Классификация острых тонзиллитов (И. Б. Солдатов, 1975)



страница1/4
Дата25.06.2015
Размер0,49 Mb.
  1   2   3   4
Ангина – общее инфекционное заболевание с местными проявлениями в виде острого воспаления одного или нескольких компонентов лимфаденоидного глоточного кольца, чаще всего небных миндалин.
Классификация острых тонзиллитов

(И.Б. Солдатов, 1975)

  1. первичные: катаральная, лакунарная, фолликулярная, язвенно-пленчатая ангины.

  2. вторичные:

  • при острых инфекционных заболеваниях – дифтерии, скарлатине, туляремии, брюшном тифе, инфекционном мононуклеозе.

  • при заболеваниях системы крови – агранулоцитозе, алиментарно-токсической алейкии, лейкозах.


Первичные ангины

Этиология. В 70-80% случаев возбудителем является -гемолитический стрептококк группы А. Кроме того, возбудителями могут быть другие виды стрептококков, стафилококки, пневмококки, менингококк, палочка инфлюэнцы, клебсиелла, микоплазмы, хламидии и др.

Источник заражения – больные и бактерионосители патогенного стрептококка.

Пути передачи – воздушно-капельный, алиментарный.

Сезонность – зимне-весенний период.

Иммунитет – типоспецифический.

Инкубационный период – 1-2 дня.

Входные ворота – верхние дыхательные пути.




Схема патогенеза ангин и их осложнений


Факторы агрессии





Распространение по сети отводящих лимфатических сосудов, поражение регионарных лимфоузлов







Экзотоксины (стрептолизин, лейкоцидин, гемолизин и др.)









Общетоксическое действие, кардиотоксическое действие, лихорадка, токсическое поражение центральной и периферической нервной систем, нарушение функций иммунной системы, снижение аппетита










Развитие ревматизма, острого постстрептококкового гломерулонефрита






















Клиническая картина

Катаральная ангина протекает в легкой форме: начало заболевания острое, температура тела субфебрильная, держится 3 суток; общие явления (головная боль, слабость, недомогание, ломота в суставах) выражены умеренно. Боль в горле незначительная.

При осмотре ротоглотки: гиперемия слизистой небных миндалин, небных дужек, мягкого неба; небные миндалины увеличены в размерах, налеты отсутствуют или в виде тонких полосок гноя на поверхности миндалин. Язык обложен белым налетом, сухой. Регионарные лимфоузлы увеличены незначительно (до 1 см в диаметре), умеренно болезненные.

В анализе крови: небольшой лейкоцитоз, повышение СОЭ.

Длительность заболевания 2-3 дня. Может закончиться выздоровлением или переходить в другие формы.



Фолликулярная ангина. Состояние пациентов средней тяжести и тяжелое: температура тела 38-390С и выше, выражены симптомы интоксикации (озноб, головная боль, боли в мышцах и суставах, бледность кожных покровов, нарушение сна и аппетита). Интенсивная боль в горле. У детей может быть сонливость, рвота, судороги, нарушение стула.

При мезофарингоскопии: яркая гиперемия и отек слизистой небных дужек и миндалин. Последние увеличены в размерах, на поверхности видны округлой формы желтоватые точки (нагноившиеся фолликулы). Язык обложен белым налетом, сухой. Регионарные лимфоузлы увеличены (2 см в диаметре и более), резко болезненные.

В анализе крови: лейкоцитоз (12-20×109), нейтрофильный сдвиг формулы влево, ускоренная СОЭ (40-50мм/ч). В анализе мочи: следы белка, микрогематурия.

В первые 2-3 суток симптомы заболевания резко нарастают. С 3-4 дня поверхность миндалин начинает очищаться от налетов. Длительность заболевания 7-8 дней. Прогноз благоприятный.



Лакунарная ангина клинически протекает как фолликулярная ангина.

При осмотре ротоглотки: гиперемия слизистой небных дужек и миндалин. Небные миндалины увеличены в размерах; бело-желтого цвета налеты располагаются в устьях лакун, могут сливаться между собой и покрывать всю поверхность, не выходят за пределы миндалин, снимаются шпателем, не оставляя кровоточащей поверхности, растираются между предметными стеклами, не тонут в сосуде с водой. Нередко в процесс вовлекаются боковые валики глотки, становятся отечными и гиперемированными.

Изменения лабораторных показателей схожи с таковыми при фолликулярной ангине.

Длительность заболевания 7-8 дней. Прогноз благоприятный.



Язвенно-пленчатая ангина Симановского-Плаута-Венсана впервые описана в 1890 г. Н.Н. Симановским. В 1898 г. Плаут и Венсан выделили возбудителей данного заболевания: веретенообразную палочку и спирохету полости рта (являются условно патогенной флорой полости рта).

Факторы, определяющие развитие заболевания – иммунодефицитные состояния, гиповитаминоз, кахексия, хроническая интоксикация.

Характерны умеренные односторонние боли в горле. Температурная реакция слабо выражена. Явления интоксикации отсутствуют. Регионарный лимфаденит на стороне поражения. Дурной запах изо рта.

При мезофарингоскопии: на одной из миндалин имеется язва, покрытая серо-желтым налетом, после снятия которого определяются четкие края язвы, дно ее серого цвета. Изъязвления могут распространяться за пределы миндалин на мягкое небо, слизистую полости рта, заднюю стенку глотки, вестибулярный отдел гортани, редко может распространяться до надкостницы.

Длительность заболевания 7-12 дней. Прогноз благоприятный.

Для подтверждения диагноза используют бактериологическое исследование (обнаружение фузоспириллезной флоры). В спорных случаях выполняют биопсию ткани миндалины по краю язвы, с последующим гистологическим и цитологическим исследованиями.


Осложнения острого тонзиллита:

  1. паратонзиллит и паратонзиллярный абсцесс

  2. латерофарингеальный абсцесс

  3. заглоточный абсцесс

  4. гнойный шейный лимфаденит

  5. медиастинит

  6. ревматизм

  7. острый постстрептококковый гломерулонефрит

  8. тонзилогенный сепсис

  9. острый синусит

  10. острый средний отит



Диагностика ангин:

  1. сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни

  2. клинический осмотр больного

  3. стандартная эндоскопия ЛОР-органов

  4. общий анализ крови и мочи

  5. бактериологическое исследование (выделение культуры возбудителя из мазков с поверхности миндалин и/или задней стенки глотки)

  6. экспресс-определение стрептококкового антигена с помощью тест-полосок с поверхности миндалин

  7. иммуносерологическое исследование (4-кратное повышение титра АСЛО, антиДНКазы В или других противострептококковых антител).

После перенесенной ангины с учетом риска развития осложнений показаны следующие исследования:

  1. контрольное исследование крови и мочи

  2. ревмопробы (С-реактивный белок, АСЛО, серомукоид)

  3. ЭКГ

  4. консультации специалистов (по показаниям): инфекциониста, терапевта, кардиоревматолога и др.


Лечение первичных форм острого тонзиллита

  1. домашний или стационарный режим в зависимости от тяжести больного, социальных условий

  2. изоляция больного

  3. постельный режим

  4. щадящая молочно-растительная витаминизированная диета

  5. антибактериальная терапия. Препараты пенициллинового ряда (феноксиметилпенициллин 100 мг/кг/сутки в 4 приема per os, амоксициллин 30-60 мг/кг/сутки в 3 приема per os), цефалоспорины 1-2 поколения (цефазолин 100 мг/кг/сутки в 3 приема в/м, цефуроксим аксетил до 2 лет – по 125 мг 2 раза в день, дети и подростки по 250-500 мг 2 раза в день, взрослые – по 500 мг 2 раза в день per os). При наличии на вышеперечисленные препараты аллергических реакций – макролиды (азитромицин 10 мг/кг/сутки в 1 прием 5 дней per os, кларитромицин 7,5 мг/кг/сутки в 2 приема 10 дней per os). Если больной получал антибиотики в предшествующий месяц, то препаратом выбора является амоксициллин с клавулановой кислотой (40 мг/кг/сутки в 2-3 приема 10 суток per os).

  6. дезинтоксикационная терапия. При легком течении заболевания – обильное теплое питье (морсы брусничный, клюквенный, минеральная вода, компоты). При тяжелом течении и развитии осложнений – инфузионная терапия (глюкозо-солевые растворы).

  7. нестероидные противовоспалительные средства в качестве жаропонижающих и болеутоляющих средств (парацетамол, ортофен, нурофен и др.).

  8. антигистаминные препараты назначаются пациентам с наклонностью к аллергическим реакциям (лоратадин, дезлоратадин, цитеризин).

  9. Местное противовоспалительное лечение. Полоскание ротоглотки 2% щелочным и солевым растворами, отварами трав календулы, ромашки, кашкары. Местное использование антисептиков и антибиотиков в виде различных лекарственных форм. Компресс с раствором димексида, разведенным 1:4 с водой, полуспиртовый компресс на область подчелюстных лимфоузлов при нормальной температуре тела.


Ангины при острых инфекционных заболеваниях
Дифтерийная ангина.

Возбудитель – Corynebacterium diphtheriae, выделяет сильнодействующий экзотоксин, определяющий клинические проявления болезни – местные и общие.

Источник инфекции – больной или бактерионоситель. В период спорадической заболеваемости основным источником заражения является здоровые бактерионосители токсигенной дифтерийной палочки. Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют бактерионосители, выделяющие возбудителя длительное время (больные хроническими воспалительными заболеваниями ЛОР органов).

Путь передачи инфекции – воздушно-капельный, контактный, пищевой.

Индекс контагиозности – 10-15%. Грудные дети относительно невосприимчивы благодаря наличию пассивного иммунитета, полученного через плаценту от матери.

Инкубационный период – 2-10 дней.



Классификация клинических форм дифтерии глотки

  1. локализованная (катаральная, островчатая, пленчатая)

  2. распространенная

  3. токсическая

Локализованная форма дифтерии глотки встречается у привитых детей и характеризуется вовлечением в процесс только небных миндалин.

Начало заболевания острое, температура тела повышается до 38-390С, общее состояние нарушено умеренно, боли в горле незначительные. При осмотре ротоглотки выявляется умеренная гиперемия и отек слизистой небных дужек и миндалин. Катаральная (абортивная) форма протекает под видом катаральной ангины и может быть не распознана или ее определяют по типичным осложнениям (парез мягкого неба, аккомодации и пр.).

При островчатой и пленчатой формах на поверхности миндалин определяются налеты серо-белого цвета, плотно спаянные с подлежащими тканями. При попытке снять их слизистая кровоточит, а на их месте образуются новые. Налеты не растираются на предметном стекле, не растворяются в воде, оседают на дно сосуда с водой. Регионарные лимфоузлы незначительно увеличены, безболезненные, подвижные.

При распространенной форме состояние пациента средней тяжести, появляются симптомы интоксикации. Ребенок вялый, бледный, адинамичный. Аппетит снижен. Температура тела 390С и выше. Нарушение сна. Жалобы на боль в горле при глотании.

При мезофарингоскопии: налеты серого цвета покрывают миндалины, распространяются на дужки, слизистую задней стенки глотки, язычок.

Регионарные лимфоузлы умеренно увеличены, малоболезненные.



Токсическая форма. Начало заболевания острое. Температура тела 39-400С. Состояние пациента тяжелое. Характерны общая слабость, головная боль, озноб, боль в горле, рвота. Регионарные лимфоузлы увеличены, болезненные при пальпации. На 2-3 день состояние ухудшается. Выражены симптомы интоксикации. Пациент лежит, очень бледен, отказывается от еды, рот полуоткрыт, губы сухие, язык обложен, дыхание хриплое, серозно-сукровичное отделяемое из носа, голос сдавленный, речь невнятная. Шея заметно утолщена за счет отека подкожно-жировой клетчатки, надавливание безболезненное, не оставляет ямок. В зависимости от распространенности отека шеи выделяют 3 степени токсической дифтерии глотки:

  • 1 степень – отек достигает середины шеи

  • 2 степень – отек доходит до ключиц

  • 3 степень – отек спускается на переднюю поверхность грудной клетки до соска или мечевидного отростка.

При мезофарингоскопии: резкий отек слизистой ротоглотки, миндалины увеличены в размерах, могут соприкасаться между собой, сплошь покрыты толстыми серыми налетами. Налеты распространяются на слизистую небных дужек, язычка, мягкого и твердого неба, боковой и задней стенок глотки. Специфический сладковато-приторный запах изо рта.

Гипертоксическая форма: внезапное бурное начало, тяжелейшая интоксикация, гипертермия, потеря сознания, коллаптоидное состояние. Резкий отек слизистой ротоглотки, массивные налеты, отек шейной клетчатки. Течение болезни молниеносное. Развивается инфекционно-токсический шок: кожные покровы холодные, бледные с землистым оттенком, мраморный рисунок кожи, акроцианоз, одышка, тахикардия, падение артериального давления, олигурия, глухость тонов сердца. Летальный исход на 2-3 день от начала болезни от острой сердечно-сосудистой недостаточности.

При геморрагической форме на фоне признаков токсической дифтерии 2-3 степени на 4-5 день возникает геморрагический синдром в виде пропитывания налетов кровью, кровоизлияний в местах инъекций, кровотечений из носа, желудочно-кишечного тракта. В анализе крови отмечается снижение количества тромбоцитов, повышение уровня фибриногена, креатинина и остаточного азота.



Осложнения дифтерии

  1. нефротический синдром возникает в остром периоде на высоте интоксикации. В анализе мочи высокая протеинурия, цилиндрурия, небольшое количество лейкоцитов и эритроцитов. Клинических проявлений и нарушения функций почек нет

  2. миокардит возникает на 5-20 день болезни. Вновь ухудшается общее состояние и самочувствие, снижается аппетит. Тоны сердца приглушены, границы относительной сердечной тупости увеличены влево. При тяжелом течении появляются нарушения ритма: экстрасистолия, брадикардия

  3. полиневриты

  • ранние (на 2 неделе болезни). Чаще всего развивается паралич мягкого неба (поражение блуждающего нерва). Ребенок поперхивается во время еды, жидкая пища попадает в нос, голос приобретает гнусавый оттенок. Небная занавеска при фонации неподвижна, рефлекс со стороны мягкого неба отсутствует. Кроме того, могут наблюдаться птоз века, паралич аккомодации (поражение глазодвигательного нерва), сходящееся косоглазие (поражение отводящего нерва), паралич лицевого нерва

  • поздние периферические параличи возникают на 4-7 неделях болезни. Характерны атония, арефлексия, атрофия мышц, трофические расстройства кожи.

Опасны для жизни параличи мышц гортани, глотки, диафрагмы, межреберных мышц.
Диагностика:

  1. клиническая картина

  2. учет эпидемиологической обстановки

  3. бактериологическое исследование (через 24 часа предварительный ответ на основании бактериоскопии, через 48-72 часа – окончательный ответ после изучения токсигенных и биохимических свойств)

  4. серологические методы (выявление специфических антител в сыворотке крови с помощью РА, РПГА, ИФА и др.).

Лечение:

  1. экстренная госпитализация и изоляция больного

  2. постельный режим

  3. щадящая диета

  4. противодифтерийная антитоксическая сыворотка (ПДС)




Форма дифтерии ротоглотки

Суточная доза ПДС

Курсовая доза ПДС

локализованная форма

10-30 тыс. АЕ однократно

10-30 тыс. АЕ

распространенная форма

30-40 тыс. АЕ однократно

60-80 тыс АЕ

токсическая форма I, II степени

40 тыс. АЕ 2 раза в день в первые 2 суток

200-250 тыс. АЕ

токсическая форма III степени

75 тыс. АЕ 3 раза в день в первые сутки

450 тыс. АЕ




  1. дезинтоксикационная терапия (реополиглюкин, глюкозо-солевые растворы). В тяжелых случаях – экстракорпоральная детоксикация

  2. антибактериальная терапия для подавления вторичной инфекции (защищенные пенициллины, цефалоспорины)

  3. гипосенсибилизирующая терапия

  4. местная противовоспалительная терапия (орошение глотки, полоскание щелочными растворами, ингаляции).


Скарлатинозная ангина.

Возбудитель – -гемолитический стрептококк группы А.

Источник инфекции – больной и носитель стрептококковой инфекции.

Сезонность – осенне-зимние месяцы.

Чаще болеют дети дошкольного и раннего школьного возраста.

Контагиозность – 40%.

Основной путь передачи – воздушно-капельный.

Инкубационный период – 2-7 дней.

Заболевание начинается остро с повышения температуры тела до 38-390С. жалобы на боль в горле, может быть рвота. Через несколько часов появляется мелкоточечная сыпь на фоне гиперемированной кожи лица, туловища, конечностей с концентрацией в подмышечных впадинах, локтевых сгибах, паховых областях, на сгибательных поверхностях. Характерен внешний вид больного: глаза блестящие, лицо яркое, слегка отечное, щеки пылающие, бледный носогубный треугольник (треугольник Филатова), “малиновый язык”. В период выздоровления отмечается отрубевидное шелушение кожи.

При мезофарингоскопии: яркая гиперемия слизистой ротоглотки и мягкого неба с четкой границей по краю твердого неба; в первые сутки – скарлатинозная энантема, которая может принимать геморрагический характер. Ангина может быть катаральной, лакунарной, фолликулярной. В тяжелых случаях может развиться некротическая ангина: на миндалинах образуются очаги некроза, покрытые налетами серого цвета.

Развивается шейный лимфаденит, при ухудшении состояния происходит их гнойное расплавление с формированием аденофлегмоны.

В анализе крови: выраженный нейтрофильный лейкоцитоз.

Продолжительность заболевания 7-10 дней. Прогноз благоприятный.

Диагноз ставится на основании клинической картины, эпиданамнеза, положительных результатов лабораторного обследования: обнаружение в посевах из ротоглотки -гемолитического стрептококка, нарастание титров антител к антигенам стрептококка.

Лечение: в домашних условиях или в стационаре в зависимости от тяжести больного, изоляция, постельный режим, механически щадящая диета, богатая витаминами. Антибиотикотерапия (препараты группы пенициллина, при их непереносимости – макролиды). Орошение глотки отварами трав и дезинфецирующими растворами, местная противовоспалительная терапия, десенсибилизирующая и дезинтоксикационная терапия.
Ангина при брюшном тифе.

Брюшной тиф – острое инфекционное заболевание, типичный антропоноз с энтеральным механизмом заражения, характеризующееся преимущественным поражением лимфатического аппарата тонкого кишечника, высокой лихорадкой, выраженной интоксикацией и бактериемией, розеолезной сыпью, гепатоспленомегалией, нередко – волнообразным течением и длительным бактериовыделением.

Возбудитель – брюшнотифозная палочка.

Путь передачи – водный, пищевой, контактный, а также мухами.

Источник инфекции – больной или бактериовыделитель, от которого возбудитель попадает во внешнюю среду с испражнениями и мочой.

Сезонность – летне-осенний период.

Контагиозность – 40%.

Инкубационный период 3-30 дней (в среднем 10-14 дней).

Начало заболевания острое или постепенное (в зависимости от возраста пациента). Характерны общая слабость, апатия, адинамия, головная боль. Развивается тифозный статус: оглушенность, сонливость, заторможенность, галлюцинации, бред, может быть потеря сознания. Выражены симптомы интоксикации. С 4-5 дня увеличивается печень и селезенка. На 8-10 день появляется розеолезная сыпь. Характерный признак – желтушное окрашивание ладоней и стоп. Язык сухой, в центре обложен густым грязно-серым или бурым налетом, кончик и края остаются чистыми.

В начале заболевания может развиться катаральная ангина, а на второй неделе – язвенно-некротические изменения миндалин (мелкие круглые язвочки с ровными краями, дно серого цвета, гиперемия по периферии). Регионарные лимфоузлы увеличены, болезненные при пальпации. На 3-4 неделе происходит очищение и эпителизация язв.

В анализе крови лейкопения и нейтропения (у детей младшего возраста - лейкоцитоз), сдвиг формулы влево до юных форм, анэозинофилия, ускоренная СОЭ.

Лабораторная диагностика: обнаружение возбудителя в биоматериале и специфических антител в крови больного (реакция Видаля, РНГА), экспресс-диагностика (обнаружение антигенов методами ИФА, РНА, ИРА).

Лечение: госпитализация, постельный режим, механически щадящая диета, богатая витаминами. Дезинтоксикационная терапия. Антибактериальная терапия (ципрофлоксацин, левомицетин, амоксициллин, хлорамфеникол, цефотаксим, цефтриаксон). Симптоматическая терапия.
Ангина при туляремии.

Возбудитель – Francisella tularensis.

Источник инфекции – грызуны (водяные крысы, обыкновенные полевки, домовые мыши, хомяки, ондатры), а также зайцы.

Пути передачи – контактный, водный, пищевой, при укусе инфицированных насекомых.

Сезонность – летне-осенний период.

Инкубационный период – 4 дня.

При энтеральном механизме заражения развивается ангинозно-бубонная форма туляремии. Ангина носит некротический характер.

Начало заболевания острое, повышается температура до фебрильных цифр, падение температуры литическое, длительно сохраняется субфебрилитет (2-3 недели). Жалобы на головную боль, боль в горле, озноб, снижение аппетита, нарушение сна, раздражительность, потливость.

При мезофарингоскопии: на миндалинах глубокие язвы, покрытые грязно-серыми налетами, похожими на дифтерийные пленки, но не распространяющиеся за пределы миндалин. Язвы медленно заживают с образованием рубцовых деформаций.

Регионарные лимфоузлы увеличиваются в размерах. Затем образуется плотный, не спаянный с кожей инфильтрат – бубон – имеющий четкие контуры, малоболезненный. Кожа над ним не изменена. К 18-21 дню происходит его размягчение и нагноение. Самопроизвольное вскрытие приводит к образованию больших, грязных, длительно незаживающих язв, после которых остаются рубцы.

Для диагностики туляремии большое значение имеет аллергическая проба с тулярином, серологические и бактериологические методы исследования.

Лечение проводится инфекционистами совместно с отоларингологами и включает: антибактериальную терапиию (аминогликозиды, левомицетин), дезинтоксикационную терапию, симптоматическую и местную противовоспалительную терапию.

  1   2   3   4


База данных защищена авторским правом ©zubstom.ru 2015
обратиться к администрации

    Главная страница