С этой целью сотрудниками кафедры написано данное учебно-методическое пособие



страница4/22
Дата25.06.2015
Размер4,86 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   22

6.Содержание практического занятия

6.1.Теоретическая часть

Факторами риска развития послеродового кровотечения являются: преэклампсия, многоводие, послеродовые кровотечение в анамнезе, кесарево сечение в анамнезе, продолжительный 3 период родов (более 30 минут), травмы, акушерские щипцы, вакуум-экстаркция, стимуляция родов.

Вагинальные кровотечения после родоразрешения в зависимости от этиологии подразделяются на 4 большие группы. Для лучшего запоминания они объеденены и отмечены буквой «Т» или ещё называют их правилом «Четырех Т»:



« Четыре Т»:


    • Ткань (10%)

    • Тонус (70%)

    • Травма (20%)

    • Тромбин (1%)

ТКАНЬ. Под этим названием объединены причины послеродовых кровотечений, обусловленных задержкой частей последа, ущемлением плаценты, видами приращения плаценты. В подавляющем числе случаев при физиологическим течении последового периода отделение плаценты от стенки матки происходит в силу того, что матка после рождения ребенка сильно сокращается, при этом плацентарная площадка не соответствует размерам плаценты, а внутриматочной давление резко падает, и наступает постепенное отделение плаценты от стенок матки. При неосложненном течении средняя продолжительность 3 периода родов не должна превышать 25-30 мин.

Кровотечение в последовом периоде иногда обусловлено более интимным, чем в норме, прикреплением плаценты к стенке матки, при этом различают две формы патологического прикрепления плаценты - плотное прикрепление (placenta аdhaerens) и приращение ее (placenta accreta). Плотное прикрепление происходит вследствие атрофии губчатого слоя отпадающей оболочки, расположенное между мышечном стенкой матки и плацентой. Оно очень редко бывает тотальным, чаще - частичным, когда отдельные дольки плаценты или значительная часть их имеют патологическое прикрепление. Ворсины хориона при этом не выходят зa пределы компактного слой эндометрия, который может быть также значительно атрофирован, плотное прикрепление плаценты встречается в среднем в 0,69% случаев.

Приращение плаценты представляет собой такое прикрепление ее к стенке матки, когда между мышечным слоем и ворсинами хориона отсутствует губчатый слой децидуальной оболочки и ворсины достигают мышечного слоя матки и даже проникают в него. Приращение плаценты может быть полным и частичным. Полное приращение плаценты встречается крайне редко: примерно один раз на 24506 родов (Персианинов Л. С., Расстриги Н.И. , 198з). Приращение плаценты наблюдается почти исключительно у повторнородящих. Плотное прикрепление и приращение плаценты обусловлены одним и теми же факторами, которые можно разделить на три группы:

1) зависящие от состояния организма беременной и структурно-морфологических изменений в эндометрии и миометрии,

2) связанные с ферментативной активностью гиалуронидазы ворсин хориона и защитной ролью децидуальной оболочки матки;

3) обусловленные весьма нередким сочетанием первых двух факторов.

К 1-й группе факторов можно отнести глубокие структурно-анатомические изменения отпадающей оболочки, преимущественно дегенеративного и атрофического характера развившиеся вследствие перенесенного ранее эндометрита, у беременных с тяжелым течением позднего токсикоза или хроническими заболеваниями почек, у тех женщин, у которых в прошлом были патологические роды и оперативные вмешательства на матке (искусственные аборты, часто осложненные, рубцы на матке после кесарева сечения, миомэктомии), а также при аномалиях расположения плаценты. 2-я группа причин связана с тем, что между ворсинами хориона и децидуальной оболочкой нарушается физиологическое ферментативное равновесие в системе гиалуроновая кислота-гиалуронидаза. При нормально развивающейся беременности децилуальная ткань противостоит инвазии хориона в мышцу матки, при аномалии прикрепления плаценты активность хориона резко возрастает.

Ведущим симптомом аномалии прикрепления плаценты является кровотечение, обычно возникающее в III периоде родов, но оно может отсутствовать, если плацента еще не начала отслаиваться и полностью прикреплена к своему ложу. В редких случаях, когда при приращении плаценты ворсины хориона проникают в мышечный и серозный слои матки, наблюдается кровотечение в брюшную полость, которое может начаться задолго до наступления родов.

В случаях отсутствия кровотечения и признаков отделения плаценты в течение 30 мин., безуспешного применения сокращающих средств (внутривенное введение 1 мл окситоцина в растворе глюкозы) через 10 мин приступают к операции ручного отделения плаценты и выделения последа. К этой же операции прибегают немедленно в тех случаях, когда кровопотеря превышает 250-300 мл и отсутствуют признаки отделений плаценты. Распознавание этих двух форм патологического прикрепления плаценты возможно лишь во время операции отделения плаценты от стенки матки. При плотном прикреплении плаценты с некоторым затруднением удается отделить ее целиком. В случаях приращений плаценты ручное отделение ее является лишь диагностическим методом, диктующим необходимость незамедлительного удаления матки. При неполном приращении плаценты, вследствие частичного ее отделения, всегда отмечается кровотечение, в то время как при полном - кровотечения не наблюдается, если не предпринимаются попытки насильственного отделения ее и не нарушается целость межворсинчатых пространств. Попытка отделения плаценты, как при частичном, так и при полном ее приращении приводит лишь к разрывам плацентарной ткани и травматизации стенки матки, что в еще большей степени усиливает кровотечение.

Большая продолжительность последового периода свыше 40 мин может свидетельствовать о нарушении моторной функции и более интимном прикреплении плаценты. При нарушении моторной функции матки, наблюдавшейся в I и II периодах родов, с последней потугой необходимо ввести внутривенно или подкожно препараты тономоторного действия, но не в большом количестве, так как это может спровоцировать парадоксальную или тормозную фазу парабиоза и привести к полному нарушению сократительной деятельности матки.

У всех женщин при кровотечении, начавшейся в III периоде родов, и отсутствии признаков отделения плаценты необходимо немедленно произвести ручное отделение при невозможности полного удаления плаценты (частичное ее приращение), следует немедленно, еще до развития тяжелых гемодинамических расстройств, приступить к удалению матки, предварительно (до операции) начав гемотрансфузию. Необходимо отметить, что и у женщин с приращением плаценты может произойти разрыв матки, обусловленный истончением ее стенки. Грубое обращение с маткой особенно при попытке удалить плаценту по частям в случаях приращения ее, приводящей к массивному кровотечению, может осложниться ДВС.

Причинами задержки отделившейся плаценты часто является переполненный вследствие паретического состояния мочевой пузырь, также слабого развития мускулатура брюшного пресса и дряблое состояние передней брюшной стенки, перерастяжение матки (крупный плод, многоплодие, многоводие), преждевременные роды, первичная и вторичная слабость родовой деятельности и переутомление роженицы, быстрое родоразрешение оперативным путем, миомы матки.

Кровотечение, возникшее после рождения последа, наиболее часто связано с задержкой частей плаценты, реже -оболочек или части их. Кровь вытекает либо непрерывной струей, либо, что бывает чаще, отдельными порциями. Теряемая кровь обычно темного цвета, с примесью мелких сгустков. Следует помнить, что в ряде случаев внутренний зев может быть закрыт крупным сгустком крови, поэтому наружное кровотечение отсутствует. В таких случаях матка плохо сокращена, отмечается ухудшение общего состояния роженицы, пульс и дыхание учащаются, снижается АД, кожные покровы бледнеют. При наружном массаже матки сгусток может выделиться и кровотечение возобновляется.

Кровотечение на почве задержки частей последа устанавливают путем тщательного осмотра его после рождения. Родившийся или искусственно выделенный послед тщательно осматривают, начиная с материнской стороны. Поверхность плаценты должна быть гладкая, цвет ее серовато-синий, она покрыта тонким слоем децидуалъной оболочки. При наличии дефекта плацентарной ткани этот участок плаценты отличается темно-красном окраской с неровными краями. Осматривая плодовую сторону плаценты, обращают внимание на кровеносные сосуды, которые обычно не заходят за край плаценты. Если сосуды переходят за край плаценты, а оболочки в этом месте оторваны, можно считать, что имелась добавочная долька, которая задержалась в матке. В случаях задержки частей плаценты и большей части оболочек, а также при подозрении на их задержку немедленно производят обследование полости матки и удаление задержавшихся в ней элементов последа и кровяных сгустков. Операция ручного обследования полости матки при своевременном ее выполнении дает надежный гемостатический эффект и предупреждает большие кровопотери. Отсутствие эффекта при ручном обследовании полости матки в большинстве случаев свидетельствует о том, что операция выполнена с опозданием. Степень нарушения моторной функции матки можно определить при ручном отделении плаценты или ручном обследовании полости матки. При сохраненной моторной Функции сила сокращения ощущается рукой оперирующего, При гипотонии отмечаются слабые сокращения, а при атонии матки сокращения отсутствуют, несмотря на механическое и лекарственное воздействие. При установлении гипотонии катки во время операции производят (осторожно!) массаж матки на кулаке. При производстве внутриматочного вмешательства недопустимо даже малейшее нарушение правил асептики и антисептики. До начало операции начинают капельное внутривенное введение растворов. Перед началом операции обязательно выпускают мочу катетером. Операцию производят под общим наркозом.


ТОНУС. Кровотечение, возникшее в первые часы послеродового периода наиболее часто обусловлено нарушением сократительной деятельности матки – гипо - или атоническим состоянием ее.

Все причины, вызывающие нарушение сократительной деятельности матки, можно разделить на две основные группы.

1. Состояния или заболевания матери, обусловливающие гипотонию или атонию матки (преэклампсия, заболевания сердечно-сосудистой системы, печени, почек, дыхательных путей, ЦНС, органов кровообращения, нейроэндокринные расстройства, острые и хронические инфекции и др.).

2. Причины, способствующие анатомической и функциональной неполноценности матки, аномалии прикрепления плаценты, задержка в полости матки частей последа или ущемление его, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, пороки развития матки, приращение и плотное прикрепление плаценты, воспалительные заболевания матки (метроэндометрит), миома матки, многоплодие, крупный плод, изменения деструктивного характера в плаценте. Кроме того, к развитию гипотонии и атонии матки могут предрасполагать и такие дополнительные факторы, как аномалии родовой деятельности, приводящие к длительному или быстрому и стремительному течению родов; несвоевременное излитие околоплодных вод; несвоевременные вмешательства в родах, быстрое извлечение плода при акушерских операциях, необоснованное, чрезмерно активное ведение последового периода, назначение в больших дозах препаратов тономоторного действия; частое использование приемов для определения признаков отделения плаценты; несвоевременное и необоснованное применение (при неотделившейся плаценте) таких приемов, как метод Абуладзе, Гентера, Лазаревича - Креде; наружный массаж матки; потягивание за пуповину и др.

Переход гипотонии матки в атонию происходит обычно вследствие действия причин, вызвавших гипотонию. Различие в генезе этих двух состояний матки заключается лишь в силе и длительности раздражителя, который вызывает при атонии не торможение, а полное прекращение проводимости раздражения в нервных проводниках и узлах матки обеспечивающих ее сокращение. Кровотечение на почве гипотонии матки чаще всего наблюдается при задержке в матке последа или его частей, а атония наступает и развивается уже после полного опорожнения матки.

Гипотоническое кровотечение имеет волнообразный характер. Матка при этом дряблая. После наружного массажа и выдавливания сгустков крови матка сравнительно быстро восстанавливает свой тонус. Следует иметь в виду, что при гипотонии матки сгустки крови, находящиеся в ее полости, могут не выделяться, что может создать ложное впечатление об отсутствии кровотечения. Матка в таких случаях увеличивается в размерах, стенки ее напряжены. Атония матки клинически проявляется непрерывным и профузным кровотечением, причем матка постоянно остается дряблой и не реагирует даже на мощные раздражители.

Чем раньше установлен диагноз гипотонии матки, тем быстрее можно восстановить ее нормальный тонус, а следовательно, и сократительную функцию. Врач всегда должен помнить, что средства, своевременно примененные, оказываются эффективными при гипотонии, а при атоническом состоянии матки использование их является безрезультатным. В случаях упорного и безуспешного применения консервативных методов остановки кровотечения зачастую теряется момент для своевременного хирургического вмешательства, и предпринятая операция оказывается запоздалой.

В комплексе проводимых мероприятий для остановки гипотонического кровотечения, как правило, используют медикаментозные средства. С этой целью 1 мл (5 ЕД) окситоцина в 200 мл 5% раствора глюкозы медленно вводят внутривенно, капельно. Из препаратов спорыньи в качестве сокращающих средств применяют 0,05% раствор эрготомина гидротартрата в дозировке 0,5-1 мл внутримышечно. Из других препаратов спорыньи применяется 0,02 % метилэргометрин, в тех же дозировках. Необходимо помнить, что применение препаратов спорыньи при передозировке может оказать угнетающее действие на сократительную деятельность матки. Уместно, также отметить индивидуальную чувствительность к различным медикаментозным средствам. В настоящее время при гипотоническом кровотечении очень эффективно использование простагландинов (мизопростол) per rectum в дозировке 400 мкг.

При отсутствии эффекта от своевременно проведенного лечения (наружный массаж матки, введение утеротонических средств, ручное обследование полости матки с бережным наружно-внутренним массажем, бимануальное сдавление матки, прижатие брюшной аорты) и продолжающемся кровотечении (кровопотеря свыше 1300-1500 мл) необходимо немедленно приступить к чревосечению. При массивном послеродовом кровотечении операция должна быть предпринята не позже чем через 30 мин после начала гемодинамических нарушений. Предпринятая после этого срока операция, как правило, не гарантирует благоприятного исхода.

Хирургические методы остановки кровотечения основаны на перевязке маточных и яичниковых сосудов или удалении матки. Перевязку сосудов осуществляют следующим образом. После вскрытия брюшной полости матку выводят в рану, рука оперирующего подводится под матку и несколько смещает кпереди листок широкой связки у места вхождения маточной артерии в матку, при этом сосудистый пучок бывает хорошо виден, а пульсирующая артерия легко определяется на ощупь. Маточную артерию перевязывают кетгутом или шелком на уровне внутреннего зева о обеих сторон без рассечения листков брюшины. Другую пару лигатур накладывают с обеих сторон у основания собственных связок яичников. Если перевязка сосудов осуществлена правильно, пульсация маточных артерий в дистальной отделе прекращается, меняется цвет матки (цианоз, затек побледнение за счет ишемии), матка приобретает хороший тонус, прекращается кровотечение. При положительном эффекте перевязки сосудов через 10-15 мин брюшную полость можно закрыть наглухо.

К надвлагалищной ампутации матки следует прибегать при отсутствии эффекта от перевязки сосудов матки, а также в случаях частичного или полного приращения плаценты, диффузного пропитывания матки кровью (матка Кувелера) и в том случае, когда матка является причиной нарушения свертывания крови (Репина М.А.1979).

Экстирпацию рекомендуется производить тогда, когда атония матки возникает в результате приращения предлежащей плаценты, а также при глубоких разрывах шейки матки и наличии инфекции.

Исход борьбы с кровотечением во многом зависит от последовательности мероприятий и четкой организации оказываемой помощи. У персонала родильного отделения должка быть выработана постоянная готовность к оказанию срочной помощи таким роженицам. В действиях персонала не должно быть чувства растерянности. Чрезвычайно важным в организации оказания быстрой и эффективной помощи при кровотечениях является четкое распределения обязанностей и взаимозаменяемости членов дежурной бригады. В родильном отделении следует обязательно проводить и систематически осуществлять тщательный контроль за количеством имеющегося запаса крови, за состоянием систем для переливание ее и растворов, Все необходимые медикаменты и инструменты надо хранить в специально отведенном месте. В каждой дежурной бригаде нужно иметь доноров для забора у них свежей крови.

При вагинальном кровотечении в послеродовом периоде следует придерживаться следующего порядка наиболее надежных потому обязательных мероприятий, состоящих из трех этапов:

I ЭТАП:

-выпустить мочу катетером;



-произвести наружный массаж матки;

-ввести утеротонические средства

-осмотр мягких родовых путей на предмет травмы;

-осморт плаценты на предмет задержки её частей;

II ЭТАП:

-катетеризация вен для восполнения кровопотери;

-произвести под общим наркозом ручное обследование полости

матки и ее массаж;

-бимануальное сдавление матки;

-прижатие брюшной аорты

III ЭТАП:

-перевязка трех пар сосудов, наложение швов по Линчу;

-ампутация или экстирпация матки

При проведение этапов остановки кровотечения НЕЛЬЗЯ! ориентироваться на состояние женщины, на временной фактор.



НЕОБХОДИМО ОРИЕНТИРОВАТЬСЯ ТОЛЬКО НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРОВОДИМОГО МЕРОПРИЯТИЯ!
ТРАВМА. Причинами кровотечений в послеродовом периоде могут быть разрывы матки, шейки матки, промежности, влагалища, гематомы наружных половых органов и т.д.

РАЗРЫВЫ ШЕЙКИ МАТКИ

Разрывы шейки матки происходят по данным разных авторов у 3-60% родивших, причем при первых родах в 4 раза чаще, чем при повторных родах. Причины разрывов шейки матки разные, в большинстве случаев имеет место сочетание нескольких причин.

 Изменения шейки матки воспалительного характера, рубцовые изменения.

 Ригидность шейки матки у пожилых первородящих.

 Чрезмерное растяжение шейки матки при крупном плоде, разгибательных предлежаниях головки плода.

 Быстрые и стремительные роды.

 Длительные роды при преждевременном излитии околоплодных вод

 Длительное ущемление шейки матки между головкой плода и костями таза.

 Оперативные роды - щипцы, вакуум-экстракция плода, извлечение плода за тазовый конец, ручное отделение и выделение последа.

 Плодоразрушающие операции.

 Нерациональное ведение II периода родов - ранняя потужная деятельность.

Разрывы шейки матки могут быть самопроизвольными и насильственными. Самопроизвольные разрывы шейки матки возникают без оперативных вмешательств, насильственные - при операциях вследствие осложненного течения родов.

Разрывы шейки матки в зависимости от глубины делят на три степени:

I степень - разрывы шейки матки с одной или с обеих сторон не более 2 см.

II степень - разрывы длиной более 2 см, но не доходящие до сводов влагалища.

III степень - разрывы, доходящие до сводов влагалища и переходящие на них.

Единственным симптомом разрыва шейки матки является кровотечение из влагалища при хорошо сократившейся матке, в основном после рождения плода и последа. Вытекающая кровь имеет алый цвет. Кровотечение может быть незначительным или вообще отсутствовать. При повреждении веточек маточных артерий кровотечение может быть массивным, приводить к образованию гематом в парацервикальной и параметральной клетчатке, геморрагическому шоку.

Для диагностики разрывов шейки матки родильницам необходимо проводить осмотр шейки матки с помощью зеркал сразу после родов.

Обнаруженный разрыв шейки матки зашивают сразу. Это необходимо для остановки кровотечения, профилактики развития послеродового параметрита, часто возникающего при не зашитом разрыве шейки матки. Незашитые разрывы могут проявить себя и в дальнейшей жизни женщины, приводя к истмико-цервикальной недостаточности и недонашиванию беременности, развитию воспалительных и предраковых заболеваний шейки матки.

Обычно, на разрыв шейки накладывают отдельные узловые швы кетгутом через все слои ее стенки со стороны влагалища, начиная от верхнего угла разрыва по направлению к наружному зеву. При этом первый шов с целью гемостаза накладывают несколько выше начала разрыва.

Ведение послеродового периода обычное. Специальный уход за шейкой матки не требуется.



РАЗРЫВЫ ПРОМЕЖНОСТИ

Разрывы промежности являются одним из самых частых осложнений родов, происходят у 7-15% родивших, причем у первородящих в 2-3 раза чаще, чем у повторнородящих.



ЭТИОЛОГИЯ

Этиология разрывов промежности разнообразна. Причинами разрывов могут быть ригидность тканей у первородящих старше 30 лет, рубцы, оставшиеся после предшествующих родов, а также высокая промежность, крупный плод, прорезывание головки большим размером при разгибательных предлежаниях, заднем виде затылочного предлежания, оперативное родоразрешение (акушерские щипцы, вакуум-экстракция, извлечение плода за тазовый конец), анатомически узкий таз, быстрые и стремительные роды, неправильное оказание акушерского пособия (преждевременное разгибание и прорезывание головки плода).

Разрыв промежности может начинаться с задней или боковых стенок влагалища или с задней спайки с переходом на промежность и заднюю стенку влагалища. Травме промежности предшествуют признаки, свидетельствующие об угрозе ее разрыва - значительное выпячивание промежности, ее цианоз вследствие венозного застоя, а затем - отек и блеск тканей и, при нарушении артериального кровотока, бледность кожных покровов. На коже промежности сначала могут появиться трещины, а затем произойдет разрыв. При наличии признаков угрозы разрыва промежности, чтобы избежать травмы, производят или ее срединный разрез - перинеотомию, или ее боковой разрез - эпизиотомию (срединную или латеральную), так как известно, что резаные раны заживают лучше рваных.

КЛИНИКА

По клинической картине разрывы промежности можно разделить на самопроизвольные и насильственные, которые возникают вследствие технических погрешностей при оказании акушерского пособия и родоразрешающих операций.

По глубине повреждения травмы промежности делят на три степени:

I степени - это нарушение целостности кожи и подкожной жировой клетчатки задней спайки.

II степени - нарушены кожа промежности, подкожная жировая клетчатка, мышцы тазового дна, в том числе m.levator ani, задняя или боковые стенки влагалища.

III степени - кроме вышеперечисленных образований происходит разрыв наружного сфинктера прямой кишки, а иногда и передней стенки прямой кишки.

Редко происходит центральный разрыв промежности, в результате чего плод рождается через образовавшееся отверстие, а не через половую щель.

Основным симптомом разрыва промежности является кровотечение. Диагностируют разрывы при осмотре промежности и влагалища сразу после рождения последа.

1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   22


База данных защищена авторским правом ©zubstom.ru 2015
обратиться к администрации

    Главная страница