Астраханский медицинский журнал



страница11/11
Дата26.06.2015
Размер1,91 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11

Литература

  1. Байрамова Г.Р. Бактериальный вагиноз // Гинекология. - 2001. – том 2, №3. – С.52-54.

  2. Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз // Акушерство и гинекология - 1990. – № 8. – С.10-13.

  3. Краснопольский В.И. и соавт. Бактериальный вагиноз: методические рекомендации. – 2005. – 19 с.

  4. Тихомиров А.Л. Бактериальный вагиноз – современные представления, комплексное лечение: методические рекомендации. – 2005. – 27 с.

  5. Уварова Е.В., Султанова Ф.Ш. Влагалище как микроэкосистема в норме и при воспалительных процессах гениталий различной этиологии // Гинекология. - 2002. – том 4, №4. – С.189-195.

УДК: 616.831-005.98

 А.П. Михеев, К.И. Красовский, А.В. Пасека, 2008



Клинический случай абсцесса левой височной доли,

левой гемисферы мозжечка, осложнившейся

субдуральной эмпиемой
Александр Петрович Михеев, врач-нейрохирург;

Константин Иванович Красовский, врач-реаниматолог;

Алексей Валерьевич Пасека, клинический ординатор

ГУЗ «Областная детская клиническая больница им. Н.Н. Силищевой», г. Астрахань

414011, г. Астрахань, ул. Медиков, 6

Тел. (8512) 61-89-13


В данной статье описан клинический случай абсцесса головного мозга у девочки 13 лет осложнившегося субдуральной эмпиемой. Приводится клиническая картина заболевания методы диагностики и хирургического лечения абсцесса головного мозга.

Ключевые слова: абсцесс головного мозга, субдуральная эмпиема, хирургическое лечение.
A.P. Miheev, K.I. Krasovskyi, A.V. Paceca

Clinical case of abscess of left temporal lobe, left

hemisphere of cerebellum complicated by subdural empyema
The article deals with description of clinical case of abscess of brain in girl of 13 years complicated with subdural empyema. There was given the clinical picture of disease, methods of diagnostics and surgical treatment of brain abscess.

Key words: abscess, brain, subdural empyema, surgical treatment.
Абсцесс головного мозга – это очаговое скопление гноя в мозговом веществе, преимущественно округлой формы и с четкими границами, окруженное капсулой.

Основные пути распространения возбудителей при возникновении абсцессов головного мозга – гематогенный и контактный. При гематогенном распространении возможно развитие множественных абсцессов, которые выявляются в 20-25% случаев. Первичный очаг при гематогенных абсцессах головного мозга в четверти случаев остается неизвестным.

У детей абсцессы головного мозга часто осложняют врожденные пороки сердца (риск 4-7%). Увеличение гематокрита и снижение уровня кислорода в крови создают благоприятные условия для пролиферации микроорганизмов. Кроме того, сброс крови в сердце слева направо приводит к снижению эффективности фильтрующей функции легких.

Контактное распространение наиболее типично для пострадавших с проникающей черепно-мозговой травмой и больных с инфекционными поражениями околоносовых пазух, среднего уха. Абсцесс в таких случаях локализуется вблизи источника: в лобной доле при фронтите, в височной доле или мозжечке при среднем отите или мастоидите.

По данным большинства авторов, абсцессы мозга у новорожденных и детей грудного возраста встречаются очень редко.

Формирование абсцесса представляет собой сложный процесс, обусловленный взаимодействием патогенной флоры и мозговой ткани, в месте поражения которой нарушается защитный и иммунобиологические барьеры. Патоморфологические изменения в начальной фазе проявляются в виде очагового гнойного менингоэнцефалита с последующим переходом к формированию полости, наполненной гнойным содержимым и окруженной фиброзной капсулой.

Непосредственным этиологическим фактором развития внутричерепных абсцессов являются самые разнообразные возбудители, но наиболее частыми – стрептококки и стафилококки. Стрептококки обнаруживаются при микробиологическом исследовании в 33-50% случаев. Следует отметить, что более, чем в 80% случаев, выявляют несколько микроорганизмов.

Абсолютным показанием к оперативному вмешательству является фаза клинической декомпенсации с компьтерно томографическими (КТ), магнитно-резонансно томографическими (МРТ) признаками масс-эффекта, сопровождаемого дислокационными проявлениями. В фазах клинической компенсации и субкомпенсации при небольших размерах абсцесса и отсутствии дислокационной симптоматики, наличии недостаточно сформированной капсулы, глубоко расположенных и множественных абсцессах показания относительные. При стабильном компенсированном состоянии или положительной динамике в условиях несформированных абсцессов проводят консервативную терапию.

Основные методы лечения абсцессов – пункционное опорожнение и дренирование. Наличие капсулы и жидкостного содержимого является оптимальным условием для применения пункции в любой клинической фазе заболевания и во всех возрастных группах.

Удаление абсцесса вместе с капсулой оправдано при наличии инородных тел в полости абсцесса, при связи их с параназальными синусами, при сопутствующем остеомиелите, а также при невозможности дренирования (многокамерные абсцессы, уплотнение и кальцификация капсулы и их содержимого и т.д.).

Летальные исходы при хирургическом лечении абсцессов головного мозга колеблются в широких пределах – от 0 до 30%. Летальность находится в зависимости от исходного состояния больных, в первую очередь, от степени угнетения сознания. Основной причиной летальных исходов является сочетание экстра- и интракраниальных факторов (прежде всего гнойно-воспалительных). По последним данным, инвалидизация составляет до 45%, развитие эписиндрома в позднем периоде до 27%.

Представляем наше наблюдение.

12.10.08 в областную инфекционную клиническую больницу (ОИКБ) был доставлен машиной скорой помощи (МСП) ребенок С. 13 лет с жалобами на многократную рвоту, повышение температуры тела до 40,2 0 С. При поступлении состояние ребенка расценивалось как крайне тяжелое. Сознание сохранено. Неврологических нарушений не отмечено. В отделении была выполнена люмбальная пункция: цитоз 368/3 клеток, нейтрофильного характера. Был выставлен предварительный диагноз: «Менингококковая инфекция. Менингит.» Девочка получала антибиотикотерапию, инфузионную терапию. Несмотря на проводимую терапию, состояние девочки ухудшалось, продолжала лихорадить, нарастала общемозговая симптоматика, прогрессировало угнетение сознания. Появились нарушения гемодинамики. Переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии. На 6-ой день пребывания больной в стационаре менингококковая инфекция по результатам обследования была исключена, но по результатам повторных люмбальных пункций, сохранялись воспалительные изменения в ликворе. На следующий день девочке выполнено МРТ исследование головного мозга. МР картина представляла собой абсцесс левой гемисферы мозжечка без сформированной капсулы, левой височной доли с сформированной капсулой, с дислокацией срединных структур головного мозга. Субдуральная эмпиема слева. Отек головного мозга

В экстренном порядке ребенок переведен в реанимационное отделение ГУЗ «ОДКБ им. Н.Н.Силищевой». При поступление состояние девочки тяжелое. Сознание угнетено до сопора. Наблюдается моторная афазия. Зрачки равны. Фотореакция сохранена. Спонтанный горизонтальный, мелкоразмашистый нистагм. Частичный парез взора вверх. Сглаженность правой носогубной складки. Язык по средней линии. Сухожильные рефлексы D>S. Рефлекс Бабинского cправа. Правосторонний гемипарез. Оболочечная симптоматика представлена умеренной ригидностью мышц затылка. При поступлении девочка также осмотрена ЛОР врачом. Был выставлен диагноз: «Отогенный абсцесс левой височной доли, левой гемисферы мозжечка. Субдуральная эмпиема слева. Отек головного мозга. Правосторонний гемипарез. Хронический гнойный эпитимпанит слева. Гнойный мастоидит слева».

Учитывая прогрессирующую ухудшению состояния ребенка клиническую картину, было принято решение об экстренном оперативном вмешательстве. Выполнялось оперативное вмешательство в два этапа. Первым этапом выполнена общеполостная операция на среднем ухе слева. После доступа к сосцевидному отростку при его трепанации получено гнойное содержимое, под давлением с резким запахом. Большинство клеток отростка разрушены. Все патологическое было удалено. Вторым этапом выполнена костно-пластическая трепанация черепа в левой лобно-теменно-височной области. Удаление субдуральной эмпиемы. Дренирование субдурального пространства.

Во время операции, после доступа к твердой мозговой оболочке (ТМО), было видно, что она напряжена, желтоватого цвета, не пульсирует. После коагуляции ТМО вскрыта, подковообразным разрезом, основанием к уху. По вскрытии ТМО выделилось до 130,0 мл жидкого желтовато-зеленого гноя, с резким запахом. Выполнена санация субдурального пространства. По удалению гноя из субдурального пространства возникло кровотечение из венозных сосудов Сильвиевой щели, обусловленное патологическим изменением стенки сосудов, возникшим в результате воспалительного процесса. Кровотечение остановлено. Ткань мозга отечна, борозды сглажены. Сосуды конвекса полнокровны, извиты. Проверка гемостаза признана удовлетворительной. ТМО ушита узловыми швами. В субдуральное пространство установлены дренажи приточно-отточной системы дренирования из силиконовых трубок, выведенных через контрапертуры на кожу лобной и теменной области. Пульсация мозга по удалению эмпиемы слабая. Костный лоскут уложен, фиксирован шелковыми швами. Длительность оперативного вмешательства составила 4 часа.

В раннем послеоперационном периоде девочка находилась в отделении реанимации и интенсивной терапии. По результатам бактериологического исследования субдурального содержимого, полученного интраоперационно, высев E. Coli + Pseudomonas aeruginosa. Проводилась антибиотикотерапия с учетом результатов бактериологического исследования, дезинтоксикационная, гормональная, терапия отека головного мозга. На фоне проводимого лечения стабилизировалась гемодинамика. Отмечалась незначительная положительная динамика в неврологическом статусе, в виде восстановления сознания, но сохранялся очаговый неврологический дефицит, имевший место до оперативного вмешательства. По системе приточно-отточного дренирования в первые 2-е суток отделялось серозно-геморрагическое отделяемое. Дренаж удален на 2-е сутки. После удаления дренажа у больной возникли парциальные судорожные припадки в мимической мускулатуре правой половины лица, в правых конечностях. Неоднократно выполнялись лечебно-диагностические люмбальные пункции. Эндолюмбально вводился гентамицин. По стабилизации состояния девочка переведена на 3-и сутки в отделение детской нейрохирургии.

В отделении нейрохирургии продолжена начатая терапия. На фоне проводимого лечения отмечался регресс патологической, неврологической симптоматки. Судороги не повторялись. Восстановление речи на 11-ые сутки после оперативного вмешательства. Постепенно купировался правосторонней гемипарез. Однако в клинической картине подчеркнулись явления поражения мозжечка в виде мозжечковой атаксии (отклонение при ходьбе влево), адиадохокинез.

С целью контроля 30.10.08 девочке выполнено КТ исследование головного мозга – отмечается абсцесс в левой гемисфере мозжечка с сформировавшейся капсулой, субдуральной эмпиемы не выявлено, смещения срединных структур мозга нет. (рис. 3).

Рис. 3

Учитывая размеры, место расположения абсцесса и его тонкую капсулу, возможность прорыва капсулы абсцесса, было принято решение о повторном хирургическом вмешательстве. Была выполнена резекционная трепанация задней черепной ямки, пункция абсцесса левой гемисферы мозжечка. После выполнения доступа, на глубине 2,5 см получено содержимое абсцесса, выполнено пункционное дренирование полости.

Ранний послеоперационный период протекал благоприятно. На следующий день девочка была уже переведена из реанимации в отделение деткой нейрохирургии. Состояние расценивалось как средней тяжести. Сознание ясное, контактна, ориентирована. Выполняет простые и сложные движения, речь не нарушена. Правосторонний гемипарез практически купировался. В дальнейшем в отделении проводилась массивная комплексная терапия в течение десяти дней.

На одиннадцатый день девочка выписывается домой, на амбулаторное лечение. Неврологический статус при выписке из стационара: сознание ясное. Адекватна, критична, ориентирована. Выполняет инструкции. Правильно отвечает на вопросы. Речевых нарушений нет. Ассиметрии глазных щелей нет. Зрачки D=S, фотореакция живая. Корнеальные рефлексы живые. Движения глазных яблок в полном объеме. Нистагм горизонтальный, мелкоразмашистый, при краевых отведениях. Конвергенция достаточная. Язык по средней линии. Ассиметрии лица нет. Бульбарных нарушений нет. Сухожильные рефлексы равны. Рефлексогенные зоны обычно выражены. Диссоциации рефлексов по оси тела нет. Патологических рефлексов нет. Парезов, параличей, оболочечной симптоматики нет. В позе Ромберга устойчива, точные пробы выполняет.

Исследование ликвора на момент выписки из стационара: Цитоз 29/3 клетки, Глюкоза 2,05 ммоль/л, Белок 0,23 г/л, Лейкоциты 1-2-1 в п/зр.

В данном клиническом случае, учитывая развившееся осложнение (субдуральная эмпиема) в течение основного заболевания пункционное опорожнение полости абсцесса левой височной доли не выполнялось, так как требовалось более объемное оперативное вмешательство – ревизия, санация и дренирование субдурального пространства. Пункционное опорожнение абсцесса левой гемисферы мозжечка первично также не выполнялось, т.к. по данным МРТ исследования головного мозга капсула абсцесса не была сформирована. После выполненного контрольного КТ исследования головного мозга, выявившего сформированный абсцесс левой гемисферы мозжечка, выполнено оперативное вмешательство – пункционное опорожнение.

В результате своевременная диагностика и правильно выбранная тактика лечения привела к практически полному выздоровлению ребенка, предотвратив развитие летальных осложнений и инвалидизацию ребенка.
литература


  1. Никифоров А.С., Коновалов А.Н., Гусев Е.И. Клиническая неврология т.III (часть2). –М. – 2004. – 290-301 с.

  2. Гайдар Б.В. Практическая нейрохирургия.– Санкт-Петербург, 2002. – 136-152 с.

  3. Арендт А.А., Нерсесянц С.И. Основы нейрохирургии детского возраста. – М. – 1968. – 326-347 с.


ПРАВИЛА ДЛЯ АВТОРОВ «АСТРАХАНСКОГО МЕДИЦИНСКОГО ЖУРНАЛА»
«Астраханский медицинский журнал» публикует передовые, обзорные, ори­гинальные статьи, нормативно-методические документы по всем разделам медици­ны, а так же по смежным проблемам, рецензии на изданные научные труды, учеб­ники, монографии. По согласованию с редакцией возможна публикация тезисов научных конференций. Периодичность издания 4 раза в год.

Плата с авторов, в том числе аспирантов за публикацию рукописей не взимается

Направление научных статей, которые напечатаны в других изданиях или посланы для опубликования в другие редакции, не допускается. Все статьи, пред­ставляемые к публикации, рецензируются в обязательном порядке. Редакция ос­тавляет за собой право сокращения и редактирования статей. Рукописи, оформлен­ные не по правилам, возвращаются без рассмотрения. Отклоненные рукописи ав­торам не возвращаются.

Общие требования.

Рукопись статьи должна быть представлена в 2-х экземплярах компьютерно­го текста на одной стороне листа формата А4, через 1 интервал (шрифт Times New Roman 12), поля: верхнее 20 мм, нижнее - 25 мм, правое - 20 мм, левое - 20 мм, а так же представляется копия на дискете (3,5») (форматирование в текстовом фор­мате RTF). Рукопись статьи должна включать: 1) резюме, 2) текст статьи, 3) табли­цы, 4) иллюстрации, 5) библиографию. К статье должно быть приложено направ­ление учреждения, в котором выполнена работа. На первой странице одного из распечатанных экземпляров должна быть виза «В печать» и подпись руководителя, заверенная круглой печатью учреждения. На 2 экземпляре рукописи должны быть подписи всех авторов с указанием полного имени, отечества, фамилии, адреса и те­лефона одного из авторов, ответственного за контакты с редакцией.

Резюме печатается в русском и английском вариантах на отдельной странице. Объем резюме 8-10 строк (шрифт Times New Roman 12, через 1 интервал). В конце резюме помещаются «ключевые слова» (от 3 до 6), способствующие индексированию статьи в информационно-поисковых системах.

Текст. Объем оригинальной статьи не должен превышать 8 страниц, вклю­чая библиографию, таблицы и иллюстрации. Объем передовых и обзорных статей не должен превышать 12 страниц. В начале в левом углу без отступа от края указы­вается УДК. Через 1 интервал название статьи (заглавными буквами, шрифт Times New Roman 12, жирный), через 1 интервал полные имя и отчество, фамилия автора, сведения об авторе: звание, должность и т.д. (шрифт Times New Roman 12, жирный), через 1 интервал название учреждения (организации), адрес, телефон, электронный адрес автора (шрифт Times New Roman 12). Через 1 интервал - начало текста. В тексте все сокращения и аббревиатуры (кроме общепринятых) должны быть расшифрова­ны при первом упоминании. Размерность всех величин указывать в системе СИ, название химических соединений в соответствии с рекомендациями ИЮПАК. Ори­гинальные статьи должны иметь следующую структуру: введение, материалы и ме­тоды, результаты исследования и их обсуждение, выводы. Место, где в тексте должны быть помещены рисунок или таблица, отмечается на поле страницы квад­ратом, в котором помещается номер рисунка или таблицы.

Таблицы. Каждая таблица печатается на отдельной странице (книжный раз­ворот). В правом верхнем углу указывается слово «Таблица» и № (соответственно первому упоминанию в тексте) (шрифт Times New Roman 10). Через 1 интервал по центру - заголовок таблицы (шрифт Times New Roman 12, жирный). Все данные внутри таблицы через 1 интервал (шрифт Times New Roman 10). Формулы. Надстрочные и подстрочные индексы - шрифт Times New Roman 10, математические символы - шрифт Times New Roman 12, буквы греческого ал­фавита - шрифт Times New Roman 12. Формулы набирать с помощью редактора «Microsoft Equation».

Иллюстрации (рисунки, диаграммы, фотографии) представляются в 2-х эк­земплярах, только черно-белые. Размер иллюстраций 9x12 см. Надписи внутри ри­сунков и графиков - шрифт Times New Roman 10. Графики и диаграммы должны быть выполнены в Диаграмма Microsoft Graph 07. На оборотной стороне иллюст­раций карандашом должны быть помещены фамилия автора, название статьи, но­мер рисунка, обозначение верха рисунка. Фотографии, полученные с использова­нием цифровых аппаратов, должны быть представлены отдельным файлом в фор­мате TIFF или JPEG с разрешением не менее 300 dpi. He допускается представле­ние копий иллюстраций, полученные ксерокопированием.

Подписи к иллюстрациям печатаются на отдельной странице через 1 интер­вал. Подпись состоит из номера иллюстрации (шрифт Times New Roman 10), на­звания (шрифт Times New Roman 12, жирный) и объяснения условных обозначений (шрифт Times New Roman 12). В подписях к микрофотографиям необходимо ука­зывать кратность увеличения и метод окраски.

Библиография оформляется в соответствии со стандартами ВАК РФ. Биб­лиография печатается через 1 интервал (шрифт Times New Roman 12, слово «Лите­ратура» - шрифт Times New Roman 12., жирный) в алфавитном порядке (сначала отечественные, затем иностранные). В тексте ссылки даются арабскими цифрами в квадратных скобках в соответствий со списком литературы.

Пример оформления литературы:

1. Аронов, Д.А. Функциональные пробы в кардиологии [Текст] / Д.А. Аронов, В.П. Лупанов / Медпресс-информ.- М.- 2002.-295 с.

2. Ольбинская, Л.И. Артериальные гипертонии [Текст] / Л.И. Ольбинская / Фармакотерапия сердечно сосудистых заболеваний. / Под ред. Е.И.Чазова.- Медицина М.- 2000.- С. 117-219



Работы направлять по адресу: 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская 121, редакция журнала «Астраханский медицинский журнал» .

1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11


База данных защищена авторским правом ©zubstom.ru 2015
обратиться к администрации

    Главная страница