С этой целью сотрудниками кафедры написано данное учебно-методическое пособие



страница1/22
Дата25.06.2015
Размер4,86 Mb.
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   22
ВВЕДЕНИЕ
В настоящее время в Узбекистане идет становление новой системы образования, ориентированной на вхождение в мировое образовательное пространство. Этот процесс сопровождается существенными изменениями в педагогической теории и практике учебно-воспитательной работы: осуществляется переход на прогрессивные инновационные педагогические технологии, на повсеместное использование интерактивных методов обучения. Продолжает проводиться работа по повышению педагогического и методического мастерства ВУЗовских преподавателей. В связи с этим каждому ВУЗу необходимо научно обоснованная нормативная модель системы обучения, которая может обеспечить единство профилизации фундаментальных и профильных дисциплин. Именно такой является единая методическая система (ЕМС) ВУЗа в целом и каждой кафедры в отдельности. Под ЕМС подразумевается нормативная модель проектирования и реализации педагогического процесса, теоретически рассчитанной согласно выявленным ее целям, принципам, функциям, а также специальным логико-дидактическим параметрам подготовки занятий (как лекционных, так и практических). Задачами ЕМС являются: унификация преподавания, уменьшение степени зависимости от опытности и таланта педагога, повышение значимости и удельного веса самостоятельной работы студентов, усиление курса на интенсификацию и компьютеризацию учебного процесса, развитие творческих способностей студентов. Педагогической наукой практически установлено, что процесс обучения не может быть построен научно и эффективно, пока психолого-педагогические закономерности не переведены на язык норм и критериев организации процесса обучения. ЕМС является педагогической технологией, направляющей деятельность каждого преподавателя на оптимальное достижение поставленных целей. Общие принципы ЕМС определяют разработку конкретного обучения, являются базисными элементами учебно-методического механизма управления, оставаясь динамичной, т.е. постоянно развивается и конкретизируется.

С этой целью сотрудниками кафедры написано данное учебно-методическое пособие.

Оно предназначено для преподавателей и студентов медицинских ВУЗов.

СОДЕРЖАНИЕ
Введение……………………………………………………… ………………..4
Вагинальные кровотечения в поздние сроки беременности. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Предлежание плаценты…………………………………………………………………………….……7
Вагинальные кровотечения после родоразрешения (аномалии прикрепления плаценты, гипотония и атония матки, задержка частей последа, разрывы шейки матки и промежности) причины, диагностика, тактика, меры профилактики. …………………………………………………………………….….32

Неудовлетворительный прогресс родов. Пассивная и активная фазы родов. Классификация. Этиология, клиника и диагностика различных видов аномалий родовой деятельности. Акушерская тактика и профилактика. Родостимуляция окситоцином по рекомендациям ВОЗ…………………………………………………………….……..………….63


Узкий таз, этиология, виды, классификация, диагностика. Диспропорция головки плода и таза матери. Дистоция плечиков. Причины возникновения и клинические симптомы функционально узкого таза. Осложнения для матери и плода, их профилактика………………………………………………..……90
Неправильное положение плода, причины, диагностика, тактика……… 113
Вагинальные кровотечения во время родов: разрыв матки. Классификация, этиология и патогенез, клиника, диагностика, принципы лечения, профилактика…………………………………………………………………….…..141
Родоразрешающие операции: кесарево сечение, акушерские щипцы, экстракция плода за тазовый конец…………..…………………………………163
Неотложные состояния и проблемы новорожденного. Реанимация новорожденных. ФПС. Внутриутробные инфекции плода. Понятие о ТОRCH – инфекциях. Пути внутриутробного заражения. Диагностика, лечение и акушерская тактика.………………………………………...…………………….205
Трансмиссия ВИЧ-инфекции от матери к плоду. Интеграция профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку в эффективный перинатальный уход. До- и послетестовое консультирование по вопросам ВИЧ. Антенатальный уход ВИЧ-позитивной беременной, назначение антиретровирусных препаратов. Выбор способа родоразрешения (элективное кесарево сечение), безопасные практики ведения родов. Безопасные практики вскармливания младенца. Специальный уход за новорожденным от ВИЧ-позитивных матерей. Профилактика послеродовых осложнений. ВИЧ на рабочем месте……..231
Инфекции в послеродовом периоде. Современные представления. Классификация, пути распространения инфекции. Современные представления о возбудителях инфекции. Диагностика. Принципы лечения. Профилактика. Группы повышенного риска, профилактика в амбулаторных условиях……………………………………………………….……………………….249
Высокая температура после родоразрешения. Акушерский перитонит, причины, диагностика, лечение…………………………………………………..272

Тема практического занятия №12.

Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН)

Цель: Обучить студента вовремя распознать ГБН и своевременно начать лечение и предупредить возможные необратимые последствия.

Задачи: Студент должен знать:

  1. В каких случаях возникает ГБН

  2. Клинические формы ГБН

  3. Билирубиновый обмен у новорожденных по данным ВОЗ 2005 г

  4. Факторы риска билирубиновой энцефалопатии

  5. Диагностика лечения ГБН в зависимости от клинической формы

  6. Профилактика ГБН

  7. Осложнения заменного переливания крови (ЗПК) по данным ВОЗ 2005 г

  8. Сроки диспансерного наблюдения за новорожденным с ГБН

  9. Лечебно - оздоровительные мероприятия

  10. Консультация узких специалистов


Студент должен уметь: Различать клинические виды ГБН

  1. Проводить дифференциальную диагностику между желтухами различной этиологии

  2. Интерпретировать лабораторные анализы крови (биохимия крови)

  3. Расчет количества крови для заменного переливания крови (ЗПК) Согласно рекомендациям ВОЗ

  4. Составлять план обследования диспансерного наблюдения

  5. Уметь выявлять ранние и поздние осложнения

  6. Проводить сан.просвет работу по профилактике ГБН

  7. Организовать уход за ребенком перенесшим ГБН

Перечень практических навыков



  • Определение прироста билирубина по шкале Крамера

  • Взятие на диспансерный учет новорожденных перенесших ГБН

  • Расчет крови или эритроцитарной массы для ЗПК

При резус конфликте для ЗПК используется кровь той же группы, что и у ребенка, резус отрицательную не более 2-3 дней консервации. При АВО конфликте Эр. масса 0 группы (плазма 4 группы, 2 объема циркулирующей крови).

Например: Масса при рождении 2 кг.

80 мл х 2 = 160 мл/кг

V = 160 х 2 кг = 320 мл.


Интерактивные методы Методика преподавания

  • ручка в центре стола, участвует вся группа, на столе листок и ручка. Проблема: «факторы риска билирубиновой энцефалопатии». Каждый студент пишет ответ. У незнающего ответа студента остается ручка. Итог подводит педагог, обсуждая правильные и неправильные ответы всей группой. Время проведения 20 минут.

  • ситуационные задачи

  1. Ребенку 10 дней. Родился недоношенным, 35 недель ВПР 2100, Рост 40 см, ребенок от IV беременности, II роды, I ребенок здоров, 2-ая беременность - мед.аборт, 3 - самопроизвольный выкидыш. Данный ребенок родился иктеричным, закричал не сразу, к груди приложен на 5 день, из-за тяжелого состояния. Желтушность интенсивно нарастала, состояние ухудшилось. В момент осмотра состояние тяжелое, вялый, плохо сосет, срыгивает. Выраженная желтуха слизистых и кожи. Печень, селезенка увеличены. Стул окрашен. Тоны сердца приглушены, частота ударов 100 в минуту. Моча темная. 1. Ваш диагноз? 2. Лабораторные исследования необходимые для подтверждения диагноза?

Ответ:

  1. ГБН, желтушная форма. Недоношенность. ЗВУР по трофическому типу.

  2. Общий билирубин, ПБ, НБ, почасовой прирост, гр крови и Rh фактор, реакция Кумбса




  1. Ребенок от молодых здоровых родителей. Беременность протекала нормально, роды в срок. Масса при рождении 3500,0, длина 50 см. закричал сразу. На 2 день жизни появилась желтуха, которая стала интенсивно нарастать. Ребенок стал более вялые, появились срыгивания, НБ в крови - 255 мкмоль/л. На 3 сутки почасовой прирост НБ 8 мкмоль/л час. 1. Ваш диагноз. 2. Ваша лечебная тактика.

Ответ:

  1. ГБН, желтушная форма

  2. ЗПК, фототерапия.




  1. Матери 32 года, 4 беременность 1 роды. Предыдущая беременность закончилась самопроизвольным выкидышем. Группа крови матери (I), Rh (-), группа крови ребенка 0 (I), Rh+. Настоящая беременность протекала с токсикозом, дважды перенесла грипп. Оценка по шкале Апгар - 4 балла. После рождения определен прирост билирубина в час - 7 мкмоль/л. Hb 100 г/л. 1. Ваш диагноз? 2. Надо ли делать заменное переливание желтух?

Ответ:

  1. ГБН по резус фактору, асфиксия средней тяжести

  2. Да, так как ребенок рожден в асфиксии


План занятия

  1. Этиология ГБН

  2. Патогенез

  3. Факторы риска билирубиновой энцефалопатии

  4. Классификация

  5. Клиническая картина форм ГБН

  6. Диагностика ГБН

  7. Лечение в антенатальном периоде и после рождения

  8. Профилактика ГБН – вакцинация матери

  9. Схема диспансерного наблюдения за новорожденными перенесшими ГБН

  10. План лечебно - оздоровительных мероприятий


Оснащение практического занятия

  • муляж

  • таблицы

  • История развития, форма 112, форма 30


Раздаточный материал

  • информация

  • оценочный лист клинического мышления

  • стандартный протокол

  • методические рекомендации по ГБН


Виды контроля:

Задачи для самостоятельной работы студента и УИРС



  1. Нормальные показатели билирубина у новорожденных

  2. Билирубиновый обмен у новорожденных

  3. Группы крови и резус - фактор


Контрольные вопросы

  1. Причины возникновения ГБН (групповая и резус несовместимость)

  2. Развитие группового конфликта

  3. Развитие резус конфликта

  4. Факторы риска билирубиновой энцефалопатии

  5. Признаки отечной формы ГБН

  6. Признаки желтушной формы ГБН

  7. Признаки анемической формы ГБН

  8. Какие фазы течения билирубиновой энцефалопатии существуют

  9. Что включает в себя план обследования беременной и новорожденного при подозрении на ГБН

  10. Показания к заменному переливанию крови, показания к фототерапии

  11. Частота осмотра новорожденного перенесшего ГБН участковым педиатром

  12. Какими узкими специалистами и в какой срок должен быть осмотрен новорожденный перенесший ГБН

  13. Какие дополнительные методы обследования должны провести ребенка перенесшего ГБН

  14. Длительность диспансерного наблюдения

  15. Решение вопроса о прививках

  16. Реабилитационные мероприятия необходимые для ребенка перенесшего ГБН

Ответы:


  1. ГБН возникает: если у матери Rh(-) кровь, а у плода Rh(+). Может возникнуть групповая несовместимость, если у матери 0 (I) группа, а у плода A(II) и реже B(III) группа.

  2. У матери с I группой крови заведомо есть антитела - анти В и - анти А. Они относятся к IgG. Эти IgG приводят к гемолизу эритроцитов и увеличению непрямого билирубина в крови

  3. У матери с Rh (-) кровью Rh (+) плод, то у матери начинают вырабатываться антитела. Эти антитела гемолизируют эритроциты, что приводит к увеличению непрямого билирубина и к ГБН

  4. Факторы риска билирубиновой энцефалопатии:

I. Гиперосмолярность (гипергликемия) - тяжелый респираторный ацидоз, кровоизлияния в мозг и его оболочки, судороги, нейроинфекции, эндотоксемия, артериальная гипертензия (повреждают гемоэнцефалический барьер и повышают ее проницаемость).

II. Снижающая способность альбумина прочно связывать непрямой билирубин - недоношенность, гипоальбуминемия, ацидоз, инфекции, гипоксия, внутрисосудистый гемолиз, некоторые лекарства, сульфаниламиды, алкоголь, фуросемид, метициллин, оксациллин.



  1. Признаки отечной формы ГБН: наиболее тяжелая форма ГБН. При УЗД плода характерно «поза Будды», увеличена масса плаценты. При рождении у ребенка имеются: резкая бледность, общий отек на наружных половых органах, ногах, голове, лице. Живот увеличенный, бочкообразный. Гепатоспленомегалия, расширение границ относительной сердечной тупости. Приглушение тонов сердца. Асцит. Наблюдается синдром дыхательных расстройств (СДР), геморрагический синдром (кровоизлияния в мозг, легкие, желудочно - кишечный тракт).

  2. Признаки желтушной формы ГБН: Уже при рождении у многих детей имеются желтуха, у некоторых в первые сутки жизни. Чем раньше появилась желтуха, тем тяжелее течение ГБН. При тяжелых формах ГБН желтуха появляется в первые 6-12 часов жизни, при средней и легкой степени во 2 половине первых суток. Сначала желтуха имеет «апельсиновый оттенок», потом «бронзовый», затем «лимонный», затем цвет «незрелого лимона». Характерны гепатоспленомегалия, желтушное окрашивание склер, слизистых оболочек. Дети становятся вялыми, адинамичными, снижаются физиологически рефлексы.

  3. Признаки анемической формы: дети бледные, вялые, плохо сосут и прибавляют массу тела. Гепатоспленомегалия, в периферической крови - разной степени выраженности анемия.

  4. Фазы течения билирубиновой энцефалопатии:

  1. Доминирование признаков билирубиновой интоксикации

  2. Появление классических признаков ядерной желтухи

  3. Период ложного благополучия

  4. Период формирования клинической картины неврологических осложнений

  1. План обследования при подозрении на ГБН:

  1. Определение группы крови и Rh - принадлежности матери

  2. Анализ периферической крови ребенка с подсчетом количества ретикулоцитов

  3. Динамическое определение концентрации билирубина в сыворотке крови ребенка

  4. Иммунологические исследования

У всех детей от Rh (-) матерей в пуповинной крови определяют группу крови и Rh - принадлежность, уровень билирубина сыворотки. При Rh - несовместимости определяют титр резус - антител в крови и молоке матери, а также ставят прямую реакцию Кумбса с эритроцитами ребенка и непрямую реакцию Кумбса с сывороткой крови матери

  1. Абсолютное показание у доношенных к ЗПК является - темп нарастания билирубина выше 8,5 мкмоль/л-час и уровень его пуповинной крови выше 85 мкмоль/л. Кроме этого в первые сутки жизни, появление желтухи или выраженной бледности кожных покровов в первые часы жизни у ребенка с увеличением размеров печени и селезенки. При анализах крови: тяжелая анемия (Hb менее 110 г/л) и доказанная несовместимость крови матери и ребенка по группе или Rh - фактору, особенно при неблагоприятном по ГБН анамнезе.

Суть фототерапии и показания (РПН)

  1. Участковый педиатр осматривает ребенка еженедельно в первые месяц после выписки в домашних условиях. Ведет контроль за динамикой Hb еженедельно в течение первых 2 мес жизни

Психоневролог осматривает ребенка после выписки из роддома, ЛОР

осматривает на предмет установления нарушения слуха.

Ежемесячно после 2 мес в течении первых 2 мес еженедельно


  1. Определение уровня Hb, эритроцитов в крови ежедневно в течении первых 2 мес жизни. Определение уровня билирубина

  2. Прививки согласно календарного плана, если ребенок развивается без последствий перенесенной болезни.



  3. До 1 г.

  4. 1) хороший уход

  1. лечебный массаж

  2. при наличии судорог

Диспансерное наблюдение новорожденных перенесших ГБН

Частота осмотра:

1. Участковый педиатр 1. Еженедельно в первый месяц после выписки в домашних условиях.



  1. Контроль за динамикой Hb еженедельно в течении первых 2 месяцев жизни

2. Узкие специалисты - невропатолог осматривает после выписки из роддома

- отоларинголог - осматривает на предмет установления нарушения слуха

3. Дополнительные методы исследования - определение уровня Hb, эритроцитов в крови еженедельно в течении первых 2 месяцев жизни. Определение уровня билирубина

Тесты: Гемолитическая болезнь новорожденных



  1. Причиной гемолитической болезни новорожденного является:

а. незрелость глюкуронилтрансферазы печени

б. изоиммунная гемолитическая анемия

в. гемоглобинопатия

г. внутриутробная инфекция

д. аутоиммунная гемолитическая анемия

б

2. При несовместимости крови матери и плода по резус-фактору гемолитическая болезнь новорожденного чаще развивается:



а. при первой беременности

б. повторных беременностях

б

3. Более тяжелое течение гемолитической болезни новорожденного отмечается при несовместимости крови матери и плода



а. по резус-фактору

б. группу крови

а


  1. Желтуха при гемолитической болезни новорожденного появляется

а. на 1-2 сутки жизни

б. на 4-5 сутки жизни

в. на 6-7 сутки жизни

г. после 7 суток жизни

а

4.Для проведения заменного переливания крови при гемолитической болезни новорожденного по резус-фактору используют эритроцитарную массу:



а. 0 (1) Rh - положительную

б. 0 (1) Rh- отрицательную

в. группы крови ребенка Rh - положительную

г. группы крови ребенка Rh - отрицательную

г

5.К проявлениям гемолитической болезни новорожденного относятся:



а. гепатоспленомегалия

б. геморрагический синдром

в. тромбоцитопения

г. анемия

д. диспепсический синдром

а,г


  1. Желтушное окрашивание кожи у новорожденных обусловлено:

а. высоким содержанием непрямого билирубина

б. высоким уровнем билирубинглюкуронида

в. понижением уровня непрямого билирубина

г. высоким содержанием прямого и непрямого билирубина

д. высоким содержанием прямого билирубина

а

7. Осложнения, возникающие при ГБН



а. билирубиновая энцефалопатия

б. ДВС синдром

в. гипоксическая энцефалопатия

г. метаболическая энцефалопатия

д. нейротоксикоз

а


  1. Желтушная форма ГБН характеризуется

а. иктеричностью склер и кожи, слизистых, гепатоспленомегалия

б. гидроцефалия, судороги, гипертермия

в. рвота «фонтаном», признаки обезвоживания

г. ожирение, багровый цианоз кожи, кефалогематома

д. ринит, одышка, везикулопустулез

а

9.Расчет крови при заменном переливании :



а. 2 объема циркулирующей крови.

б. 10-15 мл/кг

в. 400 мл в сутки

г. 100-110 мл/кг

д. 250-300 мл/кг

а

10. ГБН по системе АВ0 может развиваться, если группа крови



а.матери 0(I), ребенка А(II)

б. матери 0(I), ребенка В(III)

в. матери А(II), ребенка 0(I)

г. матери В(III), ребенка 0(I)

д. матери 0(I), ребенка АВ(IV)

а,б
11. Характерными клиническими симптомами желтушной формы гемолитической болезни новорожденных является

а. обесцвеченный кал

б. анемия

в. увеличение печени

г. увеличение селезенки

д. геморрагическая сыпь на коже

ж. желтуха

б,в,г,ж
12. Характерными клиническими симптомами отечной формы гемолитической болезни новорожденных является

а. анемия

б. эритробластоз

в. гепатоспленомегалия

г. отеки

д. желтуха

е. геморрагическая сыпь на коже

а,б,в,г
13. Клиническими проявлениями ядерной желтухи являются

а. симптом Грефе

б. симптом "заходящего солнца"

в. мышечная гипотония

г. мышечный гипертонус

д. выбухание большого родничка

б,г,д
14. Гемолитическую болезнь новорожденных следует дифференцировать

а. с конъюгационными желтухами

б. с геморрагической болезнью новорожденных

в. с врожденным гепатитом

г. с постгеморрагической анемией

д. с перинатальной энцефалопатией

а,в,г
15. Для лечения гемолитической болезни новорожденных применяется

а. инфузионная терапия

б. фототерапия

в. гормональная терапия

г. заменное переливание крови

д. фенобарбитал

а,б,г,д




Балл

Оценка


Уровень знаний студента

86-100

Отлично

Студент знает, может рассказать, предупредить возможные последствия гемолитической болезни новорожденных, своевременно может начать лечение

-знает билирубиновый обмен новорожденных, факторы риска билирубиновой энцефалопатии, диагностику лечения ГБН в зависимости от клинических форм. Осложнения заменного переливания крови (ЗПК)

-умеет определить показания к ЗПК, интерпретировать биохимические анализы крови, рассчитать количество крови для ЗПК

-умеет оформить протокол ЗПК

-умеет поставить и расшифровать тест Апта

-умеет составить план диспансерного наблюдения новорожденных перенесших ГБН, сроки диспансерного наблюдения

-умеет своевременно диагностировать и лечить постгеморрагическую анемию

-может составить план сан-просвет работы по профилактике ГБН и организовать уход за ребенком, перенесшего ГБН



71-85

Хорошо

Студент знает и может рассказать о ГБН, причины возникновения ГБН. Знает клинические формы ГБН. Профилактику, лечение ГБН

-знает и может рассказать показание и противопоказания к лечению ГБН

-знает биохимические показатели крови в норме и при ГБН

-может рассказать тест Апта, технику ЗПК

-знает план диспансеризации новорожденных в условиях поликлиники после перенесенной ГБН


55-70

Удовлетво-

рительно


Студент может пересказать клинику ГБН, показания и лечение ГБН-имеет представление о формах ГБН, ЗПК

-имеет представление о диспансерном наблюдении новорожденных перенесших ГБН



0-54

Неудовлет-

ворительно



Не имеет представление и не знает или имеет смутное представление о гемолитической болезни новорожденных и их ведение после перенесенной ГБН
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   22


База данных защищена авторским правом ©zubstom.ru 2015
обратиться к администрации

    Главная страница