Совершенствование качества патогенетического ведения больных, страдающих кариесом зубов 14. 01. 14 Стоматология



страница2/4
Дата25.06.2015
Размер0,56 Mb.
1   2   3   4

Характеристика групп наблюдаемых пациентов


Группа наблюдения

Патогенетическая терапия

1 группа – контрольная (42 человека)

без воздействия

2 группа – К02.3 хроническое течение кариеса зубов (39 человек)

стандартное лечение без патогенетического воздействия

3 группа – К 02.0; К 02.1 острое течение кариеса зубов

3.1 (42 человека)

полиоксидоний сублингвально

3.2 (39 человек)

УФФ 15% раствора димефосфона

3.3 (37 человек)

УФФ 5% раствора мексидола

4 группа - К 02.0; К 02.1 острейшее течение кариеса зубов

4.1 (36 человек)

полиоксидоний сублингвально

4.2 (36 человек)

УФФ 15% раствора димефосфона

4.3 (35 человек)

УФФ 5% раствора мексидола


Третья глава посвящена изучению заболеваемости кариесом зубов, нуждаемости в патогенетической терапии, деятельности врачей–стоматологов по двухэтапному анализу данных экспертной оценки медицинских карт стоматологических больных и анкетного интервьюирования врачей–стоматологов учреждений здравоохранения различных форм собственности до внедрения положений методического обеспечения по разделу патогенетического ведения больных кариесом и после внедрения. Показатель распространенности кариеса зубов по обращаемости, по данным экспертной оценки медицинских карт, составил 83,69%±0,86. Показатель нуждаемости в патогенетической терапии кариеса на I этапе исследования составил 24,73%±1,01, что отражено на Рисунке 1.



Рис.1 Нуждаемость в патогенетической терапии по данным экспертной оценки медицинских карт стоматологических больных на I этапе

На II этапе показатель нуждаемости в патогенетической терапии составил 32,38%±1,27, что достоверно превышало (p≤0,001) значение показателя, полученного на I этапе исследования (Рис.2).





Рис.2 Нуждаемость в патогенетической терапии по данным экспертной оценки медицинских карт стоматологических больных на II этапе

Это свидетельствует о том, что после внедрения положений методического обеспечения по вопросам патогенетической терапии кариеса врачами–стоматологами были выявлены возможные предикторы, как на уровне донозологических, так и на уровне клинически развившихся форм, характеризующиеся патогенетической значимостью, что послужило основой для формирования уточненных показаний к патогенетической терапии.



В структуре поражения зубов подростков кариесом, по данным медицинских карт, первые моляры поражаются в 100% случаев, в 81,27%±0,93 случаев встречается глубокий и средний кариес, острые формы фиксируются в медицинских картах в 35,83%±1,14 случаев. Данные анализа содержания медицинских карт стоматологических больных свидетельствуют о том, что среднее значение показателя интенсивности кариеса зубов у подростков составило 6,74±0,21, прироста интенсивности ― 1,27±0,06 при остром течении, 2,15±0,08 — при острейшем. Прогрессирование кариеса в зубах, ранее подвергавшихся оперативно–восстановительному лечению, регистрируется в период от одного года до двух лет после завершения лечения. По результатам анализа данных содержания медицинских карт стоматологических больных на I и II этапах нами установлено, что врачи у всех пациентов фиксируют соматический статус на основании данных заключения педиатра. У всех пациентов при первичном клиническом осмотре и на этапах курации определяется гигиенический статус полости рта. На I этапе нами было установлено, что гигиенический статус оценивался врачами посредством ГИ по Федорову–Володкиной, среднее значение которого соответствовало нижней границе неудовлетворительного уровня; ОНI–s определялся в 11,12%±0,75 случаев и соответствовал неудовлетворительному уровню. Экспертная оценка данных содержания медицинских карт стоматологических больных на II этапе выявила определение ОНI–s в объеме диагностических мероприятий первичного клинического осмотра и на этапах курации в 64,73%±1,13 случаев. Данные анализа содержания медицинских карт на I этапе показали, что обучение гигиене полости рта и контроль проведения пациентом индивидуальной гигиены врачи проводят в 79,00%±0,10 случаев согласно «Протокола ведения больных. Кариес зубов». На II этапе показатель составил 100% (p≤0,001), что отразилось на оптимизации гигиенического статуса до хорошего/удовлетворительного уровня (ГИ/OHI-s). Оценка гигиенического статуса и объем разработанной индивидуальной гигиены полости рта на этапах ведения больных кариесом зубов, по данным экспертного анализа I этапа, не нашли отражения в единичных медицинских картах. Данные экспертной оценки содержания медицинских карт стоматологического больного свидетельствуют о том, что в 83,25%±0,89 случаев врачами применяется реминерализирующая терапия с использованием препаратов, содержащих фтор, в том числе, применяется метод глубокого фторирования. Реминерализирующая терапия выполняется в соответствие с положениями «Протокола ведения больных. Кариес зубов». При оценке определяемых врачами–стоматологами показаний к патогенетической терапии кариеса, по данным медицинских карт, нами не было отмечено регистрации показаний к проведению и проведения патогенетической терапии. Исключение составляет реминерализирующая терапия, проводимая, преимущественно, при острых формах кариеса зубов и постреставрационная флюоризация, рекомендуемая производителями реставрационных материалов в связи с проведением этапа протравливания твердых тканей зубов. На II этапе регистрация назначения и проведения патогенетической терапии не нашли отражения в единичных медицинских картах (p≤0,001). Комплексное лечение острых форм и форм с предикторами кариеса зубов позволили сократить прирост заболевания до 1,5 раза (p≤0,05). Данные результатов экспертной оценки медицинских карт стоматологических больных, изучения мнения врачей-стоматологов о применении методов патогенетической терапии в процессе I этапа анонимного анкетного интервьюирования позволили сделать вывод о недостаточно полном представлении о предикторах возникновения и развития кариеса зубов, о возможных методах патогенетической терапии. В объеме определения показаний к патогенетической терапии 26,00%±3,87 врачей–стоматологов на I этапе учитывали наличие перенесенных и сопутствующих заболеваний, 10,00%±2,65 специалистов — наличие факторов риска возникновения и развития кариеса, оценка местного иммунитета полости рта на I этапе врачами не была указана. Острые формы, в числе показаний к местной патогенетической терапии, на I этапе указали 39,00%±4,30 врачей–стоматологов, острое течение и значение КПУ более 6 ― 12,00%±2,87. На I этапе анкетного интервьюирования было выявлено, что местную патогенетическую терапию и, в частности, реминерализирующую, считают целесообразной 70,60%±4,03 специалистов, методы оптимизации саливарных характеристик — 5,30%±1,98 врачей, назначение витаминов в комплексе — 52,90%±4,41 врачей–стоматологов, препаратов кальция, фосфора ― 70,60%±4,03 специалистов. Вместе с тем 64,12%±4,24 врачей на I этапе признали целесообразность проведения патогенетической терапии. После разработки и внедрения методического обеспечения по разделу патогенетической терапии и проведения повторного анонимного анкетного интервьюирования нами была выявлена большая осведомленность врачей–стоматологов о критериях определения уточненных показаний к патогенетической терапии кариеса зубов и методах ее проведения. Необходимость проведения патогенетической терапии на II этапе анкетного интервьюирования определили 100% врачей–стоматологов. Также на II этапе интервьюирования было выявлено, что у специалистов расширились представления о значении местного иммунитета полости рта и методах направленной местной патогенетической терапии. Значимость перенесенных и сопутствующих заболеваний, определяющих показания к патогенетической терапии кариеса, в том числе, местной, на II этапе исследования отметили 100% врачей (p≤0,001), факторов риска возникновения и развития кариеса ― 87,00%±2,97 специалистов (p≤0,001); острые формы отметили 100% специалистов, значимость уровня местного иммунитета полости рта ― 95,00%±1,93 врачей (p≤0,001). На II этапе анкетного интервьюирования значимость реминерализирующей терапии отметили все врачи–стоматологи (p≤0,001), методы оптимизации саливарных характеристик — 45,00%±4,40 врачей (p≤0,001), общую патогенетическую терапию с применением препаратов, содержащих фосфор, кальций ― 60,00%±4,33 специалистов (p≥0,05), витаминов в комплексе — 30,00%±4,06 врачей (p≤0,001).

В четвертой главе представлены результаты оценки исходного стоматологического статуса подростков: гигиенического состояния полости рта, состояния твердых тканей зубов, местного иммунитета. Результаты изучения исходного гигиенического статуса полости рта (рис. 3) выявили значения показателей ГИ Федорову–Володкиной и OHI-s в контрольной группе, соответствующие «хорошему» и «удовлетворительному» уровню гигиены соответственно. В группах больных кариесом зубов уровень гигиены полости рта характеризовался от «удовлетворительного» (хроническое течение) до «неудовлетворительного» (острое, острейшее течение) со значениям ГИ по Федорову-Володкиной и OHI-s, достоверно превышающими исходные в контрольной группе (p≤0,001).





Рис. 3 Исходный гигиенический статус в группах наблюдения

Анализ данных состояния твердых тканей зубов подростков (рис. 4) показал, что исходное значение ТЭР в контрольной группе соответствовало высокой резистентности эмали и обусловливало соответствующее значение КПУ при отсутствии прироста интенсивности. В группах больных кариесом исходное значение ТЭР соответствовало умеренной резистентности эмали (К 02.1-, 02.3 хроническое течение), пониженной (К 02.0-, К 02.1 острое течение) и низкой (К 02.0-, К 02.1 острейшее течение) c обусловленными значениями интенсивности и прироста интенсивности кариеса зубов.





Рис. 4 Исходное состояние твердых тканей зубов в группах наблюдения

Исходная оценка по критериям Ryge в контрольной группе соответствовала состоянию интактности твердых тканей зубов. В группах больных кариесом исходное состояние изучаемых критериев, до проведения методов патогенетической терапии и стандартного лечения соответствовало хроническому, острому и острейшему течению (Таблица 3).

Показатели исходного состояния местного иммунитета полости рта пациентов в группах наблюдения представляли региональную резистентность при различном течении кариеса зубов, состоянии интактности (рис. 8, рис. 9, рис. 10). Уровень местного иммунитета полости рта пациентов контрольной группы характеризовался значениями факторов в смешанной слюне: sIgA, равном 267,49±6,48 мг/л, что находилось в пределах условной нормы; IL–8, равном 158,46±5,98 пг/мл и IL–10, равном 57,61±0,45 пг/мл, принятыми за условную норму (входящими в диапазон). В группе больных хроническим кариесом зубов, исходное значение sIg A в смешанной слюне, составившее 98,00±6,35 мг/л, было достоверно ниже значения, зарегистрированного в контрольной группе (p≤0,001), а также ниже значений диапазона условной нормы (115,3–299,7 мг/л) и не обнаружило статистически значимых отличий на сроках исследования. Нами была установлена очень слабая обратная корреляционная связь в данной группе между течением кариеса и уровнем sIgA в смешанной слюне — r–0,13. Исходное значение IL-8 в смешанной слюне больных данной группы, равное 253,23±7,45 пг/мл, не обнаружило статистически значимых отличий на сроках исследования, однако, было достоверно выше по сравнению со значением в контрольной группе исходно и на сроках исследования (p≤0,001). Прямая корреляционная связь в группе хронического течения кариеса с уровнем IL-8 характеризовалась средней силой — r0,32. Это может служить указанием на незавершенность медленно развивающегося деструктивного процесса, сопровождающегося детекцией данного предиктора в смешанной слюне. Исходное значение IL-10 в смешанной слюне больных, равное 27,42±0,95 пг/мл, было достоверно ниже по сравнению с исходным значением и значениями на сроках исследования в контрольной группе (p≤0,001). Обратная корреляционная связь в группе хронического кариеса с уровнем IL-10 характеризовалась слабой силой — r0,24, что вполне соотносится с особенностями развития этой формы кариеса и нижним пределом уровня средней силы прямой корреляционной связи с IL-8.
Таблица 3

Исходное состояние пломб/реставраций в группах наблюдения



Группа наблю

дения


Состояние реставраций

Состояние твердых тканей зубов




Клинический критерий, %




реставраций/пломб

оперативно-восстановительных манипуляций

твердых тканей

зубов





A

B

C

R

S

T

V

A

B

C




1















100










2

80,54

±0,10


17,34

±0,10


2,12

±0,01


7,34

±0,21


87,20

±0,27


4,66

±0,17


0,8

±0,07


80,54

±0,10


17,34

±0,10


2,12

±0,01





3

3.1

11,35

±0,26


76,16

±0,12


12,49

±0,07


3,15

±0,14


63,91

±0,39


27,40

±0,37


5,54

±0,19


11,35

±0,26


76,16

±0,12


12,49

±0,07





3.2

11,24

±0,26


76,14

±0,12


12,62

±0,07


3,17

±0,14


63,12

±0,40


27,9

±0,37


5,81

±0,19


11,24

±0,26


76,14

±0,12


12,62

±0,26





3.3

11,34

±0,26


76,12

±0,12


12,54

±0,07


3,07

±0,14


63,52

±0,39


27,39

±0,37


6,02

±0,19


11,34

±0,26


76,12

±0,12


12,54

±0,07








4

4.1

8,21

±0,05


78,13

±0,11


13,66

±0,08


3,00

±0,02


54,17

±0,17


33,62

±0,15


9,21

±0,06


8,21

±0,05


78,13

±0,11


13,66

±0,08





4.2

8,23

±0,05


78,15

±0,11


13,62

±0,08


3,10

±0,02


54,02

±0,17


33,81

±0,15


9,07

±0,05


8,23

±0,05


78,15

±0,11


13,62

±0,08





4.3

8,22±

0,05



78,13

±0,11


13,65

±0,08


3,00

±0,02


54,23

±0,17


33,68

±0,15


9,09

±0,06


8,22

±0,05


78,13

±0,11


13,65

±0,08





Примечание – Характеристика критериев представлена в главе 2 «Материал и методы исследования»

В группе больных с острыми формами кариеса в подгруппах различных методов патогенетической терапии исходные значения sIgA, IL-10 в смешанной слюне не характеризовались статистически значимыми отличиями (p≥0,001) и находились существенно ниже условного диапазона нормы по показателям sIgA, IL-10, что свидетельствовало о прессинге этих факторов. В группе больных с острейшим кариесом зубов были выявлены сильные обратные корреляционные связи с уровнем sIgA и IL-10: в подгруппе 4.1 r0,86 и r0,75; в подгруппе 4.2 r0,73 и r0,76; в подгруппе 4.3 r0,77 и r0,76 и прямая сильная корреляционная связь с IL-8: в подгруппе 4.1 r0,76; в подгруппе 4.2 r0,75; в подгруппе 4.3 r0,75. Это может быть обусловлено высокой активностью острейшего течения кариеса зубов, как быстротекущей формы, со всеми признаками интенсивного поражения. Данные признаки формируются в результате супрессии факторов местного иммунитета полости рта, в частности, sIgA, который, как известно, не нуждается в инициации другими иммунорегуляторными медиаторами, повышения IL-8, сопровождающего антигенную активность микробного кариесогенного ассоциативного комменсала и продуктов деструкции (распада органической матрицы и неорганического вещества эмали, дентина), а также в результате снижения уровня IL-10, недостаточного для ограничения патологического процесса.

Таким образом, у больных кариесом зубов цитокиновый профиль и уровень sIgA в смешанной слюне характеризуется дисбалансом, cущественно выраженным при острейшем течении и заключающимся в снижении уровня IL-10, sIgA и повышении уровня IL-8 в смешанной слюне. В группах больных c острыми (суб- и декомпенсированной) формами кариеса зубов выявлены сильные корреляционные связи течения патологического процесса и состояния местного иммунитета полости рта, наиболее выраженные при острейшем течении: обратные сильные корреляционные связи с уровнем sIg A и IL-10, и прямые сильные корреляционные связи с IL-8. Хроническое течение (компенсированная форма) характеризуется менее выраженным дисбалансом факторов местного иммунитета и слабой корреляционной связью с уровнем sIg A и IL-10, средней силы корреляционной связью с уровнем IL-8.



В пятой главе описываются результаты оценки стоматологического статуса (гигиенического состояния полости рта, состояния твердых тканей зубов по показателям интенсивности и прироста интенсивности, состояния пломб/реставраций, твердых тканей зубов в их зоне и оперативно–восстановительных манипуляций по критериям Ryge) пациентов контрольной группы и больных кариесом зубов, получавших стандартное лечение и патогенетическую терапию, на сроках исследования, и в шестой главе описываются результаты оценки местного иммунитета полости рта пациентов контрольной группы и больных кариесом зубов, получавших стандартное лечение и патогенетическую терапию, на сроках исследования. Динамика показателей гигиенического статуса по ГИ и OHI-s в контрольной группе на сроках исследования не обнаружила достоверных отличий по сравнению с исходным значением (p≥0,05). ГИ по Федорову–Володкиной отразил колебания числовых значений на сроках исследования в пределах интерпретационной оценки «хороший» (верхняя граница) и «удовлетворительный» (нижняя граница). Динамика показателей ГИ в группе хронического течения свидетельствует о достоверном повышении значений на сроке 24 месяцев до нижней границы «неудовлетворительного» уровня (p≤0,001); на сроках 10 дней, 6, 12 и 24 месяца — о достоверном повышении значений по сравнению со значениями показателя контрольной группы (p≤0,001). Значения показателя OHI-s, достигая «неудовлетворительного уровня», были достоверно выше на сроках исследования по сравнению с таковым в контрольной группе (p≤0,001). В группе больных острым кариесом в подгруппе топической патогенетической терапии с применением полиоксидония и подгруппе патогенетической терапии с применением УФФ 15% раствора димефосфона показатели гигиенического состояния полости рта по ГИ по Федорову–Володкиной характеризовались достоверным снижением на сроках исследования по сравнению с таковыми исходными и в контрольной группе, начиная со срока 3 месяца, а также по сравнению со значениями в подгруппе применения УФФ 5% раствора мексидола, достигая к 3 месяцам хорошего уровня, который, стабилизируясь, поддерживался до окончания всего периода исследования. На сроке 6 месяцев достоверное снижение значения показателя OHI-s по сравнению с контрольной группой было зарегистрировано в подгруппе УФФ 15% раствора димефосфона, а на сроке 12 месяцев — в подгруппе сублингвального применения полиоксидония (p≤0,001). Наибольшее достоверное снижение значений гигиенических индексов и достижение стабильного хорошего уровня гигиены полости рта было зарегистрировано в подгруппе больных острейшего течения кариеса, получавших патогенетическую терапию с сублингвальным применением полиоксидония (рис.5, рис.6).


1   2   3   4


База данных защищена авторским правом ©zubstom.ru 2015
обратиться к администрации

    Главная страница