Астраханский медицинский журнал



страница2/11
Дата26.06.2015
Размер1,91 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11

Certificate of mass media registration

PI FS 77 – 26040 from 10 November 2006
Subscription index in catalogue agency Rospechat “Newspapers. Journals”33281
ISSN 1992 - 6499
Publishers "SEI HPE ASMA", 2008

All rights are protected. No one part of this publication can be transformed in electronic type, or reproduced by any way without preliminary agreement with editor.





СОДЕРЖАНИЕ







Проблемные статьи







Б.Н Левитан, Г.Г. Сальникова,

А.Р. Умерова

Клиническая эффективность плазмафереза при синдромах эндогенной интоксикации и внутрипечоного холестаза у больных при хронических диффузных заболеваниях печени



7



B.N. Levitan, G.G. Salnikova,

A.R. Umerova

Clinical effectiveness of plasmapheresis in syndromes of endogenous intoxication and intrahepatic cholestasis

in patients with liver chronic diffuse diseases






А.С. Байрамова

К вопросу о культивировании микобактерий, выделенных из лепрозных источников



12



A.S. Bayramova

To the questions of micobacteria cultivation received from leprosy resources






ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ




М.Д.Осипенко, О. А. Овсянникова

Влияние серосодержащего газа на состояние перекисного окисления липидов в костном мозге на различных этапах онтогенеза


17



M.D. Osipenco, O.A. Ovsyannicova.

The influence of sulphur-containing gas on the condition of peroxiding lipid oxygenation in marrow in different steps of ontogenesis







И.В. Кладова, В.Н. Кивва,

Д.Ш. Дубина, А.Х. Галимзянова

Хроническая почечная недостаточность: неврологические и фармакоэпидемиологические аспекты



20


I.V. Clagova, V.N. Kivva,

D.Sh. Dubina, A.H. Galimzyanova

Chronic kidney insufficiency: neurologic, and pharmacoepidemiologic aspects







Д.А.Харитонов, Д.Г.Мустафин, А.И.Проскурин

Повреждения пищевода рыбьей костью



27



D. A. Haritonov, D.G. Mustafin,

A.I. Proscurin

The damage of eusophagus by fish bone







В.В. Антонян, А.А. Панов,

С.В. Антонян, В.Д.Смирнов,

Г.В. Карпенко

Исследование состояния вегетативной нервной системы у студентов Астраханской государственной медицинской академии



30


V. V. Antonyan, A.A. Panov,

S.V. Antonyan, V.D. Smirnov,

G.V. Carpenco

The investigation of vegetative nervous system condition in students of the Astrakhan state medical academy






ДОСТИЖЕНИЯ НАУКИ В ПРАКТИКУ


В.Н Кивва, Д.Ш. Дубина,

Т.Н. Абрамова

Толерантность к нитратам. Новые данные о диагностике и предрасполагающих факторах у пожилых



36

V.N. Kivva, D.Sh. Dubina,

T.N. Abramova

Tolerance to nitrates. New data diagnostics and predisposing factors in old patients






НАУЧНЫЕ ОБЗОРЫ







В.В. Антонян

Роль нервной системы в этиологии язвенной болезни




41



V.V. Antonyan

The role of nervous system in etiology of ulcer disease







С.П. Синчихин, О.Б. Мамиев,

Современные аспекты урогенетального хламидиоза у женщин репродуктивного возрастаА





48


S.P. Cinchihin, O.B. Mamiev,

Modern aspects of urogenital chlamydiosis women of reproductive age





В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ







М.Г. Лахманова

Применение аппарата Пьезон – Мастер в лечении заболеваний полости рта. Незаменимые качества аппарата


59



M. G. Lahmanova

The usage of drug “pyezon-master” in treatment of oral cavity diseases. Unsubstitutable qualities of the drug







В. А. Наговицыной,

Н. Г. Сергушовой

Особенности гигиены полости рта у пациентов с композитными реставрациями зубов


62



V. A. Nagoviscina,

N.G. Sergushina.

The peculiarities of hygiene of oral cavity in patients with composite restauration of teeth






НАБЛЮДЕНИЯ ИЗ ПРАКТИКИ





Н.Н. Мочалова, Б.Н. Левитан,

Л.В. Заклякова

Геморрагический микротромбоваскулит с поражением легких (анализ 22- летнего клинического наблюдения)



66


N.N. Mochalova, B.N. Levitan,

L.V. Zaklyakova

Hemorrhagic microthrombovasculitis with damage of lungs (Analysis of 22 years period of clinical observation)







С.П.Синчихин, О.Б.Мамиев,

С.Г. Магакян, А.В. Буров,

Е.В. Пахилова

Беременность на фоне гнойного сальпингита



69



S.P. Sinchihin, O.B. Mamiev,

S.G. Magakyan, A.V. Burov,

E.V. Pahilova

Pregnancy on the phone of purulent salpingitis







С.П.Синчихин, О.Б.Мамиев

Современные подходы к лечению женщин с рецидивирующим бактериальным вагинозом


72



S.P. Sinchihin. O.B. Mamiev

Modern ways in treatment of women with recidiving bacterial vaginosis







А.П. Михеев, К.И. Красовский,

А.В. Пасека

Клинический случай абсцесса левой височной доли, левой гемисферы мозжечка, осложнившейся субдуральной эмпиемой




86


A.P. Miheev, K.I. Krasovskyi,

A.V. Paceca

Clinical case of abscess of left temporal lobe, left hemisphere of cerebellum complicated by subdural empyema





ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ

УДК 616.36-08+615.382

 Б.Н Левитан, Г.Г. Сальникова, А.Р. Умерова, 2008


клиническая эффективность плазмафереза при CИНДРОМАХ

ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ И ВНУТРИПЕЧЕНОЧНОГО ХОЛЕсТАЗА

У БОЛЬНЫХ при хронических диффузных заболеваниях печени
Болислав Наумович Левитан, доктор медицинских наук, профессор

Галина Геннадьевна Сальникова, кандидат медицинских наук

Аделя Равильевна Умерова, кандидат медицинских наук, доцент

ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академияРосздрава»

Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121

Тел. (8512) 38-50-66, E-mail:agma@astranet.ru


Проведено изучение эффективности дискретного плазмафереза в комплексной терапии 52 больных хроническими гепатитами и циррозами печени с синдромами эндогенной интоксикации и внутрипеченочного холестаза. Показано, что после курса ПФ из 3-5 сеансов у большинства больных отмечается стойкое уменьшение клинических и лабораторных признаков указанных синдромов. Обосновано важное диагностическое значение исследования в сыворотке крови концентрации фактора некроза опухолей-α и желчных кислот при оценке лечебного действия плазмафереза.

Ключевые слова: хронический гепатит, цирроз печени, эндогенная интоксикация, холестаз
B.N. Levitan, G.G. Salnikova, A.R. Umerova

Clinical effectiveness of plasmapheresis in syndromes

of endogenous intoxication and intrahepatic cholestasis

in patients with liver chronic diffuse diseases
The effectiveness of discrete plasmapheresis in complex therapy of 52 patients with chronic hepatitis and liver cirrhosis with syndrome of endogenous intoxication and intrahepatic cholestasis was made.

It was found out that after the course of PPh from 3 or 5 times most patients had the definite decreasing of clinical and laboratory features of directed syndromes. The significant diagnostic meaning of investigation in blood serum the concentration of some factors of tumour necrosis and bile acids was proved in estimation of curative action of plasmapheresis.



Key words: chronic hepatitis, liver cirrhosis, endogenous intoxication, cholestasis.
Хронические гепатиты (ХГ) и циррозы печени (ЦП) характеризуются тяжестью течения патологического процесса, в основе которого лежат эндогенный токсикоз и аутоиммунная агрессия, обусловленные морфофункциональными нарушениями органа [1,2,7].

Широкое внедрение в клиническую практику новых средств этиотропной терапии ХГ и ЦП, прежде всего, вирусной этиологии пока не позволило достигнуть ожидаемых результатов. Противовирусные препараты наряду с высокой стоимостью и серьезными побочными эффектами, что ограничивает их широкое использование в практической гепатологии, существенно не влияют на многие патогенетические механизмы ХДЗП, незначительно улучшают качество жизни больных [1,3,7].

В связи с этим сохраняет актуальность проблема поиска дополнительных лечебных подходов при ХГ и ЦП, в том числе разработка и внедрение новых методов патогенетической терапии.

В современной литературе имеются публикации об успешном использовании метода плазмафереза (ПФ) при аутоиммунных заболеваниях и эндотоксикозах [6,8,9]. Имеются сообщения о его положительных эффектах при ХГ и ЦП [4,8,10].

В то же время многие механизмы лечебного действия ПФ при ХГ и ЦП изучены недостаточно. В последние годы открыты новые высокочувствительные маркеры синдромов эндотогенной интоксикации, холестаза, использование которых позволяет более адекватно диагностировать и характеризовать данные патологические состояния, в том числе при хронических диффузных заболеваниях печени (ХДЗП). В связи с этим представляет интерес проведение дальнейшего углубленного исследования влияния ПФ на механизмы эндотоксемии, холестаза, что может позволить более детально обосновать применение данного метода терапии в гепатологической практике.

Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности дискретного плазмафереза в комплексной терапии больных хроническими гепатитами и циррозами печени с синдромами эндогенной интоксикации и внутрипеченочного холестаза.



Материалы и методы.

Было обследовано 85 больных хроническими диффузными заболеваниями печени (65 больных ХГ И 20-ЦП), из них 58 мужчин и 27 женщин в возрасте от 18 до 60 лет, находившихся на лечении в гастроэнтерологическом отделении ГУЗ Александро-Мариинская областная клиническая больница г. Астрахани.

Диагноз ХГ и ЦП устанавливался на основании клинической оценки жалоб, анамнеза, физикальных данных, комплекса общелабораторных, биохимических, иммунологических, инструментальных исследований.

У 40 больных ХГ и 12-ЦП в комплексной терапии, наряду с общепринятым лечением, использовался метод дискретного ПФ. Контрольную группу составили 25 больных ХГ и 8-ЦП, получавших только общепринятую терапию: дезинтоксикационные средства, гепатопротекторы, энтеросорбенты, витамины, коррекцию белковых и электролитных расстройств. Противовирусные препараты и индукторы интерферона в комплексной терапии не использовались.

Обследование больных проводилось в динамике заболевания: при поступлении до проведения курса терапии, после сеанса и курса ПФ перед выпиской из стационара.

Число сеансов ПФ на курс лечения колебалось от 3 до 5. За сеанс ПФ извлекалось 30 - 40 % объема циркулирующей плазмы. Интервал между процедурами ПФ составлял 3 - 4 дня.



Показаниями для проведения ПФ являлись активный гепатит и цирроз печени любой этиологии с синдромами:

а) эндотоксемии и печеночной энцефалопатии;

б) внутрипеченочного холестаза;

в) аутоиммунных нарушений, в том числе индуцированных вирусами или алкоголем;

г) острый алкогольный гепатит на фоне ХДЗП;

д) ДВС-синдром без признаков коагулопатии потребления.

Противопоказания для назначения ПФ имели абсолютный и относительный характер:

1. Абсолютные:

а) ЦП класса «С» по классификации Child-Pugh

б) портальная гипертензия с варикозным расширением вен пищевода и/или желудка III-IV ст.;

в) острые желудочно-кишечные язвы;

г) кровотечения любой локализации;

д) выраженный асцит;

е) синдром гиперспленизма III-IV ст.;

ж) ДВС-синдром в фазе коагулопатии потребления;

з) терминальная недостаточность кровообращения;

и) некоторые инфекционные заболевания, передающиеся через кровь: сифилис, СПИД. При этом наличие вирусов гепатита В, С, D не являлось противопоказанием для ПФ.

2.Относительные: состояния, которые могут быть корригированы соответствующими средствами до начала или в процессе проведения ПФ:



а) анемия;

б) гипопротеинемия;

в) варикозное расширение вен пищевода и/или желудка I-II ст.;

г) гиперспленизм I-II ст.;

д) незначительный асцит.

Для оценки эффективности ПФ в комплексной терапии ХГ и ЦП изучали динамику ряда клинических признаков: выраженность астеновегетативного синдрома, желтухи, кожного зуда, диспептического синдрома, клинических проявлений геморрагического синдрома, а также общепринятых лабораторных показателей, отражающих функциональное состояние печени: содержание в крови билирубина, холестерина, -липопротеидов, щелочной фосфатазы, гаммаглутамилтранспептидазы (γ-ГТП), общего белка, альбуминов и глобулинов, активность аминотрансфераз, тимоловой пробы, концентрация фибриногена, протромбина. Кроме того, исследовали некоторые специфические показатели синдромов эндогенной интоксикации и внутрипеченочного холестаза.

Учитывая, что в исследуемую группу вошли лица с компенсированным и субкомпенсированным ЦП (класс А и В по Child-Pugh) без выраженных признаков портальной гипертензии и асцита, для получения достоверных результатов больных ХГ и ЦП в ряде случаев объединяли в группу ХДЗП.

Полученные данные подвергались статистической обработке с использованием компьютерной программы Мicrosoft Ехcel 2003.



Результаты и обсуждение.

Известно, что одним из специфических эффектов ПФ является его детоксицирующее действие, а у больных ХГ и ЦП синдром эндогенной интоксикации различной степени выраженности относится к ведущим проявлениям заболевания [1,5,7]. У всех наблюдавшихся нами больных имелась клиника эндогенной интоксикации, характеризовавшаяся наличием слабости, диспептических расстройств, у части пациентов кожного зуда, желтухи, лихорадки. Наличие признаков эндотоксикоза служило одним из основных показаний для назначения терапии методом ПФ.



После первого сеанса ПФ практически у всех больных наблюдалось некоторое улучшение общего состояния: уменьшались слабость, кожный зуд, признаки геморрагического синдрома, диспептические расстройства, имелась положительная реакция функциональных проб печени. Однако эффект одного сеанса ПФ оказывался нестойким, кратковременным, в связи с чем большинству больных проводили курс из 3-5 сеансов.

Анализ общеклинического состояния больных до и после курса ПФ показал, что астено-вегетативный синдром значительно уменьшился у всех 52 больных, проявления диспептического синдрома стали менее выраженными у 60% пациентов и остались без изменения у 40%.

Клинические признаки геморрагического синдрома с наличием десневых и/или носовых кровотечений, кожных геморрагий, которые до ПФ наблюдались у 32 больных (62%), после курса лечения стали носить менее интенсивный характер в 56% случаев.

Желтушность кожи и склер до проведения ПФ имелась в 19 случаях из 52 (37%). После курса ПФ она полностью исчезла у 10 больных из данной подгруппы (53%), уменьшилась у 6 (32%) и лишь у 3 пациентов (15%) осталась без динамики и даже возросла.

Результаты исследования ряда лабораторных показателей, отражающих функциональное состояние печени у больных ХДЗП до и после курса ПФ, представлены в таблице.


Таблица

Лабораторные показатели у больных ХДЗП до и после курса плазмафереза


Показатель

До ПФ

После ПФ

P*

Билирубин (мкмоль/л)

29,1±2,8

19,9±1,6

< 0,01

АлАТ (ммоль/л)

2,43±0,18

1,83±0,16

< 0,01

АсАТ (ммоль/л)

1,47±0,1

1,23±0,1

> 0,05

Тимоловая проба (ед.)

8,47±0,68

7,1±0,5

> 0,05

Общий белок (г/л)

78,16±1,0

76,38±1,1

> 0,05

Альбумины (г/л)

38,3±0,8

37,3±0,8

> 0,05

Фибриноген (г/л)

2,53±0,18

2,13±0,1

> 0,05

Протромбин (%)

88,3±1,5

86,6±2,0

> 0,05

Щелочная фосфатаза (мккат/л)

2,6±0,3

1,8±0,2

< 0,05

Холестерин (ммоль/л)

5,48±0,38

4,36±0,27

< 0,05

-липопротеиды (ед)

534,4±33,9

462,0±28,2

> 0,05

γ-ГТП (мккат/л )

2,26±0,4

1,58±0,4

> 0,05

*p - достоверность между показателями до и после курса ПФ

После курса эфферентной терапии у больных ХДЗП была выявлена положительная динамика лабораторных маркеров синдрома эндогенной интоксикации - молекул средней массы (МСМ). У большинства пациентов наблюдалось снижение исходно повышенного уровня МСМ. Количество ароматизированных МСМ в крови понизилось с 0,3620,014 у.е. до 0,2480,020 у.е. (норма-0,2300,021 у.е.), а неароматизированных - с 0,3200,017 у.е. до 0,2380,015 у.е. (норма-0,2160,025 у.е.). Достоверное уменьшение содержания в крови МСМ после курса дискретного ПФ имелось у 80% больных и лишь у 20% их величина сохранялась на исходном уровне. При этом у обследованной контрольной группы из 11 больных ХДЗП с клиническими признаками эндотоксикоза и повышенным исходным уровнем МСМ в крови, получавших лишь общепринятую дезинтоксикационную терапию, достоверного снижения концентрации МСМ в крови после курса лечения не наблюдалось.

В последние годы произошло открытие и разработаны методы исследования одного из основных эндогенных медиаторов воспаления и, вероятно, одного из наиболее универсальных агентов, участвующих в реализации синдрома эндогенной интоксикации - фактор некроза опухолей-α (ФНО). Токсические эффекты ФНО выражаются в метаболическом ацидозе, активации гуморальных систем организма (кининовой, комплемента, гемостаза), запуске пирогенных реакций, непосредственном воздействии на печень, сопровождающемся повышением продукции острофазовых белков и в то же время снижением синтеза альбумина и др. ФНО индуцирует апоптоз гепатоцитов, в частности, при инфицировании клеток печени гепатотропными вирусами, что обусловливает разрушение печеночной ткани и, в свою очередь, усиливает проявления эндотоксикоза [2]. Концентрация ФНО в сыворотке крови в норме, по нашим данным, составляла 23,5±6,0 пкг/мл.

Было показано, что после курса ПФ наблюдалось значительное снижение концентрации ФНО-a в сыворотке крови, по сравнению с исходно значительно повышенной величины - 121,6±21,1 пкг/мл до 69,3±12,2 пкг/мл (р<0,05). Следовательно, применение метода ПФ при ХДЗП способствует уменьшению концентрации сывороточного ФНО. В свою очередь, исследование состояния ФНО. в процессе проведения эфферентной терапии является важным критерием при оценке детоксикационного эффекта лечения.

Таким образом, включение в комплексную терапию ХГ и ЦП метода дискретного плазмафереза позволяет существенно уменьшать не только клинические, но и лабораторные проявления эндотоксикоза.

Эндогенная интоксикация у больных ХДЗП тесно связана с наличием синдрома внутрипеченочного холестаза. Одним из ведущих клинических признаков эндотоксикоза, связанным с развитием холестаза при ХГ и ЦП, является кожный зуд, который резко отрицательно влияет на качество жизни пациентов. У 29 из 52 наблюдавшихся больных (56%) до проведения ПФ имелся кожный зуд, который более чем у половины из них носил интенсивный, подчас нестерпимый характер, нарушая сон, вызывая чрезвычайную раздражительность, подавленность. На коже у таких больных имели место многочисленные расчесы. Зуд у них сохранялся, несмотря на прием различных медикаментозных средств, включая энтеросорбенты, и только после проведения процедуры ПФ пациенты начали испытывать облегчение. К концу курса лечения из 3-5 процедур ПФ кожный зуд прошел полностью у 18 больных (62%), а у 11 (38%) уменьшился по интенсивности до слабовыраженного.

После курса дискретного ПФ наблюдалось также снижение содержания в крови таких общепринятых лабораторных маркеров синдрома внутрипеченочного холестаза, как билирубин, щелочная фосфатаза, γ-ГТП, холестерин, -липопротеиды (табл.1). Так, уровень билирубина в среднем уменьшился с 29,1±2,8 мкмоль/л до 19,9±1,6 ммоль/л, (р<0,01). Причем, положительная динамика данного показателя отмечалась уже непосредственно после первого сеанса ПФ, затем его концентрация несколько повышалась, но не достигала исходного уровня. Стойкое уменьшения его содержания в крови наблюдалось после 3-5 сеансов ПФ.

Из 52 обследованных достоверное снижение уровня билирубина после курса ПФ обнаружено у 48% больных, у 52% достоверных изменений величины показателя не отмечено. В тоже время исследование динамики содержания пигмента в подгруппе больных с исходной гипербилирубинемией (24 пациента) показало высокую эффективность метода ПФ. Уменьшение количества билирубина после курса ПФ, в части случаев до нормальных значений, выявлено у 87% больных из данной подгруппы.

Величина щелочной фосфатазы уменьшилась после курса ПФ в среднем с 2,6±0,3 мккат/л до 1,8±0,2 мккат/л (р<0,05), причем достоверная положительная динамика имелась у 68% обследованных. Содержание γ-ГТП в среднем также имело тенденцию к снижению, но оно не носило достоверного характера, хотя в 53% случаев после курса ПФ уровень γ-ГТП достоверно уменьшился.

Количество общего холестерина в крови также достоверно снижалось после курса ПФ, в то время как динамика -липопротеидов хотя и имела аналогичную тенденцию, но различия были недостоверны.

Таким образом, исследование динамики клинико-лабораторных показателей внутрипеченочного холестаза у больных ХДЗП, получивших курс ПФ, свидетельствует о положительном эффекте метода при данном патологическом синдроме, что характеризовалось как уменьшением клинических проявлений, так и улучшением большинства используемых в практической медицине для его диагностики биохимических параметров. В то же время необходимо отметить, что охарактеризованные выше биохимические показатели не являются высокоспецифичными для синдрома холестаза и их изменения, как правило, не развиваются на ранних этапах заболевания.

В последние годы появились доступные для клиники, высокочувствительные методы определения в сыворотке крови уровня желчных кислот (ЖК) – ведущих и наиболее ранних маркеров синдрома внутрипеченочного холестаза.

По нашим данным, содержание желчных кислот в сыворотке крови здоровых лиц составило 16,0±5,2 мкмоль/л. У больных ХГ и ЦП, в зависимости от тяжести состояния, исходный уровень cывороточных желчных кислот был значительно повышен, по сравнению со здоровыми лицами, и колебался от 62 до 175 мкмоль/л. После проведения сеанса ПФ он снизился у 64% больных до 17-74 мкмоль/л. После курса ПФ также определялось понижение концентрации сывороточных желчных кислот, которое сохранялось на протяжении 2-3 недель наблюдения. Величина ЖК в сыворотке крови после курса ПФ в среднем достоверно снизилась при ХГ - с 134,93±19,62 мкмоль/л до 42,14±14,92 мкмоль/л, а при ЦП – с 94,51±16,62 мкмоль/л до 49,14±9,82 мкмоль/л. Следовательно, проведение при ХДЗП эфферентной терапии с использованием метода дискретного ПФ приводит к существенному уменьшению у больных в крови количества ведущих компонентов синдрома холестаза - сывороточных желчных кислот.

Таким образом, динамика общепринятых клинико-лабораторных показателей синдрома холестаза, а также специфических его маркеров – сывороточных желчных кислот убедительно свидетельствует о высокой эффективности дискретного ПФ в комплексной терапии данного патологического состояния при ХГ и ЦП. Причем, на наш взгляд, наиболее чувствительным параметром в оценке лечебного действия ПФ при синдроме внутрипеченочного холестаза является исследование концентрации ЖК в сыворотке крови.

Суммируя все вышеизложенное, можно сделать заключение о высокой клинической эффективности метода экстракорпоральной очистки крови - дискретного ПФ в комплексной терапии ХДЗП. Обнаружено его положительное действие при наличии проявлений синдромов эндотоксемии и внутрипеченочного холестаза. Отмечено значительное улучшение качества жизни больных ХДЗП после курса ПФ, сохраняющееся на протяжении нескольких месяцев наблюдений.

Существенным достоинством метода дискретного ПФ является его экономичность, простота, доступность оборудования и комплектующих.

Все вышесказанное свидетельствует в пользу широкого внедрения метода плазмафереза в комплексную терапию ХГ и ЦП.

1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11


База данных защищена авторским правом ©zubstom.ru 2015
обратиться к администрации

    Главная страница