С этой целью сотрудниками кафедры написано данное учебно-методическое пособие



страница22/22
Дата25.06.2015
Размер4,86 Mb.
1   ...   14   15   16   17   18   19   20   21   22

25.Меры, необходимые для наиболее ранней диагностики?


11.Рекомендуемая литература

Основная

1. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н., Кирющенков А.П. «Акушерство»–М., 1995.

2. Айламазян Э.К. «Акушерство» - С.Пб., 2002.

3. Бодяжина В.И. «Акушерство» М.1979.

4. Савельева Г.М. Акушерство.-М.,2007.

5. Сулейманова Т.Р. Послеродовые гнойно-септические заболевания. / Текст лекции. // Т., 2000.

6.Гуртовой Б.Л., Серов В.Н., Макацария А.Д. Гнойно-септические заболевания в акушерстве. // М., 1981.

7.Кулаков В.И., Зак И.Р., Куликова Н.Н. Послеродовые инфекционные заболевания. // М., 1984.

8.Сольский Я.П., Ивченко В.Н., Богданова Г.Ю. Септический шок в акушерско-гинекологической практике. //М., 1982.

9. Кулаков В.И. и соавт. «Руководство по безопасному материнству», 1998.

10.Айламазян Э.К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике. //М., 1985.

11.Айламазян Э.К., Рябцева И.Т. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в гинкеологии. // С-Петербург, 1992.



Дополнительная

1. Чернуха Е.А. «Родовой блок» – М., 1991.

2. Нисвандер К., Эванс А.«Акушерство» Справочник Калифорнийского университета. (Перевод с англ.) // М., 1999.

3. Савельева Г.М., Серов В.Н., Старостина Т.А. Акушерский стационар.– М., 1984.

4. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. «Руководство по практическому акушерству», 1997.

5. Справочник по акушерству и гинекологии/ Под ред.Г.М.Савельевой, 1997.

6.Даминов Т.О., Гадаев А.Г. Современные методы обучения и контроля знаний в подготовке врача общей практики / Метод. пособие для преподавателей мед.институтов, 2002.

7.Магзумов Б.Х., Рассадина М.В. «Кесарево сечение»/ Метод. рекомендации. // Т., 2002.

8.Сулейманова Т.Р., Саидкариев Б.К. «Кесарево сечение»/ Метод. рекомендации. // Т., 1995.

9.Сулейманова Т.Р. Прогнозирование осложнений и реабилитация женщин после операции кесарева сечения. / Метод. рекоменд. // Т., 1986.

10.Абрамченко В.В. Активное ведение родов. / Руководство. - С.Пб., 1999.

11.Абрамченко В.В., Ланцев Е.А. Кесарево сечение. – М., 1985.

12.Ариас Ф.«Беременность и роды высокого риска» (пер. с англ.) // М., 1987.

13.Бодяжина В.И. Хронические неспецифические заболевания женских половых органов. // М., 1978.

14.Гуртовой Б.Л., Серов В.Н., Макацария А.Д. Гнойно-септические заболевания в акушерстве. // М., 1981.

15.Кулаков В.И. и соавт. «Руководство по безопасному материнству», 1998.

16.Кулаков В.И., Зак И.Р., Куликова Н.Н. Послеродовые инфекционные заболевания. // М., 1984.

17.Кулаков В.И., Селезнёва Н.Д., Краснопольский В.И. Оперативная гинекология. // М.,1990.

18.Кулаков В.И. «Оперативная гинекология», 1997.

19.Малиновский М.С. Оперативное акушерство. М.1974.

20.Михайлов В.Г. Лабораторные показатели и их клинико-диагностическое значение. // Т., 1996.

21.Нисвандер К., Эванс А. «Акушерство» Справочник Калифорнийского университета. (Перевод с англ.) // М., 1999.

22.Персианинов Л.С., Расстригин Н.Н. Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии. // Т., 1983.

23.Савельева Г.М. Руководство по акушерству и гинекологии. // М., 1996.

24.Савельева Г.М., Серов В.Н., Старостина Т.А. Акушерский стационар. – М., 1984.

25.Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. «Руководство по практическому акушерству», 1997.

26.Слепых А.С. Абдоминальное родоразрешение. – Л., 1986.

27.Сольский Я.П., Ивченко В.Н., Богданова Г.Ю. Септический шок в акушерско-гинекологической практике. //М., 1982.

28.Справочник по акушерству и гинекологии/Под ред.Г.М.Савельевой, 1997.

29.Чернуха Е.А. «Родовой блок» – М., 1991.

30.Шехтман М.М. «Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных», 1999.

31.Учебное пособие по освоению практических навыков хирургического профиля/Под редакцией проф. Аталиева А.Е.,проф. Бабаджанова Б.Д. Тошкент 2003. С102-115

32.Алгоритмы диагностики и лечения заболеваний хирургического профиля /Под редакцией академика Каримова Ш.И.Ташкент 2003. С 39-64

34.Партограмма/Шербаева Д.Б.,Аюпова Ф.М.,Шукуров Ф.И. /Метод.рекомендации. Ташкент-2005. 28С

35.Учебная история родов/ Шербаева Д.Б., Аюпова Ф.М., Шукуров Ф.И. /Метод.рекомендации. Ташкент-2005. 13С

36.Практические навыки по акушерству и гинекологии/ Метод.пособие//Ташкент 2008.



Тема-20: Высокая температура после родоразрешения. Акушерский перитонит, причины, диагностика, лечение

1.Место проведения занятия,оснащение

- кафедра акушерства и гинекологии,аудитория;

-муляж органов малого таза,кукла плода,женский таз;

-гинекологический тренажер: имитатор родов;

-стандартные модели беременности;

-классические модели родов;

-муляж «ZОЕ»;

-наборы слайдов по темам дисциплины;

-методы работы в малых группах: метод инцидента, «круглого стола», разрешения проблем, «ручка на середине стола», «пчелиный рой» и др;

-обучение и контроль практическим навыкам по системе ОСКЭ (объективный структурированный клинический экзамен);

-видеодвойка,ТВ;

-персональный компьютер (Pentium-III);

-комплект слайдов с типичными состояниями при ультразвуковом сканировании беременных и гинекологических больных;

-комплект видеожурналов “VJOG” (США), освещающих современные достижения в диагностике и лечении акушерских и гинекологических патологий;

-комплект видео- и кинофильмов с демонстрацией типичных акушерских и гинекологических манипуляций и операций;

-учебный видеофильм «Профилактика инфекции»;

-учебные компьютерные программы;

-обучающие и тестирующие мультимедиасистемы;

-использование электронной почты и INTERNET;

-деловые игры и ситуационные задачи;

-центр по обучению практическим навыкам;

-отделения и лаборатории родильного комплекса;

-отделение патологии беременности;

-послеродовое отделение и палата;

-детское реанимационное отделение;

-комплект тестовых заданий;

-комплект слайдов, кодоскоп;

-родильный зал;

-фантом с куклой,тазомер,сантиметровая лента,стетоскоп;

-инструменты используемые при родоразрешении;

-схема основных этапов диагностического процесса;

-комплект слайдов, кодоскоп;

-партограммы;

-истории родов женщин с патологическим течением родов;

-слайды:(инфицированная рана промежности, послеродовый тромбофлебит, этиологические факторы развития гнойно-септических послеродовых заболеваний, классификация послеродовых инфекционных заболеваний Сазонова-Бартельса);

микропрепараты на предметных стеклах (мазки при различных гнойных процессах).

2.Продолжительность изучения темы

Количество часов- 5 ч



3.Цель занятия

-дать определение и классификацию акушерского перитонита;

-рассмотреть этиологию и патогенез развития акушерского перитонита;

-рассмотреть принципы современного лечения акушерского перитонита;



Задачи

Студент должен знать:

-этиологию и патогенез акушерского перитонита;

-классификацию акушерского перитонита;

-этапы развития акушерского перитонита;

-клинику, принципы диагностики и лечения акушерского перитонита;

Студент должен уметь:

Определение высоты стояния дна матки, анализировать характер лохий, осмотр молочных желёз, пальпация органов малого таза через переднюю брюшную стенку,проводить первичный туалет новорожденного брать мазки и посевы из влагалища.



4.Мотивация

Послеродовые гнойно-септические заболевания развиваются в 4-6% случаев, этот показатель выще после кесарева сечения. Проблема послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний непосредственно связана с инфицированием беременных и внутриутробной инфекцией плода. Следовательно, профилактика гнойно-воспалительных заболеваний остаётся одной из центральных проблем в акушерстве и нуждается в постоянном изучении и совершенствовании.



5.Межпредметные и внутрипедметные связи

Преподование данной темы базируется на знании студентами основ анатомии, топографической анатомии, гистологии, нормальной и патологической физиологии, эндокринологии и микробиологии..

Полученные в ходе занятия знания будут использованы при прохождении ими эндокринологии, терапии, хирургии, патологического акушерства, гинекологии, гематологии, гигиены, терапии, педиатрии.

6.Содержание занятия

6.1.Теоретическая часть

АКУШЕРСКИЙ ПЕРИТОНИТ

Акушерский перитонит - одно из наиболее грозных осложнений послеродового периода. Источником инфекции большинстве случаев является матка (хориамнионит в родах, послеродовой эндометрит, расхождение швов на матке после кесарева сечения). Важная роль матки в качестве входных ворот инфекции определяется наличием в ней сгустков крови и остатков плодного яйца, являющихся прекрасной средой для роста микроорганизмов. Кроме того, беременная матка обладает большой поверхностью для резорбции бактериальных и тканевых токсинов, а особенности ее кровообращения содействуют массивному поступлению бактериальной флоры и токсинов в кровеносное русло. Инфекция при перитоните развивается на фоне аллергизации женщины во время беременности и изменения ее гормонального гомеостаза (прежде всего ятрогенного), а также вторичного иммунодефицита. Акушерский перитонит нередко имеет вялое, стертое течение, особенно после кесарева сечения, при котором отсутствует повреждение целостности кишечника или других органов желудочно-кишечного тракта

Ведущее значение в генезе патофизиологических реакций организма при перитоните принадлежит интоксикации, обусловленной бактериальными токсинами, тканевыми протеазами, биогенными аминами (гистамин, серотонин, кинин), а также гиповолемии ("без возвратной" потери жидкости из кровяносного русла, депонирование и секвестрации крови в сосудах брюшной и частично грудной полости), параличу (парезу) желудочно-кишечного тракта.

Характер и тяжесть изменений при перитоните определяются различным сочетанием таких факторов, как вид, вирулентность, количество проникших в брюшную полость микробов, распространенность продолжительность патологического процесса, состояние иммунной системы организма

В большинстве случаев при перитоните обнаруживают смешанную микробную флору- Однако ведущее значение имеет кишечная палочка, а также стафилококк, синегнойная палочка и вульгарный протей.

Токсины белковой природы (полипептиды, тканевые протеазы, бактерии и продукты их жизнедеятельности), токсины - кристаллоиды (аммиак), биогенные амины (гистамин,серотонин, гепарин), всасываясь в кровь, вызывают глубокие изменения в организме.

Они проявляются нарушением метаболических процессов в тканях и их распадом, катаболизмом, оказывают патологическое воздействие на нервный аппарат кишечника и центральную нервную систему, миокард, печень, почки и другие органы,что способствует дальнейшему угнетению обменных процессов в тканях, нарушению функции сердечно-сосудистой системы деятельности аппарата дыхания, системы гемостаза.

Результатом токсического действия всех этих продуктов является циркуляторная гипоксия, которая сопровождается нарушением окислительно-восстановительных процессов, преобладанием анаэробной фазы с накоплением недоокисленных продуктов обмена С полипептиды, близкие по строению к индолсодержащим аминам, молочная кислота.

Прогрессирование интоксикации при перитоните способствует истощению обезвреживающей функции печени, наступающему вследствие различных причин (действие токсинов, нарушение кровообращения, гипоксия и др.). Нередко печеночная недостаточность сочетается с почечной.

При перитоните имеется тенденция к усиленному выделению калия, который перемещается в зону патологического процесса непосредственно из клеток» Одновременно калий высвобождается в результате разрушения клеточных элементов» В экссудате брюшной полости отмечается значительное повышение содержания калия (до 10 ммоль/л). Истинный дефицит калия (снижение его концентрации в эритроцитах) сопровождается общей адинамией, парезом желудочно-кишечного тракта, брадиаритмией, нарушением внутрисердечной проводимости и сократительной способности миокарда. В терминальной стадии перитонита при развитии олигоурии и почечной недостаточности экскреция калия почками нарушается, что приводит к прогрессирующей гиперкалиемии, хотя концентрация калия в эритроцитах остается низкой.

Особое место в патогенезе перитонита занимает парез (паралич) кишечника. Перерастяжение кишечных петель жидкостью и газами приводит к нарушению двигательной, секреторной, всасывательной функции кишечника, расстройству межуточного обмена и обезвоживанию. В связи с нарастанием паралитической секреции в просвет тонкой кишки поступают и там секвестрируются значительные объемы жидкости, содержащей большое количество белка и электролитов, в том числе и ионов калия. Давление в просвете кишки повышается, возникает ее перерастяжение и нарушение внутристеночного кровотока, ишемия стенки, еще более увеличивается парез. Стенка кишечника становится проходимой для микроорганизмов и токсинов.

Высокое стояние диафрагмы, уменьшение ее подвижности ухудшают вентиляцию легких (базальные ателектазы) и деятельность сердца. Иммобилизация мышц брюшного пресса приводит к нарушению механизма кашля. Респираторные нарушения и уже имеющаяся гипоксия усугубляются нарастающим болевым синдромом, гиповентиляцией и выраженному веноартериальныму шунтированию. Возникающая гипопротеинемия ведет к интерстициалъному отеку легких, снижению их эластичности и повышению работы дыхания.

Массивные потери жидкости, усугубляющиеся высокой лихорадкой обильной перспирацией, рвотой, обусловливают вначале снижение объема циркулирующей крови, а затем и сердечного выброса и способствуют развитию эндотоксического шока. При этом особенно четко выступают изменения микроциркуляции, повышение активности протеолитических ферментов и внутрисосудистого свертывания крови с коагулопатией потребления.

В токсической фазе острого перитонита изменения кислородного режима организма во многом определяются не только нарастанием сердечно-сосудистой (гиповолемия, токсический миокардит, повышенная вязкость крови) и дыхательной недостаточности, но и гематологическим нарушениям (секвестрация циркулирующих эритроцитов в системе микроциркуляции, гемолиз, повышение сродства гемоглобина к кислороду в тканевом капилляре), а также возросшими энергетическими затратами.

Необходимо подчеркнуть, что возможно быстрая ликвидация пареза и паралича кишечника является одним из безотлагательных моментов в лечении перитонита, так как парез ведет к усугублению уже имеющейся гипоксии и метаболических расстройств, а также к нарушению развивающейся при этой ишемии (гипоксии) жизнеспособности кишечной стенки. Своевременное восстановление перистальтики способствует, кроме того, увеличению портального кровотока и, таким образом, улучшает функцию печени.

Б.Н. Серов и др. (1984) выделяют три возможных механизма инфицирования брюшной полости у больных, перенесших кесарево сечение.

При первой варианте перитонит возникает вследствие инфицирования брюшины во время кесарева сечения (при сопутствующем хориоамнионите, длительном безводном промежутке). Источником инфекции является содержимое матки, попадающее в брюшную полость в процессе операции ("ранний перитонит"). Клинические признаки перитонита могут проявиться уже на 1-2-e сутки после операции, при сохраненной герметичности швов на матке. При прогрессировании перитонита возможно развитие их вторичной недостаточности.

Источником инфицирования брюшной полости после кесарева сечения может быть также повышенная вследствие пареза проницаемость стенки кишечника для токсинов и бактерий» Этот феномен был установлен почти 100 лет назад и неоднократно подтвержден последующими исследованиями» Однако микробная инвазия в брюшную полость сопровождается развитием типичной картины перитонита с массивной экссудацией, тяжелыми функциональными и метоболическими нарушениями лишь при определенных условиях.

Третий и наиболее частый вариант перитонита обусловлен инфицированием брюшной полости вследствие недостаточности швов на матке.

Клиническая картина акушерского перитонита складывается из ряда общих и местных проявлений. При акушерском перитоните местные проявления менее выражены и реактивная фаза быстро переходит в фазу интоксикации.

Так, при "ранней" форме акушерского перитонита преобладают признаки интоксикации, психомоторное возбуждение, жажда, сухость слизистой оболочки, тахикардия, слабость. Тяжесть состояния больной определяется сочетанием вирулентности инфекции и скоростью развития синдрома полиорганной недостаточности, в частности, степенью гиповолемии в результате длительных родов, повышенной кровопотери в процессе операции, большой потери электролитов и жидкости.

В клинической картине второй формы акушерского перитонита в начале заболевания доминирует парез кишечника, признаки послеродового эндометрита отходят на второй план. Тяжесть состояния больной определяется явлениями нарастающей интоксикации. которая происходит как за счет нарушения барьерной функции кишечника. так и за счет резорбции токсических продуктов из матки.

По третьей форме перитонита вследствие недостаточности швов на матке и поступления инфекционного агента в брюшную полость в клинической картине заболевания более четко находит отражение местная симптоматика. На фоне выраженного пареза кишечника определяются положительный симптом Щеткина-Блюмберга, "мышечная защита", рвота, жидкий и частый стул с резким запахом, четкая локальная болезненность при пальпации. Однако на фоне комплексной интенсивной терапии клиническая картина перитонита может затушевываться и его распознование возможно лишь при появлении "возвратной"симптоматики.

КОМПЛЕКСНАЯ ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ РАЗЛИТОГО ПЕРИТОНИТА ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ.

Тактика ведения больных с разлитым перитонитом после кесарева сечения зависит от его формы, тяжести течения заболевания, эффективности консервативной терапии.

При "раннем" перитоните лечебная тактика основывается на проведении комплексной консервативной терапии и только при отсутствии эффекта и ухудшении состояния больной (парез кишечника не разрешается и переходит в паралитическую непроходимость, появляется экссудат в брюшной полости, тахикардия, тахипноэ) показано оперативное вмешательство. При 2-м варианте перитонита комплексная интенсивная терапия проводится для подготовки к оперативному лечению. При третьем варианте перитонита осуществляется экстренное оперативное лечение - экстирпация матки с трубами, дренирование брюшной полости через незашитое влагалище и нижних отделов боковых каналов при реактивной фазе перитонита, дренирование верхних отделов живота и проточное орошение брюшной полости при перитоните в стадии интоксикации.

Целью операции является удаление источника инфекции - инфицирванной матки и дренирование брюшной полости. При неполноценном послеоперацинном шве на матке удаление матки особенно важно. В то же время при нарушении барьерной функции кишечника оcoбoe значение приобретает качественное дренирование брюшной полости.

Во время операции хирург должен уточнить форму перитонита по характеру экссудата (серозный, фибринозный или гнойный) и распространенности поражения брюшины ( ограниченный, диффузный или полный). В большинстве случаев после 4 сут со времени выполнения кесарева сечения наблюдается гнойный экссудат, поражение брюшины чаше всего бывает диффузным. Уточнение формы перитонита необходимо для решения вопроса о применении «брюшного диализа» Показанием для его проведения является тотальный перитонит или заболевание, сопровождающееся интоксикацией.

Наряду с местной терапией перитонита после кесарева сечения (удаление матки, дренирование брюшной полости,желудка, а у части больных кишечника или илеостомия) необходима и общая терапия. Цель общей терапии -компенсация патофизиологических нарушений и борьба с инфекцией и интоксикацией.

Рассматривая положения, определяющие общую терапию, нельзя не обратить внимания на последовательность выполнения лечебных мероприятий, При перитоните после кесарева сечения, когда нет деструкции какого-либо участка желудочно-кишечного тракта, оперативное лечение проводят по экстренным показаниям. Однако оно не ограничено несколькими часами, как при хирургическом перитоните, обусловленном деструктивным аппендицитом,прободной язвой желудка, кишечника и др. Следовательно, общая терапия должна предшествовать оперативному лечению или выполняться одновременно с ним.

Основой проведения комплексной интенсивной терапии является инфузионно-трансфузионная терапия? которую осуществляют методом управляемой гемодилюции с широким использование кровозаменителей направленного действия и растворов со сбалансированным ионным составом под иониторным контролем за показателями коллоидно-осмотического состояния (Серов Б.Н. и др., 1984).

Введение больших количеств жидкости (4-5 л) проводят на фоне форсированного диуреза (по 0,020 г Фуросемида в сочетании со спазмолитическими средствами, после введения каждого литра жидкости).

Ряд мероприятий направлен на устранение нарушений микроциркуляции и синдрома ДВС. С этой целью применяют гепарин по 500 ЕД/кг массы тела в сутки, Никотиновую кислоту - 3 мг/кг, эуфилин - 10 мг/кг, реополиглюкин 15 мл/кг, контрикал - 100 ЕД /кг.

Для нормализации функции паренхиматозных органов и тканевого метаболизма назначают 1% раствор глютаминовой кислоты, коферментные препараты - кокарбоксилазу, фолиевую кислоту, сирепар. При перитоните рекомендуется применение ингибиторов протеаз, которые тормозят эстеразную активность эндогенных и экзогенных протеиназ. Ингибиторы протеаз - трасилол, контрикал, гордокс, пантрипин образуют стойкие неактивные комплексы, лишенные антигенных свойств, в составе которых протеолитических фермент лишен каталитической активности. Лечебный эффект достигается путем торможения этими препаратами кининогенеза, фибринолиза в крови, блокируются микробные протеиназы, купируются процессы кининообразования в микроциркуляторном русле и лимфатическом русле поджелудочной железы.

Иммунотерапия включает в себя применение гамма-глобулина, сывороточного глобулина, свежецитратной крови, антистафилококовой плазмы, вакцин, иммуноактивной плазмы, лейкоцитной массы. Стимуляция защитных сил организма достигается применением биогенных стимуляторов (декарис, пентоксил, метилурацил).

Антибактериальную терапию необходимо проводить одновременно 2-3 препаратами. Смену антибиотиков осуществляют через 10 дней с учетом чувствительности к ним микрофлоры. В комбинацию антибиотиков входят цефтриаксон 1.0 2 раза в сутки, амоксоклав 1.0 2 раза в сутки, бактокс 1.0 2 раза в сутки , эфлоран по 100мл в/в капельно 2 раза в сутки.Одновременно с антибиотиками назначают препараты нитрофураннового ряда, противогрибковые препараты, колибактерин.

При перитоните, вызванном анаэробной флорой, целесообразно использовать гипербарический кислород, обладающих, мощным антигипоксическим, антипаретическим и детоксикационным воздействием.

Таким образом, тактика ведения больной зависит от формы перитонита, тяжести ее состояния и возникших расстройств гемодинамики, водно-электролитного, белкового обмена, расстройств микроциркуляции, тканевого метаболизма, поражения внутренних органов. Комплексная интенсивная терапия решает все вопросы коррекции нарушенных функций организма. Правильно проводимая терапия разлитого перитонита позволяет в ряде случаев ("ранний" перитонит) избежать травмирующих и инвалидизирующих операций (экстирпация матки), а также смертельной опасности, которую представляет собой перитонит.

Таким образом, акушерский перитонит - это грозное осложнение после кесарева сечения, редко аборта (если была перфорация матки), запоздалая диагностика и неполноценное лечение которого приводит к летальному исходу. Характерным для течения данной патологии является вирулентность

инфекции, полимикробный пейзаж, устойчивость бактерий к многим антибиотикам, снижение защитных сил организма. Стертость симптоматики, вялое течение, волнообразное течение на фоне интенсивной терапии обусловливают запоздалую диагностику и оперативное вмешательство, приводящее к материнской смертности.

Основными мерами профилактики являются оздоровление женщин репродуктивного возраста, санация очагов инфекции вне и во время беременности, строгий учет противопоказаний к операции кесарева селения, соблюдение санэпид режима в операционном родовом блоке, повышенное внимательное ведение больных, подвергшихся к/с в реанимационном и реабилитационном отделениях.
6. Демонстрация случаев.

6.1. Поступила первородящая 20 лет с редкими схватками. Дома 12 часов назад излились воды. В роддоме с целью усиления родовой деятельности

в/в введен окситоцин. Через 8 часов произошло полное открытие, но обнаружено что плод крупный, около 4,5 кг, вставление головки лобное. Черев 1 час произведено кесарево сечение. На 2-ые сутки развился перитонит. Произведена релапаротомия с экстирпацией матки с трубами. При разборе случая выявлено, что беременная страдала анемией тяжелой степени (Нв 70г/л), хроническим пиелонефритом и кольпитом, по поводу которых не лечилась. Беременная не была госпитализирована на дородовую подготовку во-время, т.е. сразу не обратилась после излития околоплодных вод. К/с произведено при безводном периоде 21 час на фоне кольпита и хорионамнионита и нелеченной ЭГП. Были противопоказания к операции. Молодая женщина стала инвалидом и в дальнейшем лишилась возможности стать матерью.

6.2. Поступила многорожавшая роженица 40 лет, в сроке беременности 40 недель с кровотечением из половых путей. Роды VII. Беременность протекала на фоне анемии, хронического пиелонефрита и гестоза тяжелой степени, д-з ПОНРП, По экстренным показаниям произведено кесарево

сечение, послеоперационный период осложнился субинволюцией матки, гематометрой. На 6 сутки произведено выскабливание матки, матка плохо сокращается. В течение всего послеоперационного периода t° 37,2-37,8.эндометрит вялотекущий на фоне интенсивной терапии. На 9ые сутки появился парез кишечника, жидкий стул, УЗИ выявило инфильтрацию швов на матке, в левом углу раны затемнение, свободную жидкость в Дугласовом пространстве, Д-З: Расхождение швов на матке. Перитонит. Произведена релапаротомия и ампутация матки. Дренирование брюшной полости. После операции состояние тяжелое, парез не разрешается. Интоксикация. Лихорадка не снижается. На 12 сутки ререлапаротомия по поводу кишечной непроxoдимости экстирпация шейки матки, удаление межпетлевых абсцессов, разъединение петель тонкого кишечника, илеостомия.

Больная умерла на 16 сутки после родов. Дома осталось 6 детей. Можно ли было предупредить летальный исход? Да. В данной ситуации показано было произвести кесарево сечение с ампутацией матки.

Таким образом акушерский перитонит - это грозное осложнение после кесарева сечения, редко аборта (если была перфорация матки), запоздалая диагностика и неполноценное лечение которого приводит к летальному исходу. Характерным для течения данной патологии является вирулентность

инфекции, полимикробный пейзаж, устойчивость бактерий к многим антибиотикам, снижение защитных сил организма. Стертость симптоматики, вялое течение, волнообразное течение на фоне интенсивной терапии обусловливают запоздалую диагностику и оперативное вмешательство, приводящее к материнской смертности.

Основными мерами профилактики являются оздоровление женщин репродуктивного возраста, санация очагов инфекции вне и во время беременности, строгий учет противопоказаний к операции кесарева селения, соблюдение санэпид режима в операционном родовом блоке, повышенное внимательное ведение больных, подвергшихся к/с в реанимационном и реабилитационном отделениях.

БУМ!

Цель: Развлечение, концентрация.

Средства: Стулья.

Примерное время: 10 минут.

Шаги:

1.Все участники садятся в круг Они должны считать громко вслух по очереди. Каждый, чье число кратно трем (3-6-9-12 и т.д.) или заканчивается на цифру 3 (13-23-33 и т.д.) должен сказать «БУМ» вместо номера. Следующий игрок должен продолжить нормальный счет. Пример: первый человек говорит «раз», следующий говорит «два», игрок, который должен был сказать «три», вместо этого говорит «БУМ!», следующий «четыре» и т.д.

2.Игрок, который забыл сказать «БУМ!» или допустил ошибку в числе, следующим за «БУМ!», выбывает из игры.

3.Числа должны называться быстро, если игрок слишком долго думает (более 5 секунд), он также выбывает из игры.

4.Оставшиеся два игрока считаются победителями.

Примечание: Игру можно усложнить, используя кратность большим числам или комбинируя кратность трем и кратность пяти.

Затем перейдите к использованию поговорок, характерных для каждой страны:



Использование поговорок, характерных для каждой страны.

Цели: Развлечение, концентрация.

Средства: Флипкарты, фломастеры, конверты, стулья.

Примерное время: 10 минут.

Шаги:

1.В начале недели в качестве разминки разделите участников на группы по три-четыре человека. Попросите каждую группу записать по несколько поговорок, часто употребляемых в их стране. Через 5-7 минут предложите участникам зачитать их поговорки. Во время чтения преподаватель должен следить за тем, чтобы вся группа понимала каждую поговорку. Сохраните этот перечень для другой разминке на этой неделе. Запишите каждую поговорку на отдельном листе бумаги и положите в отдельный конверт.

2.Через несколько дней (на третий или четвертый день недели) разделите участников на две группы и расположите их в противоположных концах комнаты.

3.Попросите одного представителя от каждой группы выйти на середину комнаты и вручите по конверту с поговоркой. Представители должны прочитать (молча) поговорку из своего конверта и возвратится к своим группам.

4.Представитель каждой группы должен молча нарисовать картинку, описывающую полученную поговорку. Рисунки не должны содержать слов или даже части слов.

5.Каждая группа должна попытаться угадать поговорку, нарисованную ее представителем. Группа, первой отгадавшая представленную ей поговорку получает одно очко.

6.После того, как одна группа разгадала свою поговорку, обе группы снова посылают своих новых представителей на середину комнаты за конвертами с поговорками, и игра продолжается в том же порядке.

Мероприятие должно продолжаться около 10 минут или пока все поговорки не будут отгаданы. Побеждает группа с большим числом очков.



ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕТОДА «ПАУТИНА»

Шаги:

1.Предварительно студентам дается время для подготовки вопросов по пройденному занятию.

2.Участники сидят по кругу.

3.Одному из участников дается моток ниток,и он задает свой подготовленный вопрос(на который сам должен знать польный ответ),удерживая конец нити и перебрасивая моток любому студенту.

4.Студент,получивщий моток,отвечает на вопрос(при этом участник,задавщий его,комментирует ответ) и передает эстафету вопроса дальще.Участники продолжают задавать вопросы и отвечать на них,пока все не окажутся в паутине.

5.Как только все студенты закончат задавать вопросы,студент,державщий моток,возвращает его участнику,от которого получил вопрос,при этом задавая свой вопрос и т.д.,до полного «разматывания»клубка.

Примечание: Предупредить студентов,что следует быть внимательными к каждому ответу,поскольку они не знают,кому бросят моток.

6.2.Аналитическая часть

Ситуационные задачи:

1.На 3-ие сутки после родов родильница 32 лет предъявляет жалобы на боли внизу живота, озноб, головную боль, повышение температуры тела до 39 °С. В родах в связи с частичным плотным прикреплением плаценты произведено ручное отделение плаценты и выделение последа. В анамнезе одни роды и два медицинских аборта, хронический пиелонефрит. Молочные железы умеренно нагрубили.



Какой диагноз наиболее вероятен?

Ответ: послеродовой эндометрит.

2.Больная 21лет,обратилась в СП с жалобами на общее самочувствие,разбитость,повыщение температуры тела до 38,2,озноб,боли в правой молочной железе.1.12. произошли срочные роды живым донощенным мальчиком с массой 3200г,ростом 51см.В раннем послеродовом периоде отмечались трещины сосков,которые к моменту выписки из родильного дома почти польностью эпителизировались.Родильница выписана на 7-й день послеродового периода из родилного дома со здоровым ребенком.Кормит грудью,молока достаточное.Молочные железы кормящей женщины,равномерно увеличены в размерах с выраженной гиперимией кожи в верхних квадрантах правой молочной железы.На сосках трещины в стадии заживления.При пальпации обнаружено отчетливое повыщение температуры кожи над верхней половиной правой молочной железы,здесь же определяется инфильтрат размерами 8х7см,неравномерной консистенции,с неровной поверхностью,резко болезненны при пальпации.



Какой предварительный диагноз?

Ответ:Инфильтративный послеродовой мастит.

3. У родительницы на 5 сутки отмечается подъем t до 38о. боли в области швов на промежности, При осмотре гениталий, гиперемия и инфильтрация швов на промежности с гнойным налетом. Произведено снятие швов - края раны полностью разошлись, произведена обработка З% раствором перекиси водорода, салфетка с. гипертоническим раствором NaСI, через 2 дня с мазью Вишневского. Назначены антибиотики.



Диагноз?

Ответ: Послеродовая язва.

4.У родительницы на 3-ьи сутки после родов обнаружена субинволюция матки и гематометра. Произведено выскабливание полости матки.

На 5-ые сутки выписана домой. На следующие сутки ночью открылось маточное кровотечение и в шоковом состоянии доставлена в гинекологичес-кое отделение. Повторное abrasio uteri с удалением сгустков крови.

Произведена гемотрансфузия - 750 мл свежей крови, противошоковые мероприятия. В последующем наблюдались t до 38о, болезненная матка,

гнойные выделения из половых путей. Интенсивная терапия без эффекта.

Присоединилась одышка, хрипы в легких.



Диагноз?

Ответ:Септический эндомиометрит.Септическая пневмония. На 8 сутки произведена экстирпация матки струбами. Больная умерла через 5 суток от отека легкого.

При разборе сличая выяснилось, что больная скрывала подъемы t в роддоме. Антибактериальное лечение было запоздалым. Развился ceпсис. с метастазами.



6.3.Практическая часть

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТЕПЕНИ ЧИСТОТЫ ВЛАГАЛИЩА

Цель: определение степени чистоты влагалища

Выполняемые этапы(ступени):



Мероприятия

Не выполнил

(0 баллов)



Полностью

Правильно

Выполнил

(20 баллов)



1.

Для определения степени чистоты влагалища берется мазок из 3 точек: из уретры, цервикального канала и из заднего свода влагалища

0

20

2.

I степень чистоты – содержимое влагалища имеет кислую реакцию (pH= 4,0 – 4,5), под микроскопом видны только эпителиальные клетки и влагалищные палочки Дедерлейна)

0

20

3.

II степень чистоты –реакция кислая (pH= 5,0 – 5,5), влагалищных клеток и палочек меньше, чем при I ст., много бактерий типа comma tariabill (анаэробная изогнутая виде запятой палочка), много эпителиальных клеток, встречаются лейкоциты

0

20

4.

III степень чистоты – реакция слабо щелочная (pH= 6,0 – 6,5), влагалищные палочки в небольшом количестве, доминируют comma tariabill и анаэробный стрептококк, имеется много кокков, большое количество лейкоцитов

0

20

5.

IV степень чистоты – реакция слабо щелочная, влагалищные палочки отсутствуют, comma tariabill – в меньшинстве, преобладает пестрая бактериальная флора, анаэробные кокки, бациллы, встречаются единично трихомонады, масса лейкоцитов.При III и IV степени чистоты влагалища назначьте бак. Посев

0

20

Всего




0

100


7.Формы контроля знаний, навыков и умений

-устный;


-писменный;

-тестирование;

-решение ситуационных задач;

-демонстрация освоенных практических навыков.


8.Критерии оценки текущего контроля



Успеваемость

в %


Оценка

Уровень знаний студента

1

96-100%

Отлично

«5»


Полный правильный ответ на вопросы по этиологии, патогенезу, классификации, клиники, диагностики, лечении и профилактики данного заболевания. Подводит итого и принимает решения, творчески мыслит, самостоятельно анализирует, Ситуационные задачи решает правильно, с творческим подходом, с полным обоснованием ответа. Активно, творчески участвует в интерактивных играх, правильно принимает обоснованные решения и подводит итоги, анализирует. Историю болезни, партограмму заполняет правильно.

2

91-95%

Отлично

«5»


Полный правильный ответ на вопросы по этиологии, патогенезу, классификации, клиники, диагностики, лечении и профилактики данного заболевания. Творчески мыслит, самостоятельно анализирует, Ситуационные задачи решает правильно, с творческим подходом, с полным обоснованием ответа. Активно, творчески участвует в интерактивных играх, правильно принимает решения. Историю болезни, партограмму заполняет с 1 грамматической ошибкой.

3

86-90%

Отлично

«5»


Поставленные вопросы по этиологии, патогенезу, классификации, клиники, диагностики, лечении и профилактики данного заболевания освещены полностью, но есть 1-2 неточности в ответе. Самостоятельно анализирует, Неточности при решении ситуационных задач, но при правильном подходе. Активно участвует в интерактивных играх, принимает правильные решения. История болезни, партограмму заполняет с 2-3 грамматической ошибкой.

4

81-85%

Хорошо

«4»


Поставленные вопросы по этиологии, патогенезу, классификации, клиники, диагностики, лечении и профилактики данного заболевания освещены полностью, но есть 2-3 неточности, ошибки. Применяет на практике, понимает суть вопроса, рассказывает уверенно, имеет точные представления. Ситуационные задачи решены правильно, но обоснование ответа недостаточно полно. Активно участвует в интерактивных играх, правильно принимает решения. История болезни, партограмму заполняет с 2-3 грамматической ошибкой, неточности в описание.

5

76-80%

Хорошо

«4»


Правильное, но неполное освещение вопроса. Студент знает этиологию, патогенезу, классификации, клинику данного заболевания, но не полностью разбирается в диагностике, лечении и профилактики данного заболевания. Понимает суть вопроса, рассказывает уверенно. Имеет точные представления. Активно участвует в интерактивных играх. На ситуационные задачи дает неполные решения. История болезни, партограмму заполняет с 3-4 грамматическими ошибками, неточности в описание.

6

71-75%

Хорошо

«4»


Правильное, но неполное освещение вопроса. Студент знает этиологию, патогенез данного заболевания, но не полностью разбирается диагностики, лечении и профилактики данного заболевания. Понимает суть вопроса, рассказывает уверенно, имеет точные представления. На ситуационные задачи дает неполные решения. История болезни, партограмму заполняет с 3-4 грамматической ошибкой, 3-4 ошибки в описание.

7

66-70%

Удовлетворительно

«3»


Правильный ответ на половину поставленных вопросов. Студент знает этиологию заболевания, но не полностью перечисляет классификации, клинику данного заболевания, путается в лечении и профилактики. Понимает суть вопроса, рассказывает уверенно, имеет точные представления только по отдельным вопросам темы. Ситуационные задачи решены верно, но нет обоснования ответа. История болезни, партограмму заполняет с 3-4 грамматической ошибкой, 3-4 ошибки в описание.

8

61-65%

Удовлетворительно

«3»


Правильный ответ на половину поставленных вопросов. Ошибки в этиологии, патогенезе, плохо разбирается и путается в лечении и профилактики данного заболевания. Рассказывает неуверенно, имеет точные представления только по отдельным вопросам темы. Допускает ошибки при решении ситуационных задач. История болезни и партограмму заполняет с ошибками.

9

55-60%

Удовлетворительно

«3»


Ответ с ошибками на половину поставленных вопросов. Студент делает ошибки в этиологии данного заболевания, плохо разбирается и путается в других вопросах касающейся данной болезни. Рассказывает неуверенно, имеет частичное представление по теме. Ситуационные задачи решены неверно. История болезни и партограмму заполняет с ошибками.

10

50-54%

Неудовлетворительно «2»

Правильный ответ на 1/3 поставленных вопросов. Студент не знает этиологию данного заболевания, плохо разбирается и путается в других вопросах касающейся данной болезни. Ситуационные задачи решены неверно при правильном подходе. История болезни и партограмму заполняет с ошибками.

11

46-49%

Неудовлетворительно «2»

Правильный ответ на 1/4 поставленных вопросов. Студент не знает этиологию данного заболевания, плохо разбирается и путается в других вопросах касающейся данной болезни. Ситуационные задачи решены неверно при правильном подходе. История болезни и партограмму заполняет с ошибками.

12

41-45%

Неудовлетворительно «2»

Освещение 1/5 поставленных вопросов с ошибками. Студент не знает этиологию данного заболевания, практически не разбирается и в других вопросах касающейся данной болезни. Дает неполные и частично неправильные ответы на вопросы по классификации, клиники данного заболевания. Ситуационные задачи решены неверно при правильном подходе. Более половина история болезни и партограмму заполняет с ошибками.

13

36-40%

Неудовлетворительно «2»

Освещение 1/10 части вопросов при неверном подходе. Не знает этиологию данного заболевания, плохо разбирается и путается в других вопросах касающейся данной болезни. Дает неполные и частично неправильные ответы на вопросы по классификации, клиники данного заболевания. Ситуационные задачи решены неверно при правильном подходе. Более половины истории болезни и партограмму заполняет с грубыми ошибками.

14

31-35%

Неудовлетворительно «2»

На вопросы не дает ответов. Не знает и не разбирается других вопросах касающейся данной болезни. Не умеет заполнять и описать историю болезни и партограмму.

9.Хронологическая карта занятия



Этапы занятия


Формы занятия

Продолжи-

тельность в

(мин)


1

Вводное слово преподавателя (обоснование темы)




5

2

Обсуждение темы практического занятия , оценка исходных знаний студентов с использованием новых педагогических технологий (малые группы, ситуационные задачи, деловые игры , слайды , видеофильмы и др.)

Опрос , объяснение

120

3

Подведение итогов обсуждения




10

4

Предоставление студентам задания для выполнения практической части занятия . Дача объяснения и примечания для выполнения задачи. Самостоятельная курация




30

5

Усвоение практических навыков студентом с помощью преподавателя (курация тематического больного)

История болезни, деловые игры клинические ситуационные задачи

45

6

Анализ результатов лабораторных , инструментальных исследований тематического больного , дифференциальная диагностика , составление плана лечения и оздоровления, выписывание рецептов и т.д

Работа с клиническими лабораторным инструментами

30

7

Обсуждение степени достижения цели занятия на освоенных теоретических знаний и по результатам практической работы студента, и с учётом этого оценка деятельности группы

Устный опрос ,тест, дискуссии, обсуждение результатов практической работы

50

8

Заключение преподавателя по данному занятию . Оценка знаний студентов по 100 балльной системе и её оглашение. Дача задания на следующее занятие (комплект вопросов)

Информация, вопросы для самостоятельной подготовки.

10

10.Контрольные вопросы

1.Что такое акушерский перитонит?

2.Какие варианты акушерского перитонита различают?

3.Что является входными воротами для проникновения инфекции?

4.Этиология и патогенез акушерского перитонита?

5.Диагностика и лечение акушерского перитонита?

6.Каковы изменения в анализе крови при перитоните?

7.Профилактика акушерского перитонита?


11.Рекомендуемая литература

Основная

1. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н., Кирющенков А.П. «Акушерство» – М., 1995.

2. Айламазян Э.К. «Акушерство» - С.Пб., 2002.

3. Бодяжина В.И. «Акушерство» М.1979.

4. Савельева Г.М. Акушерство.-М.,2007.

5. Сулейманова Т.Р. Послеродовые гнойно-септические заболевания. / Текст лекции. // Т., 2000.

6.Гуртовой Б.Л., Серов В.Н., Макацария А.Д. Гнойно-септические заболевания в акушерстве. // М., 1981.

7.Кулаков В.И., Зак И.Р., Куликова Н.Н. Послеродовые инфекционные заболевания. // М., 1984.

8.Сольский Я.П., Ивченко В.Н., Богданова Г.Ю. Септический шок в акушерско-гинекологической практике. //М., 1982.

9. Кулаков В.И. и соавт. «Руководство по безопасному материнству», 1998.

10.Айламазян Э.К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике. //М., 1985.

11.Айламазян Э.К., Рябцева И.Т. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в гинкеологии. // С-Петербург, 1992.



Дополнительная

1. Чернуха Е.А. «Родовой блок» – М., 1991.

2. Нисвандер К., Эванс А. «Акушерство» Справочник Калифорнийского университета. (Перевод с англ.) // М., 1999.

3. Савельева Г.М., Серов В.Н., Старостина Т.А. Акушерский стационар. – М., 1984.

4. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. «Руководство по практическому акушерству», 1997.

5. Справочник по акушерству и гинекологии / Под ред.Г.М.Савельевой, 1997.

6.Даминов Т.О., Гадаев А.Г. Современные методы обучения и контроля знаний в подготовке врача общей практики / Метод. пособие для преподавателей мед.институтов, 2002.

7.Магзумов Б.Х., Рассадина М.В. «Кесарево сечение»/ Метод. рекомендации. // Т., 2002.

8.Сулейманова Т.Р., Саидкариев Б.К. «Кесарево сечение»/ Метод. рекомендации. // Т., 1995.

9.Сулейманова Т.Р. Прогнозирование осложнений и реабилитация женщин после операции кесарева сечения. / Метод. рекоменд. // Т., 1986.

10.Абрамченко В.В. Активное ведение родов. / Руководство. - С.Пб., 1999.

11.Абрамченко В.В., Ланцев Е.А. Кесарево сечение. – М., 1985.

12.Ариас Ф. «Беременность и роды высокого риска» (пер. с англ.) // М., 1987.

13.Бодяжина В.И. Хронические неспецифические заболевания женских половых органов. // М., 1978.

14.Гуртовой Б.Л., Серов В.Н., Макацария А.Д. Гнойно-септические заболевания в акушерстве. // М., 1981.

15.Кулаков В.И. и соавт. «Руководство по безопасному материнству», 1998.

16.Кулаков В.И., Зак И.Р., Куликова Н.Н. Послеродовые инфекционные заболевания. // М., 1984.

17.Кулаков В.И., Селезнёва Н.Д., Краснопольский В.И. Оперативная гинекология. // М.,1990.

18.Кулаков В.И. «Оперативная гинекология», 1997.

19.Малиновский М.С. Оперативное акушерство. М.1974.

20.Михайлов В.Г. Лабораторные показатели и их клинико-диагностическое значение. // Т., 1996.

21.Нисвандер К., Эванс А. «Акушерство» Справочник Калифорнийского университета. (Перевод с англ.) // М., 1999.

22.Персианинов Л.С., Расстригин Н.Н. Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии. // Т., 1983.

23.Савельева Г.М. Руководство по акушерству и гинекологии. // М., 1996.

24.Савельева Г.М., Серов В.Н., Старостина Т.А. Акушерский стационар. – М., 1984.

25.Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. «Руководство по практическому акушерству», 1997.

26.Слепых А.С. Абдоминальное родоразрешение. – Л., 1986.

27.Сольский Я.П., Ивченко В.Н., Богданова Г.Ю. Септический шок в акушерско-гинекологической практике. //М., 1982.

28.Справочник по акушерству и гинекологии / Под редакц. Г.М. Савельевой, 1997.

29.Чернуха Е.А. «Родовой блок» – М., 1991.

30.Шехтман М.М. «Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных», 1999.

31.Учебное пособие по освоению практических навыков хирургического профиля/Под редакцией проф. Аталиева А.Е.,проф. Бабаджанова Б.Д. Тошкент 2003. С102-115

32.Алгоритмы диагностики и лечения заболеваний хирургического профиля /Под редакцией академика Каримова Ш.И.Ташкент 2003. С 39-64

33.Учебное пособие по хирургическим дисциплинам для студентов медицинских институтов/ Под редакцией академика Каримова Ш.И.Ташкент -2003 Часть II Акушерство и гинекология.С 64-190

34.Партограмма/Шербаева Д.Б.,Аюпова Ф.М.,Шукуров Ф.И. /Метод.рекомендации. Ташкент-2005. 28С

35.Учебная история родов/ Шербаева Д.Б., Аюпова Ф.М., Шукуров Ф.И. /Метод.рекомендации. Ташкент-2005. 13С



36.Практические навыки по акушерству и гинекологии/ Метод.пособие//Ташкент 2008.
1   ...   14   15   16   17   18   19   20   21   22


База данных защищена авторским правом ©zubstom.ru 2015
обратиться к администрации

    Главная страница