Ispcan intermediate Physical Abuse Course Handout Промежуточный курс испкан по проблеме физического насилия над детьми Упражнение: Часть 1



Скачать 411,12 Kb.
страница1/3
Дата25.06.2015
Размер411,12 Kb.
  1   2   3


ISPCAN Intermediate Physical Abuse Course Handout
Промежуточный курс ИСПКАН по проблеме физического насилия над детьми


Упражнение: Часть 1.
Вы пришли на работу в загруженный центр неотложной педиатрической помощи. Вас ожидают четверо пациентов со следующими жалобами.

Мама с четырехмесячным младенцем, которого она обнаружила сегодня утром в кроватке с отеком и покраснением бедра. Ребенок не двигает бедром, наблюдается болезненность.


Двухлетний ребенок упал с кровати два дня назад. Со вчерашнего вечера начал жаловаться на боли в животе, появилась тошнота. Сегодня начался жар; жалобы на сильную боль в животе. T=39o, P=125, ритм дыхания 35, АД=75/43.
Восьмимесячный ребенок, который, со слов родителей, упал с кровати сегодня утром, потерял сознание, начал странно дышать, после чего были судороги и конвульсии в течение 3-х минут. Состояние – от летаргического до вялого, дышит самостоятельно, но на раздражители не реагирует.
Трехлетний ребенок был в гостях у отца, вернулся вчера. Когда мать стала его одевать сегодня утром, она обнаружила множественные синяки на ягодицах и задних поверхностях бедер. Ходит неохотно.

Подозреваете ли Вы жестокое обращение с детьми в каком-либо из этих случаев?



Обсуждение:
Задача №1: Выявление случаев жестокого обращения с детьми
Для большинства людей, которые решили посвятить свою жизнь помощи детям, сама мысль о том, что взрослый человек может намеренно причинить вред ребенку, является недопустимой. В то время как жестокое обращение намного более распространено, чем многие могут себе представить, большинство травм, с которыми вам предстоит иметь дело, дети получают случайно. Проблема усугубляется тем, что далеко не всегда можно определить, что признаки и симптомы являются следствием травмы, если отсутствует история ее получения. Кроме того, определить, говорят ли Вам правду или выдуманную историю, достаточно сложно.
Исследования показали, что применение алгоритма выявления случаев насилия над детьми значительно повышает вероятность успешного выявления таких случаев и принятия необходимых мер. Простая карточка служит напоминанием и используется при изучении алгоритма распознавания. В первой части нашего курса мы расскажем, почему были выбраны признаки, указанные в стрелочках, а также о том, как с их помощью можно более эффективно выявлять случаи жестокого обращения.






Вспомогательные исследования



Рентгенологическое исследование скелета для всех детей младше двух лет, а также для детей в возрасте от 2-х до 5 лет, имеющих другие переломы, тяжелые наружные травмы, находящихся без сознания
Томография головы для детей младше шести месяцев; для детей в возрасте до года, имеющих наружные травмы головы, переломы ребер, классические метафизарные переломы, множественные переломы
Исследование на свертываемость крови для детей с синяками и внутренними кровотечениями
АЛТ, АСТ, амилаза, анализ мочи для детей со свежими следами побоев
КФК, анализ мочи, миоглобин для детей с серьезными повреждениями мягких тканей
Исследование метаболизма для детей с субдуральными гематомами и большими ликворными пространствами, а также при повторяющемся апноэ или синдроме внезапной смерти младенца
Исследование на несовершенный остеогенез для детей с плохой наследственностью, голубой склерой, другими нарушениями развития скелета, а также низкорослых детей или при подозрении на несовершенный остеогенез




Синяки узнаваемой формы
По мере того, как дети растут и становятся более активными, они все чаще и чаще получают случайные травмы. Как правило, это синяки и ссадины. Большинство синяков имеют овальную или округлую форму, находятся на передней части тела и над костными выступами.

Хотя «типичные» синяки также могут быть результатом насилия над детьми, синяки необычной или узнаваемой формы являются более характерными признаками жестокого обращения. Такие травмы говорят не только об имевшем место жестоком обращении, но и о его характере. Далее мы рассмотрим примеры таких травм. Некоторые из них Вы сразу узнаете, другие покажутся Вам очевидными после того, как Вы узнаете правильный ответ, а некоторые так и останутся непонятными.









Может быть, Вы сразу определили происхождение всех приведенных травм. Может быть, Вы смогли это сделать лишь после подсказки инструктора. Весьма вероятно, что Вы вспомните другие примеры, не представленные на слайдах. Тем не менее, каждый раз, когда Вы видите подобную травму, она «рассказывает» Вам свою историю происхождения. Многие из них однозначно говорят о жестоком обращении. Происхождение других может показаться безобидным, особенно если родители дадут соответствующие пояснения. В любом случае, наличие таких травм является достаточным основанием, чтобы заподозрить жестокое обращение с детьми.
Множественные травмы, полученные в разное время
Проблема насилия над детьми стала широко обсуждаться после того, как в 1963г. Си. Генри Кемп и его коллеги опубликовали свой основополагающий труд, в котором впервые был описан «синдром избиваемого ребенка». С тех пор содержание этого понятия изменилось, однако оно все еще актуально при выявлении травм, нанесенных умышленно. В то время как любая травма может быть результатом насилия над детьми, наличие различных травм, происхождение которых родители/опекуны не могут внятно пояснить, значительно повышает вероятность жестокого обращения.
Позже мы обсудим различные состояния пациента, которые не всегда появляются вследствие жестокого обращения. Сейчас же давайте подробнее остановимся на одной из наиболее актуальных проблем, с которыми сталкиваются медицинские работники – распознавании травм, полученных случайно, и причиненных (в том числе умышленно) травм. Сделать это порой бывает весьма трудно. У ребенка, снимки которого мы сейчас видим, множественные переломы ребер и перелом бедра. Кроме того, переломы находятся на различной стадии заживления, что говорит о различных обстоятельствах получения травм. Если Вы не видите этих травм, они более четко обозначены на инструкторских слайдах.


Если вопрос о случайном или насильственном происхождении травмы возникает неоднократно, если травмы получены в разное время, а также если повреждены различные части тела, вероятность насильственного происхождения травмы увеличивается. Если состояние пациента характеризуется различными патологиями, имеющими специфичные причины возникновения и течение, и требующими особого лечения; выявленные признаки «синдрома избиваемого ребенка» представляют собой травмы различных частей тела, полученные в разное время, имеющие различную этиологию, и о происхождении которых не было дано внятных пояснений. Обычно причиной является причиненная травма. Ожидаемое течение: повторные причиненные травмы, пренебрежение нуждами, эмоциональное насилие и иногда смерть. О лечении мы поговорим позже.
Наличие серьезных травм у ребенка, не умеющего ходить

Наличие травм у очень маленьких детей вызывает беспокойство по нескольким причинам. Процент насильственных травм среди маленьких детей выше, чем среди детей старшего возраста. Даже незначительные случайные травмы у маленьких детей случаются реже, поскольку они не могут передвигаться и вряд ли способны нанести себе травму. Последствия причиненных травм у маленьких детей, как правило, намного серьезнее. Кроме того, маленькие дети не умеют разговаривать, вследствие чего не могут сообщить о жестоком обращении с ними.


Ребенок может подвергнуться любой форме жестокого обращения в любом возрасте. В целом можно выделить два периода, когда насилие случается значительно чаще: один в младенчестве и раннем ясельном возрасте, второй - в раннем подростковом. Наиболее часто выявляется физическое насилие в раннем детстве. Для детей в возрасте до двух лет наиболее характерны травмы головы и переломы, а для детей в возрасте от двух до четырех лет - ожоги и травмы живота. Разумеется, такие травмы диагностируются и среди других возрастных групп. Опубликовано множество статистических данных по проблеме насилия над детьми, которые порой противоречат друг другу. Тем не менее, данные, касающиеся взаимосвязи возраста/уровня развития и риска жестокого обращения, весьма схожи. Из них следует, что особое внимание следует уделять тем случаям, когда травмы обнаруживаются у детей, не умеющих ходить.


Травмы кожных покровов являются наиболее распространенной формой как случайных, так и насильственных травм. По мере того, как дети начинают самостоятельно передвигаться, у них появляются синяки; синяки есть практически у всех детей, которые умеют бегать и лазать. Различные исследования, в рамках которых изучалась распространенность синяков у детей различного возраста, показали схожие результаты: у детей, которые не могут встать и пройти среди различных препятствий, синяков нет. Иными словами, кто не ползает, тот не получает синяков. Менее 1% детей имели какие-либо повреждения. В худшем случае у них обнаруживалась пара небольших овальных синяков на лбу, волосистой части головы, голени или коленях.

На детей младше восемнадцати месяцев приходится 80% переломов, причиненных в результате жестокого обращения, и лишь 2% переломов, полученных случайно. Почти половина всех случаев переломов в этой возрастной группе является результатом жестокого обращения. Наглядным примером служит перелом бедра. Среди детей младше года, от 30 до 60 процентов всех переломов бедра являются результатом жестокого обращения. Если исходить не из возраста, а из возможности передвигаться, то среди детей, не умеющих ходить, 40% таких переломов – результат жестокого обращения. Среди детей старшего возраста эти показатели значительно ниже. Переломы ребер дети зачастую получают случайно, но среди младенцев 80% - это результат жестокого обращения. Настораживают все случаи переломов ребер без внятного пояснения обстоятельств получения травмы. Еще более подозрительными являются переломы задних отделов ребер в районе позвоночного столба и передних отделов в районе реберной дуги. Особенно настороженно следует относиться к множественным переломам ребер. Наличие множественных переломов ребер, полученных в разное время, практически всегда свидетельствует о жестоком обращении. Около трети всех переломов большеберцовой кости у детей, не умеющих ходить, а также переломов плечевой кости у детей младше трех лет (за исключением надмыщелковых), являются результатом жестокого обращения.



Причиненные переломы Случайные травмы

С субдуральными гематомами наблюдается схожая картина. Многочисленные исследования показали, что более половины всех случаев среди детей младше трех лет являются результатом жестокого обращения. Поскольку выявить насилие порой весьма сложно, в описании результатов таких исследований часто указывается «неопределенная группа». В нее попадают и дети, ставшие жертвами жестокого обращения, поэтому реальные цифры могут быть еще выше. Чем младше ребенок, тем выше вероятность жестокого обращения. По результатам одного из исследований, более чем 80% субдуральных гематом у детей младше двух лет вызывали подозрения в жестоком обращении. А 80% всех травм головы, повлекших смерть ребенка в возрасте до 2-х лет, были нанесены в результате жестокого обращения.


Два недавно проведенных исследования показали, что у детей в возрасте до 5 лет чаще диагностируются насильственные травмы живота, чем у детей старшего возраста. При этом больше всего случаев насильственных травм живота диагностируется среди детей в возрасте 2-3 лет. Однако исследование, проведенное среди госпитализированных детей, показало, что у младенцев насильственные травмы живота встречаются чаще, чем у детей раннего ясельного возраста.

В Вашей карточке указано, что травматические повреждения у ребенка, не умеющего ходить – это веская причина, чтобы заподозрить жестокое обращение. Это действительно так, если речь идет о синяках, переломах, внутричерепных кровотечениях и повреждениях внутренних органов.

Разумеется, это очень упрощенный подход. Если говорить о травмах головы, то взаимосвязь насильственного происхождения и маленького возраста очевидна до трехлетнего возраста, а при травмах внутренних органов – до четырех лет и старше. При разработке алгоритма мы исходили из универсально истинных условий, однако при работе с наиболее тяжело травмированными пациентами следует применять более гибкий подход.



Ребенок сообщает о жестоком обращении
Несмотря на то, что многие жертвы жестокого обращения очень малы, не забывайте, что дети могут сами рассказать об обстоятельствах получения травмы. Ребенок может не рассказывать о жестоком обращении по нескольким причинам: страх перед родителем (который может присутствовать при осмотре); ребенка соответствующим образом проинструктировали, чтобы скрыть факт насилия; стремление защитить родителя, которого он любит и на которого полагается. Всегда лучше общаться с ребенком наедине, избегая наводящих вопросов о жестоком обращении. Иногда такую информацию можно получить из нескольких фраз, произнесенных в разговоре с другими сотрудниками медицинского учреждения. Поэтому крайне важно проводить разъяснительную работу с персоналом, чтобы могли правильно интерпретировать информацию, указывающую на вероятное жестокое обращение, передать ее лечащему врачу и сделать необходимые отметки в истории болезни.
Взрослым зачастую трудно поверить ребенку, особенно если его слова расходятся с тем, что говорят родители/опекуны. Дети крайне редко добровольно сообщают заведомо ложную информацию о жестоком обращении. Если ребенок ясно и недвусмысленно сообщает о жестоком обращении, и при этом на него не оказывается давление, в пояснениях нет очевидных противоречий, и отсутствует мотив для заведомо ложного сообщения, то, скорее всего, он говорит правду.
Травма без истории ее получения

Порой в медицинские учреждения поступают дети с симптомами и признаками, которые появились «внезапно» или «во время болезни», но при этом есть основания полагать, что они возникли вследствие травмы. Такая ситуация характерна для жестокого обращения и практически не встречается при случайных травмах. Давайте рассмотрим примеры того, как может возникнуть подобная ситуация.


Дети старшего возраста могут играть без присмотра взрослых. Если они получат травму, никто из взрослых этого не увидит. Большинство детей смогут рассказать медицинскому работнику, как они получили травму. Если дети не могут общаться или врут о произошедшем, мы можем столкнуться с травмой без истории ее получения. Это необычная и легко узнаваемая ситуация. Взрослые, скорее всего, сообщат, что ребенок вернулся с игровой площадки или был там обнаружен уже с симптомами.
Дети ясельного и дошкольного возраста также могут получить травму во время игры. Они зачастую не могут внятно рассказать, что произошло, особенно если испытывают боль, напуганы или разговаривают с незнакомыми людьми. Однако такие дети не могут играть без присмотра взрослых. Взрослый должен был услышать или увидеть момент получения травмы, или сделать выводы о произошедшем, исходя из ситуации. Если взрослые затрудняются дать пояснения о происхождении травмы, это говорит либо об отсутствии такой информации вследствие ненадлежащего присмотра за детьми, либо о попытке уйти от ответственности. Необходимо всерьез рассмотреть версию о жестоком обращении.
Разумеется, младенцы почти всегда находятся под присмотром взрослых. Даже когда они спят, опекуны находятся неподалеку. Опять же, обстоятельства получения травмы должны быть известны взрослым. Неспособность дать внятные пояснения говорит либо о попытке скрыть правду и уйти от ответственности, либо о том, что ребенок находился под присмотром другого человека. Но даже в этом случае взрослый, находившийся с ребенком, должен был рассказать о произошедшем тому человеку, который доставил ребенка в больницу.
Наконец, при работе с детьми всех возрастов, нельзя исключать варианты, когда взрослый увидел момент получения травмы, но не посчитал ее серьезной, либо не может вспомнить всех обстоятельств в силу того, что последствия травмы были обнаружены значительно позже. Тем не менее, подобная ситуация является ненормальной и является достаточным основанием для того, чтобы предпринять необходимые действия по выявлению жестокого обращения с ребенком.
Противоречия в пояснениях о происхождении травмы
Пояснения, совпадающие с результатами обследования, не всегда являются правдивыми. И наоборот, пояснения, противоречащие результатам обследования, не всегда являются ложными. Другими словами, некоторые люди хорошо врут, но правдоподобность их слов не гарантирует их правдивости. Правда же должна быть правдоподобной или, как минимум, возможной. Если история неправдоподобна, ее следует подвергнуть сомнению, а если она невозможна, ее следует расценивать как ложь.
Определить, что возможно, а что нет, весьма трудно. Давайте рассмотрим несколько видов противоречий, выявляемых при работе с детьми, ставшими жертвами жестокого обращения.
Внутренние расхождения. Человек, говорящий неправду, с трудом может повторить рассказанное без ошибок. Если пояснения каждый раз меняются, то весьма вероятно, что человек лжет, чтобы скрыть факт жестокого обращения. Однако следует учитывать, что медицинский персонал может способствовать появлению таких расхождений. Разные сотрудники собирают анамнез по-разному, сотрудник может неправильно понять человека, дающего пояснения. Кроме того, сотрудники могут записать пояснения со слов других сотрудников, а если с момента получения пояснений до их документирования прошло какое-то время, то это может привести к неточному их воспроизведению. Наличие в пояснениях противоречий, которые нельзя объяснить вышеуказанными причинами, следует воспринимать как признаки лжи.
Противоречия между рассказчиками. Специалисты, расследующие случаи жестокого обращения с детьми, часто допрашивают взрослых по отдельности. Они могли не успеть согласовать свои пояснения, а даже если и согласовали, их истории все равно могут различаться в деталях. Опять же, необходимо исключить расхождения, появившиеся в силу различных точек зрения, недопонимания, особенностей памяти и различий в методиках проведения опроса. Расхождения, бросающиеся в глаза и не поддающиеся объяснению, свидетельствуют о том, что один из рассказчиков врет.
Несоответствие уровню развития возникает в тех случаях, когда ребенку приписываются действия, которые он не мог совершить в силу своего возраста и уровня развития. Двухмесячный младенец не может скатиться с кровати, поскольку двухмесячные дети не умеют переворачиваться. Трехмесячный ребенок не может схватиться за плойку, потому что трехмесячные дети не могут потянуться за вещью и схватить ее. Шестимесячный ребенок не может встать, упасть и сломать ногу, поскольку дети в этом возрасте не могут стоять. Примеров таких противоречий очень много, но суть остается неизменной. Если сообщается, что ребенок получил травму случайно, он должен быть на это способен. Уровень развития не всегда может соответствовать возрасту, но если описываемые обстоятельства получения травмы кажутся невозможными, следует дополнительно изучить возможности ребенка, прежде чем поверить в такие пояснения.
Биомеханические и эпидемиологические противоречия. Наибольшую сложность представляют случаи, когда описываемые обстоятельства не соответствуют полученной травме. Пожалуй, самым распространенным пояснением является падение ребенка с кровати. Это происходит очень часто и может стать причиной травмы, но, как правило, незначительной.
Так, падение с кровати редко приводит к перелому. Тем не менее, известны случаи, зафиксированные в медицинских учреждениях, когда такие падения приводили к переломам костей черепа. Перелом бедра маловероятен, однако трещины и вколоченные переломы дистального диафиза и метафиза бедренной кости могут быть получены в результате незначительных травм, в том числе падений с кровати. Аналогичным образом, падения с кровати редко приводят к внутричерепным кровотечениям. В то же время падения с небольшой высоты могут стать причиной опасных для жизни кровотечений, и даже смерти. Небольшие субдуральные гематомы у здоровых детей, а также эпидуральные гематомы могут быть результатом падений, но некоторые специалисты предпочитают исключить возможность жестокого обращения с ребенком, прежде чем поверить в такие пояснения. Описаны случаи, когда большие, обширные субдуральные гематомы возникали вследствие падений во время игры, но не падений с кровати во сне.
При падении на ровную поверхность крайне сложно получить разрыв печени, селезенки, поджелудочной железы или полого органа, за исключением тех случаев, когда падение произошло с большой высоты. Медицинскому работнику может быть непросто посчитать пояснения ложью, тем самым диагностируя жестокое обращение с ребенком, но не стоит забывать, что в данном разделе мы говорим лишь о предположениях, которые потребуют дальнейшего подтверждения. Окончательное решение будет принято позднее, а о различных факторах, влияющих на наличие противоречий в пояснениях, мы поговорим в дальнейших разделах.
Поскольку данная разновидность противоречий играет большую роль в диагностике жестокого обращения с детьми, но вызывает множество затруднений у специалистов, мы добавили еще один пункт в нашу карточку, соответствующий ситуации, когда опекуном описывается не слишком серьезная травма, а у ребенка обнаруживаются тяжелые увечья. В этом случае несоответствия очевидны, и мы не будем подробно на них останавливаться.
Травмы осложнены несвоевременным обращением за медицинской помощью
Если при переломе не обращаться к врачу, признаки заживления появятся через одну-две недели. Если при первичном осмотре обнаруживаются признаки заживления, это означает, что ребенок, скорее всего, испытывал боль и не мог полноценно двигаться более недели. Дети с травмами внутренних органов могут испытывать боль и рвоту, но при этом терпеть их и даже принимать пищу. Если у ребенка развивается перитонит, его состояние значительно ухудшается. Перитонит и последующее заражение крови развиваются не сразу, что свидетельствует о несвоевременности обращения за медицинской помощью.
Различные исследования показали, что несвоевременное обращение за медицинской помощью не характерно для жестокого обращения с детьми. Следует принять во внимание причины, по которым ребенок не получал медицинской помощи. Простое пояснение, что ребенок чувствовал себя нормально, и травма показалась несерьезной, можно понять. Если за помощью обратились только после появления серьезных осложнений, то для этого должны быть очень веские причины, иначе есть все основания подозревать жестокое обращение. Поэтому в нашу памятку мы внесли именно осложнения, а не несвоевременное обращение за помощью как таковое.
  1   2   3


База данных защищена авторским правом ©zubstom.ru 2015
обратиться к администрации

    Главная страница