Подпись пациента или его законного представителя:________________________________
Подпись врача:___________________/ Донских С.А./

Отказ от предложенного лечения и просьба пациента провести ему определенную альтернативную терапию оформляются дополнительно.

Я проинформирован, что в период проведения манипуляций в полости рта: анестезии, обработки зубов, снятии оттисков, корректировке прикуса, фиксации ортодонтической аппаратуры возможна индивидуальная аллергическая реакция, непереносимость отдельных материалов и лекарственных препаратов, онемение языка, губ, чувство жжения, болезненность, дискомфорт, нарушение функций глотания, жевания и речи.

При наличии в полости рта разнородных металлов могут возникнуть гальванические токи, следствием возникновения которых является чувство жжения, болезненность, покраснение и отечность слизистой оболочки полости рта. Несоблюдение гигиены полости рта может способствовать развитию кариеса и заболеваний пародонта.

Я проинформирован, что при несоблюдении рекомендаций врача о характере приема пищи пациентом и отклеивании брекетов, повторное их приклеивание ухудшает условия фиксации и может требовать их замены. При наличии патологии височно-нижнечелюстных суставов и других психомиофункциональных расстройств могут возникнуть осложнения в виде затрудненной адаптации к лечению.

Меня также предупредили, что съемный ортодонтический аппарат должен быть припасован и сдан врачом в срок не более трех недель после его заказа и изготовления.

При выявлении скрытых технологических дефектов увеличиваются сроки изготовления ортодонтического аппарата, а в отдельных случаях может возникнуть необходимость изготовления нового аппарата.

Лечение съемными пластиночными ортодонтическими аппаратами с винтами и пружинами, их активация способствует перестройке формы зубного ряда и конфигурации слизистой неба. Нарушение рекомендаций режима постоянного пользования и активации аппарата приводит к ухудшению фиксации, требует коррекции аппарата или его переделки.

Показания к лечению съемными ортодонтическими пластинками могут быть ограничены возрастом и характером зубочелюстной аномалии.

Я осознаю, что преимущества предлагаемого лечения значительно перевешивают возможные осложнения, поэтому я добровольно даю согласие на проведение лечения.

Я получил исчерпывающую информацию по предполагаемому лечению и согласен с ним.


Дата:_________________ Подпись пациента или его законного представителя:________________________________
Подпись врача:___________________/ Донских С.А./

Отказ от предложенного лечения и просьба пациента провести ему определенную альтернативную терапию оформляются дополнительно.


.


База данных защищена авторским правом ©zubstom.ru 2015
обратиться к администрации

    Главная страница