С этой целью сотрудниками кафедры написано данное учебно-методическое пособие



страница5/22
Дата25.06.2015
Размер4,86 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   22

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение разрывов промежности - это восстановление ее целостности путем наложения швов. Зашивание разрывов производят сразу после осмотра шейки матки и стенок влагалища при помощи зеркал в малой операционной. Разрывы I и II степени можно зашивать под местной инфильтрационной или ишиоректальной анестезией 0,5-0,25% раствором новокаина, при разрывах III степени показано общее обезболивание.

Зашивание разрывов промежности I и II степени начинают наложением отдельного кетгутового шва на верхний угол раны стенки влагалища, затем отдельными кетгутовыми швами соединяют разорванные мышцы тазового дна, потом накладывают отдельные узловые или непрерывный кетгутовый шов на разрыв влагалища, отдельные узловые кетгутовые швы на подкожную жировую клетчатку промежности и отдельные узловые шелковые швы или косметический шов кетгутом на кожу промежности.

В послеоперационном периоде поверхность швов должна содержаться в чистоте. Область швов обтирают стерильными тампонами и обрабатывают раствором перманганата калия или настойкой йода. Туалет промежности проводят после каждого акта мочеиспускания или дефекации. На 5 день после операции родильнице дают выпить солевое слабительное и на 6 день после стула снимают шелковые швы с кожи промежности.

При разрывах промежности III степени сначала зашивают стенку прямой кишки отдельными узловыми швами (тонкий шелк, кетгут, викрил), после смены инструментов и перевязочного материала, перчаток, накладывают погружные отдельные кетгутовые швы на сфинктер прямой кишки, а затем восстанавливают целостность промежности в том же порядке, что и при разрывах I-II степени.

При разрывах промежности III степени в послеоперационном периоде родильница в течение 5 дней получает жидкую пищу (бульон, сырое яйцо, чай, соки) и вазелиновое масло. На 6 день после родов ей дают выпить слабительное и на 7 день снимают швы.

Вместе с промежностью нередко происходят разрывы малых и больших половых губ, тканей преддверья влагалища, которые могут сопровождаться кровотечением, особенно в области клитора. Все эти разрывы должны быть зашиты отдельными узловыми кетгутовыми швами. При наложении швов в области клитора возможно сильное кровотечение. Если разрыв расположен в области наружного отверстия уретры, то его зашивание надо производить после введения металлического катетера в мочевой пузырь.

РАЗРЫВЫ ВЛАГАЛИЩА

Разрывы влагалища часто бывают продолжением разрывов промежности, но могут возникать самостоятельно. Разрывы влагалища могут быть самопроизвольными и насильственными. Первые возникают у женщин с недоразвитым коротким или узким влагалищем при быстрых родах или при клинически узком тазе и, обычно, являются продолжением разрывов других отделов родового канала. Большинство тяжелых повреждений влагалища являются насильственными. Насильственные повреждения влагалища возникают вследствие акушерских операций (акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода).

Разрывы влагалища могут располагаться в нижней, средней и верхней его трети. Повреждения могут быть поверхностными или проникать в клетчатку малого таза и даже в брюшную полость, вызывая образование гематом, массивное кровотечение, геморрагичекий шок.

Каждый разрыв влагалищной стенки сопровождается кровотечением. Поэтому стенки влагалища должны быть осмотрены при помощи зеркал даже при незначительном кровотечении.

Зашивание разрывов производят отдельными кетгутовыми швами. Глубокие разрывы влагалища, проникающие в околовлагалищную клетчатку, зашивать технически очень сложно, требуется хорошее знание анатомии, общее обезболивание.

При глубоких или множественных разрывах в послеоперационном периоде необходимо назначить антибактериальную терапию и влагалищные ванночки с дезинфицирующими растворами.

Нераспознанные повреждения влагалища заживают самостоятельно, но иногда они также могут инфицироваться, осложняя течение послеродового периода. При глубоких разрывах в будущем может возникнуть обезображивающее сужение влагалища, требующее сложного оперативного лечения.

ТРОМБИН – под данным термином подразумевают коагулопатическое кровотечение после родов, обычно оно вторично вследствии острой и массивной кровопотери.

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС)

Тяжелые формы преэклампсии, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, геморрагический шок, эмболия околоплодными водами, сепсис, заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, печени, резус-конфликт, переливание несовместимой крови, неразвивающаяся беременность и др. Выше перечисленные состояния приводят к гипоксии тканей и метаболическому ацидозу, что в свою очередь вызывает активацию кровяного и тканевого тромбопластина.



Механизм развития ДВС-синдрома

I фаза. Образование активного тромбопластина - самая продолжительная фаза гемостаза. В ней принимают участие факторы плазменные. (XII, XI, IX, VIII, X, IV, V) и факторы тромбоцитарные (3, 1).

II фаза. Переход протромбина в тромбин. Происходит при действии активного тромбопластина и участии ионов кальция (фактор IV).

III фаза. Образование фибрин-полимера. Тромбин (при участии ионов кальция (фактор IV) и фактора тромбоцитов (4) переводит фибриноген в фибрин-мономер, который при действии VIII фактора плазмы и тромбоцитарного фактора 2 превращается в нерастворимые нити фибрина-полимера.

Изменение прокоагулянтов в звене гемостаза, активация тромбоцитарного звена приводят к агрегации тромбоцитов с выделением биологически активных веществ: кининов, простагландинов, катехоламинов и др. Они влияют на сосудистую систему.

При замедленном течении крови через разветвления мелких сосудов происходит ее расслоение на плазму и эритроциты, заполняющие разные капилляры. Теряя плазму, эритроциты теряют способность к передвижению и скапливаются в виде медленно циркулирующих, а затем нециркулирующих образований. Происходит стаз, агрегация, а затем и лизис, высвобождается связанный со стромой эритроцитов кровяной тромбопластин. Поступление в кровоток тромбопластина вызывает процесс внутрисосудистого свертывания крови. Выпадающие при этом нити фибрина опутывают глыбки эритроцитов, образуя "сладжи" - комочки, оседающие в капиллярах и еще больше нарушающие однородность структуры крови. Важную роль в развитии "сладж"-феномена играют два взаимосвязанных явления - снижение кровотока и увеличение вязкости крови (М.А. Репина, 1986). Происходит нарушение кровоснабжения тканей и органов.

В ответ на активацию системы коагуляции включаются защитные механизмы - фибринолитическая система и клетки ретикулоэндотелиальной системы.

На фоне диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови вследствие повышенного потребления прокоагулянтов и усиления фибринолиза развивается повышенная кровоточивость.

Разными авторами предложены различные классификации стадий в течении ДВС-синдрома, хотя в клинической практике синдром ДВС не всегда проявляется в такой четкой форме.



М.С. Мачабели выделяет 4 стадии:

I стадия - гиперкоагуляции, связанная с появлением большого количества активного тромбопластина.

II стадия - коагулопатия потребления, связанная с уменьшением прокоагулянтов из-за включения их в микротромбы. Одновременно активизируется фибринолиз.

III cтадия - резкое снижение в крови всех прокоагулянтов вплоть до развития афибриногенемии на фоне выраженного фибринолиза. Эта стадия характеризуется особенно тяжелыми геморрагиями. Если больная остается жива, то тромбогеморрагический синдром переходит в следующую стадию.

IV стадия - восстановительная. Происходит постепенная нормализация состояния свертывающей системы крови. Нередко в этой стадии выявляются осложнения перенесенного ДВС-синдрома - острая печеночная недостаточность, острая почечная недостаточность, острая дыхательная недостаточность, нарушение мозгового кровообращения.

Федорова З.Д. и др. (1979), Барышев Б.А. (1981) предлагают следующую классификацию течения синдрома ДВС:

I стадия - гиперкоагуляции. Продолжительность этой фазы различна. В ней наблюдают уменьшение времени свертывания крови, снижение фибринолитической и антикоагуляционной активности, укорочение тромбин-теста. Клинически в этой стадии наблюдают гиперемию кожных покровов, чередующуюся с цианозом, мраморность рисунка, особенно на верхних и нижних конечностях, иногда озноб, беспокойство больной, тахикардию.

II стадия - гипокоагуляции. По данным коагулограммы отмечается потребление факторов свертывания, появляются продукты деградации фибриногена и фибрина (ПДФ), уменьшается число тромбоцитов, увеличивается тромбиновое время, несколько уменьшается время лизиса сгустка фибрина, снижается активность антитромбина III. Клинически отмечают усиление кровотечения из родовых путей, раневых поверхностей, появляются кровоизлияния на коже, носовые кровотечения, петехиальные высыпания на боковых поверхностях грудной клетки, бедрах, верхнем веке. Кровь, изливающаяся из матки, содержит рыхлые сгустки, которые быстро лизируются.

III стадия - гипокоагуляции с генерализованной активацией фибринолиза. Коагулограмма: уменьшение числа и ослабление функциональных свойств тромбоцитов, снижение концентрации и активности прокоагулянтов, циркуляция в крови больших количеств продуктов деградации фибриногена и фибрина (ПДФ), резкое повышение фибринолитической активности, дальнейшее увеличение свободного гепарина. Клиника - выделяется жидкая не свертывающаяся кровь, иногда образуются единичные мелкие сгустки, которые быстро лизируются. Наблюдается генерализованная кровоточивость мест инъекций, венесекций, операционного поля, гемотурия, появляются геморрагические выпоты в грудной и брюшной полостях, перикарде.

IV стадия - полное несвертывание крови. Терминальная стадия. Гипокоагуляция крайней степени в сочетании с высокой фибринолитической и антикоагуляционной активностью. Клиническая картина такая же, как и в III стадии, - генерализованная кровоточивость.

Надо сказать, что в эту классическую схему развития синдрома ДВС жизнь вносит свои коррективы и наблюдается множество клинических и лабораторных вариантов синдрома, протекающего индивидуально у каждой больной. Течение синдрома зависит от характера акушерской патологии, вызвавшей кровотечение, сопутствующих соматических заболеваний, особенностей течения беременности и др.

Продолжительность клинических проявлений ДВС-синдрома может достигать 7-9 часов и более. Изменения в системе гемокоагуляции, определяемые с помощью лабораторных методов, сохраняются дольше, чем клинические. Поэтому лабораторная диагностика ДВС-синдрома имеет первостепенное значение: позволяет более точно установить степень или фазу синдрома и выбрать правильное лечение.

Диагноз хронического синдрома ДВС ставят на основании лабораторных исследований системы гемостаза.

В патогенезе преэклампсий беременных определенную роль играет хронический синдром ДВС. Для него характерно: генерализованный спазм артериол, длительная умеренно выраженная гиперкоагуляция. В системе микроциркуляции образуются тромбоцитарные микросвертки ("сладжи"), что при тяжелых гестозах приводит к некрозам и кровоизлияниям в паренхиматозных органах, головном мозге и в плаценте, что приводит к формированию недостаточности плаценты. А при развитии локальной острой формы ДВС - к преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.

Лечение ДВС-синдрома.

Лечение синдрома ДВС индивидуальное. Оно заключает в себе проведение одновременно трех основных мероприятий:



 Ликвидация основной причины, вызвавшей ДВС.

 Нормализация гемодинамики.

 Нормализация свертывания крови.

Для лечения синдрома ДВС при акушерских кровотечениях следует учитывать фазу синдрома, в которую начато лечение, характер акушерской патологии. Его проводят под контролем лабораторной диагностики.

При острых формах ДВС, наряду с мероприятиями по нормализации центральной и периферической гемодинамики, проводят восстановление коагуляционных свойств крови. Для этого необходимо прекратить внутрисосудистое свертывание крови, снизить фибринолитическую активность и восстановить коагуляционные способности крови. Это проводят под контролем коагулограммы. Восстановление коагуляционных свойств крови достигают замещающей терапией - переливание свежезамороженной плазмы, свежезамороженных эритроцитов, "теплой донорской крови", свежецитратной крови, антигемофильной плазмы, фибриногена.

Торможение фибринолитической активности достигают введением ингибиторов животного происхождения - контрикала, трасилола, гордона. Разовая доза контрикала - 2000 ЕД (суточная - 6000 ЕД), трасилола - 2500 ЕД (суточная - 10000 ЕД), гордокса - 100000 ЕД (суточная - 500000 ЕД). Ингибиторы фибринолиза применяют строго под контролем коагулограммы.

Интенсивную терапию продолжают и после устранения синдрома ДВС и направляют на лечение почечной и печеночной недостаточности, легочной недостаточности, восстановление белкового и электролитного баланса, профилактику инфекционных осложнений.

Разбирая ДВС синдром нельзя не остановиться на предшествующем ему состоянию гемоорагическом шоке.

В современном акушерстве термином "геморрагический шок" обозначается состояние, связанное с острым и массивным кровотечением во время беременности, родов и в послеродовом периоде, выражающееся в резком снижении объема циркулирующей крови (ОЦК), сердечного выброса и тканевой перфузии вследствие декомпенсации защитных механизмов и реакций.

К развитию шока обычно приводят геморрагии, превышающие 1500 мл, т.е. потеря более 20% ОЦК или 30 мл крови на 1 кг массы тела. Причиной таких кровотечений у беременных, рожениц и родильниц могут быть преждевременная отслойка нормально расположенной и предлежащей плаценты, шеечная беременность, разрывы матки, нарушения отделения плаценты в III периоде родов, задержка доли плаценты, гипо - и атонические кровотечения в послеродовом периоде.

Кровопотеря, превышающая эти цифры, приводит к значительной гиповолемии, являющейся сильным стрессовым фактором. Для поддержания гемодинамики жизненно важных органов (в первую очередь, мозга и сердца) включаются мощные компенсаторные механизмы: повышается тонус симпатической нервной системы, увеличивается выброс катехоламинов, альдостерона, АКТГ, антидиуретического гормона, глюкокортикоидов, активируется ренинангиотензивная система. За счет этих механизмов происходит учащение сердечной деятельности, задержка выделения жидкости и привлечение ее в кровеносное русло из тканей, спазм периферических сосудов, раскрытие артериовенозных шунтов. Эти приспособительные механизмы, приводящие к централизации кровообращения, временно поддерживают минутный объем сердца и артериальное давление. Однако централизация кровообращения не может обеспечить длительности жизнедеятельности организма женщины, ибо осуществляется за счет нарушения периферического кровотока.

Продолжающаяся кровопотеря ведет к истощению компенсаторных механизмов и углублению микроциркуляторных расстройств за счет выхода жидкой части крови в интерстициальное пространство, сгущение крови, резкого замедления кровотока, с развитием сладж-синдрома, что приводит к глубокой гипоксии тканей с развитием ацидоза и других метаболических нарушений. Ослабление перфузии тканей, накопление вазоактивных метаболитов способствуют стазу крови в системе микроциркуляции и нарушению процессов свертывания с образованием тромбов. Происходит секвестрация крови, приводящая к дальнейшему снижению ОЦК. Резкий дефицит ОЦК нарушает кровоснабжение жизненно важных органов. Снижается коронарный кровоток, развивается сердечная недостаточность. Подобные патофизиологические изменения (в том числе нарушение свертывания крови с развитием синдрома ДВС) свидетельствуют о тяжести геморрагического шока.



Геморрагический шок.

Геморрагический шок – это состояние, связанное с острым наружным или внутренним кровотечением из половых органов женщины, выражающиеся в резком снижении объема циркулирующей крови, сердечного выброса и тканевой перфузии вследствие декомпенсации защитных механизмов или реакцией. Проще можно сказать, что гемморрагический шок – это особая клиническая категория, которая представляет собой совокупность последовательных патологических процессов, возникающих при острой кровопотере.

Выделяют следующие стадии гемморрагического шока:

I ст. – кризис макроциркуляции

IIст. – кризис микроциркуляции

IIIст.- кризис гемостаза

I фаза – происходит централизация кровообращения. Включает в себя следующие звенья:

1) уменьшение емкости сосудистого русла путем вазоконстрикции;

2) перемещение крови из внутренних органов в кровеносное русло;

3) перемещение тканевой жидкости в сосудистое русло;

4) увеличение минутного объема за счет усиленной работы сердца, учащенное дыхание.

I фаза может иметь место в среднем при кровопотере 20% от ОЦК.

Клиника. АД снижается на 20% и более; пульс по 120 уд\мин; сердечный выброс увеличивается; ЦВД < 70 мм вод.ст.; наблюдается I степень дыхательной недостаточности УДД 25 р\мин; рн крови 7,5 – 7,3; сознание ясное; диурез 30-40 мл\ч жажды нет. 1-я фаза продолжается ещё 18-20 часов после того как женщину вывели из гемморрагического шока.

II фаза: 1) нарастает несоответствие между ОЦК объёмом сосудистого русла; происходит децентрализация кровообращения.

2) гипоксия; гипоксемия

3) изменение направленности энергетических процессов в сторону анаэробного гликолиза

4) нарушение проницаемости сосудистой стенки

5) паралич сосудистой стенки

6) застой крови (депонирование крови)

7) выпотевание иоидной части крови в ткани

8) развитие ДВС.

Клиника II фазы.

Общий ОЦК снижается до 40%, АД снижается до 40%, ЦВД – 40 мм. вод. ст. ; пульс 120-140 уд\мин слабый, происходит спазм сосудов.

Рн 7,25 – 7,15; рСО2 60 мм. в. с.; рО2 85-75%. Диурез 10-15 мл\ч. Жажда.

III фаза – декомпенсированный необратимый шок. Кровопотеря – 50% от ОЦК. Дальнейшее нарушение микроциркуляции: капилляростаз, потеря плазмы, агрегация форменных элементов крови, нарастание метаболического ацидоза.

Клиника. Систолическое АД падает ниже критического уровня, пульс учащается до 140 уд\мин и выше. Усиливаются расстройства внешнего дыхания, отмечается крайняя бледность или мраморность кожных покровов, холодный пот, резкое похолодание конечностей, анурия, ступор, потеря сознания. Существенными признаками является повышение показателя гематокрита и снижение объёма плазмы.

Диагностика.

Нельзя оценивать тяжесть шока, базируясь только на цифрах АД или количества теряемой крови при наружном кровотечении. Об адекватности гемодинамики судят по комплексу следующих симптомов и показателей: 1) цвет и температура кожных покровов, особенно конечностей; 2) пульс; 3) величина АД; 4) «шоковый индекс»; 5) почасовый диурез; 6) уровень ЦВД; 7) показатель гематокрита: 8) КОС; 9) надавливание на локоть – при этом остается белый оттенок - это свидетельствует о поражении сосудов.

Цели и основные задачи лечения.


    1. Остановка кровотечения.

    2. Восстановление ОЦК.

    3. Коррекция нарушенных обменных процессов

    4. Борьба с шоком

Порядок действий при массивной кровопотере у родильниц:

  1. Обеспечить адекватную подачу О2 (ИВЛ).

  2. Оценка важнейших жизненных показателей – пульс, АД, ЧДД, на их основе определение степени тяжести кровопотери и ее объем.

  3. Одновременно пунктировать и катетеризировать вену, взять кровь для определения Rh; Hb; Ht; эритроцитов, тромбоцитов, КЩС, общего белка, фибриногена; перелить в течении 30-60 мин 1 л СЗП.

  4. Повторно оценив степень гиповолемии, добавить к переливанию растворы кристаллоидов в объеме 1-2 л до повышения АД и его стабилизации.

  5. При сохранении гипокоагуляции, кровоточивости, продолжить вливание СЗП до 2 литров.

6. Катетеризация мочевого пузыря.

  1. При отсутствии стабилизации гемодинамики пунктировать и катетеризировать центральную вену и начать переливание коллоидных растворов.

  2. При общем объеме кровопотери более 2 л или 30% ОЦК, нестабильности показателей гемодинамических, нарастающей бледности конъюктив начать переливание эритроцитов.

  3. Предельно сократить время транспортировки больной в специализированное лечебное учреждение.

Количество инфузионных растворов, необходимых для выведения из геморрагического шока зависит от объема кровопотери. Учитывая депонирование и инвестирование крови, объем вливаемых жидкостей должен превышать объем предполагаемой кровопотери: при потере крови = 1000мл – в 1,5 р; при потере = 1500 т- в 2р; при более массивной кровопотере в 2,5 р. Чем раньше начинается возмещение кровопотери, тем меньшим количеством жидкости удается достичь стабилизации состояния. Обычно эффект от лечения является благоприятным, если в первые 1-2 ч восполняется около 70% потерянного объема.

При восполнении ОЦК и ликвидации гиповолемии необходимо учитывать количественное соотношение вливаемых сред, объемную скорость и длительность переливания.

Если в течение первых 1-2 часов восполняется 70% потерянного объема крови, то следует надеяться на благоприятный исход.

В процессе терапии критериями эффекта лечения являются окраска кожных покровов и их температура, пульс, артериальное давление, центральное венозное давление (ЦВД), почасовой диурез, показатели гематокрита, КОС крови.

После восстановления ОЦК и остановки кровотечения лечение больной продолжается.

ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ

КРОВОПОТЕРЕ


Величина кровопотери

(% от массы тела)

Общий объем переливания

(% от кровопотери)

Кровезаменители и объем гемотрансфузии

(% от кровопотери)

0,6-0,8

80-100

Кровезаменители: рефортан, стабизол, кристаллоидные растворы и их сочетания

0,8-1,0

130-150

Кровезаменители те же, гемотрансфузия 50-60

1,0-1,5

150-180

Кровезаменители те же, допустим рефортан, стабизол в сочетании с другими растворами, альбумин, гемотрансфузия 70-80

1,5-2,0

180-200

Кровезаменители те же, дополнительно – плазма, альбумин, фибриноген, при снижении его концентрации в крови, гемотрансфузия 90-100

Свыше 2,0

Более 250

Кровезаменители те же, показано введение плазмы, альбумина, фибриногена, гемотрансфузия 110-120. Прямое переливание крови

 


ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕТОДА «ПАУТИНА»

Шаги:

1.Предварительно студентам дается время для подготовки вопросов по пройденному занятию.

2.Участники сидят по кругу.

3.Одному из участников дается моток ниток, и он задает свой подготовленный вопрос (на который сам должен знать полный ответ), удерживая конец нити и перебрасивая моток любому студенту.

4.Студент,получивщий моток, отвечает на вопрос(при этом участник, задавший его, комментирует ответ) и передает эстафету вопроса дальше. Участники продолжают задавать вопросы и отвечать на них, пока все не окажутся в паутине.

5.Как только все студенты закончат задавать вопросы, студент, державший моток,возвращает его участнику, от которого получил вопрос, при этом задавая свой вопрос и т.д., до полного «разматывания»клубка.

Примечание: Предупредить студентов ,что следует быть внимательными к каждому ответу, поскольку они не знают, кому бросят моток.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕТОДА «ЧЕРНЫЙ ЯЩИК»

Шаги:

Метод предусматривает совместную деятельность и активное участие в занятиях каждого студента, преподаватель работает со всей группой.

Каждый студент достает из «черного ящика» неизвестный препарат, краткая аннотация которого написана на карточках. (Варианты аннотаций прилагаются). Студенты должны определить этот препарат, подробно обосновав свой ответ.

На обдумывание студенту дается 3 минуты. Затем ответы обсуждаются, дается дополнение по фармококинетике препарата.

Данная методика способствует развитие речи студента, формирования основ критического мышления, т.к. в этом случае студент учиться отстаивать свое мнение, анализировать ответы согруппников – участников этого конкурса.

6.2.Аналитическая часть

Ситуационные задачи:

1. Роженица 28 лет, вторые роды. Первые роды протекали без осложнений, масса плода 4500,0. Беременность шестая (аборты, осложненные воспалением матки). Послед отделился и выделился самостоятельно через 7 мин после рождения плода, целый. Кровопотеря 350 мл. Через 5 мин кровяные выделения усилились, при наружном массаже матка мягкая, сокращается и вновь расслабляется, кровотечение продолжается.



Ваш диагноз?

Ответ: Гипотония матки, массаж матки на кулаке.

2. Роженица И. З0 лет поступила в роддом в конце П периода родов. В анамнезе 1 роды и 4 искусственных аборта, последний из которых осложнился повторным выскабливанием стенок полости матки по поводу остатков плодного яйца. Данная беременность – шестая. Через час родилась живая доношенная девочка массой 3500, длиной 50см, оценкой по Апгар 8/9 баллов. В Ш периоде родов в связи с начавшимся кровотечением при отсутствии признаков отделения плаценты произвели ручное обследование стенок полости матки, при котором обнаружили частичное истинное вращение плаценты



Диагноз?

Тактика ведения?

Ответ: Приращение плаценты, экстирпация матки.

3. Роженица Л. Поступила в акушерскую клинику с активными схватками. Роды в срок. Имела 4 беременности, первая закончились нормальными родами, остальные абортом. Через 30 минут после поступления родился живой доношенный мальчик 4200 г. В течении 30 минут наблюдения признаков отделения плаценты нет. Кровотечения нет.



Диагноз?

Дальнейшая тактика?

Ответ: Плотное прикрепление плаценты, ампутация матки.

4. Роженица 33 лет поступила в родильное отделение с родовой деятельностью. Через 6 часов произошли роды. Родился живой доношенный мальчик весом 5000 г. Через 15 минут самостоятельно отделился и выделился послед. В послеродовом периоде из половых путей кровянистые выделения продолжаются. Матка плотная.



Диагноз?

Овет: Разрыв родовых путей, ушивание разрыва.

5. Роженица находится в третьем периоде родов, роды произошли 10 минут назад, родился мальчик массой 3700 г. признак Чукалова - Кюстнера положительный. Из влагалища темные кровянистые выделения в небольшом количестве.



Что делать?

Ответ? Выделить послед наружными приемами.

6. Родильница 30 лет 4- ая беременность. В мед. центре родила доношенного ребенка весом 4.2 кг. После рождения ребенка ей было введено 0.2 мг эргометрина. Плацента выделилась через 5 мин без осложнений, цела.. Однако, после рождения ребенка у нее начинается обильное вагинальное кровотечение. Пульс 88 уд в мин., АД 110/80, ЧД 18 в мин., Матка плотная и хорошо сокращена. Плацента целая . Травмы промежности нет. Обследование влагалища и шейки матки затруднено в силу продолжающегося обильного вагинального кровотечения .



Дальнейшая тактика?

Ответ? Осмотр шейки в зеркалах, ушивание разрыва шейки.

2. Беременность четвёртая, предстоят первые роды. В анамнезе 2 мед. аборта и один самопроизвольный выкидыш. Поступила по поводу обильного внезапно начавшегося кровотечения из влагалища в сроке беременности 36 недель. Состояние средней тяжести. А/Д - 90/50 мм.рт.ст. пульс – 110 ударов в минуту. Обращает внимание бледность кожи. Матка не напряжена, безболезненна. Положение плода поперечное, сердцебиение плода приглушено – 110 ударов в минуту.

При осмотре в зеркалах: шейка матки чистая, во влагалище сгустки крови. PER VAGINUM: шейка матки сохранена, наружный зев закрыт, через своды определяется пастозность.

Каков диагноз?

Какова тактика врача?

Ответ: Полное предлежание плаценты. Геморрагический шок IIстепени

Экстренное кесарево сечение

3. В роддом доставлена на носилках 30-ти летняя женщина из женской консультации, где ей по поводу тазового предлежания в сроке беременности 35 недель производили наружный профилактический поворот плода на головку. Беременность 5, предстоят 3 роды. Две предшествующие беременности закончились медицинскими абортами. Во время проведения наружного поворота женщина пожаловалась на сильную, нарастающую боль в животе. Данные осмотра: общее состояние - тяжёлое, кожные покровы бледные, цианоз губ, АД – 70/40 мм. рт. ст. PS-110 уд. в мин., слабого наполнения. Матка напряжена, контуры её чёткие, болезненность по левому ребру, где определяется выпячивание. Части плода пальпируются с трудом. Сердцебиение плода не выслушивается.

Каков диагноз?

Какова дальнейшая тактика ?

Ответ: ПОНРП. Геморрагический шок 1 ст. Экстренная К/С.

Какой диагноз? 4. Повторнородящая в сроке беременности 34 недели доставлена на носилках в роддом в тяжёлом состоянии. Беременная стонет, жалуется на резкие боли в животе в течение 2 часов. Боли начались внезапно. Кожа резко бледна, лицо отёчное, покрыто мелким потом, губы бледные, синюшным оттенком, одышка. PS – 110 уд. в мин, плохого наполнения. АД – 90/40 мм. рт. ст. Живот вздут, матка резко напряжена, плотной консистенции, дно её под мечевидным отростком. Пальпация частей плода затруднена. По левому ребру имеется выпячивание, болезненное при пальпации. Сердцебиение плода не выслушивается, родовой деятельности нет, из влагалища кровянистые выделения в незначительном количестве.

Какова должна быть тактика врача?

Ответ: ПОНРП. Антенатальная гибель плода. Геморрагический шок 11ст.

Экстренная К/С.

5. Первобеременная, 24 года поступила с жалобами на боли в животе и незначительные кровянистые выделения из влагалища, появившиеся после удара при падении. Беременность сроком 32 недели. При поступлении общее состояние удовлетворительное. Матка умеренно напряжена, болезненна при пальпации в правом углу. Положение плода продольное, предлежит головка, сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 уд. в мин. При осмотре в зеркалах шейка чистая, из цервикального канала скудные тёмные кровянистые выделения. При влагалищном исследовании: шейка сохранена, наружный зев закрыт. Предлежит головка, подвижна над входом в малый таз.

Каков диагноз?

Дальнейшая тактика ?

Ответ: ПОНРП 1СТ. Экстренная К/С

6.3.Практическая часть

Определение допустимой кровопотери.

Цель: Оценить кровопотерю.

Выполняемые этапы (ступени):





Мероприятия

Не выполнил

(0 баллов)



Полностью

Правильно

Выполнил

(20 баллов)



1.

Производится взвешивание беременной перед родами

0

20

2.

Родильнице под тазовой конец подкладывают лоток. После того как отделился и выделился послед и произведен осмотр родовых путей, содержимое лотка (кровь)сливают в колбу емкостью 1-2 литра.

0

20

3.

Берутся пеленки и взвешиваются до и после использования. От веса смоченных кровью пеленок высчитывают вес сухих пеленок, полученная разница определяет количество потерянной крови.

0

20

4.

К количеству крови измеренной градуированной колбой прибавляют количество кров, излившейся на пеленки, и получают объём кровопотери.

0

20

5.

Правильнее соотносить объём кровопотери с массой тела роженицы и считать предельно допустимой кровопотерю, составляющую 0,5% от массы тела. Например, при массе тела 70 кг х 0,5% - 350 мл.

0

20

Всего




0

100


Прижатие брюшной аорты.

Цель: Остановка кровотечения.

Выполняемые этапы(ступени):



Мероприятия

Не выполнил

(0 баллов)



Полностью

Правильно

Выполнил

(20 баллов)



1.

Показание: гипотоническое послеродовое кровотечение

0

20

2.

Положим сжатый кулак чуть влево и вверх пупка

0

20

3.

Непосредственно через брюшную стенку надавливаем на брюшную аорту

0

20

4.

Другой рукой прощупываем пульс a. femoralis (бедренная артерия)для определения степени прижатия

0

20

5.

Продолжаем прижатие до остановки кровотечения, выслеживая за вагинальным кровотечением и сокращением матки

0

20

Всего




0

100


7.Формы контроля знаний, навыков и умений

-устный;


-писменный;

-тестирование;

-решение ситуационных задач;

-демонстрация освоенных практических навыков.


8.Критерии оценки текущего контроля




Успеваемость

в %


Оценка

Уровень знаний студента

1

96-100%

Отлично

«5»


Полный правильный ответ на вопросы по этиологии, патогенезу, классификации, клиники, диагностики, лечении и профилактики данного заболевания. Подводит итого и принимает решения, творчески мыслит, самостоятельно анализирует, Ситуационные задачи решает правильно, с творческим подходом, с полным обоснованием ответа. Активно, творчески участвует в интерактивных играх, правильно принимает обоснованные решения и подводит итоги, анализирует. Историю болезни, партограмму заполняет правильно.

2

91-95%

Отлично

«5»


Полный правильный ответ на вопросы по этиологии, патогенезу, классификации, клиники, диагностики, лечении и профилактики данного заболевания. Творчески мыслит, самостоятельно анализирует, Ситуационные задачи решает правильно, с творческим подходом, с полным обоснованием ответа. Активно, творчески участвует в интерактивных играх, правильно принимает решения. Историю болезни, партограмму заполняет с 1 грамматической ошибкой.

3

86-90%

Отлично

«5»


Поставленные вопросы по этиологии, патогенезу, классификации, клиники, диагностики, лечении и профилактики данного заболевания освещены полностью, но есть 1-2 неточности в ответе. Самостоятельно анализирует, Неточности при решении ситуационных задач, но при правильном подходе. Активно участвует в интерактивных играх, принимает правильные решения. История болезни, партограмму заполняет с 2-3 грамматической ошибкой.

4

81-85%

Хорошо

«4»


Поставленные вопросы по этиологии, патогенезу, классификации, клиники, диагностики, лечении и профилактики данного заболевания освещены полностью, но есть 2-3 неточности, ошибки. Применяет на практике, понимает суть вопроса, рассказывает уверенно, имеет точные представления. Ситуационные задачи решены правильно, но обоснование ответа недостаточно полно. Активно участвует в интерактивных играх, правильно принимает решения. История болезни, партограмму заполняет с 2-3 грамматической ошибкой, неточности в описание.

5

76-80%

Хорошо

«4»


Правильное, но неполное освещение вопроса. Студент знает этиологию, патогенезу, классификации, клинику данного заболевания, но не полностью разбирается в диагностике, лечении и профилактики данного заболевания. Понимает суть вопроса, рассказывает уверенно. Имеет точные представления. Активно участвует в интерактивных играх. На ситуационные задачи дает неполные решения. История болезни, партограмму заполняет с 3-4 грамматическими ошибками, неточности в описание.

6

71-75%

Хорошо

«4»


Правильное, но неполное освещение вопроса. Студент знает этиологию, патогенез данного заболевания, но не полностью разбирается диагностики, лечении и профилактики данного заболевания. Понимает суть вопроса, рассказывает уверенно, имеет точные представления. На ситуационные задачи дает неполные решения. История болезни, партограмму заполняет с 3-4 грамматической ошибкой, 3-4 ошибки в описание.

7

66-70%

Удовлетворительно

«3»


Правильный ответ на половину поставленных вопросов. Студент знает этиологию заболевания, но не полностью перечисляет классификации, клинику данного заболевания, путается в лечении и профилактики. Понимает суть вопроса, рассказывает уверенно, имеет точные представления только по отдельным вопросам темы. Ситуационные задачи решены верно, но нет обоснования ответа. История болезни, партограмму заполняет с 3-4 грамматической ошибкой, 3-4 ошибки в описание.

8

61-65%

Удовлетворительно

«3»


Правильный ответ на половину поставленных вопросов. Ошибки в этиологии, патогенезе, плохо разбирается и путается в лечении и профилактики данного заболевания. Рассказывает неуверенно, имеет точные представления только по отдельным вопросам темы. Допускает ошибки при решении ситуационных задач. История болезни и партограмму заполняет с ошибками.

9

55-60%

Удовлетворительно

«3»


Ответ с ошибками на половину поставленных вопросов. Студент делает ошибки в этиологии данного заболевания, плохо разбирается и путается в других вопросах касающейся данной болезни. Рассказывает неуверенно, имеет частичное представление по теме. Ситуационные задачи решены неверно. История болезни и партограмму заполняет с ошибками.

10

50-54%

Неудовлетворительно «2»

Правильный ответ на 1/3 поставленных вопросов. Студент не знает этиологию данного заболевания, плохо разбирается и путается в других вопросах касающейся данной болезни. Ситуационные задачи решены неверно при правильном подходе. История болезни и партограмму заполняет с ошибками.

11

46-49%

Неудовлетворительно «2»

Правильный ответ на 1/4 поставленных вопросов. Студент не знает этиологию данного заболевания, плохо разбирается и путается в других вопросах касающейся данной болезни. Ситуационные задачи решены неверно при правильном подходе. История болезни и партограмму заполняет с ошибками.

12

41-45%

Неудовлетворительно «2»

Освещение 1/5 поставленных вопросов с ошибками. Студент не знает этиологию данного заболевания, практически не разбирается и в других вопросах касающейся данной болезни. Дает неполные и частично неправильные ответы на вопросы по классификации, клиники данного заболевания. Ситуационные задачи решены неверно при правильном подходе. Более половина история болезни и партограмму заполняет с ошибками.

13

36-40%

Неудовлетворительно «2»

Освещение 1/10 части вопросов при неверном подходе. Не знает этиологию данного заболевания, плохо разбирается и путается в других вопросах касающейся данной болезни. Дает неполные и частично неправильные ответы на вопросы по классификации, клиники данного заболевания. Ситуационные задачи решены неверно при правильном подходе. Более половины истории болезни и партограмму заполняет с грубыми ошибками.

14

31-35%

Неудовлетворительно «2»

На вопросы не дает ответов. Не знает и не разбирается других вопросах касающейся данной болезни. Не умеет заполнять и описать историю болезни и партограмму.


9.Хронологическая карта занятия



Этапы занятия


Формы занятия

Продолжи-

тельность в

(мин)


1

Вводное слово преподавателя (обоснование темы)




5

2

Обсуждение темы практического занятия, оценка исходных знаний студентов с использованием новых педагогических технологий (малые группы, ситуационные задачи, деловые игры, слайды, видеофильмы и др.)

Опрос, объяснение

120

3

Подведение итогов обсуждения




10

4

Предоставление студентам задания для выполнения практической части занятия. Дача объяснения и примечания для выполнения задачи. Самостоятельная курация




30

5

Усвоение практических навыков студентом с помощью преподавателя (курация тематического больного)

История болезни, деловые игры клинические ситуационные задачи

45

6

Анализ результатов лабораторных , инструментальных исследований тематического больного , дифференциальная диагностика , составление плана лечения и оздоровления, выписывание рецептов и т.д

Работа с клиническими лабораторными инструментами

30

7

Обсуждение степени достижения цели занятия на освоенных теоретических знаний и по результатам практической работы студента, и с учётом этого оценка деятельности группы

Устный опрос, тест, дискуссии, обсуждение результатов практической работы

50

8

Заключение преподавателя по данному занятию. Оценка знаний студентов по 100 балльной системе и её оглашение. Дача задания на следующее занятие (комплект вопросов)

Информация, вопросы для самостоятельной подготовки.

10


10.Контрольные вопросы

1.Какие виды нарушения свёртывания крови наиболее часто встречаются в акушерстве?

2.Что такое гипофибриногенемия?

3.Что такое афибриногенемия?

4.Какая акушерская патология способствует гипо- и афибриногенемии?

5.Чем характеризуется кровотечение при гипо- и афибриногенемии в раннем послеродовом периоде?

6.Экспресс-диагностика гипофибриногенемии?

7.Диагностика и лечение нарушения свертывания крови?

8.Клинические симптомы диагностики нарушения гемокоагуляции?

9.Лабораторные методы нарушения гемокоагуляции?

10.Методы лечения коагулопатического кровотечения?

11.Патогенез синдрома ДВС при ГСБ?


11.Рекомендуемая литература

Основная

1. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н., Кирющенков А.П. «Акушерство» – М., 1995.

2. Айламазян Э.К. «Акушерство» - С.Пб., 2002.

3. Бодяжина В.И. «Акушерство» М.1979.

4.Справочник по акушерству и гинекологии /Под ред. Г.М. Савельевой,2007.

Дополнительная

1. Аничкова З.Я. Кровотечения при беременности, в родах и в последовом периоде, - М.,1978.

2. Репина М.А. Кровотечения в акушерской практике. М.,1986.

3.Серов В.Н., Макацария А.Д. Тромботические и гемморрагические осложнения в акушерстве. М.:Медицина, 1987.

4. Абрамченко В.В. Активное ведение родов. / Руководство. - С.Пб., 1999.

5. Лычев В.Г. Диагностика и лечение диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови. // М., 1993.

6. Скипетров В.П., Кузник Б.И. Акушерский тромбогеморрагический синдром. // Иркутск, 1973.

7. Кулаков В.И. и соавт. «Руководство по безопасному материнству», 1998.

8. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. «Руководство по практическому акушерству», 1997.

9. Малиновский М.С. Оперативное акушерство. М.1974.

10.Учебное пособие по освоению практических навыков хирургического профиля/Под редакцией проф. Аталиева А.Е.,проф. Бабаджанова Б.Д. Тошкент 2003. С102-115

11.Алгоритмы диагностики и лечения заболеваний хирургического профиля /Под редакцией академика Каримова Ш.И.Ташкент 2003. С 39-64

12.Учебное пособие по хирургическим дисциплинам для студентов медицинских институтов/ Под редакцией академика Каримова Ш.И.Ташкент -2003 Часть II Акушерство и гинекология.С 64-190

13.Партограмма/Шербаева Д.Б.,Аюпова Ф.М.,Шукуров Ф.И. /Метод.рекомендации. Ташкент-2005. 28С

14.Учебная история родов/ Шербаева Д.Б., Аюпова Ф.М., Шукуров Ф.И. /Метод.рекомендации. Ташкент-2005. 13С

15.Практические навыки по акушерству и гинекологии/ Метод.пособие//Ташкент 2008.


1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   22


База данных защищена авторским правом ©zubstom.ru 2015
обратиться к администрации

    Главная страница