С этой целью сотрудниками кафедры написано данное учебно-методическое пособие



страница14/22
Дата25.06.2015
Размер4,86 Mb.
1   ...   10   11   12   13   14   15   16   17   ...   22

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ РАЗРЫВАХ МАТКИ

Врачебная тактика зависит от того, наступил ли разрыв матки или имеет место его угроза.

При появлении симптомов угрожающего разрыва матки необходимо немедленно прекратить родовую деятельность и закончить роды оперативным путем. Для снятия родовой деятельности применяют ингаляционный наркоз фторотаном. Наркоз должен быть глубоким, чтобы дальнейшие акушерские манипуляции и операции не привели к прогрессированию разрыва. В то же время надо помнить, что наркоз фторотаном способствует расслаблению матки в послеродовом периоде. Родоразрешение должны производить бережно, в зависимости от акушерской ситуации. Если нет противопоказаний (эндометрит в родах и др.), то при головке плода, находящейся во входе в малый таз показано кесарево сечение. При мертвом плоде и при головке плода, находящейся в полости малого таза - плодоразрушающая операция. Поворот плода на ножку, извлечение плода за тазовый конец, щипцы, вакуум-экстракция всегда противопоказаны, так как могут привести к насильственному разрыву матки.

При начавшемся и совершившемся разрывах матки всегда показано чревосечение, целью которого является устранение источника кровотечения, восстановление анатомии органов малого таза, предупреждение распространения инфекции. Одновременно с хирургической помощью до начала операции, во время операции и после нее проводят борьбу с шоком и кровотечением по общепринятым методам.


Таким образом, лечение начавшегося и совершившегося разрыва матки включает срочное и одновременное выполнение:

 Оперативного вмешательства.

 Адекватного анестезиологического пособия.

 Адекватной кровопотери и шоку инфузионно-трансфузионной терапии.

 Коррекции гемокоагуляции.

На исход операции влияют: обширность поражения органа, массивность кровопотери, тяжесть геморрагического шока, сопутствующая патология, своевременность диагноза, время начала операции. Запоздалое оперативное лечение, обычно, связано с ожиданием консультантов, с сомнением в диагнозе, зашиванием разрывов мягких родовых путей, транспортировкой больной.

При начавшемся или совершившемся разрыве матки чревосечение производят только нижнесрединным разрезом. Из брюшной полости удаляют плод, послед, кровь, околоплодные воды, определяют источник кровотечения и производят возможный гемостаз. Ввиду частого сочетания совершившегося разрыва матки с атонией, инфекцией и др. патологией объем оперативного вмешательства - это экстирпация или надвлагалищная ампутация матки. По окончании операции показана тщательная ревизия органов брюшной полости. Ушивание разрывов возможно лишь у молодых женщин при отсутствии признаков инфекции, недавно произошедших, небольших линейных разрывах после иссечения краев раны на матке.

При начавшемся разрыве матки производят кесарево сечение с последующей ревизией матки. Если разрыв матки не диагностировали во время родов, то родильница либо погибает от кровотечения, либо в течение ближайших суток у нее развиваются симптомы разлитого перитонита. В последнем случае показана экстренная операция - чревосечение, экстирпация матки с трубами, с последующим дренированием брюшной полости, массивной антибактериальной терапией.

Профилактика разрывов матки заключается в тщательном изучении специального анамнеза, обследования в условиях женской консультации и своевременной госпитализации в роддом беременных, угрожаемых по родовому травматизму. Задачей врачей дородового отделения является правильная оценка совокупности анамнестических и объективных данных для выработки рационального плана ведения родов. При ведении родов у женщин с отягощенным акушерским анамнезом на фоне перерастяжения матки и аномалий родовых сил форсированное родоразрешение противопоказано.

ГЕМАТОМЫ НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ И ВЛАГАЛИЩА

Гематомы наружных половых органов и влагалища могут возникать во время беременности при падении, ударе. Однако чаще они возникают во время родов вследствие длительного или быстрого периода изгнания плода или при извлечении головки плода с помощью акушерских щипцов. Под воздействием травмы происходит растяжение и разрыв сосудов в глубине мягких тканей, поверхность которых остается неповрежденной. Изливающаяся из поврежденных сосудов кровь скапливается в тканях и рыхлой клетчатке, образуется гематома, размеры которой могут превышать головку новорожденного и более.



Клиническая картина характеризуется появлением сине-багровой опухоли в области наружных половых органов или влагалища, вход во влагалище расположен эксцентрично. Даже небольшие гематомы могут вызывать ощущение дискомфорта (чувство давления, распирания) и резкую боль. При больших или прогрессирующих гематомах развивается картина геморрагического шока. Гематомы могут распространяться вверх на клетчатку малого таза. Мелкие гематомы чаще рассасываются самостоятельно. Возможно нагноение гематом. При прогрессировании гематом иногда нельзя избежать чревосечения. Распознают гематомы при осмотре наружных половых органов и влагалища, а также при влагалищном исследовании. Мелкие гематомы не вскрывают. Прогрессирующие гематомы и гематомы более 4-5 см в диаметре подлежат вскрытию с целью найти кровоточащий сосуд, чтобы наложить на него лигатуру, удалить сгустки крови, зашить рану наглухо. При признаках инфекции зашивание раны противопоказано.

ОСТРЫЙ ВЫВОРОТ МАТКИ

Острый выворот матки возникает при неправильном ведении последового периода, вследствие слабости связочного аппарата матки, в случае ее атонии. Выворот матки может быть полным или частичным. Всегда сопровождается развитием болевого шока. Диагностика не представляет трудностей.



Лечение острого выворота матки заключается в немедленной противошоковой терапии и вправлении вывернутой матки на место под глубоким наркозом.

РАСТЯЖЕНИЯ И РАЗРЫВЫ СОЧЛЕНЕНИЙ ТАЗА

У отдельных беременных имеет место чрезмерное размягчение сочленений таза (симфизит, симфизиопатия). При родах крупным или переношенным плодом, родоразрешающих операциях размягченные сочленения начинают растягиваться, лонные кости отходят друг от друга на значительное расстояние (более 0,5 см). При разрыве лонного сочленения может быть смещение лонных костей, повреждение мочеиспускательного канала, клитора, мочевого пузыря. При этом растягиваются и крестцово-подвздошные сочленения. В суставах образуются кровоизлияния, в последующем может быть воспалительный процесс.



Клинически эти осложнения вызывают появление болей в области лонного сочленения, крестца, копчика на 2-3 день после родов, которая усиливается при разведении ног и ходьбе, нарушается походка. Могут появиться признаки воспаления в области травмы - гиперемия кожи, отек окружающих тканей.

Распознают повреждения сочленений таза при осмотре и пальпации области лонного сочленения и с помощью рентгенографии.



Лечение может быть консервативным (покой, тугое бинтование таза, корсеты). При разрыве лонного сочленения или значительном расхождении костей таза требуется хирургическое вмешательство.

МОЧЕПОЛОВЫЕ И КИШЕЧНО-ПОЛОВЫЕ СВИЩИ

Образование мочеполовых и кишечно-половых свищей после родов связано с неправильным ведением последних, особенно, при узком тазе. Свищи не опасны для жизни женщины, но являются тяжелым увечьем и делают ее инвалидом. Свищи образуются вследствие длительного стояния головки плода в одной плоскости (более 2 часов), в результате чего происходит нарушение кровообращения в окружающих тканях с последующим их некрозом. Образование свищей происходит на 6-7 день после родов, т.е. после выписки из родильного дома. Кроме того, свищи могут образоваться при заживлении зашитых травм промежности вторичным натяжением, при ранении мочевого пузыря и кишечника во время чревосечения.

Основное клиническое проявление свищей - это либо выделение мочи через влагалище вне акта мочеиспускания, либо выделение газов и жидкого кала, сопровождающиеся всегда местной воспалительной реакцией во влагалище.

Диагностируют мочеполовые свищи путем осмотра влагалища и шейки матки с помощью зеркал и цистоскопии, кишечно-половые - также при осмотре влагалища с помощью зеркал, пальцевого ректального исследования и при ректоскопии и ирригоскопии.

Мелкие влагалищно-прямокишечные свищи могут закрыться сами при соблюдении соответствующей диеты и гигиены. При не закрывшихся мочеполовых и кишечно-половых свищах необходимы пластические операции, которые являются довольно сложными и могут быть выполнены не ранее чем через 4-6 месяцев после родов.


БУМ!

Цель: Развлечение, концентрация.

Средства: Стулья.

Примерное время: 10 минут.

Шаги:

1.Все участники садятся в круг Они должны считать громко вслух по очереди. Каждый, чье число кратно трем (3-6-9-12 и т.д.) или заканчивается на цифру 3 (13-23-33 и т.д.) должен сказать «БУМ» вместо номера. Следующий игрок должен продолжить нормальный счет. Пример: первый человек говорит «раз», следующий говорит «два», игрок, который должен был сказать «три», вместо этого говорит «БУМ!», следующий «четыре» и т.д.

2.Игрок, который забыл сказать «БУМ!» или допустил ошибку в числе, следующим за «БУМ!», выбывает из игры.

3.Числа должны называться быстро, если игрок слишком долго думает (более 5 секунд), он также выбывает из игры.

4.Оставшиеся два игрока считаются победителями.

Примечание: Игру можно усложнить, используя кратность большим числам или комбинируя кратность трем и кратность пяти.

Затем перейдите к использованию поговорок, характерных для каждой страны:



Использование поговорок, характерных для каждой страны.

Цели: Развлечение, концентрация.

Средства: Флипкарты, фломастеры, конверты, стулья.

Примерное время: 10 минут.

Шаги:

1.В начале недели в качестве разминки разделите участников на группы по три-четыре человека. Попросите каждую группу записать по несколько поговорок, часто употребляемых в их стране. Через 5-7 минут предложите участникам зачитать их поговорки. Во время чтения преподаватель должен следить за тем, чтобы вся группа понимала каждую поговорку. Сохраните этот перечень для другой разминке на этой неделе. Запишите каждую поговорку на отдельном листе бумаги и положите в отдельный конверт.

2.Через несколько дней (на третий или четвертый день недели) разделите участников на две группы и расположите их в противоположных концах комнаты.

3.Попросите одного представителя от каждой группы выйти на середину комнаты и вручите по конверту с поговоркой. Представители должны прочитать (молча) поговорку из своего конверта и возвратится к своим группам.

4.Представитель каждой группы должен молча нарисовать картинку, описывающую полученную поговорку. Рисунки не должны содержать слов или даже части слов.

5.Каждая группа должна попытаться угадать поговорку, нарисованную ее представителем. Группа, первой отгадавшая представленную ей поговорку получает одно очко.

6.После того, как одна группа разгадала свою поговорку, обе группы снова посылают своих новых представителей на середину комнаты за конвертами с поговорками, и игра продолжается в том же порядке.

Мероприятие должно продолжаться около 10 минут или пока все поговорки не будут отгаданы. Побеждает группа с большим числом очков.



ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕТОДА «ПАУТИНА»

Шаги:

1.Предварительно студентам дается время для подготовки вопросов по пройденному занятию.

2.Участники сидят по кругу.

3.Одному из участников дается моток ниток,и он задает свой подготовленный вопрос(на который сам должен знать польный ответ),удерживая конец нити и перебрасивая моток любому студенту.

4.Студент,получивщий моток,отвечает на вопрос(при этом участник,задавщий его,комментирует ответ) и передает эстафету вопроса дальще.Участники продолжают задавать вопросы и отвечать на них,пока все не окажутся в паутине.

5.Как только все студенты закончат задавать вопросы,студент,державщий моток,возвращает его участнику,от которого получил вопрос,при этом задавая свой вопрос и т.д.,до полного «разматывания»клубка.

Примечание: Предупредить студентов, что следует быть внимательными к каждому ответу, поскольку они не знают, кому бросят моток.

6.2.Аналитическая часть

Ситуационные задачи:

1.Беременная 30 лет, поступила в роддом в 18 час в связи с излитием околоплодных вод и началом родовой деятельности два часа тому назад. Из анамнеза выяснили, что в 1987 г. были роды. Масса ребенка 4500,0. Имела место упорная слабость родовых сил. С 1988 г. по 1995 г. - 5 искусственных абортов, без осложнений. При поступлении АД 140/90 мм рт.ст., отеки нижних конечностей. Схватки через 3-4 мин по 50 сек, умеренной силы и болезненности. Положение плода продольное, головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение ясное, ритмичное 140 уд. в мин. Размеры таза нормальные. Подтекают светлые воды. Предполагаемая масса плода 4500 г. Через 2 часа после поступления схватки оставались прежней силы, сердцебиение плода не менялось, Роженица начала тужиться. При наружном обследовании головка плода прижата ко входу в малый таз, нижний сегмент перерастянут, контракционное кольцо расположено косо, признак Вастена положительный. Влагалищное исследование. Открытие шейки матки 6-7 см, края средней толщины, растяжимы. Головка плода прижата ко входу в малый таз. На головке - родовая опухоль, малый родничок слева, большой - справа, стреловидный шов в поперечном размере. Подтекают светлые воды.



Диагноз?

Что делать?

Ответ: Бер. VI 40 нед.Роды II. Угр разрыва матки.Ранние излитие ОПВ.Крупный плод.КУТ II ст.

Необходимо роды закончить операцией кесарева сечения.

2. Беременная 25 лет поступила в роддом с доношенной беременностью с началом родовой деятельности. Из анамнеза выяснили, что 4 года назад у нее были нормальные роды, масса новорожденного 3500 г, длина 48 см., абортов не было. Гинекологические заболевания отрицает. В течение двух лет с целью контрацепции использовала ВМК, который извлекли без выскабливания стенок полости матки. Забеременела сразу. Беременность протекала без особенностей. Размеры таза нормальные. Предполагаемая масса плода 3800-4000 г. Родовая деятельность развивалась нормально. При открытии шейки матки 3-4 см излились светлые воды. Через 5 часов с начала родовой деятельности роженица пожаловалась на тянущие постоянные боли внизу живота слева. Сердцебиение плода - 100 уд. в мин., затем - аритмичное. Подтекают светлые воды. Роженица не мочится. Моча выведена по катетеру - 50 мл, окрашенная кровью.

Диагноз?

Что делать?

Ответ:

3. Роженица находится в родах около 10 часов. Воды не изливались. Внезапно роженица побледнела, появилась рвота, сильные распирающие боли в животе, матка приняла ассиметричную форму, плотная, сердцебиение плода глухое. При влагалищном исследовании: открытие шейки матки полное, плодный пузырь цел, предлежащая головка в полости малого таза. Выделения кровянистые.



Диагноз?

Что надо делать?

Ответ: разрыв матки, кесарево сечение.

4. Родильница 30 лет 4- ая беременность. В мед. центре родила доношенного ребенка весом 4.2 кг. После рождения ребенка ей было введено 0.2 мг эргометрина. Плацента выделилась через 5 мин без осложнений, цела.. Однако, после рождения ребенка у нее начинается обильное вагинальное кровотечение. Пульс 88 уд в мин., АД 110/80, ЧД 18 в мин., Матка плотная и хорошо сокращена. Плацента целая . Травмы промежности нет. Обследование влагалища и шейки матки затруднено в силу продолжающегося обильного вагинального кровотечения.



Диагноз?

Дальнейшая тактика?

Ответ: Ранний послеродовой период, разрыва шейки матки 1 степени.

осмотр шейки в зеркалах: длина разрыва до 2 см, ушивание разрыва шейки матки.

5. Роженице 38 лет. Беременность III. 31 нед. ОАА. Из анамнеза кесарево сечение 1,5 года назад. Беременная ощущает тянущие боли внизу живота и пояснице.

Каков предварительный диагноз?

Для уточнения диагноза необходимо?

Что характерно для несостоятельности рубца на матке в сроке 31 недели?

Ответ: Беременность III. 31 нед. ОАА. Несостоятельность рубца на матке. УЗИ матки.

боли внизу живота и проекции рубца на матке.

6. Повторнородящая 32 лет поступила в родильный дом в первом периоде родов со схватками средней силы. Данная беременность четвертая, две предыдущие закончились медицинским абортом, третья — кесаревым сечением по поводу предлежания плаценты. Внезапно у роженицы появились сильные боли в животе, слабость, АД снизилось до 80/50 мм рт. ст. Из влагалища появились умеренные кровянистые выделения. Сердцебиение плода не прослушивается, мелкие части определяются слева от средней линии живота. Родовая деятельность прекратилась.

Диагноз?

План ведения?

Ответ: Совершившийся разрыв матки. Геморрагический шок II степени. Антенатальная гибель плода. ОАГА, экстренное кесарево сечение с ампутацией или экстирпацией матки

6.3.Практическая часть

Техника проведения эпизиотомии и восстановления промежности.

Цель: Профилактика разрывов промежности

Выполняемые этапы (ступени):



Мероприятия

Не выполнил

(0 баллов)



Полностью

правильно

выполнил

(10 баллов)



1.

Тщательно вымоем руки и наденем стерильные перчатки

0

10

2.

Обрабатываем наружные половые органы и зону промежности раствором антисептика.

0

10

3.

Вводим анестетик местно. Производим эпизиотомию, когда промежность истончена, и головка плода прорезывается, во время потуг

0

10

4.

Вводим два пальца во влагалище между головкой плода и промежностью и вводим раскрытие бранши ножниц между промежностью и пальцами. Производим один разрез в медиолатеральном направлении

0

10

5.

Если головка не родилась сразу после эпизиотомии, сдавливаем место разреза между потугами

0

10

6.

После рождения ребенка, отделения и выделения последа приступаем к восстановлению эпизиотомии. Для этого обрабатываем область промежности раствором антисептика. Повторно вводим местный анестетик

0

10

7.

Используем непрерывный шов для восстановления раны во влагалище, начиная от верхнего угла раны по направлению вниз

0

10

8.

Соединяем разрезанные края у входа во влагалище

0

10

9.

Проводим иглу под входом во влагалище и наружу через разрез и затягиваем узел

0

10

10.

Используем узловые швы для ушивания мыщц промежности, также работаем от верхнего угла раны по направлению вниз и соединяем края кожной раны

0

10

Всего




0

100


7.Формы контроля знаний, навыков и умений

-устный;


-писменный;

-тестирование;

-решение ситуационных задач;

-демонстрация освоенных практических навыков.


8.Критерии оценки текущего контроля



Успеваемость

в %


Оценка

Уровень знаний студента

1

96-100%

Отлично

«5»


Полный правильный ответ на вопросы по этиологии, патогенезу, классификации, клиники, диагностики, лечении и профилактики данного заболевания. Подводит итого и принимает решения, творчески мыслит, самостоятельно анализирует, Ситуационные задачи решает правильно, с творческим подходом, с полным обоснованием ответа. Активно, творчески участвует в интерактивных играх, правильно принимает обоснованные решения и подводит итоги, анализирует. Историю болезни, партограмму заполняет правильно.

2

91-95%

Отлично

«5»


Полный правильный ответ на вопросы по этиологии, патогенезу, классификации, клиники, диагностики, лечении и профилактики данного заболевания. Творчески мыслит, самостоятельно анализирует, Ситуационные задачи решает правильно, с творческим подходом, с полным обоснованием ответа. Активно, творчески участвует в интерактивных играх, правильно принимает решения. Историю болезни, партограмму заполняет с 1 грамматической ошибкой.

3

86-90%

Отлично

«5»


Поставленные вопросы по этиологии, патогенезу, классификации, клиники, диагностики, лечении и профилактики данного заболевания освещены полностью, но есть 1-2 неточности в ответе. Самостоятельно анализирует, Неточности при решении ситуационных задач, но при правильном подходе. Активно участвует в интерактивных играх, принимает правильные решения. История болезни, партограмму заполняет с 2-3 грамматической ошибкой.

4

81-85%

Хорошо

«4»


Поставленные вопросы по этиологии, патогенезу, классификации, клиники, диагностики, лечении и профилактики данного заболевания освещены полностью, но есть 2-3 неточности, ошибки. Применяет на практике, понимает суть вопроса, рассказывает уверенно, имеет точные представления. Ситуационные задачи решены правильно, но обоснование ответа недостаточно полно. Активно участвует в интерактивных играх, правильно принимает решения. История болезни, партограмму заполняет с 2-3 грамматической ошибкой, неточности в описание.

5

76-80%

Хорошо

«4»


Правильное, но неполное освещение вопроса. Студент знает этиологию, патогенезу, классификации, клинику данного заболевания, но не полностью разбирается в диагностике, лечении и профилактики данного заболевания. Понимает суть вопроса, рассказывает уверенно. Имеет точные представления. Активно участвует в интерактивных играх. На ситуационные задачи дает неполные решения. История болезни, партограмму заполняет с 3-4 грамматическими ошибками, неточности в описание.

6

71-75%

Хорошо

«4»


Правильное, но неполное освещение вопроса. Студент знает этиологию, патогенез данного заболевания, но не полностью разбирается диагностики, лечении и профилактики данного заболевания. Понимает суть вопроса, рассказывает уверенно, имеет точные представления. На ситуационные задачи дает неполные решения. История болезни, партограмму заполняет с 3-4 грамматической ошибкой, 3-4 ошибки в описание.

7

66-70%

Удовлетворительно

«3»


Правильный ответ на половину поставленных вопросов. Студент знает этиологию заболевания, но не полностью перечисляет классификации, клинику данного заболевания, путается в лечении и профилактики. Понимает суть вопроса, рассказывает уверенно, имеет точные представления только по отдельным вопросам темы. Ситуационные задачи решены верно, но нет обоснования ответа. История болезни, партограмму заполняет с 3-4 грамматической ошибкой, 3-4 ошибки в описание.

8

61-65%

Удовлетворительно

«3»


Правильный ответ на половину поставленных вопросов. Ошибки в этиологии, патогенезе, плохо разбирается и путается в лечении и профилактики данного заболевания. Рассказывает неуверенно, имеет точные представления только по отдельным вопросам темы. Допускает ошибки при решении ситуационных задач. История болезни и партограмму заполняет с ошибками.

9

55-60%

Удовлетворительно

«3»


Ответ с ошибками на половину поставленных вопросов. Студент делает ошибки в этиологии данного заболевания, плохо разбирается и путается в других вопросах касающейся данной болезни. Рассказывает неуверенно, имеет частичное представление по теме. Ситуационные задачи решены неверно. История болезни и партограмму заполняет с ошибками.

10

50-54%

Неудовлетворительно «2»

Правильный ответ на 1/3 поставленных вопросов. Студент не знает этиологию данного заболевания, плохо разбирается и путается в других вопросах касающейся данной болезни. Ситуационные задачи решены неверно при правильном подходе. История болезни и партограмму заполняет с ошибками.

11

46-49%

Неудовлетворительно «2»

Правильный ответ на 1/4 поставленных вопросов. Студент не знает этиологию данного заболевания, плохо разбирается и путается в других вопросах касающейся данной болезни. Ситуационные задачи решены неверно при правильном подходе. История болезни и партограмму заполняет с ошибками.

12

41-45%

Неудовлетворительно «2»

Освещение 1/5 поставленных вопросов с ошибками. Студент не знает этиологию данного заболевания, практически не разбирается и в других вопросах касающейся данной болезни. Дает неполные и частично неправильные ответы на вопросы по классификации, клиники данного заболевания. Ситуационные задачи решены неверно при правильном подходе. Более половина история болезни и партограмму заполняет с ошибками.

13

36-40%

Неудовлетворительно «2»

Освещение 1/10 части вопросов при неверном подходе. Не знает этиологию данного заболевания, плохо разбирается и путается в других вопросах касающейся данной болезни. Дает неполные и частично неправильные ответы на вопросы по классификации, клиники данного заболевания. Ситуационные задачи решены неверно при правильном подходе. Более половины истории болезни и партограмму заполняет с грубыми ошибками.

14

31-35%

Неудовлетворительно «2»

На вопросы не дает ответов. Не знает и не разбирается других вопросах касающейся данной болезни. Не умеет заполнять и описать историю болезни и партограмму.

1   ...   10   11   12   13   14   15   16   17   ...   22


База данных защищена авторским правом ©zubstom.ru 2015
обратиться к администрации

    Главная страница