С этой целью сотрудниками кафедры написано данное учебно-методическое пособие



страница2/22
Дата25.06.2015
Размер4,86 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   22


Желтухи новорожденных

Цель: Обучить студента ранней дифференциальной диагностике желтухи новорожденных и проводить соответствующее лечение

Задачи: В соответствии квалификационной характеристики врача общего педиатра ,рекомендаций ВОЗ и приказа №80 МЗРУз (пункт 3.1.4.)

Студент должен знать:



  1. Сроки возникновения и продолжительности физиологической желтухи

  2. Патогенез физиологической желтухи

  3. Уровень Hb билирубина при физиологической желтухе

  4. Сроки появления желтухи и темпы ее нарастания при ГБН

  5. Уровень Hb при ГБН (при различных клинических вариантах)

  6. Обструктивные желтухи. Изменения в лабораторных анализах

  7. Основные шаги ведения новорожденного с желтухой.

Студент должен уметь (Согласно требованиям квалификационной характеристики):

  1. Провести осмотр новорожденного с целью раннего выявления желтухи.

  2. Контролировать состояние новорожденного с желтухой и определять, когда желтуха становится «опасной».

  3. Интерпретировать лабораторные анализы

  4. Провести дифференциальную диагностику желтухи новорожденных

  5. Уметь определить уровни доказательной медицины при выборе тактики ведения больных с желтухами.

  6. Уметь консультировать новорожденного с синдромом желтухи, мать и семью по вопросам наблюдения за состоянием новорожденного с желтухой после выписки.

Перечень практических навыков



  • определить желтушность и ее интенсивность у новорожденного

  • дать характеристику желтухи по шкале Крамера

  • уход за новорожденным с различными видами желтухи

  • список рекомендуемых препаратов.

Методика преподавания



  1. Метод ротации: Проблема: Клиника гемолитической желтухи, конъюгированная желтуха, механическая желтуха. Группу делим на малые группы. Даем каждой группе задание(1 группе – клиника ГБН, 2 группе – клиника конъюгированнлй желтухи, 3 группе – клиника механической желтухи). Через 10 минут группы меняют свои задания и делают дополнения. Итог подводит педагог.

  2. Ситуационные задачи

Задачи:

  1. Ребенку 10 дней. Родился доношенным с массой 2500 длиной тела 45 см. ребенок от IV беременности II родов. I ребенок здоров 2-ая беременность мед аборт, 3 - самопроизвольный выкидыш. Данный ребенок родился вялым, Апгар 5-6 баллов, закричал не сразу, иктеричность (на 2день), к груди приложен на 5 день из-за тяжести состояния. Желтушность интенсивно нарастала, состояние ухудшалось. В момент осмотра состояние тяжелое, вялый, плохо сосет, срыгивает. Выражена желтушность слизистых и кожи. Печень и селезенка увеличены. Стул окрашен. Тоны сердца приглушены, частота ударов 100 в 1 минуту. Моча темная.

1. Поставьте диагноз?

  1. Назовите лабораторные исследования, которые необходимы для подтверждения диагноза?

Ответ:

  1. ГБН, желтушная форма

  2. Общий билирубин, ПБ, НБ, почасовой прирост, группа крови и Rh фактор, реакция Кумбса.




  1. Ребенок родился в 34 недели с весом 2000 г. Ребенку 10 дней, от III беременности, III родов. Беременность протекала в первой половине с ОРВИ во II половине гестоз. Ребенок закричал сразу. К груди приложен с 1 дня. К 7 дню желтуха стала нарастать, стала более интенсивной к 12 дню. Через 2 дня стул стал ахоличным, моча темного цвета. Печень увеличена, расширены вены на передней брюшной стенке. Ребенок стал малоактивный. В анализах Hb - 150 г/л, биллирубин НБ - 25 мкмоль/л, ПБ - 170 мкмоль/л.

1. Ваш диагноз?

  1. Ваши дополнительные методы обследования

Ответ:

  1. Обструктивная желтуха

  2. УЗИ печени и желчевыводящих путей.




  1. Ребенок 6 дней. Родился в срок. Закричал сразу, к груди приложен сразу в род. зале, в тот же день появилась желтушность склер и кожи. Состояние ребенка удовлетворительное. Сосет активно. Количество билирубина на 4 день 60 мкмоль/л. В моче обнаружен уробилиноген. На 6 день количество билирубина снизилось до 30 мкмоль/л

1. Ваш диагноз?

  1. Какие исследования необходимы?

Ответ:

  1. Физиологическая желтуха новорожденного

  2. В обследовании и лечении не нуждается.

План занятия



  1. Этиопатогенез развития физической, гемолитический и обструктивной желтухи

  2. Дифференциальная диагностика по клинике, лабораторным данным. На основе рекомендации ВОЗ 2003 г.

  3. Лечебная тактика при различных типах желтух, на основе рекомендации ВОЗ 2003 г.

Оснащение практического занятия:



  • экземпляры ситуационной задачи для работы в малых группах

  • Местные руководства и инструкции по ведению желтухи новорожденных

  • Видеопроектор или кодоскоп

Раздаточный материал



  • информация




  • ситуационные задачи

  • стандартный протокол

  • графики и таблицы, оценки клинического течения, лечение и диагностика ВОЗ 2003 г.

  • номограммы по желтухам, рекомендованные ВОЗ

Виды контроля

Задачи для самостоятельной работы и УИРС


  1. Функции печени

  2. Билирубиновый обмен

Контрольные вопросы



  1. Сроки возникновения физической желтухи и ее продолжительность

  2. Сроки возникновения гемолитической желтухи

  3. Какие основные отличительные признаки гемолитической и обструктивной желтухи существуют.

  4. Различие внутриутробного гепатита и система сгущения желчи

  5. Какие фракции билирубина превалируют при обструктивной желтухе

  6. Вследствие чего появляется конъюгация желтухи

  7. Признаки конъюгационной желтухи

  8. Что является причиной обструктивной желтухи.

Ответы:


  1. Физиологическая желтуха возникает на 3-4 день и продолжается от 7 до 10 дней.

  2. Гемолитическая желтуха может возникнуть с момента рождения или после 4 дня жизни и сохраняется более 10 дней

  3. Основные клинические признаки гемолитической желтухи - анемия, неврологическая симптоматика и повышение уровня билирубина. Основные клинические признаки обструктивной желтухи - рост прямого билирубина + холестатический синдром (ахоличный стул + темная моча) отсутствие анемии.

  4. 1) В пользу симптома сгущения желчи свидетельствует уровень прямого билирубина > 290 мкмоль/л с рождения

  1. Сохранение симптомов холестаза > 1 мес

  2. Положительная динамика от инфузионной и желчегонной терапии в первые 5-10 дней

  3. В течении 4 дней 25% MgSO4 по 5 мл 3 раза интрагастрально

  4. 10% глюкоза или гемодез

  1. При обструктивной желтухе в основном повышается прямой билирубин

  2. Конъюгационная желтуха - болезнь Жильберта - дефект захвата непрямого билирубина его рост. Симптом Криглера - Найара - отсутствие или уменьшение ТТФ - рост непрямого билирубина. Недоношенность, токсические гепатиты.

  3. Признаки - рост непрямого билирубина + неврологическая симптоматика. Анемии нет, в основе лежит нарушение конъюгации


Тема 14: Вагинальные кровотечения в поздние сроки беременности. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Предлежание плаценты

1.Место проведения занятия, оснащение

- кафедра акушерства и гинекологии, аудитория;

-муляж органов малого таза, женский таз, кукла плода;

-гинекологический тренажер: имитатор родов;

-стандартные модели беременности;

-классические модели родов;

-муляж «ZОЕ»;

-наборы слайдов по темам дисциплины;

-методы работы в малых группах: метод инцидента, «круглого стола», разрешения проблем, «ручка на середине стола», «пчелиный рой» и др.;

-обучение и контроль практическим навыкам по системе ОСКЭ (объективный структурированный клинический экзамен).

-видеодвойка;

-персональный компьютер (Pentium-IV);

-комплект слайдов с типичными состояниями при ультразвуковом сканировании беременных и гинекологических больных;

-комплект видеожурналов “VJOG” (США), освещающих современные достижения в диагностике и лечении акушерских и гинекологических патологий;

-комплект видео и кинофильмов с демонстрацией типичных акушерских и гинекологических манипуляций и операций.

-учебные видеофильмы;

-учебные компьютерные программы;

-обучающие и тестирующие мультимедиасистемы;

-использование электронной почты и INTERNET;

-деловые игры и ситуационные задачи;

-центр по обучению практическим навыкам;

-отделения и лаборатории родильного комплекса;

-родильный зал;

-отделение патологии беременности;

-послеродовое отделение и палата;

-детское реанимационное отделение, родильный зал;

-комплект тестовых заданий;

-комплект слайдов, кодоскоп;

-родильный зал;

-фантом с куклой, сантиметровая лента, стетоскоп;

-инструменты используемые при родоразрешении;



2.Продолжительность изучения темы

Количество часов- 5,4 ч



3.Цель занятия

-рассмотреть причины вызывающие кровотечения в поздние сроки беременности;

-изучить этиологию и патогенез преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты;

-рассмотреть классификацию преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты;

-проанализировать особенности клиники и диагностики преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты;

-изучить принципы ведения и лечения во время беременности и родов при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты;

-изучить этиологию и патогенез предлежания плаценты;

-рассмотреть классификацию предлежания плаценты;

-проанализировать особенности клиники и диагностики предлежания плаценты;

-изучить принципы ведения и лечения во время беременности и родов при предлежании плаценты.



Задачи

Студент должен знать:

-представление об основных причинах кровотечения в поздние сроки беременности;

- о причинах, механизме возникновения ПП и ПОНРП.

Студент должен уметь:

Выяснить характерные клинические симптомы ПП и ПОНРП, о методах диагностики и дифференциальной диагностики этих состояний, узнать о влиянии этой патологии на плод, о принципах лечения и профилактики.


Кровотечение из половых путей в поздние сроки беременности наблюдается примерно у 4% беременных. При обнаружении кровотечения врач должен установить его причину. В первую очередь исключают предлежание и преждевременную отслойку плаценты — акушерские осложнения, наиболее опасные для беременной и плода. С предлежанием и преждевременной отслойкой плаценты связано 50% кровотечений в поздние сроки беременности. Прогноз во многом зависит от своевременной диагностики этих осложнений. Необходимость изучения данной темы, ее значимость в изучении курса и профессиональная направленность заключается в усовершенствовании и обновлении знания студентов, будущих ВОП по теме кровотечения в ранние и поздние сроки беременности. Выявлять группу риска женщин на кровотечения в поздние сроки беременности и проводить профилактические мероприятия во время и вне беременности. Помочь студенту овладеть практическими навыками на уровне СВП, СВА и оказания первой помощи на догоспитальном уровне.
Преподавание данной темы базируется на знании студентами основ анатомии, топографической анатомии, гистологии, нормальной и патологической физиологии, эндокринологии и микробиологии..

Полученные в ходе занятия знания будут использованы при прохождении ими хирургии, эндокринологии, терапии, патологического акушерства, гинекологии, гематологии, гигиены, педиатрии, анестезиологии.


1.Теоретическая часть

ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ

ПП – неправильное ее расположение: вместо тела матки в той или иной степени плацента захватывает нижний сегмент.

Различают 4 степени ПП:



  1. полное (центральное) – плацента полностью прикрывает внутренний зев

  2. частичное (боковое) – плацента на 2/3 перекрывает внутренний зев

  3. краевое – плацента на 1/3 перекрывает внутренний зев

  4. низкое расположение – плацента расположена близко к внутреннему зеву, но ее нижний край не доходит до последнего на 7 см.

ЭТИОЛОГИЯ

Материнские факторы (зависят от состояния организма женщины):

А) травмы и заболевания, сопровождающиеся атрофическими и дистрофическими изменениями эндометрия (чаще у повторнородящих)

Б) нарушение кровоснабжения эндометрия вследствие предыдущих оперативных вмешательств в нижнем сегменте матки.

ПП образуется в результате изменений в самом оплодотворенном яйце


  • эритробластоз плода (способствует увеличению плаценты)

  • нарушение нидационной функции трофобласта, а именно запоздалого появления ферментативных процессов в трофобласте, оплодотворенное яйцо не может своевременно привиться в области дна матки.

КЛИНИКА: Кровотечение во время беременности появляется внезапно, без болевых ощущений, может прекратится вследствие тромбоза, но спустя некоторое время может возникнуть вновь. Кровотечение чаще возникает в начале 3 триместра в результате растяжения и сокращения матки во время беременности или в периоде раскрытия шейки матки. Кровотечение обусловлено отслоением части плаценты – ткань плаценты не способна растягиваться, поэтому при растяжении подлежащей стенки матки часть плаценты отслаивается, межворсинчатые пространства вскрываются, происходит разрыв маточно-плацентарных сосудов, возникает обильное кровотечение.

ДИАГНОСТИКА.

предраспологающие факторы, неправильное положение плода (тазовое или поперечное)



  • многоплодная беременность

  • многорожавшая в возрасте 35 лет

  • УЗИ – точность метода составляет 90-95%

Окончательный диагноз предлежания плаценты устанавливают при вагинальном осмотре (в стационаре при развернутой операционной) при пальпации плаценты или ее края после прохождения через цервикальный канал. Данное исследование может привести к усилению кровотечения.

Дифференциальную диагностику необходимо проводить:

  1. с механическими травмами половых органов (ссадина, разрыв слизистой влагалища)

  2. полипами

  3. раком шейки матки

  4. псевдоэрозией шейки матки

  5. ПОНРП

  6. разрыв матки (начинающийся)

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ

Тщательный контроль и наблюдение за беременной оправданы, если плод недоношен. Консервативная тактика допустима при отсутствии родовой деятельности, стабильном состоянии плода и незначительном кровотечении.

Беременная немедленно помещается в стационар. Применяются препараты, снимающие тонус матки, осуществляют восполнение кровопотери. Вводятся витамины, проводится профилактика гипоксии плода.

Однако, консервативная терапия должна проводится в разумных пределах. Хронические кровопотери опасны тем, что материнский организм потом хуже справляется с последующей острой кровопотерей, даже если она не очень велика. Добавочная кровопотеря может быть роковой для матери и для плода. Поэтому предельной границей нужно считать снижение количества гемоглобина до 8,3 г/л и решать вопрос о неизбежности производства кесарева сечения.

Для правильного выбора метода родоразрешения большое значение имеет точная диагностика предлежания плаценты и ее формы.

При полном или центральном предлежании плаценты родоразрешение проводят только путем кесарева сечения (абсолютное показание). Оперативное родоразрешение проводят также при частичном предлежании плаценты, если кровотечение интенсивное, а родовые пути не подготовлены к родам.

Амниотомия производится при наличии родовой деятельности, при раскрытии маточного зева и при частичном предлежании детского места. Разрыв оболочек прекращает дальнейшую отслойку плаценты, способствует опусканию в малый таз головки плода, которая прижимает отслоившийся участок плаценты и останавливает кровотечение.

При родах через естественные родовые пути показаны ручное обследование полости матки и профилактика гипотонического кровотечения.

Плановое кесарево сечение проводят при массе плода более 2500г, сроке беременности (не менее 37 недель).

Экстренное кесарево сечение проводят, если кровотечение представляет угрозу для жизни женщины, вне зависимости от размеров и гестационного возраста плода.

ОСЛОЖНЕНИЯ:


  1. Некроз гипофиза или повреждение почек как результат массивной кровопотери

  2. Сильное послеродовое кровотечение вследствие перерастяжения нижнего сегмента матки

  3. Приращение плаценты, так как в нижнем сегменте толщина эндометрия недостаточна для инвазии трофобласта.

Предлежание плаценты

А. Определение и классификация. Предлежанием плаценты называют ее прикрепление в нижнем маточном сегменте, то есть на пути рождающегося плода. Предлежание плаценты повышает риск тяжелого кровотечения, часто угрожающего жизни беременной. Различают три вида предлежания плаценты. По мере развития беременности, сглаживания и раскрытия шейки матки вид предлежания плаценты может меняться.

1. При полном предлежании плаценты внутренний зев полностью закрыт. Разновидностью полного предлежания считают центральное предлежание плаценты, когда ее центр находится над внутренним зевом.

2. При частичном предлежании плаценты закрыта лишь часть внутреннего зева. При этом за внутренним зевом наряду с плацентарной тканью определяются плодные оболочки.

3. При низком расположении плаценты ее край располагается вблизи от внутреннего зева (в пределах 2 см).

Б. Распространенность составляет примерно 1 случай на 200 беременностей. Предлежание плаценты, обнаруженное во II триместре беременности, самостоятельно исчезает к концу беременности более чем в 90% случаев. Это происходит вследствие роста трофобласта по направлению к дну матки.

В. Этиология предлежания плаценты неизвестна. Считается, что основную роль в патогенезе играют изменения эндометрия, связанные с предшествующими родами и абортами, а также нарушение кровоснабжения децидуальной оболочки.

Г. Факторы риска

1. Возраст (у беременных в возрасте 35 лет предлежание плаценты встречается в 3 раза чаще, чем в возрасте 25 лет).

2. Большое количество родов.

3. Рубец на матке.

4. Предлежание плаценты в анамнезе.

5. Курение.

6. Многоплодная беременность.

Д. Клиническая картина

1. Типичный симптом — внезапное безболезненное кровотечение из половых путей. Примерно у одной трети больных кровотечение возникает до 30-й недели беременности, у другой трети — после 36-й. Среди оставшихся случаев кровотечение чаще развивается на 34-й неделе беременности. В большинстве случаев кровотечение самостоятельно прекращается, позже — возобновляется.

2. В каждом четвертом случае предлежания плаценты кровотечение появляется на фоне сокращений матки, без длительного ее напряжения.

3. У одной трети больных наблюдаются неправильное положение и предлежание плода.

4. ДВС-синдром возникает редко.

Е. Диагностика

1. В 95% случаев предлежание плаценты удается диагностировать с помощью УЗИ. Вначале производят абдоминальное УЗИ при полном мочевом пузыре. При подозрении на предлежание плаценты мочевой пузырь опорожняют и повторяют исследование. Затем производят влагалищное УЗИ для уточнения расположения плаценты по отношению к шейке матки, особенно если плацента прикреплена по задней стенке матки.

2. Для подтверждения диагноза можно использовать МРТ.

3. Влагалищное исследование для диагностики предлежания плаценты требуется редко. К нему прибегают в случаях, когда после УЗИ диагноз остается неясным (например, при частичном предлежании плаценты), а у женщины не прекращаются кровянистые выделения из половых путей. В связи с риском массивного кровотечения исследование производят в условиях операционной, при наличии достаточного количества препаратов крови.

Ж. Тактика ведения

1. При сильном кровотечении, угрожающем жизни матери, независимо от срока беременности проводят экстренное родоразрешение путем кесарева сечения.

2. В отсутствие сильного кровотечения и при сроке беременности 36 нед и более после подтверждения зрелости легких плода проводят родоразрешение в плановом порядке. Такое родоразрешение более предпочтительно, чем экстренное.

а. Обычно родоразрешают путем кесарева сечения. При частичном предлежании плаценты и зрелой шейке матки возможны роды через естественные родовые пути.

б. Если плацента располагается по передней стенке матки, при кесаревом сечении может возникнуть сильное кровотечение. В связи с этим делают продольный разрез в области нижнего маточного сегмента с переходом на тело матки.

3. Если легкие плода незрелые или срок беременности менее 36 нед и отсутствует кровотечение, проводят консервативное лечение. Оно включает следующие мероприятия.

а. Ограничение физической активности.

б. Воздержание от половой жизни и спринцеваний.

в. Поддержание гемоглобина на уровне не менее 100 г/л.

г. Введение анти-Rh0(D)-иммуноглобулина женщинам с Rh-отрицательной кровью.

д. Токолитическая терапия (проводят с осторожностью). Препарат выбора — сульфат магния.

е. Заготовка препаратов крови.

ж. Амбулаторное лечение возможно в следующих случаях.

1) Беременная осознает тяжесть своего состояния.

2) В домашних условиях возможно соблюдение вышеописанных ограничений.

3) Беременная находится под постоянным присмотром, имеется возможность быстро доставить ее в лечебное учреждение.

з. По достижении 36-й недели беременности регулярно оценивают зрелость легких плода. Родоразрешение проводят сразу после получения положительного результата исследования.

З. Осложнения

1. Геморрагический шок.

2. Осложнения кесарева сечения.

3. Осложнения трансфузионной терапии.

4. При предлежании плаценты может наблюдаться ее приращение. Риск особенно велик при наличии рубца на матке. Приращение плаценты может вызвать массивное кровотечение, при котором возникает необходимость в экстирпации матки.

И. Прогноз. Материнская смертность при предлежании плаценты близка к нулю. Перинатальная смертность не превышает 10%. Основная причина гибели детей — недоношенность. При предлежании плаценты высок риск врожденных пороков.

IV. Другие причины акушерских кровотечений в поздние сроки беременности. Среди нижеперечисленных причин кровотечения главную опасность для жизни матери и особенно плода представляет предлежание сосудов. За кровотечение из половых путей иногда принимают гематурию.

А. Предлежание сосудов — это состояние, когда отрезок сосудов пуповины, идущих внутри зародышевых оболочек, располагается над внутренним зевом.

1. Разрыв сосудов вызывает кровотечение из половых путей и внутриутробную гипоксию.

2. Для того чтобы определить происхождение крови, вытекающей из половых путей, проводят пробу Апта.

3. Если плод жив, проводят экстренное кесарево сечение.

4. При предлежании сосудов гибель плода наблюдается более чем в 50% случаев.

Б. Кровотечение из шейки матки

1. Проводят цитологическое исследование мазка с шейки матки, окрашенного по Папаниколау.

2. Для остановки кровотечения применяют электрокоагуляцию или тампонаду.

3. Отделяемое из канала шейки матки исследуют на бактерии и вирусы.

В. Полипы шейки матки

1. Кровотечение обычно прекращается самостоятельно.

2. Причиной кровотечения обычно бывает травма полипа.

3. Проводят цитологическое исследование мазка с шейки матки, окрашенного по Папаниколау.

4. Если кровотечение не останавливается, полип удаляют. Полученный материал направляют на гистологическое исследование.

ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА НОРМАЛЬНО

РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ

П.О.Н.Р.П. – преждевременное (до рождения ребенка) отделение нормально расположенной плаценты от стенок матки.

Частота рассматриваемой патологии колеблется в довольно широких пределах от 0,05 до 0,5%.

К предрасполагающим причинам, вызывающим ПОНРП относятся:



  1. В спиральных артериях возникают тромбы, в межворсинчатом пространстве проявляются отложения фибрина, что приводит к образованию белых и красных инфарктов плаценты. Большое количество этих инфарктов нарушает плацентарное кровообращение и вызывает последующую отслойку плаценты. Такие изменения наблюдаются при тяжелой преэклампсии во второй половине беременности (45% случаев происходит на фоне преэклампсии), гипертонической болезни, заболеваниях почек, сопровождающихся гипертензией, острых инфекционных заболеваниях

  2. Воспалительные и дегенеративные изменения в матке и плаценте, вызывающие нарушение связи между ними: хронические воспалительные заболевания матки, подслизистые узлы миомы матки, перенашивание беременности и др.

  3. Чрезмерное растяжение матки, ведущее к истончению ее стенки и увеличению плацентарной площадки (многоводие, многоплодная беременность, крупный плод).

Более редкие причины:

  • травма

  • нервно-психические факторы

Патогенез ПОНРП объясняется разрывом сосудов, которые приводят к нарушению кровообращения в межворсинчатом пространстве, кровотечению и образованию ретроплацентарной гематомы.

Преждевременная отслойка плаценты

А. Определение. Преждевременной отслойкой плаценты называют частичное или полное отделение нормально расположенной плаценты от стенки матки, произошедшее до рождения плода — во время беременности или родов.

Б. Распространенность. Преждевременная отслойка плаценты встречается приблизительно в 1 случае на 100 родов. С этим заболеванием связано 15% случаев смерти плода.

В. Клиническая классификация преждевременной отслойки плаценты

1. Легкая (40% случаев).

а. Объем кровопотери из половых путей не превышает 100 мл. При образовании ретроплацентарной гематомы наружное кровотечение отсутствует.

б. Тонус матки слегка повышен.

в. ЧСС плода в пределах нормы.

г. Состояние беременной удовлетворительное. Основные физиологические параметры и показатели свертывающей системы в пределах нормы.

2. Средней тяжести (45% случаев).

а. Объем кровопотери из половых путей составляет 100—500 мл. При образовании ретроплацентарной гематомы наружное кровотечение отсутствует.

б. Тонус матки повышен. Возможна болезненность матки при пальпации.

в. Изменяется характер сердцебиения плода. Отмечаются признаки внутриутробной гипоксии, иногда — отсутствие сердцебиения.

г. У беременной отмечаются тахикардия, ортостатическая гипотония и низкое пульсовое давление.

д. Возможно снижение уровня фибриногена до 150—250 мг%.

3. Тяжелая (15% случаев).

а. Объем кровопотери из половых путей превышает 500 мл. При ретроплацентарной гематоме наружное кровотечение может отсутствовать.

б. Матка резко напряжена и болезненна при пальпации.

в. Плод обычно погибает.

г. У беременной развивается геморрагический шок.

д. Часто присоединяется ДВС-синдром.

Г. Этиология и факторы риска. Этиология преждевременной отслойки плаценты неизвестна. Считается, что важную роль в патогенезе этого заболевания играет патология сосудов плаценты. Факторы риска преждевременной отслойки плаценты включают следующее.

1. Преэклампсия и артериальная гипертония.

2. Преждевременная отслойка плаценты в анамнезе (риск рецидива достигает 10%).

3. Большое количество родов.

4. Возраст (с возрастом риск повышается).

5. Травма.

6. Курение.

7. Наркомания, особенно кокаинизм.

8. Употребление алкоголя.

9. Преждевременное излитие околоплодных вод.

10. Быстрое излитие околоплодных вод при многоводии и быстрое рождение первого плода при двойне.

11. Миома матки, особенно при расположении узла в области плацентарной площадки.

Д. Диагностика

1. Диагноз обычно ставят на основании клинических проявлений, которые включают кровотечение из половых путей, боль в животе, напряжение и болезненность матки.

а. Кровотечение из половых путей наблюдается в 80% случаев преждевременной отслойки плаценты, в 20% случаев формируется ретроплацентарная гематома.

б. Боль — частый симптом преждевременной отслойки плаценты. В большинстве случаев она появляется внезапно, постоянна, локализуется внизу живота и в пояснице.

в. Болезненность и напряжение матки обычно наблюдаются в более тяжелых случаях.

г. При образовании ретроплацентарной гематомы матка увеличивается. Это удается выявить при повторном измерении окружности живота и высоты стояния дна матки.

д. Околоплодные воды могут быть окрашены кровью.

е. Может развиться геморрагический шок.

ж. Часто наблюдаются признаки внутриутробной гипоксии.

з. Преждевременная отслойка плаценты может вызвать преждевременные роды.

2. Лабораторные исследования

а. Отмечается протеинурия.

б. Обнаруживают признаки ДВС-синдрома.

1) Отслойка плаценты приводит к массивному высвобождению тканевого тромбопластина.

2) Кровь сначала свертывается в ретроплацентарной гематоме, затем в сосудистом русле. Компенсаторно развивается фибринолиз.

3) Фаза фибринолиза проявляется снижением уровней фибриногена, протромбина, факторов V и VIII и количества тромбоцитов.

4) Повышается содержание ПДФ, которые оказывают противосвертывающее действие.

5) В течение 8 ч после начала отслойки плаценты развивается гипофибриногенемия.

в. Сообщалось, что при преждевременной отслойке плаценты в сыворотке повышается содержание маркера опухолей CA-125.

3. УЗИ

а. В зависимости от локализации выделяют субхорионическую гематому (при отслойке плаценты до 20-й недели беременности), ретроплацентарную гематому (после 20-й недели беременности) и преплацентарную гематому (встречается редко).

б. Наиболее тяжело протекает преждевременная отслойка плаценты с образованием ретроплацентарной гематомы.

в. УЗИ помогает поставить диагноз преждевременной отслойки плаценты примерно в 15% случаев.

Е. Тактика ведения

1. Легкая преждевременная отслойка плаценты

а. При удовлетворительном состоянии беременной и плода проводят тщательное наблюдение. При малейшем ухудшении состояния беременной или плода показано немедленное родоразрешение.

б. Обеспечивают круглосуточный контроль за состоянием плода.

в. Проводят контроль показателей свертывающей системы, при выявлении нарушений незамедлительно начинают их лечение.

г. Если плод незрелый, назначают токолитическую терапию.

2. Средней тяжести и тяжелая преждевременная отслойка плаценты

а. Проводят тщательный контроль состояния беременной и плода.

б. Лечение шока описано ниже

в. Лечат ДВС-синдром. Гепарин противопоказан. После родоразрешения содержание факторов свертывания обычно нормализуется через 24 ч, а содержание тромбоцитов — в течение 4 сут.

1) Для повышения содержания факторов свертывания вводят криопреципитат и свежезамороженную плазму. Введение одной дозы свежезамороженной плазмы повышает уровень фибриногена примерно на 10 мг%. 1 доза криопреципитата содержит около 250 мг фибриногена. Для нормализации показателей свертывающей системы требуется около 4 г фибриногена (то есть 15—20 доз криопреципитата).

2) Если количество тромбоцитов ниже 50 000 мкл–1, переливают тромбоцитарную массу. Введение одной дозы тромбоцитарной массы повышает количество тромбоцитов на 5000—10 000 мкл–1. При лечении ДВС-синдрома вводят не менее 4—6 доз.

г. Проводят ингаляцию кислорода.

д. Для контроля за диурезом устанавливают мочевой катетер.

Ж. Сроки и методы родоразрешения

1. При легкой преждевременной отслойке плаценты, если состояние беременной стабильное, допускаются самостоятельные роды. В остальных случаях требуется экстренное родоразрешение.

2. Если преждевременная отслойка плаценты произошла в родах, состояние роженицы и плода удовлетворительное, ОЦК восполнен и роды протекают нормально, ускорять их течение не требуется.

3. Для родостимуляции и снижения поступления в кровь тромбопластина производят амниотомию.

4. В некоторых случаях роды стимулируют окситоцином.

5. Предпочтительно родоразрешение через естественные родовые пути.

6. Кесарево сечение выполняют в следующих случаях.

а. Внутриутробная гипоксия в отсутствие условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути.

б. Тяжелая преждевременная отслойка плаценты с угрозой для жизни матери.

в. Незрелость шейки матки.

З. Осложнения

1. Геморрагический шок.

2. ДВС-синдром.

3. Обширное кровоизлияние в стенку матки — матка Кувелера (развивается в 8% случаев).

4. Ишемические некрозы внутренних органов (при гиповолемии): острый канальцевый некроз, некрозы печени, гипофиза, легких, коркового вещества почек и надпочечников.

И. Прогноз. Преждевременную отслойку плаценты относят к тяжелым акушерским осложнениям. Перинатальная смертность достигает 30%.

Интерактивные методы - БУМ!

Цель: Развлечение, концентрация.

Средства: Стулья.

Примерное время: 10 минут.

Шаги:


  1. Все участники садятся в круг. Они должны считать громко вслух по очереди. Каждый, чье число кратно трем (3-6-9-12 и т.д.) или заканчивается на цифру 3 (13-23-33 и т.д.) должен сказать «БУМ» вместо номера. Следующий игрок должен продолжить нормальный счет. Пример: первый человек говорит «раз», следующий говорит «два», игрок, который должен был сказать «три», вместо этого говорит «БУМ!», следующий «четыре» и т.д.

  2. Игрок, который забыл сказать «БУМ!» или допустил ошибку в числе, следующим за «БУМ!», выбывает из игры.

  3. Числа должны называться быстро, если игрок слишком долго думает (более 5 секунд), он также выбывает из игры.

  4. Оставшиеся два игрока считаются победителями.

Примечание: Игру можно усложнить, используя кратность большим числам или комбинируя кратность трем и кратность пяти.

Затем перейдите к использованию поговорок, характерных для каждой страны:


Использование поговорок, характерных для каждой страны.

Цели: Развлечение, концентрация.

Средства: Флипкарты, фломастеры, конверты, стулья.

Примерное время: 10 минут.

Шаги:

  1. В начале недели в качестве разминки разделите участников на группы по три-четыре человека. Попросите каждую группу записать по несколько поговорок, часто употребляемых в их стране. Через 5-7 минут предложите участникам зачитать их поговорки. Во время чтения преподаватель должен следить за тем, чтобы вся группа понимала каждую поговорку. Сохраните этот перечень для другой разминке на этой неделе. Запишите каждую поговорку на отдельном листе бумаги и положите в отдельный конверт.

  2. Через несколько дней (на третий или четвертый день недели) разделите участников на две группы и расположите их в противоположных концах комнаты.

  3. Попросите одного представителя от каждой группы выйти на середину комнаты и вручите по конверту с поговоркой. Представители должны прочитать (молча) поговорку из своего конверта и возвратится к своим группам.

  4. Представитель каждой группы должен молча нарисовать картинку, описывающую полученную поговорку. Рисунки не должны содержать слов или даже части слов.

  5. Каждая группа должна попытаться угадать поговорку, нарисованную ее представителем. Группа, первой отгадавшая представленную ей поговорку получает одно очко.

  6. После того, как одна группа разгадала свою поговорку, обе группы снова посылают своих новых представителей на середину комнаты за конвертами с поговорками, и игра продолжается в том же порядке.

Мероприятие должно продолжаться около 10 минут или пока все поговорки не будут отгаданы. Побеждает группа с большим числом очков.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕТОДА «ПАУТИНА»

Шаги:

1.Предварительно студентам дается время для подготовки вопросов по пройденному занятию.

2.Участники сидят по кругу.

3.Одному из участников дается моток ниток, и он задает свой подготовленный вопрос (на который сам должен знать полный ответ), удерживая конец нити и перебрасывая моток любому студенту.

4.Студент, получивший моток, отвечает на вопрос (при этом участник, задавший его, комментирует ответ) и передает эстафету вопроса следующему. Участники продолжают задавать вопросы и отвечать на них, пока все не окажутся в паутине.

5.Как только все студенты закончат задавать вопросы, студент, державший моток, возвращает его участнику, от которого получил вопрос, при этом задавая свой вопрос и т.д., до полного «разматывания» клубка.

Примечание: Предупредить студентов, что следует быть внимательными к каждому ответу, поскольку они не знают, кому бросят моток.

6.2.Аналитическая часть

Ситуационные задачи:

1.Жалобы больной на распирающие боли в животе, головокружение. В анамнезе кесарево сечение в связи с эклампсией. Срок беременности 32-33 недели, на ногах отеки, АД-150/100. Внезапно у беременной появилась резкая боль в животе и перестала чувствовать шевеление плода. При пальпации живота матка плотная, части плода не определяются, сердцебиение плода не прослушивается.



Каков диагноз?

Ответ: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Тактика ведения: кесарево сечение

2. Последняя менструация была 8 месяцев назад. Месяц назад появились отеки на нижних конечностях, повысилось АД до 150/100 мм. рт.ст. В стационаре через 3 дня после поступления возникла боль внизу живота, из половых путей появились незначительные кровянистые выделения. Кожа и видимые слизистые розового цвета. Пульс 90 в минуту, АД 160/100 мм. рт.ст. Живот 102см., ВДМ 37см. Матка при пальпации напряжена, болезненна по передней стенке. Родовая деятельность отсутствует, сердцебиение плода глухое.



I. Каков диагноз?

Ответ: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

II. Тактика ведения: кесарево сечение.

3. Больная 24 лет поступила в стационар в связи с появлением кровянистых из половых путей. Половая жизнь с 19 лет, брак первый. В анамнезе двое беременностей, одна беременность завершилась искусственным абортом, другая самопроизвольным выкидышем. Последняя менструация была 8 месяцев назад. В 6 недель беременности наблюдались симптомы угрожающего аборта.

В течении 2х недель лечилась в стационаре. 2 дня назад появились кровянистые выделения. Матка при пальпации мягкая, напрягается

ВДМ-30см, окружность живота 89см. Плод в поперечном положении. Сердцебиение плода ритмичное 136 ударов в минуту.



Каков диагноз?

Ответ: предлежание плаценты

II. Тактика ведения: симптоматическая терапия

4. Беременная 27 лет, доставлена в родильный дом машиной скорой помощи через 30 минут после внезапно начавшегося кровотечения.

Алая жидкая кровь появилась во время акта дефекации. Беременность сроком 37-38 недель Боли и схваток нет. К моменту поступления в роддом кровотечение прекратилось, кровопотеря составила 200мл. В анамнезе первые две беременности искусственно прерваны в ранние сроки, последний аборт осложнился эндометритом. Общее состояние удовлетворительное, пульс 80 в минуту АД 110/70 . Матка правильной овоидной формы. Положение плода продольное предлежит голова высоко над входом в малый таз. Сердцебиение плода ритмичное 140 уд. в минуту.

Диагноз?

Ответ: предлежание плаценты

Тактика ведения: кесарево сечение

5. Роженица поступила в роддом по поводу кровотечения из половых путей начавшееся 2ч. назад при появлении родовых схваток. К моменту поступления кровопотеря составила 50 мл. Было 5 беременностей из них 2 беременности завершились срочными родами, 3 беременности медицинским абортом. При пальпации матка безболезненна положение плода продольное сердцебиение ритмичное.140 уд. в минуту.



Диагноз?

Ответ: предлежание плаценты

Тактика ведения: кесарево сечение

6. Роженица 32 лет переведена в акушерскую клинику из отделения патологии беременных где находилась в течении 20 дней по поводу повторного кровотечения из половых путей. Два часа назад вместе с начавшимися родовыми схватками появилось незначительное кровотечение. Беременность сроком 36 недель. На 33 неделе беременности во время ночного сна внезапно появилось кровотечение. Беременная была госпитализирована.

ОЖ-100см, ВДМ-32см, положение плода продольное в области дна определяется баллотирующая крупная часть. Сердцебиение плода ритмичное выше пупка. Выделения кровянистые мажущиеся.

Диагноз?

Ответ: предлежание плаценты

7. Роженица 29 лет доставлена в клинику по поводу небольшого кровотечения из половых путей , сильной боли в животе , появившихся через 6 часов от начала регулярных схваток. Роды в срок. Беременная в течении 2х лет страдает гипертонической болезнью. В анамнезе две беременности ,одна закончилась срочными родами, другая медицинским абортом. Живот овальной формы, болезнен при пальпации, в области дна слева, где определяется выпячивание. Положение плода продольное, предлежащая головка во входе в малый таз большим сегментом. По данным влагалищного исследования роженица находится во втором периоде родов.



Диагноз?

Ответ: ПОНРП

Тактика ведения: кесарево сечение

8. Роженица 27 лет на носилках переведена в родильное отделение из отделения патологии беременных, где находилась в течение 20 дней по поводу повторного кровотечения из половых путей. Два часа назад при доношенной беременности одновременно с начавшимися схватками появилось кровомазание, которое приняло вскоре характер кровотечения. Кровопотеря составила 500 мл. При развернутой операционной произведено влагалищное исследование: шейка матки сглажена, открытие зева на 4см, в зеве определяется плацентарная ткань.



Диагноз?

Ответ: предлежание плаценты

Тактика ведения: кесарево сечение

6.3.Практическая часть
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   22


База данных защищена авторским правом ©zubstom.ru 2015
обратиться к администрации

    Главная страница