Совершенствование качества патогенетического ведения больных, страдающих кариесом зубов 14. 01. 14 Стоматология



страница1/4
Дата25.06.2015
Размер0,56 Mb.
  1   2   3   4


На правах рукописи

Гилязева Виктория Викторовна
Совершенствование качества патогенетического ведения БОЛЬНЫХ, страдающих кариесом зубов
14.01.14 – Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук


Казань-2013

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации




Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Гиниятуллин Ирек Ибрагимович

Официальные оппоненты:

Уразова Расима Закиевна — доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой детской стоматологии

Хафизов Раис Габбасович ― доктор медицинских наук, профессор, Институт фундаментальной медицины и биологии Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Казанский (Приволжский) федеральный университет» Министерства образования и науки Российской Федерации, заведующий кафедрой стоматологии и имплантологии

Булгакова Альбина Ирековна ― доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико–стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится « ____» ___________________ 2013г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.034.02 Д при ГБОУ ВПО Казанский ГМУ Минздрава России (420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО Казанский ГМУ Минздрава России (420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49б).
Автореферат разослан «___» ____________ 2013 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Ситдикова Ирина Дмитриевна



ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Кариес считается наиболее распространенным заболеванием твердых тканей зубов, относящимся к так называемым «патологиям цивилизации», стоящим в одном ряду с патологией пародонта (ВОЗ, 2004) и поражающим население всех возрастных групп (Пахомов Г.Н., Леонтьев В.К., 2003; Окушко В.Р., 2009 и др.). Так, по данным Кузьминой Э.М. (2006), показатель распространенности заболевания во временном прикусе у детей в возрасте 6 лет достигает 73%, а интенсивности ― 4,76, осложнения кариеса зубов у детей до 3 лет составляют 84%. По данным анализа эпидемиологического стоматологического обследования в регионах России стоматологический статус 78% детей в возрасте 12 лет характеризуется поражением постоянных зубов кариесом, в 15-летнем возрасте этот показатель достигает 88% и 100% — в отдельных регионах (Максимовская Л.Н., Кузьмина Э.М. с соавт., 2009). Высокие показатели распространенности и интенсивности кариеса зубов, обусловленные многочисленностью факторов риска возникновения и развития заболевания, способствуют развитию и росту числа его острых, прогрессирующих форм, осложнений со стороны пульпы и периодонта, формированию очагов хронической одонтогенной инфекции.

Доказано, что в возникновении и развитии кариеса зубов, его острых форм активное участие принимают механизмы, формирующие дисбаланс факторов местного иммунитета полости рта с тенденцией к угнетению его уровня (Овруцкий Г.Д., 1999; Кузьмина Д.А. с соавт., 2010) на фоне снижения иммунобиологической резистентности организма в результате перенесенных и сопутствующих заболеваний, влияния неблагоприятных факторов внешней среды, десинхронозов и стрессовых нагрузок. Следствием подобных изменений является снижение резистентности твердых тканей зубов и обусловленное возникновение и развитие кариеса, преимущественно, его острых форм.



Внедрение новых технологий и материалов в оперативно–восстановительный этап лечения кариеса зубов способствовало значительному улучшению адгезивных и эстетических характеристик вмешательства, предоставило возможность для более раннего его осуществления (Пахомов Г.Н., Леонтьев В.К., 2003; Рощина Н.Н, Ерохина Ю.Б., 2010; Рабинович И.М., Величко И.В., 2012; Gopikrishna, V. et al., 2009; Daniel W. Boston, 2010; Bortolotto T., 2011; Aschenbrenner C.M. et al., 2012). Однако, такое стремительное развитие стоматологии за последние двадцать лет в области разработки и применения новых материалов и технологий явилось причиной смещения акцента с позиции общеврачебного подхода к терапии заболевания на, преимущественно, локальные, прикладные позиции. Результатом подобного смещения явилось увеличение прироста кариеса, прогрессирование патологического процесса с развитием осложнений, связанное не только с низкой эффективностью реставрационного лечения, но и с отсутствием комплексного построения лечения. Такая обусловленность закономерно выявляется у пациентов групп риска возникновения и развития заболевания, что требует «своевременного выявления таких пациентов» и формирования дифференцированного подхода к лечебно–диагностическим мероприятиям «без снижения достигнутого уровня эстетического реставрирования» (Максимова О.П., Рыбникова Е.П., Петлев С.А., 2004). Несмотря на достигнутые успехи в получении современной модели возникновения и развития кариеса зубов, разработанные протоколы лечения больных, все еще остаются недостаточно ясными алгоритмы проведения патогенетической терапии. Это определяет актуальность повышения эффективности лечения больных кариесом зубов, нуждающихся в патогенетическом воздействии, посредством разработки и внедрения алгоритмов патогенетической терапии.

Степень разработанности актуальности темы исследования. Анализ данных отечественной и зарубежной литературы, освещающей вопросы оказания лечебно–профилактической помощи больным кариесом зубов, позволил сделать вывод о недостаточной изученности патогенетически обусловленной значимости местного иммунитета полости рта в системе мероприятий комплексного лечения. Немногочисленные разрабатываемые направления в разделе «кариесология» касаются, преимущественно, оперативно–восстановительного этапа, и характеризуются этиотропной значимостью. В «Протоколе ведения больных. Кариес зубов» представлены единые, базовые требования к порядку диагностики и лечения больных с кариесом зубов в соответствие с рубрикацией МКБ-10 на основании топографических критериев поражения зубов кариесом (независимо от степени поражения), и воздействия на микробные факторы, обусловливающие процесс деминерализации (соответственно — устранение микроорганизмов с поверхности зубов и проведение реминерализирующей терапии), и не учитывается течение заболевания, обусловленное состоянием местного иммунитета полости рта. Это, в свою очередь, объясняет отсутствие мер, направленных на патогенетически обусловленные предикторы, определяющие течение заболевания.

Таким образом, недостаточная разработанность научно обоснованных положений патогенетического ведения больных кариесом зубов обусловила необходимость совершенствования патогенетической терапии кариеса и определила цель и задачи настоящего исследования.



Цель исследования. Повышение эффективности патогенетического звена комплексной терапии кариеса зубов посредством обоснования, разработки и внедрения алгоритмов патогенетического ведения больных кариесом зубов.

Задачи исследования:

1. Изучить заболеваемость кариесом зубов подростков по показателям распространенности и интенсивности; оценку, проводимую врачами–стоматологами, нуждаемости в патогенетической терапии больных кариесом зубов.

2. Оценить методы патогенетического ведения больных кариесом зубов: частоту применения методов патогенетической терапии кариеса зубов, определяемые медицинские показания к ним (в рамках диагностических приемов) врачами–стоматологами учреждений здравоохранения.

3. Изучить состояние местного иммунитета полости рта в рамках оценки стоматологического статуса больных с различными формами кариеса зубов.

4. Изучить влияние на состояние местного иммунитета полости рта, показатели стоматологического статуса больных кариесом зубов препаратов патогенетической направленности.

5. Разработать основы определения показаний к проведению патогенетической терапии и алгоритмы проведения патогенетической терапии кариеса зубов.

6. Определить клиническую эффективность применения разработанных основ и алгоритмов патогенетического ведения больных, страдающих кариесом зубов.

7. Внедрить в клиническую терапевтическую стоматологию разработанные основы определения показаний к проведению и алгоритмы проведения патогенетической терапии кариеса зубов.



Научная новизна. Впервые получены новые данные о роли цитокинового профиля смешанной слюны, как одной из характеристик местного иммунитета при кариесе зубов: установлена закономерность формирования уровней цитокинов IL-8, IL–10 и sIgA в смешанной слюне больных кариесом зубов и практически здоровых лиц, а также изменений уровней этих предикторов при проведении патогенетической терапии в составе комплексного лечения.

Обоснован дифференцированный подход к проведению патогенетической терапии при различном течении кариеса зубов на основе изучения патогенетически обусловленных предикторов возникновения и развития заболевания, ведущим из которых является уровень местного иммунитета полости рта.

На основе экспертного анализа данных содержания медицинских карт стоматологических больных и анкетного интервьюирования врачей–стоматологов впервые проведена оценка формирования врачами–стоматологами медицинских показаний к патогенетической терапии кариеса зубов, частоты применения врачами–стоматологами методов патогенетической терапии.

На основании полученных сведений о ведении больных кариесом зубов, о структуре пораженности зубов кариесом показана необходимость оптимизации оказания терапевтической помощи больным посредством повышения эффективности патогенетического звена комплексной терапии.

Определена эффективность дифференцированной патогенетической терапии кариеса зубов с включением фармакологически опосредованной коррекции местного иммунитета полости рта. Разработаны основы определения показаний к проведению патогенетической терапии кариеса зубов с учетом предикторов заболевания, оказывающих влияние на его течение, и алгоритмы проведения патогенетической терапии с учетом течения заболевания в рамках оптимизации качества оказания терапевтической помощи больным кариесом зубов.

На основе впервые проведенного анализа состояния предикторов кариеса зубов, патогенетически обусловленного влияния местного иммунитета полости рта, а также анализа данных повторной экспертной оценки медицинских карт стоматологических больных и анкетного интервьюирования врачей–стоматологов определена клиническая эффективность применения разработанных основ и алгоритмов.



Теоретическая и практическая значимость. Разработано научно–методическое обоснование совершенствования качества патогенетического ведения больных кариесом зубов. Изучена значимость цитокинового профиля смешанной слюны (IL-8, IL-10), являющегося одной из характеристик местного иммунитета полости рта, как патогенетического звена кариеса зубов. Представлена характеристика диапазона условной нормы цитокинового профиля (IL-8, IL-10) смешанной слюны. Результаты изучения уровней цитокинов ― IL-8, IL-10 и sIgA в смешанной слюне больных с различным течением кариеса зубов представили теоретическое обоснование разработки дифференцированного подхода к проведению патогенетической терапии кариеса зубов.

Результаты работы представили сведения о тактике врачей–стоматологов при планировании и проведении лечебно–профилактической помощи больным кариесом зубов. Полученные сведения в совокупности с результатами клинико–лабораторной оценки стоматологического статуса легли в основу разработки методического обеспечения по формированию медицинских показаний к проведению патогенетической терапии кариеса зубов и проведению патогенетической терапии.

Предложен метод оптимизации патогенетического звена комплексной терапии кариеса зубов на основе сублингвально опосредованной коррекции местного иммунитета полости рта — патент на изобретение Способ лечения и профилактики кариеса зубов 2448710.

Результаты настоящего исследования послужили обоснованием для разработки и внедрения в деятельность врачей–стоматологов учреждений здравоохранения различных форм собственности научно–методического обеспечения: учебно–методические пособия «Показания к патогенетической терапии кариеса зубов» (Казань, 2011), «Местная фармакотерапия кариеса зубов» (Казань, 2011), «Алгоритмы патогенетической терапии кариеса зубов» (Казань, 2011, утв. ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России от 27.05.2013), где представлены положения по формированию показаний к патогенетической терапии кариеса с учетом выявления факторов предикторной значимости, характеристика средств и методов патогенетической терапии, последовательно изложены приемы патогенетической терапии заболевания с учетом его течения, что существенно повысило эффективность ведения больных кариесом зубов.

Научно–методическое обеспечение внедрено в деятельность учреждений здравоохранения различных форм собственности: стоматологической поликлиники ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, МУЗ (в настоящее время — ГБУЗ) «Детская стоматологическая поликлиника № 1», МУЗ (в настоящее время — ГБУЗ) «Детская стоматологическая поликлиника № 3», МУЗ (в настоящее время — ГБУЗ) «Стоматологическая поликлиника № 7», стоматологического отделения МУЗ (в настоящее время — ГАУЗ) «Городская поликлиника № 18», стоматологического отделения ЦРБ Алексеевского р–на РТ (в настоящее время — ГАУЗ «Алексеевская центральная районная больница»), частных стоматологических клиник (ООО): «Улыбка», «Энже», «Бизон», стоматологического центра «Элит».

Материалы настоящих исследований используются в процессе проведения практических занятий, лекций, семинаров на кафедрах терапевтической стоматологии, стоматологии детского возраста ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (в настоящее время — Министерства здравоохранения Российской Федерации), кафедре терапевтической, детской стоматологии и ортодонтии КГМА, кафедре терапевтической стоматологии ФГБОУ ВПО «Чувашский Государственный Университет им. И.Н. Ульянова». Материалы учебно–методического пособия «Алгоритмы патогенетической терапии кариеса зубов» внедрены в учебный процесс на кафедре клинической стоматологии и имплантологии Института повышения квалификации ФМБА России.



Методология и методы исследования. Для решения поставленных задач проведена совокупность клинико–лабораторных, вербально–коммуникативных методов исследования: двухэтапная экспертная оценка данных содержания 1779 медицинских карт стоматологических больных (учетная форма № 043/У), анонимного анкетного интервьюирования 128 врачей–стоматологов учреждений здравоохранения различных форм собственности, клинико–лабораторное обследование 264 больных, получавших стандартное лечение и патогенетическую терапию в составе комплексного лечения кариеса зубов и 42 практически здоровых лиц. Статистическая обработка результатов исследования проводилась с применением параметрических и непараметрических методов статистики, определением статистической значимости различий между данными изучаемых показателей посредством расчета t–критерия Стьюдента (при вероятности безошибочной оценки 95% и более), метода корреляционного анализа.

Положения, выносимые на защиту:

1. Высокая распространенность и интенсивность кариеса зубов, низкая эффективность лечения при формах, нуждающихся в патогенетическом воздействии, требуют разработки новых методов патогенетической терапии.

2. Выявленная динамика показателей местного иммунитета полости рта больных кариесом зубов является важной патогенетически обусловленной предикторной характеристикой заболевания и определяет дифференцированный подход к проведению патогенетической терапии кариеса зубов.

3. Совершенствование патогенетического звена в системе мер оказания комплексной терапевтической помощи больным кариесом зубов должно осуществляться с применением новых методов патогенетической терапии, с учетом значимости состояния местного иммунитета полости рта, посредством его медикаментозной коррекции.

4. Повышение эффективности оказания терапевтической помощи больным, страдающим кариесом зубов, следует осуществлять, опираясь на дифференцированный подход к проведению патогенетической терапии, на основе разработанных алгоритмов патогенетической терапии.

Степень достоверности и апробация результатов. Достоверность результатов диссертационного исследования определяется использованием современных подходов к решению поставленных задач, достаточным материалом клинико–лабораторного и вербально–коммуникативного этапов исследования: планированием и проведением обследования 306 лиц (страдающих кариесом и практически здоровых), патогенетической и стандартной терапии 264 больных кариесом зубов, экспертной оценкой данных содержания 1779 медицинских карт стоматологических больных (учетная форма № 043/У) и анкетного интервьюирования 128 сертифицированных врачей–стоматологов учреждений здравоохранения различных форм собственности. Применены информативные и воспроизводимые в условиях клинической терапевтической стоматологии методики оценки стоматологического статуса посредством оценки гигиенического статуса полости рта, резистентности твердых тканей зубов, клинической оценки качества реставрирования; современные информативные методики состояния местного иммунитета полости рта посредством ИФА, статистической обработки результатов диссертационного исследования на основе применения параметрических и непараметрических методов статистики, метода корреляционного анализа.

Основные положения диссертационной работы доложены на 7 Российских научно–практических конференциях (2009–2012 г.г.), 12 международных научно–практических конференциях, научно–практической конференции «Утробинские чтения» (Казань, 2009), Межрегиональной научно–практической конференции, посвященной 30-летию стоматологического факультета ГОУ ВПО Ижевская государственная медицинская академия «Актуальные вопросы стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» (Ижевск, 2010), на ХХII Международном конгрессе Здоровье и образование в ХХI веке «Научные и прикладные концепции здоровья и здорового образа жизни» (Москва, 2011), на XVIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2011), ХХII Международном конгрессе Здоровье и образование в ХХI веке «Научные и прикладные концепции здоровья и здорового образа жизни» (Москва, 2011), I Евразийском стоматологическом форуме, II стоматологическом конгрессе Приволжского Федерального Округа «Актуальные вопросы стоматологической службы ПФО», X Юбилейном Всероссийском конгрессе «Стоматология Большого Урала. Инновационные технологии в стоматологии» (Пермь, 2013).

Апробация диссертационной работы проведена на заседании предметно–проблемной комиссии по стоматологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации 27 февраля 2013 года.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 47 работ, в том числе 15 — в научных журналах и изданиях, включенных в Перечень, рекомендованный ВАК РФ. Общий объем публикаций — 15,13 у.п.л., в том числе, авторский вклад ― 12,60 у.п.л. Опубликованные работы отражают основные положения диссертации.

Диссертационная работа выполнена на кафедре терапевтической стоматологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, в соответствии с планом НИР (01201255195).



Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4 глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, библиографического списка, приложений.

Диссертация изложена на 281 странице машинописного текста, иллюстрирована 19 рисунками, 32 таблицами. Список литературы включает 292 источника, в том числе 199 отечественных и 93 зарубежных авторов.



Основное содержание работы

Во введении обоснована актуальность работы, сформулированы цель и задачи исследования, научная новизна и практическая значимость полученных результатов.

В первой главе представлен обзор современного состояния проблемы кариеса зубов и перспективы развития фармакотерапевтического аспекта в разделе оказания стоматологической помощи больным, страдающим кариесом зубов. Раскрывается роль неспецифической резистентности организма и местного иммунитета полости рта в патогенезе кариеса зубов, патогенетическая обусловленность влияния низкого уровня резистентности организма, местного иммунитета полости рта на резистентность эмали зубов на основании ретроспективного анализа данных ранних исследований и изучения современных позиций. Дано обоснование методов формирования и регулирования уровня местного иммунитета полости рта при кариесе, обобщены современные взгляды на возможность направленной патогенетической терапии при медикаментозной коррекции местного иммунитета полости рта у больных кариесом зубов.

Во второй главе рассматриваются этапы, материал и методы исследования, объект исследования. Основные этапы, объем и методы исследования представлены в таблице 1.

Таблица 1



Этапы, объем и методы исследования

Этап исследования

Метод исследования

Объём исследования

1

2

3

1. Изучение распространенности и интенсивности кариеса зубов среди подростков г. Казани в возрасте 15–17 лет


1. Выкопировка данных медицинской документации.

Экспертная оценка содержания медицинской документации. Статистическая

обработка материала.


1. Изучено содержание 1779 медицинских карт

стоматологических больных (учетная форма № 043/У).





2. Оценка стоматологического статуса в группах наблюдения: гигиенического состояния полости рта;

2. Клиническое

исследование сбор анамнеза, объективное исследование, в объеме объективного исследования ― определение



2. 306 пациентов, из них ― 264, страдающих

кариесом зубов и 42 ― практически здоровых.




Продолжение таблицы 1

1

2

3

состояния твердых тканей зубов; качества пломбирования/реставрирования (у больных кариесом зубов).



стоматологического статуса: гигиенического статуса полости рта посредством гигиенического индекса (ГИ) по Федорову–Володкиной и упрощенного индекса гигиены полости рта Грина–Вермильонв (OHI–s), состояния твердых тканей зубов по тесту эмалевой резистентности (ТЭР), показателям интенсивности кариеса по КПУ и прироста интенсивности, качества пломбирования/

реставрирования по критериям Ryge.






3. Оценка состояния местного иммунитета полости рта больных, страдающих кариесом зубов, и пациентов контрольной группы

3. Лабораторное исследование уровней sIg A, IL-8, IL-10 в смешанной слюне методом ИФА.



3. 306 пациентов, из них ― 264, страдающих кариесом зубов и 42 ― практически здоровых.



4. Изучение частоты проведения врачами–

стоматологами патогенетической терапии кариеса зубов; изучение деятельности врачей–стоматологов при ведении больных кариесом зубов.




4. Анкетное интервьюирование 128 врачей–стоматологов учреждений здравоохранения различных форм собственности. Экспертная оценка качества работы врача- стоматолога при ведении больных кариесом зубов.

4. Анкетное интервьюирование 128 врачей–стоматологов учреждений здравоохранения различных форм собственности. Изучение данных содержания 889 медицинских карт стоматологического больного (учетная форма № 043/У).

5. Сравнительная оценка эффективности

влияния патогенетической терапии с использованием: полиоксидония сублингвально,



5. Определение стоматологического статуса: ГИ по Федорову–Володкиной, OHI–s, ТЭР, КПУ и прироста интенсивности кариеса, качества пломбирования/

реставрирования по



5. 264 больных с кариесом зубов, получавших стандартное лечение и патогенетическую терапию, и 42 ― практически здоровых.


Продолжение таблицы 1

1

2

3

ультрафонофореза (УФФ) 15% раствора димефосфона, УФФ 5% раствора мексидола, стандартного лечения кариеса зубов на стоматологический статус, состояние местного иммунитета полости рта.

критериям Ryge, состояния местного иммунитета полости рта по уровню sIg A, IL–8, IL–10, в смешанной слюне наблюдаемых пациентов на сроках исследования 10 дней, 3, 6, 12 и 24 месяца.

Статистическая обработка материала.






6. Разработка и внедрение основных положений методического обеспечения по разделу патогенетического ведения больных кариесом зубов.

6. Обобщение материала, оформление в виде методического обеспечения по разделу патогенетического ведения больных кариесом зубов и внедрение в научно–практическую деятельность

кафедр высших учебных заведений, учреждений здравоохранения различных форм собственности



6. Внедрение в научно–практическую деятельность кафедр высших учебных заведений, учреждений здравоохранения различных форм собственности.

Акты внедрения в практическую деятельность.



7. Определение медицинской эффективности применения разработанных положений методического обеспечения по разделу патогенетического ведения больных кариесом зубов.

7. Повторное анкетное интервьюирование врачей–стоматологов и экспертная оценка содержания медицинских карт стоматологических больных.

7. Повторное анкетное интервьюирование 128 врачей–стоматологов. Изучение данных содержания 890 медицинских карт стоматологических больных (учетная форма № 043/У).

На первом этапе с целью изучения распространенности кариеса зубов у подростков по обращаемости, нуждаемости в патогенетической терапии заболевания, а также ― объема и характера оказания лечебно–диагностической и реабилитационной помощи больным с кариесом зубов была проведена экспертная оценка данных содержания медицинской карты стоматологического больного. На основании проведенной оценки было сделано заключение о структуре поражения зубов кариесом; характеристике стоматологического статуса, объеме диагностических и лечебно–профилактических мероприятий. Для изучения формирования врачами–стоматологами показаний к проведению и проведения патогенетической терапии кариеса осуществлялось двухэтапное анонимное анкетное интервьюирование 128 врачей–стоматологов учреждений здравоохранения различных форм собственности. На первом этапе анкетное интервьюирование проводилось для изучения мнения врачей–стоматологов о патогенетических методах терапии кариеса: формах, частоте применения, препаратах патогенетической направленности. Полученные результаты представили данные об осведомленности врачей–стоматологов о методах и средствах патогенетической терапии кариеса. Исходя из данных результатов оценки содержания медицинской документации и анкетного интервьюирования врачей–стоматологов осуществлялись разработка и внедрение методического обеспечения по формированию показаний к патогенетической терапии кариеса зубов и проведению патогенетической терапии. На втором этапе для оценки эффективности внедрения методического обеспечения были повторно изучены данные содержания медицинской карты стоматологического больного и анонимного анкетного интервьюирования врачей–стоматологов.



В клинике проведено текущее выборочное наблюдение за 264 больными с диагностированным кариесом зубов и 42 практически здоровыми подростками. В работе использовалась рубрикация кариеса зубов классификации МКБ-10 с указанием течения заболевания — хроническое, острое и острейшее (что также не противоречит классификации, выделяющей компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную формы кариеса). Всем наблюдавшимся пациентам после получения информированного согласия проводились стандартные методы обследования: сбор анамнеза и объективное исследование по общепринятой схеме. Оценивались характеристики стоматологического статуса: интенсивность кариеса, прирост интенсивности (за год в течение двух лет); гигиенический статус полости рта; состояние твердых тканей зубов — по ТЭР; состояние пломб/реставраций, твердых тканей в зоне пломб/реставраций и оперативно–восстановительных манипуляций — по критериям Ryge (за год в течение двух лет), состояние местного иммунитета полости рта до проведения патогенетической терапии и на сроках 10 дней, 3, 6, 12 и 24 месяца после ее проведения — у больных, нуждающихся в патогенетической терапии; в контрольной группе — на тех же сроках без проведения лечения; в группе больных хроническим кариесом — на тех же сроках после выполнения стандартных методов лечения. Лабораторные методы исследования, проводимые на базе ЦНИЛ ГБОУ ВПО Казанский ГМУ Минздрава России, включали оценку состояния местного иммунитета полости рта по уровню sIgA и иммунорегуляторных цитокинов — IL–8, IL–10 в смешанной слюне с использованием ИФА. Забор смешанной слюны проводили в соответствие с правилами забора материала для исследования, натощак, без стимуляции, без проведения пациентами индивидуальной гигиены полости рта. В работе использовались коммерческие наборы «Ig A секреторный — ИФА–БЕСТ» ЗАО «Вектор-Бест» (г. Новосибирск) и коммерческие наборы для проведения иммуноферментного анализа IL–10, IL–8 человека ООО «Цитокин» (г. Санкт-Петербург).

Оценку клинического качества пломбирования/реставрационного восстановления проводили по критериям Ryge в соответствие со следующей интерпретацией: 1. удовлетворительно: а) код R, Romeo (превосходно) ― пломба/реставрация удовлетворительного качества и ожидается, что она будет защищать зуб и окружающие ткани; б) код S, Sierra (приемлемо) — пломба/реставрация приемлемого качества, но имеет одну или более особенностей, которые отклоняются от идеального состояния; 2. неприемлемо: а) код T, Tango (профилактически заменить или исправить) — пломба/реставрация неприемлемого качества, имеется вероятность дальнейшего повреждения зуба и (или) окружающих его тканей; б) код V, Victor (заменить немедленно) — пломба/реставрация неприемлемого качества, происходит повреждение зуба и (или) окружающих его тканей. Состояние твердых тканей зубов в зоне оперативно–восстановительных манипуляций (участок на границе с реставрацией/пломбой; обнаженный участок эмали, дентина, перифокальный участок эмали) оценивали в объеме объективного исследования с помощью стоматологического зеркала и зонда, при необходимости ― дополнительных методов исследования. В соответствии с критериями Ryge реставрации/пломбы оценивали, как A (Alfa), B (Bravo), C (Charlie). При этом оценку A присваивали реставрационным/пломбировочным композициям, максимально отвечающим эстетико–функциональным принципам реставрирования при отсутствии признаков активности патологического процесса. Оценка B присваивалась композициям c нарушениями краевой адаптации с обнажением эмали, дентина, либо основы реставрации; c нарушениями анатомической формы, соответствия цвета и светопроницаемости при диагностированных признаках активности патологического процесса. Оценка С присваивалась композициям, имеющим значительные дефекты (сколы, отломы, подвижность, частичное отсутствие), нарушения эстетических характеристик и характеризующимся клиническими признаками активности патологического процесса. Все больные кариесом зубов получали стандартное оперативно–восстановительное лечение и реминерализирующую терапию по показаниям (согласно «Протокола ведения больных. Кариес зубов», утвержденного зам. Министра здравоохранения и социального развития РФ В.И. Стародубовым, от 17 октября 2006 г.) в рамках традиционного построения этапов вмешательства. Больные с острым и острейшим кариесом зубов были распределены в подгруппы методом жеребьевки для проведения патогенетической терапии. Местная патогенетическая терапия применялась с использованием полиоксидония в таблетированной форме сублингвально по 24 мг один раз в день в течение 10 дней; ультрафонофореза (УФФ) 15% водного раствора димефосфона и УФФ 5% раствора мексидола после консультации врача–иммунолога, педиатра, в соответствие с рекомендациями производителя препаратов. УФФ проводился с использованием лабильной методики, непрерывного режима, мощности ультразвука 0,4 Вт/см², экспозиции 10 мин. Курс состоял из 5 процедур, проводимых через день. Характеристика пациентов в группах наблюдения представлена в таблице 2.

Таблица 2


  1   2   3   4


База данных защищена авторским правом ©zubstom.ru 2015
обратиться к администрации

    Главная страница