Министерство Здравоохранения Украины



Скачать 279,79 Kb.
Дата25.06.2015
Размер279,79 Kb.


Министерство Здравоохранения Украины

Луганский государственный медицинский университет

Кафедра : Хирургии и проф. болезней.

Зав. кафедрой:

Бондарев В.И.

Преподаватель:

Мякоткина Г.В.

История болезни

Больного : Кононенко Сергей Ильич

Клинический диагноз :

Основной : Антракосиликоз IS (1/1 S/S).

Сопутствующий : Хроническая сенсоневральная тугоухость справа, тяжелой степени.

Куратор : студент

5 курса , 12 группы

лечебного факультета

Морару – Бурлеску Р.П
Дата курации : 11. – 12.09.2007.
Луганск 2007

Паспортная часть


  1. Ф.И.О.: Кононенко Сергей Ильич

  2. Возраст: 14.08.1957. 50 лет.

  3. Пол: мужской

  4. Образование: Средне - техническое

  5. Место жительства /адрес/: Кировск ул. Матросова 6/2

  6. Место работы: Шахта Голубовская

  7. Профессия: подземный слесарь

  8. Выполняемая работа или должность в данное время: подземный слесарь

  9. Дата поступления в стационар: 03.09.07. 1310


Жалобы больного

Одышку при физической нагрузке. Кашель с мокротой, которая трудно отходит. Периодически возникающие боли в грудной клетке. Повышенная утомляемость, потливость. Снижение слуха на правое ухо.


Анамнез настоящего заболевания

(Аnamnesis morbi)

Болеет в течение 10 лет, когда появились вышеописанные жалобы. Ранее диагноз не устанавливался.

С 1997 года – хронический кохлеоневрит справа – сурдолог ЛОКБ.

В 1998 году - хронический кохлеоневрит справа, затем периодическое лечение с данным диагнозом.

2001 год – обострение хронического бронхита, затем периодическое лечение с обострениями хронического бронхита.

2006 год с 18.12 по 31.12 – хронический бронхит,обострение. Получал специфическое лечение.

2007 год с 26.01 по 07.02 - хронический бронхит,обострение. Получал специфическое лечение.

2007 год с 31.07 по 17.08 - хронический бронхит,обострение. Получал специфическое лечение.

Направляется первично. Рентгенографического контроля за период работы не было.

Ухудшение состояния отмечает в последние 2 года, когда усилилась одышка и кашель.

Хроническим бронхитом страдает с 2001 года.
Пребывание на больничных листах за последние три года.


18.12.06-31.12.06

14 дней

767824

ХОЗл II ст., обострение (ДСП), ЛН I

26.01.06-7.02.07

13 дней

982152

ХОЗл I ст., обострение (ДСП), ЛН I

Наблюдается в Кировской поликлинике с 1978 года. Обращался за медицинской помощью по поводу легочной патологии.

1994 год 27.05. – осмотр терапевта.

Диагноз: ОРЗ. Лечение амбулаторное: аспирин, мукалтин, сульфадиметоксин. Находился на больничном листе с 27.05. по 30.05.94.

В 1997 году неоднократно лечился в стационаре и амбулаторно по поводу хронического кохлеоневрита справа.

Стационарное лечение в лор отделении с 17.04. по 30.04.97. и с 21.10. по 6.11.97. Диагноз: Хронический кохлеоневрит справа.

13.10.97. консультирован сурдологом ЛОКБ. Диагноз: Хронический кохлеоневрит справа.

Состоит на “ Д “ учете у лор врача. Осмотр лор врача: 15.04.98., 29.10.99., 15.05.00.. 8.11.00. Диагноз: Хронический кохлеоневрит справа.

В 2001 году 17.02. осмотр терапевта. Диагноз: хронический бронхит в стадии обострения. Направлен на стационарное лечение в терапевтическое отделение.

С 17.02. по 3.03.01. находился на стационарном лечении в терапевтическом отделении.

Диагноз: хронический бронхит в стадии обострения, ДН II степени, эмфизема легких.

Лечение: грамокс, АЦЦ, комбивент, папаверин, сироп корня солодки, глюконат кальция.

В 2003 году 9.02. осмотр тарапевта. Диагноз: внебольничная пневмония слева. Назанчено обследование и стационарное лечение.

С 10.02.03. по 3.03.03. находился на стационарном лечении в терапевтическом отделении.

Диагноз: хронический обструктивный бронхит,I - II стадии, ХЛН I.

Получал лечение: диазолин, амброксол, тималин, цефазолин.

В 2004 году 26.04, 5.05. осмотр терапевта.

Диагноз: ИБС, кардиосклероз. СНО I стадия. Хронический бронхит. Рекомендовано обследование, лечение в сан. – проф. “Кировец”

В 2006 году 15.09. осмотр терапевта. Диагноз: обострение хронического бронхита. Назначено амбулаторное лечение: эуфиллин, амброксол, сульфокамфокаин.

20.11.06. на приеме у профпатолога по поводу обследования на прф. заболевание. Назначено обследование.

С 18.12.06. по 31.12.06. находился на стационарном лечении в дневном стационаре. Диагноз: ХОЗЛ II стадии, обострение, средней степени тяжести. ЛН I.

Получал лечение: лазолван, метрогил, глюконат кальция, флавамед.

В 2007 году с 26.01. по 7.02. находился на стационарном лечении в дневном стационаре поликлиники. Диагноз: ХОЗЛ I степени, обострение, средней степени тяжести. ЛН I степени.

Получал лечение: цефтриаксон, метрогил, глюконат кальция, АЦЦ, флавамед, элфорез.

1.02.07. консультирован областным сурдологом. Диагноз: хроническая СНТ справа.

Направлен на консультацию профпатолога в ЛОКБ.
Данные профилактических осмотров

1985,87,88.89,90 годы – заключение: годен в своей профессии.

1991,92 годы – заключение: годен в своей профессии.

1998,99 годы – заключение: хронический кохлеоневрит справа. Годен в своей профессии.

2001 год – заключение: ГБ I степени. Бронхит. Назначено обследование, оздоровление в сан. – проф. “Кировец”.

2002 год – заключение: ГБ I степени. Рекомендовано оздоровление в сан. – проф. “Кировец”. . Годен в своей профессии.

2004,05 годы – заключение: ИБС. Кардиосклероз. Хронический бронхит. Рекомендовано оздоровление в сан. – проф. “Кировец”. . Годен в своей профессии.

2006 год – заключение: хронический кохлеоневрит справа. Годен в своей профессии.


Анамнез жизни больного

(Anamnesis vitae)

Родился в Россошанском районе Воронежской области в семье рабочего из 4 детей, был старшим ребенком. В физическом и психическом развитии от сверстников не отставал. Посещал детский сад, окончил школу с образованием 9 классов. Два года служил в армии в Советском союзе. Женат, имеет двое детей дочь. Материально - бытовые условия удовлетворительные, проживает в частном доме. Наследственный анамнез не отягощен. Здоровье членов семьи хорошее.

Перенесенные заболевания: ветряная оспа, инфекционный паротит.

Аллергологический не отягощен.

Вредные привычки: курит 24 года.

Туберкулез, венерические заболевания, вирусный гепатит у себя и родственников отрицает.



Профессиональный анамнез и маршрут

Профессия или должность

Годы работы

Продолжительность работы (в годах)

Причина ухода с работы

Обучался в ПТУ №59 г. Кировска по специальности подземный электрослесарь.

1973.09.01.

1977.06.08.



3 года 9 месяцев

Закончил обучение

Принят подземным электрослесарем с полным рабочим днем под землей.

1977.06.10.

1 год 3 месяца

Сменил место работы

Переведен учеником горнорабочего подземным с полным рабочим днем под землей

1978.09.11.

1 месяц 12 дней

Сменил место работы

Уволен в связи с призывом на военную службу

1978.10.23.

-------------------

Призыв на военную службу

Служба в Советской Армии

1978.11.01.

1980.10.30.



2 года

Окончил военную службу

Принят в энергомеханический цех подземным электрослесарем третьего разряда с полным рабочим днем под землей

1980.12.29.

10 месяцев

В связи с повышением квалификации

Переведен в энергомеханический цех подземным электрослесарем четвертого разряда с полным рабочим днем под землей

1981.10.02.

10 месяцев

В связи с повышением квалификации

Переведен в энергомеханический цех подземным электрослесарем пятого разряда с полным рабочим днем под землей

1997.08.26.

3 месяца 4 дня

В связи с повышением квалификации

Шахта “Голубовская” переименована в государственное открытое акционерное общество (ГОАО) Шахта “Голубовская” государственной холдинговой компании “Луганскуголь”

1997.1124.

9 лет 3 месяца

Работает в настоящее время

06.1977 – 04.1978 – 1 год 3 месяца – электрослесарь

09.1978 – 10.1978 – 2 месяца – электрослесарь

12.1980 – настоящее время – 27 лет – электрослесарь

Общее количество лет: 28,5

Санитарно – гигиеническая характеристика условий труда

1.Ф.И.О.: Кононенко Сергей Ильич

2.Год рождения: 1956

3.Наименование предприятия, его ведомственная подчиненность, форма собственности: ГП “Шахта Голубовская”, Минтопэнерго Украины, форма собственности государственная.

4.Наименование участка, где работает работник: участок ЭМО.

5.Профессия, должность по трудовой книжке: электрослесарь.

6.Профессия по государственному классификатору: ДК 003 – 95.

7.Стаж работы:

Общий: 27 лет 4 месяца

В данном цехе: 27 лет 4 месяца

В данной профессии: 27 лет 4 месяца

8.При работе по различным профессиям: электрослесарь (27 лет 4 месяца).

9.Полное наименование ЛПУ, которое направило запрос на составление санитарно – гигиенической характеристики: Кировское ТМО

10.Предварительный диагноз, который устанавливается у работника: пневмокониоз ?

11.Дата составления акта санитарно – эпидемиологического обследования объекта: 12.12.06.

12.Перечень предприятий, на которых работал работник иперечень профессий: Шахта Голубовская – электрослесарь.

13.Перечень вредных факторов, которые имели место при выполнении работником технологического процесса: угольно – породная пыль, неблагоприятный микроклимат.

14.Дата проведения и результаты последней аттестации последнего места работника по условиям труда: 2005 год.

15.Характеристика технологического процесса, который выполнял работник: работа подземным электрослесарем участка ЭМО, выполнял работу по монтажу, демонтажу, ремонту, наладке, опробованию и сдачи в эксплуатацию элементов электронной техники, автоматизации и дистанционного управления.

16.Перечень машин, оборудования и т.д., на которых работал работник: горное оборудование.

17.Степень автоматизации и механизации производственных технологических процессов, удельный вес ручной и механизированной работы: 50%.

18.Хронометраж рабочего времени, соответствие его требованиям технологического процесса: соответствовал.

19.Факторы производственной среды и трудового процесса:
Определение вредного фактора

Источники вредных производственных факторов

Наименование основного фактора

Фактическое значение

Нормативное значение

Название сопутствующего фактора

Фактическое значение

Нормативное значение

Технологическое оборудование

Угольно – породная пыль

84 мг/м3

4 мг/м3

Микроклимат: t воздуха, скорость движения воздуха, относительная влажность воздуха.

22ºC

0.2 м/с


85%

15 – 20 ºC

0,5 м/с


75%



Хронометраж действия вредного фактора


Наименование вредных факторов производства

Время действия фактора (в часах)

За смену

За месяц

За квартал

за год

1

2

3

4

5

Угольно – породная пыль

5,4

115,02

345,06

1150,2

Неблагоприятный микроклимат

5,4

115,02

345,06

1150,2


Аэрозоль фиброгенного действия

Наименование вредных веществ согласно действующим нормативным актам

Фактическое значение

Нормативное значение

Особенности действия на организм

Время действия за смену

1

2

3

4

5

Ископаемые угли и углепородные пыли с содержанием свободной двуокиси кремния от 5% до 10%

84 мг/м3

4 мг/м3

Угольная пыль с содержанием в ней свободной двуокиси кремния может вызывать фиброгенное, раздражающие действия на органы дыхания.

5,4


Показатели тяжести труда

По тяжести труд соответствует II классу Гигиенической классификации труда.


Показатели микроклимата


Температура воздуха

Относительная влажность воздуха

Скорость движения воздуха

Интенсивность теплового излучения

Фактическая

Нормативная

Фактическая

Нормативная

Фактическая

Нормативная

Фактическая

Нормативная

22 °C

15 – 24 °C

85%

75%

0,2 м/с

0,5 м/с

-

-


Общая оценка условий труда по степени опасности и вредности

Наименование вредного опасного, фактора производственного процесса

Класс условий труда

3,1

3,2

3,3

3,4

4

Аэрозоль фиброгенного действия

Относительная влажность +

Воздуха


Общая оценка условий труда 1 - 1 - -
Медико – санитарное обслуживание


Наименование учреждения,которое осуществляет медобслуживание


Даты прохождения медосмотров

Предварительный результат

Периодический результат

Кировское ТМО

1980г. – годен

2006 г. – годен


Санитарно – бытовое обслуживание

На шахте имеется комплекс санитарно – бытовых помещений (гардеробные чистой и рабочей одежды, душевые, сушильные спецодежды, прачечная, респираторная). Спецодеждой, спецобувью, средствами индивидуальной защиты от пыли обеспечивался согласно норм.



Профессиональная и общая заболеваемость


Годы

Всего зарегистрировано профзаболеваний

Годы

Зарегистрировано случаев заболеваний с ВУТ на 100 работающих

1

2

3

4

2005

18

2005

90,1

2004

12

2004

92,7

2003

31

2003

102,8

2002

30

2002

111,9

2001

4

2001

115,6



НАСТОЯЩЕЕ ОБЪЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ

(Status praesens objectivus)

Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Реакция на окружающее сдержанная. Телосложение правильное, упитанность нормальная. Рост 165 см, вес 82 кг. Рост волос на лобке по мужскому типу. Ногтевые фаланги правильной формы.

Форма черепа без особенностей, величина соответствует телосложению. Выражение лица нормальное, изменение окраски кожных покровов, высыпания, отеки отсутствуют. Изменения черт лица не наблюдаются. Окраска век нормальная. Глазная щель, глазное яблоко, роговица, зрачок, конъюнктива нормальные. Изменения формы носа и деформации отсутствуют. Углы рта симметричны, окраска губ нормальная. Слизистая оболочка полости рта, десен бледно-розового цвета. Зубы санированы. Небные миндалины нормальных размеров. При осмотре шеи пульсация сосудов визуально не определяется. При пальпации щитовидная железа безболезненна, нормальных размеров, консистенции и эластичности. Спаянность с кожей и окружающими тканями отсутствует. Видимые слизистые без изменений, язык розового цвета, налетом не покрыт, влажный. Подкожно-жировая клетчатка развита равномерно, толщина складки в области ребер 1,5 см, углов лопатки - 2 см. Отеки отсутствуют. Пальпируются периферические лимфатические узлы: поднижнечелюстные – единичны безболезненные, мягкоэластичные; подбородочные – единичные, безболезненные, мягкоэластичные, подвижные не спаянны с окружающими тканями ІІІ ст. в диаметре; паховые - подвижные, мягкоэластичные ІІІ ст. в диаметре, не спаянные с окружающими тканями, безболезненные. Кожа над лимфатическими узлами не изменена, температура в норме. Мышечная система развита удовлетворительно, сила и тонус мышц сохранены. Развитие костей правильное. Объем активных и пассивных движений полный. Хруста, анкилозов, контрактур нет. Шея симметрична.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Носовое дыхание свободное. Грудная клетка нормостенической формы, деформаций нет. Грудная клетка семетрична с обеих сторон, без выпячиваний и западений. Выражен скалиоз. Надключичные и подключичные ямки втянуты с обеих сторон. Эпигастральный угол прямой. Эпигастральная пульсация отсутствует.

Межреберные промежутки сглаженны. Лопатки прилегают к грудной клетки, находяться на одном уровне. Дыхательные движения грудной клетки равномерные, симметричные с обоих сторон. Смешанный тип дыхания, ритм правильный. В акте дыхания принимает участие вспомонательная мускулатура.Глубина дыхания нормальная, число дыхательных движений за минуту 18.

Окружность грудной клетки при вдохе - 98 см, при выдохе - 94 см.

При пальпации грудная клетка эластична, безболезнена. Голосовое дрожание умеренной силы, одинаково проводится на симметричных участках грудной клетки.

При перкуссии отмечается легочной звук, с коробочным оттенком в нижнебоковых отделах.

Данные топографической перкуссии легких

Высота стояния верхушек

справа

Слева

Спереди

Сзади
Ширина полей Кренила



Над ключицею 3 см

На уровне VІІ шейн. позвонка

5 см


2.5 см

На уровне VІІ шейн. позвонка

5 см



Нижние границы легких

Линии

Правые на уровне ребер

Левые на уровне ребер

Парастернальная

Среднеключичная

Переднеподмышечная

Среднеподмышечная

Заднеподмышечная

Лопаточная

Околопозвоночная


V межреберье

VІ ребро


VІІ ребро

VІІІ ребро

ІХ ребро

Х ребро


остистый отросток ХІ грудного позвонка

-

-

VІІ ребро



VІІІ ребро

ІХ ребро


Х ребро


Экскурссия легких
Справа

Место перкуссии

На выдохе

На вдохе

Общая

По передней подмышечной линии

По среднеподмышечной линии

По лопаточной линии


2,5см

3,5см


2,5см

2,5см

3,5см


2,5см

5см

7см


5см

Слева

Место перкуссии

На выдохе

На вдохе

Общая

По передней подмышечной линии

По среднеподмышечной линии

По лопаточной линии


-

3см


3см

-

3см


3см

-

6см


6см

При аускультации легких выслушивается жесткое, ослабленное дыхание в нижних отделах легких. Выслушиваются сухие хрипы в нижних отделах легких. Бронхофония удовлетворительная.



СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

При осмотре видимая пульсация и набухание на шее отсутствуют. Варикозного расширения подкожных вен не отмечается. Область сердца без особенностей. Верхушечный толчок отмечается в 5-м межреберье на 1,5 см кнаружи от средне – ключичной линии. Он высокий, резистентный, локализованный. Пульс синхронный на левой и правой лучевых артериях, ЧСС – 80 ударов в мин. Ps – 80 удара в мин., АД – 110/80 мм.рт.ст. Дефицит пульса – нет.


Границы относительной сердечной тупости.

Правая - на 1 см кнаружи от окологрудинной линии;

Верхняя - ІІ межреберье;

Левая - на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии.



Границы абсолютной сердечной тупости

Правая - на 0,5 см кнаружи от левого края грудины;

Верхняя - ІІІ межреберье;

Левая - в VІ межреберье по левой среднеключичной линии.


При аускультации: тоны ослаблены, приглушены.Шум трения перикарда, плевроперикардиальный шум отсутствуют. Двойной тон Траубе и двойной шум Виноградова – Дюрозье на бедренной артерии не выслушивается.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Осмотр полости рта: состояние слизистих оболочек удовлетворительное, цвет обычный; пигментаций, экзантем, кровоизлияний, изъязвлений, рубцов и других дефектов нет. Запаха изо рта нет. Десна без дефектов. Состояние зубов – удовлетворительное. Язык влажный обложен белесоватым налетом.

Живот округлой формы, семметрично участвует в акте дыхания. Пупок без изменений. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Расхождения мышц живота не определяется. Видимая перистальтика не наблюдается.

При глубокой пальпации сигмовидная кишка находится в левой подвздошной области, пальпируется на протяжении 20 см, в виде безболезненного цилиндра диаметром 2 см, мягкоэластичная не урчащая, не перестальтирует, смещается на несколько сантиметров в каждую сторону.

При пальпации слепая кишка расположена в правой подвздошной области. Пальпируется в виде гладкой трубки диаметром 3 см, которая расширяется книзу, безболезненная, урчащая, подвижная до 2 см.

При пальпации восходящего и нисходящего отделов ободочной кишки, пальпируется нисходящий отдел ободочной кишки, она имеет вид цилиндра, гладкая, безболезненная.

Край печени заострен, ровный, безболезнен. Желчный пузырь не увеличен Симптомы: Кера, Мерфи, Георгиевского – Мюси, Ортнера, Захарьина – отрицательные.

Размеры печени по Курлову

1.Высота по правой переднеподмышечной линии 12 см

2.По правой среднеключичной линии 11 см

3.По передней срединной линии 10 см

Поджелудочная железа не пальпируется.

Селезенка пальпаторно не определяется. При перкуссии селезенки поперечник – 6 см, длинник – 8 см.


МОЧЕ – ПОЛОВАЯ СИСТЕМА

При осмотре области почек без изменений. При пальпации мочеточниковых точек болезненности нет. Симптом Пастернацкого отрицательный. Состояние наружных половых органов без патологических изменений.



НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС

В контакт вступает легко, спокойный. Отношения на работе и в семье хорошие. Память снижена, внимание сосредоточено. Сон глубокий продолжительность 7 часов. Стойкий в позе Ромберга. Реакция зрачков на свет живая. Парезов, параличей не виявлено. Головокружений, судорог не отмечается. Болевая и тактильная чувствительность сохранены.



ДИГНОЗ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

(Предварительный диагноз)

Диагноз основной: подозрение на пневмокониоз, ХОЗЛ II степени?

Сопутствующий: хроническая сенсоневральная тугоухость справа, тяжелой степени.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ


  1. Клинический анализ крови.

  2. Анализ крови на сахар.

  3. Анализ крови на RW.

  4. Общий анализ мочи.

  5. Кал на яйца – глистов.

  6. Анализ мокроты.

  7. ЭКГ.

  8. Спирография.

  9. Рентгенография органов грудной клетки.


Результаты обследований

Электрокардиография

На ЭКГ гипертрофия левого желудочка: отклонение электрической оси влево, возрастает амплитуда QRST, увеличивается амплитуда зубца S в правых грудных отведениях и возрастает амплитуда зубца R в левых грудных отведениях.



Реакция Вассермана: отрицательная
Клинический анализ крови

Гемоглобин 137 г/л (120-140 г/л)

Эритроциты 4.9г/л (3,9-4,7 г/л)

Цветной показатель 0.97 (1)

Ретикулоциты - (0,2-1%)

Тромбоциты - (180-320 г/л)

Лейкоциты 6.7 г/л (4,0-9,0 г/л)

СОЭ 11 мм/ч (2,15 мм/ч)

Нейтрофилы:

миелоциты - -

метамиелоциты - -

палочкоядерные 2% (1-6%)

сегментоядерные 57% (47-72%)

эозинофилы 4% (0,5-5%)

лимфоциты 33% (19-37%)

моноциты 4% (3-11%)

базофилы 0% (0-1%)

Биохимический анализ крови
Глюкоза (натощак) 5.9ммоль/л (4.2-6.4 ммоль/л)

Мочевина 5,5 ммоль/л (1,7-8,3 ммоль/л)

Креатинин 73,8 мкмоль/л (44-80 мкмоль/л)

Общий билирубин 21.3 мкмоль/л (20,5-22,5 мкмоль/л)

Прямой билирубин 5.1 мкмоль/л (5,5 мкмоль/л)

Непрямой билирубин 16.2 мкмоль/л (17 мкмоль/л)

К+ 4.16 ммоль/л

Na+ 137ммоль/л


Биохимическое исследование крови


Протромбиновый комплекс по Квику

90% (170 – 130%)

Концентрация фибриногена А

3.1г/л (2 – 4г/л)

Концентрация фибриногена В



РФМК

4.0 мг% (3,0 – 4,0мг%)


Общий анализ мочи

Количество 150 мл, цвет желтый(нормальный светло желтый), мутность слабое, плотность 1,007 (1,015 – 1,018), реакция рН 5,0 (5,0 – 7,0). Белок, глюкоза, кетоновые тела, реакция на кровь, билирубин, урубилиновые тела, желчные кислоты не выявлены.

Микроскопически:

Лейкоциты: 2 – 3 в поле зрения

Эпителий переходной: единичный в поле зрения

Слизь: не обнаружена

Цилиндры, фибрин, эластичные волокна не обнаружены

Кал на яйца – глистов

Отрицательный


Анализ мокроты

Характер: слизистая.

Эпителий: изредка.

Лейкоциты: 10 – 15 в поле зрения.

Микобактерии: отсутствуют.

Пневмоциты - отсутствуют



Рентгенография органов грудной клетки

На предоставленной и контрольной рентгенографи органов грудной клетки от 23.03.07., 11.04.07., 6.09.07. отмечается усиление и деформация легочного рисунка с образованием в нижнесредних отделах мелкосетчатого фиброза. Корни расширены, тяжистые. Тень сердца и куполов диафрагмы в норме.

Заключение: Антракосиликоз IS (1/1 S/S).

Обоснование клинического диагноза

На основании жалоб больного на одышку при физической нагрузке. Кашель с мокротой, которая трудно отходит. Периодически возникающие боли в грудной клетке. Повышенная утомляемость, потливость. Снижение слуха на правое ухо.

На основании данных объективного обследования: Надключичные и подключичные ямки втянуты с обеих сторон. Эпигастральный угол прямой. Эпигастральная пульсация отсутствует. При перкуссии отмечается легочной звук, с коробочным оттенком в нижнебоковых отделах. При аускультации легких выслушивается жесткое, ослабленное дыхание в нижних отделах легких. Выслушиваются сухие хрипы в нижних отделах легких. Бронхофония удовлетворительная.

Учитывая то, что:



  1. У больного имеется контакт с вредными факторами (угольно – породная пыль(допустимая концентрация 4мг/м3, фактическая 84мг/м3), неблагоприятный микроклимат);

  2. Стаж работы подземным электрослесарем 28,5 лет;

  3. До поступления на работу заболеваний со стороны легочной системы не имел;

  4. При оформлении на работу признавался здоровым;

  5. Заболевание появилось через 21 год после поступления на работу (2001 год – хронический бронхит).

  6. Развивалось заболевание медленно. Остро не протекало.

  7. Развитие заболевания не сопровождалось повышением температуры тела и воспалительными изменениями со стороны периферической крови.

Исходя из данных проф. анамнеза, санитарно – гигиенической характеристики: имеет место постоянный (в течении 28,5 лет) контакт с неблагоприятными факторами (угольно – породная пыль, неблагоприятный микроклимат), время его действия на организм в течение 1 смены 5,4 часа, за год 1150,2 ч. (подробнее см. выше в разделах проф. маршрут и акт санитарно – гигиенического обследования).

Основываясь на данных инструментальных методов обследования: рентгенография органов грудной клетки:

На предоставленной и контрольной рентгенографи органов грудной клетки от 23.03.07., 11.04.07., 6.09.07. отмечается усиление и деформация легочного рисунка с образованием в нижнесредних отделах мелкосетчатого фиброза. Корни расширены, тяжистые. Тень сердца и куполов диафрагмы в норме.

Заключение: Антракосиликоз IS (1/1 S/S).

Можно выставить клинический диагноз: Антракосиликоз IS (1/1 S/S).

Расшифровка диагноза:

I – стадия фиброза;

S – вид фиброза;

1/1 – количество пораженных долей в правом и левом легком;

Так как и в правом и в левом легком поражена 1/3 часть выставляем первую стадию; так как отмечается усиление и деформация легочного рисунка с образованием в нижнесредних отделах мелкосетчатого фиброза выставляем интерстициальный вид фиброза;

На основании жалоб больного на снижение слуха, анамнестических данных, заключения сурдолога можно выставить сопутствующий диагноз: хроническая сенсоневральная тугоухость справа, тяжелой степени.
ДНЕВНИК
11.09.07

Состояние удовлетворительное. Жалобы на одышку при физической нагрузке. Кашель с мокротой, которая трудно отходит. Периодически возникающие боли в грудной клетке. Повышенная утомляемость, потливость. Снижение слуха на правое ухо.

Кожные покровы и видиме слизисте розовые. Язык влажный. Глотание не нарушено. Дыхание в легких ослабленное, жесткое .в нижних отделах легких имеются сухие хрипы.ЧДД 18 в минуту. При перкуссии отмечается легочной звук, с коробочным оттенком в нижнебоковых отделах. В акте дыхания учавствует вспомогательная мускулатура.

Тоны сердца ослабленные, приглушенные

ЧСС 80 ударов в минуту. Видимых пульсаций сонных, подключичных и других артерий нет. Надчревная пульсация отсутствует.

Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Стул в норме. Диурез в норме. АД – 110/80, Ps – 80 уд. в мин. Т – 36,6.

Лечение по листу назначений.

Врач:


12.09.07

Состояние удовлетворительное. Жалобы на одышку при физической нагрузке. Кашель с мокротой, которая трудно отходит. Периодически возникающие боли в грудной клетке. Повышенная утомляемость, потливость. Снижение слуха на правое ухо. Отмечает небольшое улучшение самочуствия.

Кожные покровы и видиме слизисте розовые. Язык влажный. Глотание не нарушено. Дыхание в легких ослабленное, жесткое .в нижних отделах легких имеются сухие хрипы.ЧДД 18 в минуту. При перкуссии отмечается легочной звук, с коробочным оттенком в нижнебоковых отделах. В акте дыхания учавствует вспомогательная мускулатура.

Тоны сердца ослабленные, приглушенные

ЧСС 83 ударов в минуту. Видимых пульсаций сонных, подключичных и других артерий нет. Надчревная пульсация отсутствует.Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Стул в норме. Диурез в норме. АД – 115/80, Ps – 83 уд. в мин. Т – 36,8.

Лечение по листу назначений.

Врач:
Лечение


  1. Цефтриаксон 1,0 в/м после пробы + лидокаин 2,0 + физ. раствор 2,0 в/м №6.

  2. Метрогил 100,0 в/в капельно №5.

  3. Глюконат кальция 10% - 10,0 в/в №10.

  4. АЦЦ 200 по 1 к 3 раза в день.

  5. Электрофорез с УК 3% на грудную клетку.

  6. Сульфокамфокаин 2,0 в/м №10.

  7. Флавамед 1 д. л. 3 раза в день.



Оценка трудоспособности больного

Так как у больного антракосиликоз I стадии сочетается с хроническим бронхитом, дыхательной недостаточностью ему противопоказана работа в контакте с пылью, веществами раздражающего действия, в неблагоприятных метеорологических условиях и со значительным физическим напряжением. Больного перевести на поверхность на легкий труд с изменением квалификации. Направляется на комиссию на МСЭК, для определения группы инвалидности и процента потери трудоспособности.


Эпикриз

Больной Кононенко Сергей Ильич, 1957 года рождения, проживающий по адресу: ул. Матросова 6/2, работник шахты Голубовская, находился на лечении с 3.09.07. по 12.09.07. в ЛОКБ отделение профпаталогии.

Диагноз: ХОЗЛ, I стадия, средней тяжести, ЛН I стадия.

Поступил в отделение с жалобами на одышку при физической нагрузке. Кашель с мокротой, которая трудно отходит. Периодически возникающие боли в грудной клетке. Повышенная утомляемость, потливость. Снижение слуха на правое ухо.

Обследован:

Электрокардиография

На ЭКГ гипертрофия левого желудочка: отклонение электрической оси влево, возрастает амплитуда QRST, увеличивается амплитуда зубца S в правых грудных отведениях и возрастает амплитуда зубца R в левых грудных отведениях.



Реакция Вассермана: отрицательная
Клинический анализ крови

Гемоглобин 137 г/л (120-140 г/л)

Эритроциты 4.9г/л (3,9-4,7 г/л)

Цветной показатель 0.97 (1)

Ретикулоциты - (0,2-1%)

Тромбоциты - (180-320 г/л)

Лейкоциты 6.7 г/л (4,0-9,0 г/л)

СОЭ 11 мм/ч (2,15 мм/ч)

Нейтрофилы:

миелоциты - -

метамиелоциты - -

палочкоядерные 2% (1-6%)

сегментоядерные 57% (47-72%)

эозинофилы 4% (0,5-5%)

лимфоциты 33% (19-37%)

моноциты 4% (3-11%)

базофилы 0% (0-1%)

Биохимический анализ крови
Глюкоза (натощак) 5.9ммоль/л (4.2-6.4 ммоль/л)

Мочевина 5,5 ммоль/л (1,7-8,3 ммоль/л)

Креатинин 73,8 мкмоль/л (44-80 мкмоль/л)

Общий билирубин 21.3 мкмоль/л (20,5-22,5 мкмоль/л)

Прямой билирубин 5.1 мкмоль/л (5,5 мкмоль/л)

Непрямой билирубин 16.2 мкмоль/л (17 мкмоль/л)

К+ 4.16 ммоль/л

Na+ 137ммоль/л


Биохимическое исследование крови


Протромбиновый комплекс по Квику

90% (170 – 130%)

Концентрация фибриногена А

3.1г/л (2 – 4г/л)

Концентрация фибриногена В



РФМК

4.0 мг% (3,0 – 4,0мг%)


Общий анализ мочи

Количество 150 мл, цвет желтый(нормальный светло желтый), мутность слабое, плотность 1,007 (1,015 – 1,018), реакция рН 5,0 (5,0 – 7,0). Белок, глюкоза, кетоновые тела, реакция на кровь, билирубин, урубилиновые тела, желчные кислоты не выявлены.

Микроскопически:

Лейкоциты: 2 – 3 в поле зрения

Эпителий переходной: единичный в поле зрения

Слизь: не обнаружена

Цилиндры, фибрин, эластичные волокна не обнаружены

Кал на яйца – глистов

Отрицательный


Анализ мокроты

Характер: слизистая.

Эпителий: изредка.

Лейкоциты: 10 – 15 в поле зрения.

Микобактерии: отсутствуют.

Пневмоциты - отсутствуют



Рентгенография органов грудной клетки

На предоставленной и контрольной рентгенографи органов грудной клетки от 23.03.07., 11.04.07., 6.09.07. отмечается усиление и деформация легочного рисунка с образованием в нижнесредних отделах мелкосетчатого фиброза. Корни расширены, тяжистые. Тень сердца и куполов диафрагмы в норме.

Заключение: Антракосиликоз IS (1/1 S/S).

Получал лечение:



  1. Цефтриаксон 1,0 в/м после пробы + лидокаин 2,0 + физ. раствор 2,0 в/м №6.

  2. Метрогил 100,0 в/в капельно №5.

  3. Глюконат кальция 10% - 10,0 в/в №10.

  4. АЦЦ 200 по 1 к 3 раза в день.

  5. Электрофорез с УК 3% на грудную клетку.

  6. Сульфокамфокаин 2,0 в/м №10.

  7. Флавамед 1 д. л. 3 раза в день.

После проведенного лечения выписывается в удовлетворительном состоянии.

Рекомендовано:



  1. Стол №10.

  2. Флавамед 1 д. л. 3 раза в день. 10 дней.

  3. Ункалор 20 к 3 раза в день 20 дней.

  4. Дыхательная гимнастика – регулярно.

  5. Сальбутамол 2 вдоха 2 раза в день.

  6. Явка к участковому врачу через 10 дней.


ЛИТЕРАТУРА


  1. М.Ю.Коломоєць, М.Ф.Троян, О.І.Федів Схема історії та додаткові матеріали з терапії; Навчальний посібник для студентів старших курсів та лікарів – інтернів

  2. Хворостінка В.М. Факультетська терапія: Підручник/В.М.Хворостінка, Т.А.Моїсеенко, Л.В.Журавльова; За редакцією В.М.Хворостінки. – Х.: Факт, 2000. – 800 с.: іл.

  3. Внутренние болезни: Учебник/Ф. И.Комаров, В.Г.Кукес, А.С.Сметнев и др.; Под ред. Ф.И.Комарова, В.Г.Кукеса, А.С. Сметнева. – 2-е изд., перер и дополн. – М.: Медицина, 1990: - 688 с.: ил.





База данных защищена авторским правом ©zubstom.ru 2015
обратиться к администрации

    Главная страница