Астраханский медицинский журнал



страница4/11
Дата26.06.2015
Размер1,91 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11

The influence of sulphur-containing gas on the

condition of peroxiding lipid oxygenation in marrow

in different steps of ontogenesis
The article deals with important questions of influence of sulphur-containing gas on the processes of erythropoiesis. In the experiment there was defined the conditions of peroxiding lipid oxygenation (PLO) in marrow on different steps of ontogenesis. The stability to external activizing action of PLO in the systems of antioxidant defence3 of marrow in mice of adult age was found out. The highest intensivity of PLO was registered in the marrow of mice of old age in spite of insignificant external activation.

The second place was taken by mice of non-puberal age, it may be explained by age inferiority of antioxidant defense system.



Key words: peroxiding lipid oxygenation, sulphur-containing gas, steps of ontogenesis.
Газообразные серосодержащие поллютанты являются одними из основных соединений, входящих в естественный круговорот серы в окружающей среде [16]. В процессе добычи и переработки агрессивного серосодержащего углеводородного сырья происходит износ и разрушение технологического оборудования, в результате чего в окружающую среду могут выделяться в опасных количествах сероводород и сопутствующие ему токсичные сернистые и другие соединения [13, 3].

Модельные эксперименты продемонстрировали, что сероводород вызывает блокирование тканевого дыхания, тканевую гипоксию и нарушает синтез макроэргических соединений, снижает активность ферментов, ответственных за обмен глютатиона и участвующих в восстановлении гидроокисей, образующихся из ненасыщенных жирных кислот фосфолипидов цитомембран [2, 8].

Весьма вероятно предположение о том, что влияние на цитомембраны окисляющих или восстанавливающих химических агентов, в том числе и сероводорода, приводит к изменению их агрегатного состояния (увеличению подвижности липидных молекул) и, как следствие, к потере прочности. Это происходит потому, что эти вещества, изменяя соотношение и локализацию сульфгидрильных и дисульфидных групп макромолекулярных структур цитомембран, дают толчок к началу тиолдисульфидной обменной реакции [12]. Данные патологические реакции вызывают денатурацию белков и липидов, что ведет, в конечном итоге, к нарушению морфофункционального статуса цитомембран [10] и отражаются на гемопоэзе [9].

С целью выявления онтогенетических периодов повышенной чувствительности костного мозга к серосодержащему газу путем исследования в нем состояния перекисного окисления липидов (ПОЛ) проведен эксперимент на 54 белых беспородных крысах-самцах. Были сформированы две группы: I. контрольная; II. подвергающаяся воздействию серосодержащего газа. Группа II подвергалась воздействию серосодержащего газа в тот момент, когда животные в ней имели возраст, равный половине того периода своего развития, который соответствовал выбранному для изучения этапу онтогенеза человека (табл.1).


Таблица 1

Распределение экспериментальных животных

в соответствии с периодами онтогенеза человека



Человек

Лабораторные крысы

Период

Период

Возраст(до суток)

Детский

Неполовозрелый

36

Взрослый

Зрелый

435

Пожилой возраст

Старческий

810

Таблица построена по данным, приведенным в работах Н.Г.Карнауховой (1971), В.И.Западнюка (1971), В.А.Душкина (1980), И.П.Западнюка с соавт. (1983), E.Hagemann, G.Schmidt (1960); E.J.Farris (1962). В качестве токсического агента был применен природный осушенный газ Астраханского газоконденсатного месторождения (АГКМ).

В экспериментах использовалась концентрация газа в газовоздушной смеси, составляющая 90 4 мг/м3 по сероводороду, что в 30 раз больше предельно допустимой концентрации (ПДК) сероводорода для рабочих зон при одновременном присутствии углеводородов.

Концентрация газа и условия затравки полностью соответствовали условиям проведения токсикологических экспериментов, изложенных в издании ВОЗ “Принципы и методы оценки токсичности химических веществ” (1981).

Состояние ПОЛ в костном мозге на различных этапах онтогенеза в норме и в условиях воздействия серосодержащего газа оценивали по концентрации в нем малонового диальдегида (МДА) – одного из конечных продуктов ПОЛ (Табл.2, Рис.1) по методике Ю.А.Владимирова и А.И.Арчакова (1972) в модифика­ции И.Д.Стальной и Т.Т.Гаришвили (1977), Т.А.Кочетова (1980).

Обращает на себя внимание тенденция интенсификации ПОЛ в костном мозге экспериментальных животных с возрастом, которая выражается увеличением концентрации МДА. Но, если в зрелом возрасте по отношению к предыдущему это увеличение статистически недостоверно, то в старческом возрасте оно принимает достоверный характер и по отношению у неполовозрелому возрасту (Р < 0,01) и по отношению к зрелому (Р < 0,05).


Таблица 2

Концентрация малонового диальдегида в костном мозге крыс различного возраста в контроле и после воздействия серосодержащего газа (нМоль/мг)


Возраст

Неполовозрелый

Зрелый

Старческий

Контроль (M±m)

58,9 ± 1,7

60,3 ± 1,8

76,7 ± 1,6

Воздействие (M±m)

78,3 ± 2,3

72,4 ± 2,1

82,6 ± 2,4

Данная особенность позволяет выделить старческий период онтогенеза как имеющий высокий исходный уровень ПОЛ, т.е. не совсем благополучный с точки зрения антиоксидантной защиты.

Воздействие серосодержащего газа вызывает статистически достоверную интенсификацию ПОЛ в костном мозге крыс на всех рассматриваемых этапах онтогенеза, но в различной степени.

Больше всего, на 33%, повышается концентрация МДА в костном мозге крыс неполовозрелого возраста. В средней степени на 20%, повышается интенсивность ПОЛ в костном мозге крыс зрелого возраста и относительно мало на 8%, увеличивается концентрация МДА у крыс старческого периода онтогенеза.

В результате, благодаря исходной высокой концентрации МДА, после альтерирующего воздействия самая большая интенсивность ПОЛ регистрируется в костном мозге крыс старческого возраста, несмотря на незначительную его внешнюю активацию.

На второе место по данному показателю, даже с учетом исходной низкой концентрации МДА, выходят крысы неполовозрелого возраста в результате очень высокой внешней активации ПОЛ. Возможно, данный феномен вызывается возрастной неполноценностью систем антиоксидантной защиты.





Рис.1. Количество малонового диальдегида в костном мозге крыс различного возраста

в контроле и после воздействия серосодержащего газа
Наибольшую устойчивость к внешнему активирующему ПОЛ воздействию демонстрируют системы антиоксидантной защиты костного мозга крыс зрелого возраста. Это связано как с достаточно низким исходным уровнем ПОЛ, так и с умеренной его активацией в результате воздействия серосодержащего газа.

Интенсивность ПОЛ является крайне важным фактором для функционирования любой биологической системы, в том числе и эритрона, на различных этапах онтогенеза как в норме, так и в условиях воздействия серосодержащего газа, что отражается на состоянии эритропоэза.


ЛИТЕРАТУРА

  1. Владимиров Ю.А. Перекисное окисление липидов в биологических мембранах / Ю.А.Владимиров, А.И.Арчаков. – М.: Наука, 1972. – 252 с.

  2. Губский Ю.И., Сильченко Н.А., Селезнева А.К. Роль антиоксидантных витаминов в ограничении токсикозов.-В кн.:Биофизические и биохимические исследования в витаминологии.- М.: Медицина, 1981.- с. 104- -106.

  3. Доценко Ю.И., Сердюков В.Г. Гигиена труда при переработке природного газа с высоким содержанием сероводорода.// Астраханский медицинский журнал Т.2 №2.- Астрахань 2007, С.71.

  4. Душкин В.А. Лабораторное животноводство. М.: Россельхозиздат, 1980.- 48 С.

  5. Западнюк В.И. К вопросу о возрастной периодизации лабораторных животных. - В кн.: Геронтология и гериатрия. Ежегодник.- К.: Здоровье, 1971.- 1972.- С. 433 – 438

  6. Западнюк И.П., Западнюк В.И., Захария Е.А., Западнюк Б.В. Лабораторные животные. – Киев: "Вища школа".- 1983.- 381 С.

  7. Карнаухова Н. Г. Определение возраста серых и черных крыс // Экология. – 1971. - № 2. – С. 97 – 100.

  8. Новочадов В. В. Патоморфология хронического эндотоксикоза: результаты изучения и проблемы. //Астраханский медицинский журнал Т. 2 № 2 . – Астрахань 2007, С. 134 – 135.

  9. Павлова М.М., Эсаулова Т.А. Функционирование эритроцитарной системы при анемических состояниях у рабочих, занятых переработкой Астраханского газоконденсата// Астраханский медицинский журнал Т.2 №2, Астрахань 2007, С. 140

  10. 10.Полунин И.Н., Асфандияров Р.И., Тризно Н.Н. Токсический отек легких / Астрахань, -1999. - 219 с.

  11. Стальная, И.Д. Метод определения малонового диальдегида с помощью тиобарбитуровой кислоты / И.Д.Стальная, Т.Т.Гаришвили // Современные методы в биохимии. – М.: Медицина, 1977. – С.66 – 68.

  12. Тризно Н.Н., Великанов Э.Б., Стемпковский А.Д. Динамика показателей некоторых биологически активных веществ на фоне острого отравления Астраханским промышленным сероводородсодержащим газом. // Тез.докл.науч.практ.конф. "Проблемы охраны здоровья и социальные аспекты освоения газовых месторождений России".- Астрахань, 1993.- с. 40.

  13. Турищев В.Е., Старосветский В.Н., Васильев А.Э., Вереина Т.Л., Матвеев А.Б. К оценке токсического действия газа Астраханского месторождения на организм животных // Влияние антропогенных факторов на морфогенез и структурные преобразования органов.Астрахань, 1991.- с. 156-157.

  14. Farris E.J. et al. The rat in the laboratori investigation.- New York, 1962.- 364 P.

  15. Hagemann E., Schmidt G. Ratte und Mans. - Berlin, 1960.- 320 S.

  16. NATIONAL RESEARCH COUNCIL, USA Subcommittee on hydrogen sulfide. Hydrogen sulfide, Baltimore, 1979, University Park Press.

  17. Smith R.P., Gosselin R.E. Hydrogen sulfide poisoning // J. Occup.Med.- 1979.- V. 21, N.2.- p. 93-97.

УДК: 616- 053. 9: 546. 175

 И.В. Кладова, В.Н. Кивва, Д.Ш. Дубина, А.Х. Галимзянова, 2008


Хроническая почечная недостаточность:

неврологические и фармакоэпидемиологические аспекты
Ирина Владимировна Кладова, кандидат медицинских наук

Владимир Николаевич Кивва, доктор медицинских наук;

Диляра Шагидуллаевна Дубина, доктор медицинских наук, доцент;

Алия Халиловна Галимзянова, врач-интерн

ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академияРосздрава»

Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121

Тел. (8512) 38-50-66, E-mail:agma@astranet.ru


Проведено клинико-неврологическое обследование 77 пациентов с ТХПН, получающих лечение программным гемодиализом. Констатировано наличие неврологических расстройств в 100% случаев и выделены два ведущих синдрома: астенический синдром и синдром когнитивных нарушений. Проанализировано видение проблемы неврологических расстройств со стороны нефрологов и диализных специалистов, обсуждены имеющиеся возможности оптимизации проведения фармакотерапии у пациентов с ХПН.

Ключевые слова: хроническая почечная недостаточность, хронический гемоиализ, неврологические расстройства, фармакоэпидемиология.
I.V. Cladova, V.N. Kivva, D.Sh. Dubina, A.H. Galimzyanova

Chronic kidney insufficiency: neurologic,

and pharmacoepidemiologic aspects
There was made the clinico-neurologic observation of patients (77) with TChKI (terminal chronic kidney insufficiency) who received the treatment with program hemodialysis. It was stated the presence of neurologic disturbances in 100% cases and defined two leading syndromes: astenic syndrome and syndrome of cognitive disturbances. It was analyzed the prognosis of neurologic disturbance problem by nephrologists and dialysis specialists, discussed the possibilities of optimization in indication of pharmacotherapy among patients with ChKI (chronic kidney insufficiency).

Key words: chronic kidney insufficiency, chronic hemodialysis, neurologic disturbance, pharmacoepidemiology.
Вряд ли сегодня можно назвать соматическое заболевание, при котором в патологический процесс не вовлекалась бы нервная система. И хроническая почечная недостаточность (ХПН), рассматриваемая в настоящее время как многокомпонентное расстройство гомеостаза, сопровождающееся в терминальной стадии процесса поражением всех органов и систем организма, не является исключением [7]. Более того, сохранность функций головного мозга в значительной степени определяет клиническую тяжесть, качество и продолжительность жизни пациентов с ХПН, особенно в ее терминальной стадии (ТХПН). Во-первых, развитие церебральных сосудистых катастроф занимает важное место среди причин смерти пациентов с ХПН [8], а во-вторых, мозговые структуры оказываются наиболее уязвимы в отношении развивающихся при ХПН гипоксических, микроциркуляторных и метаболических нарушений, это неизбежно сопровождается развитием неврологического дефицита, являющегося главной причиной социальной дезадаптации и ухудшения качества жизни нефрологических больных. И, кроме того, что немаловажно, определяют большие материальные затраты на лечение и социальное обеспечение пациентов.

Совершенствование технологии проведения заместительной почечной терапии (ЗПТ) привело к значительному увеличению продолжительности жизни пациентов с терминальной стадией ХПН. Однако, по данным разных авторов, неврологические расстройства регистрируются у 40-90% пациентов, получающих гемодиализ, а летальность от неврологических осложнений составляет от 7 до 25 % и достигает 80-90% среди больных с развившимся инсультом [6, 12, 17].

К сожалению, несмотря на безусловную актуальность проблемы неврологических нарушений у этой категории больных, ей не уделяется должного внимания. На сегодняшний день нет общепризнанных критериев, позволяющих своевременно диагностировать неврологические нарушения у пациентов с ХПН, в том числе и получающих ЗПТ, не определены прогностические факторы их развития, нет классификации, отвечающей насущным потребностям невролога, не определены правила и тактика совместного ведения пациентов с ХПН неврологами и диализными специалистами.

Возможно, еще более остро стоит вопрос лекарственной терапии пациентов с ХПН. Это обусловлено полиэтиологичностью синдрома почечной недостаточности, с одной стороны, и большим количеством вызываемых ХПН осложнений, с другой. Ведение данной категории больных практически неизбежно сопряжено с полипрагмазией, которая особенно опасна у пациентов с нарушенной функцией почек. Несмотря на всю очевидность данной проблемы, на сегодняшний день отсутствуют общепринятые подходы к фармакотерапии у этих больных, которые позволяли бы свести к минимуму медикаментозную нагрузку на пациента. Совместное решение врачей –специалис­тов различных профилей (а больной с ХПН нуждается в наблюдении как минимум врачей 4-5 специальностей) по индивидуальному плану терапии больного скорее исключение, нежели правило.

Все это, безусловно, диктует необходимость консолидированного обсуждения проблемы с привлечением диализных специалистов, нефрологов, неврологов, кардиологов, эндокринологов, ревматологов при обязательном участии фармакологов, а также проведению целенаправленных исследований для поиска единых общеприемлимых подходов к ведению столь сложных пациентов.

Целью настоящей работы явилась оценка неврологического статуса пациентов с ХПН, анализ видения неврологических аспектов проблемы ХПН со стороны нефрологов и диализных специалистов, а также обсуждение имеющихся возможностей оптимизации проведения фармакотерапии у пациентов с ХПН.

Материал и методы исследования.

Исследование проводилось на базе отделения хронического гемодиализа ГУЗ «Областная больница №2» г. Ростова - на - Дону. Обследовано 77 пациентов, страдающих хронической почечной недостаточностью в терминальной стадии и получающих заместительную почечную терапию методом хронического гемодиализа. Средний возраст пациентов составил 39,2±5,3 года (от 17 до 73-х лет). По полу больные распределились следующим образом: женщин 22, мужчин – 55. Причиной ТХПН послужили у 48 человек – хронический гломерулонефрит, у 14 – хронический пиелонефрит, поликистозная болезнь почек у 4-х, аномалии развития почек у 4-х человек, эссенциальная гипертензия с исходом в нефросклероз у 3-х. Распределение пациентов по этиологическим факторам ХПН представлено в таблице 1.


Таблица 1

Распределение больных по этиологическим факторам ТХПН


Показатель

абс. число

%

Хронический гломерулонефрит

48

62,3

Хронический пиелонефрит

14

18,2

Поликистозная болезнь взрослого типа

4

5,2

Аномалии развития почек

4

5,2

Эссенциальная гипертензия

3

3,9

Хроническая трансплантационная нефропатия

1

1,3

Подагрическая невропатия

1

1,3

Системный васкулит, болезнь Гудпасчера с поражением почек и легких

1

1,3

Ренопривное состояние

1

1,3




Длительность основного заболевания составила в среднем 20,24±1,66 года, длительность гемодиализа (ГД) составила от 6 месяце до 8-ми лет.

Клиническое исследование выполнялось в соответствии с правилами GCP (Good Clinical Practice) по специально разработанному протоколу с использованием унифицированных индивидуальных карт больных.

Клинико-неврологическое исследование проводилось в промежутке от 14 до 24 часов после окончания процедуры гемодиализа.

Ввиду высокой гетерогенности симптомов для оценки состояния больного использовалась формализованная балльная шкала со стандартизированными критериями оценки выраженности по 10-ти ведущим клиническим симптомам [2], оценка неврологического статуса проводилась количественно при помощи шкалы Е.И.Гусева, В.И.Скворцовой в модификации А.Э. Батуевой [2], нейропсихологическое исследование проводили в два этапа. Первый этап – скрининговый, с использованием общепринятого стандарта скрининга когнитивных нарушений «Краткая шкала оценки психического статуса» (КШОПС) (англ. Mini-Mental State Examination MMSE, agant. Folstein et al., 1975), на втором этапе для исследования состояния когнитивных функций использовали нейропсихологические методики, позволяющие оценить мнестические расстройства (проба запоминания 10-ти слов по А.Р.Лурия [3], нарушения в сфере внимания, умственной работоспособности и психомоторной координации(отыскивание чисел по таблицам Шульте, проба Хэда, тест рисования часов) [1].

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакета прикладных программ Statistika фирмы StatSoft Inc. и Excel.

Результаты и обсуждение.

Все больные отмечали у себя хотя бы один из ведущих клинических симптомов: снижение памяти, головокружение несистемного характера, снижение работоспособности, шаткость и неуверенность походки, шум в голове, утомляемость, эмоциональная лабильность, повышенная тревожность, расстройство сна, головная боль (табл. 2).


Таблица 2

Частота основных жалоб у пациентов с ТХПН, получающих ПГ


Ведущий клинический симптом

% встречаемости

Снижение памяти

80

Головокружение несистемного характера

35

Снижение работоспособности

96

Шаткость и неуверенность походки

78

Шум в голове

15

Утомляемость

92

Эмоциональная лабильность

45

Повышенная тревожность

20

Расстройство сна

85

Головная боль

90

Следует отметить, что основными по частоте встречаемости были жалобы, связанные с астенизацией (снижение работоспособности, утомляемость, расстройство сна) и головная боль. При этом степень снижения работоспособности и утомляемость, как значительно выраженные (по 4-х балльной оценке), констатировали у себя 60% пациентов. Головная боль носила преимущественно двусторонний нелокализованный характер (в 45% случаев). У большинства пациентов боль была ноющей или проявлялась чувством тяжести в голове. Определенная часть (10%) больных периодически отмечала усиление головной боли, возникающее, как правило, после процедуры гемодиализа или во время него. Обращает на себя внимание большой процент встречаемости нарушений сна у рассматриваемой категории пациентов (85%), в структуре диссомнии преобладали расстройства засыпания (80%), при низких показателях тревожности (20%) и умеренной эмоциональной лабильности (45%). При этом подавляющее большинство пациентов расценивали свою тревожность, как незначительно выраженную (75%).

Достаточно часто больные предъявляли жалобы на неустойчивость и пошатывание при ходьбе, нарушение равновесия – 78% случаев. Следует отметить, что частота встречаемости этой проблемы увеличивалась с возрастом.

Ухудшение памяти, особенно на имена и недавние события, беспокоило 80% больных, причем 65% расценили подобное нарушение как умеренное, а 15% как значимое.

При объективном неврологическом обследовании выявлялась преимущественно рассеянная микросимптоматика в виде легкой пирамидной недостаточности с оживлением сухожильных рефлексов и расширением рефлексогенных зон, анизорефлексия, атактические нарушения в виде легкой неустойчивости в позе Ромберга, тенденции к расширению базы ходьбы, слабость конвергенции, легкая недостаточность преимущественно 7-й и 12-й пар черепно-мозговых нервов. Чувствительные нарушения были связаны, в основном, с наличием полинейропатии.

Основные неврологические синдромы у обследованных нами гемодиализных больных представлены в таблице 3.
Таблица 3

Неврологические синдромы (характеристика неврологического статуса)

у пациентов с ТХПН, получающих ПГ


Неврологические симптомы и их выраженность

% встречаемости и степень выраженности

значительно

умеренно

незначительно или нет

Пирамидная недостаточность

15

25

60

Нистагм

3

7

90

Гемипарез

-

-

100

Мозжечковые расстройства

6

12

82

Нарушения функции черепных нервов

-

2

98

Расстройства чувствительности

25

30

45

Экстрапирамидный синдром

-

-

100

Кохлео-вестибулярный синдром

3

10

87

Результаты нейропсихологического тестирования показали, что у 93% пациентов отмечался когнитивный дефицит: снижение внимания, слухоречевой кратковременной памяти, замедление скорости психомоторной координации. Имеющийся когнитивный дефект ни у одного пациента не достигал степени деменции, что наглядно демонстрируют результаты выполнения MMSE (средний балл 26,7±0,85).

Не было нами обнаружено и грубых расстройств конструктивно-пространственного гнозиса и праксиса. В структуре когнитивных нарушений преобладали расстройства, связанные с подвижностью психомоторных процессов и нарушения кратковременной памяти. По результатам выполнения пробы Шульте, у большинства пациентов отмечалось снижение всех временных параметров внимания, была характерна выраженная неравномерность работы и быстрая истощаемость в процессе выполнения заданий, что свидетельствует о неустойчивости и замедлении подвижности нервных процессов (среднее время выполнения теста 241,1±34,5с). При тестировании кратковременной памяти значительное снижение объёма заученного материала отмечалось у всех обследованных пациентов, большинство больных не смогли запомнить более 6 слов при непосредственном воспроизведении (58,3%), при отсроченном воспроизведении 82,1% больных.

Анализ клинических данных и результатов нейропсихологического тестирования позволили выделить у больных с ТХПН два ведущих синдрома неврологических расстройств: астенический синдром и синдром когнитивных нарушений.

Таким образом, практически 100% пациентов имели те или иные неврологические нарушения вне зависимости от возраста, пола, соматического состояния и причины, приведшей к формированию ХПН. В подавляющем большинстве случаев, с точки зрения невролога, выявленная неврологическая симптоматика нуждалась в коррекции.

Небезынтересно, на наш взгляд, было проанализировать взгляд врачей нефрологов и диализных специалистов на данную проблему. Нами было проведено анонимное анкетирование нефрологов, имеющих постоянную практику лечения пациентов с ХПН. Анкета включала вопросы, касающиеся понимания проблемы неврологических расстройств у пациентов с ХПН в принципе, реального состояния консультативной неврологической помощи этой категории больных, возможностей фармакологической коррекции неврологических нарушений, мотивах назначения и приоритетах использования определенных лекарственных средств, информированности о нейропротективных свойствах препаратов, принимаемых пациентами по жизненным показаниям.

Оказалось, что с неврологическими расстройствами у своих пациентов сталкиваются 100% нефрологов, причем нозологическая представленность неврологической патологии весьма широка. Лидирующие позиции занимает поражение головного мозга, определяемое преимущественно как энцефалопатия (на ее наличие указывают 82% докторов), астенические расстройства (41%), вегетативные дисфункции (24,5%), судорожный синдром (11%), неврозы (11%). Высок удельный вес заинтересованности периферической нервной системы, о наличии имеющейся полинейропатии у своих пациентов сообщили 52% врачей. Среди опрашиваемых нами докторов 82% слышат от своих пациентов жалобы, связанные с нарушением когнитивных функций, что отчетливо перекликается и с результатами нашего исследования. К сожалению, необходимо констатировать, что только лишь 70% специалистов считают необходимой консультацию невролога для большинства своих больных, а 24% врачей назначают её крайне ограниченному числу пациентов. В действительности же на практике дело обстоит так: в 71% случаев невролог осматривает пациентов в отделениях гемодиализа 1 раз в год, а в 12% случаев еще реже. При этом 64,7% врачей нефрологов не удовлетворены объемом и качеством консультативной неврологической помощи. Среди препаратов, используемых для коррекции когнитивных нарушений у пациентов с ХПН, ведущее место занимает пирацетам, его используют 29% респондентов. Целесообразность его применения представляется весьма дискутабельной, но обсуждение его эффективности выходит за рамки данной статьи.

Таким образом, следует признать, в большинстве случаев консультация невролога назначается пациенту с ХПН при уже сформированном стойком неврологическом дефиците или развитии мозговой катастрофы, когда возможности реальной помощи тяжелому соматическому больному крайне ограничены, а зачастую и исчерпаны. Безусловно, неспецифический характер и малая выраженность симптоматики существенно затрудняют диагностику неврологических нарушений. Между тем, раннее выявление лиц, имеющих на момент осмотра негрубые когнитивные расстройства, поиск предикторов их прогрессирования позволит своевременно разрабатывать максимально индивидуализированные терапевтические программы, что, в конечном счете, будет способствовать улучшению отдаленного прогноза. Однако, как правило, нефрологи предпочитают не обсуждать назначаемую терапию с неврологом, а слепо следуют его рекомендациям и не мониторируют дальнейшее неврологическое состояние пациента.

В свою очередь, неврологи также испытывают значительные трудности, сталкиваясь с проблемой фармакотерапии у пациентов с ХПН. По данным ВОЗ и различных международных регистров, до 10% популяции имеет ту или иную степень ХПН [12, 23]. К сожалению, информированность неврологов о влиянии лекарственных средств на функции почек и возможностях лекарственной терапии расстройств центральной нервной системы у пациентов, страдающих ХПН, остается крайне низкой. Подчеркнем еще раз, проблема фармакологической коррекции указанных нарушений у рассматриваемой нами категории больных представляет собой крайне сложную задачу. Это связано с тем, что пациенты с ХПН и ТХПН, получающие гемодиализ, являются совершенно особенной группой больных, назначение лекарственных препаратов у которой требует большой осторожности даже тогда, когда очевидна их клиническая эффективность [4]. Значительное нарушение гомеостаза, мультисистемное поражение и связанные с этим изменения фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных препаратов неизбежно приводят к тому, что у исследуемой нами категории пациентов чаще встречаются побочные эффекты лекарственных веществ и их нежелательные взаимодействия, а реакция организма со сложной сочетанной патологией на медикаментозную терапию бывает иногда трудно предсказуемой.

С другой стороны, пациенты с почечной недостаточностью неизбежно вынуждены пожизненно принимать большое количество лекарственных средств различных групп – и, в первую очередь антигипертензивные препараты, эритропоэтины, препараты для коррекции кальциевого и фосфорного обмена, сахароснижающие средства и т.д.

В этой связи особую актуальность приобретает вопрос наиболее рационального выбора применяемых медикаментозных средств, который, с одной стороны, позволил бы сократить без того колоссальные затраты на лечение, а, с другой, давал бы возможность в максимальной степени скорректировать имеющиеся неврологические расстройства без дополнительного применения ноотропов и вазоактивных средств.

Проведенные в последние несколько лет исследования убедительно показали наличие церебропротективных свойств у ряда жизненно важных средств для лечения пациентов с ХПН – эритропоэтинов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), ингибиторов рецепторов ангиотензина II, антагонистов кальция. Так, в исследовании PROGRESS установлено, что прием ИАПФ периндоприла в комбинации с диуретиком индапамидом предупреждает развитие не только повторного инсульта, но также когнитивных нарушений и деменции у больных, перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку [16]. В исследовании SCOPE показана эффективность блокатора рецепторов ангиотензина II кандесартана в отношении замедления развития когнитивных расстройств и деменции [22]. Снижение частоты развития деменции было показано также у больных, имеющих изолированную систолическую гипертензию, при лечении блокатором кальциевых каналов нитрендипином [20].

В исследовании MOSES при сравнении эффективности блокатора кальциевых каналов нитрендипина и блокатора рецепторов ангиотензина II эпросартана у больных артериальной гипертензией, перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку, установлено достоверное преимущество эпросартана в отношении профилактики повторного инсульта [19]. В настоящее время предполагается, что блокаторы рецепторов ангиотензина II и ИАПФ имеют определенные преимущества перед другими классами антигипертензивных средств в отношении предупреждения развития и прогрессирования когнитивных нарушений у больных артериальной гипертензией [13, 19].

Совершенно очевидно, что в силу наличия многокомпонентных расстройств гомеостаза и особенностей патофизиологии артериальной гипертензии у рассматриваемой нами группы пациентов в сравнении с общей популяцией, результаты проспективных исследований эффективности и безопасности антигипертензивных препаратов у больных с эссенциальной гипертонией без нарушения функции почек не могут быть механически перенесены на категорию диализных больных. Это свидетельствует о необходимости дальнейших дополнительных исследований в этом направлении.

Возможности нейропротективного и нейротрофического действия эритропоэтинов изучались преимущественно экспериментально [9, 18]. Показана их позитивная роль на различных моделях нейродегенеративных заболеваний [13], при церебральной и спинальной ишемии [11, 21, 24], диабетической нейропатии [10]. Так, например, лечение rhEPO (в сочетании с блокаторами AT1 рецеторов - олмесартан) экспериментальной церебральной ишемии (перевязка сонной артерии у полевых крыс) увеличивало 30 дневную выживаемость подопытных животных до 56% [13]. Эритропоэтин проявил также свойства нейропротектора в экспериментальном исследовании инсульта и ЧМТ. Препарат уменьшал объем зоны повреждения и улучшал функциональный исход, что авторы связывали с подавлением воспалительного ответа на повреждение [14].

Следовательно, результаты экспериментальных исследований свидетельствуют о перспективности изучения клинической эффективности эритропоэтинов при различных заболеваниях, в том числе и патологии нервной системы у пациентов с ХПН.

Вместе с тем, возвращаясь к проведенному нами анкетированию, необходимо отметить, что только 58% врачей владеют информацией о возможных церебропротекторных свойствах эритропоэтинов и 70% опрошенных информированы о наличии таких свойств у антигипертензивных препаратов. Говорить в этой связи о целенаправленном использовании нейропротекторных свойств этих препаратов в повседневной клинической практике вряд ли представляется возможным.

Выводы:

Таким образом, анализ клинических данных и результатов нейропсихологического тестирования у больных с ТХПН позволяет констатировать наличие неврологических расстройств практически в 100% случаев и дает возможность выделить два ведущих синдрома: астенический синдром и синдром когнитивных нарушений. В подавляющем большинстве случаев, с точки зрения невролога, выявленная неврологическая симптоматика нуждалась в коррекции. Это диктует необходимость целенаправленной актуализации проблемы неврологических нарушений у пациентов с ХПН и ТХПН как для нефрологов, так и неврологов, требует консолидированного обсуждения ее с обязательным участием фармакологов для поиска согласованных подходов к ведению пациентов, включение соответствующей тематики в курсы усовершенствования, программы кафедр постдипломного образования.


Литература

  1. Альманах психологических тестов. М., 1995: 112-116.

  2. ГусевЕ.И., Скворцова В.И. Нейропротективная терапия ишемического инсульта. Атмосфера. 2002; 1: 3-7.

  3. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. М.: МГУ, 1979.

  4. Мухин Н.А. «Трудный больной в нефрологии. Терапевтический архив 2006; 5: 5-9.

  5. Николаев А.Ю., Милованов Ю.С. Лечение почечной недостаточности, М.: ООО «Медицинское информационное агентство»; 1999.

  6. Овсянникова Н.А. , Арьев А.Л., Жулев Н.М. Неврологическое обоснование адекватности хронического гемодиализа у больных различного возраста. Клиническая геронтология. 2007; 8: 22- 25.

  7. Томилина Н.А., Бикбов Б.Т. Эпидемиология хронической почечной недостаточности и новые подходы к классификации и оценке тяжести хронических прогрессирующих заболеваний почек. Терапевтический архив. 2005; 6: 87-91.

  8. Agnello D., Bigini P., Villa P. et al. Erythropoietin exerts an anti-inflammatory effect on the CNS in a model of experimental autoimmune encephalomyelitis. Brain Res. 2002; 952: 128-134.

  9. Bianchi R., Buyukakilli B., Brines M. et al. Erythropoietin both protects from and reverses experimental diabetic neuropathy. Proc Natl Acad Sci U S A 2004; 101: 823-828.

  10. Celik M., Gokmen N., Erbayraktar S. et al. Erythropoietin prevents motor neuron apoptosis and neurologic disability in experimental spinal cord ischemic injury. Proc Natl Acad Sci USA 2002; 99 : 2258-2263.

  11. European Renal Association (ERA-EDTA) Registry. Nephron. 2001:54.

  12. Faure S., Oudart N., Javellaud J. Synergistic protective effects of erythropoietin and olmesartan on ischemic stroke survival and post-stroke memory dysfunctions in the gerbil. J Hypertens. 2006; 24(11): 2255-2261.

  13. Hasselblatt M., Ehrenreich H., Siren A.L. The brain erythropoietin system and its potential therapeutic exploitation in brain diseas. J. Neurosurg. Anesth, 2006; 18: 132-138.

  14. Mennini T., De Paola M., Bigini P. et al. Nonhematopoietic Erythropoietin Derivatives Prevent Motoneuron Degeneration In Vitro and In Vivo. Mol Med. 2006; 12(7-8): 153-160.

  15. PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perindopril–based blood–pressure–lowering regimen among 6105 individuals with previous stroke or transient schaemic attack. Lancet. 2001; 358: 1033 – 1041.

  16. Raskin Neil H. Neurological Aspects of Renal Failure. Neurology and general medicine - Ed. By Aminoff M.J. - 3rd ed., 2001: 231-246.

  17. Savino C., Pedotti R., Baggi F. et al. Delayed administration of erythropoietin and its non-erythropoietic derivatives ameliorates chronic murine autoimmune encephalomyelitis. J Neuroimmunol. 2006; 172: 27-37.

  18. Schrader J, Luders S, Kulschewski A et al. Mortality and morbidity after stroke, Eprosartan compared with Nitrendipine for secondary prevention. Principal results of a prospective randomised controlled study (MOSES). Stroke. 2005; 36: 1218–1226.

  19. Seux M.L., Staessen J.A. et al. Prevention of dementia in randomised double–blind placebo–controlled Systolic Hypertension in Europe (Syst–Eur) trial. Lancet. 1998; 352: 1347–1351.

  20. Siren A.L., Fratelli M., Brines M. et al. Erythropoietin prevents neuronal apoptosis after cerebral ischemia and metabolic stress. Proc Natl Acad Sci USA 2001; 98: 4044-4049.

  21. Skoog I., Lithell H., Hansson L. Et al. Effect of baseline cognitive function and antihypertensive treatment on cognitive and cardiovascular outcomes: Study on cognition and prognosis in the elderly (SCOPE). Am. J. Hypertens. 2005; 18: 1052–1059.

  22. United States Renal Data System: USRDS. 1997 Annual Data Report / The National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Bethesda, M.D.

  23. Villa P., Bigini P., Mennini T. et al. Erythropoietin selectively attenuates cytokine production and inflammation in cerebral ischemia by targeting neuronal apoptosis. J Exp Med 2003; 198: 971-975.

УДК: 616.327.4+616.329 – 003.6

Д.А.Харитонов, Д.Г.Мустафин, А.И.Проскурин, 2008
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПИЩЕВОДА РЫБЬЕЙ КОСТЬЮ
Дмитрий АнатольевичХаритонов, кандидат медицинских наук, ассистент;

Дамир Гибатович Мустафин, доктор медицинских наук, профессор;

Александр Иванович Проскурин, кандидат медицинских наук, доцент

ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академияРосздрава»

Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121

Тел. (8512) 38-50-66, E-mail:agma@astranet.ru


Проанализированы результаты лечения 692 больных с осложнениями инородных тел пищевода за 1994-2004 гг. 69,9% инородных тел пищевода составили рыбьи кости, среди которых наибольшую опасность представляли костные щитки осетровых рыб – так называемые осетровые «жучки». Гнойные осложнения, распространяющиеся за пределы пищевода, возникли у 92 (13,3%) больных. У 46 из них имела место перфорация пищевода, флегмона шеи, гнойный медиастинит, респираторно-пищеводный свищ, артериальное пищеводное кровотечение. Традиционная техника удаления сложных инородных тел пищевода в 25,6% случаев неэффективна, что определяет необходимость повторных эзофагоскопий с угрозой ятрогенных повреждений пищевода (в наших наблюдениях – у 2% больных). Совершенствование диагностической и лечебной тактики с внедрением эндоскопа собственной конструкции позволили за последние 5 лет вдвое уменьшить необходимость повторных эзофагоскопий, снизить летальность при гнойных осложнениях с 10,5 до 8,6% и сократить сроки лечения.

Ключевые слова: пищевод, перфорация, рыбьи кости, медиастинит.
D. A. Haritonov, D.G. Mustafin, A.I. Proscurin

The damage of eusophagus by fish bone
There were analysed the results of treatment of 692 patients with complication of foreign bodies in eusophagus for the period of 1994 to 2004. 69,9 % of foreign bodies in eusophagus were fish bones, especially sturgeon with its bone shells. Purulent complications were observed in 92 (13,3 %) patients. 46 had perforation of eusophagus, neck phlegmon, purulent mediastenitis, respiratory - eusophagal fistula, arterial eusophagal bleeding. Traditional technic of removal of complex foreign bodies from eusophagus in 25,6 % cases is not effective, it denotes the necessity of repeated eusophagoscopy with threat to iatrogenic damages of eusophagus (in our cases – 2% of patients). perfection in diagnostics and curative tactics with the help of endoscope of own construction gave the possibility to decrease the repeated eusophagoscopy twice during the last 5 years, death rate with purulent complications from 10, 5 to 8,6% and shorten the course and dates of treatment.

Key words: eusophagus, perforation, fish bone, mediastenitis.
Применение современной эндоскопической техники в подавляющем большинстве случаев позволяет удалять инородные тела пищевода без особых затруднений. Однако количество больных с этой патологией не уменьшается, а частота повреждений пищевода при попадании в него инородных тел (в том числе, и при попытках их удаления) варьирует в широких пределах. При этом в 3-4% случаев возникают перфорации пищевода с развитием гнойных осложнений [1, 6, 8, 11, 12]. При глубоких перфорациях, осложненных медиастинитом и плевритом, летальность возрастает до 40-50% [3, 4, 8, 9, 15]. Частота попаданий в пищевод инородных тел, а также их качественные характеристики находятся в зависимости от особенностей питания населения. Для жителей Волго-Каспийского региона довольно характерной травмой пищевода является повреждение его рыбьей костью, и, в частности, костным щитком осетровых рыб, - так называемой осетровой «жучкой». Последняя характеризуется сложной конфигурацией и острыми краями, глубоко повреждающими стенку пищевода, вплоть до его перфорации. Данное обстоятельство нередко сопровождается непреодолимыми трудностями при удалении этих инородных тел и вынуждает прибегать к хирургическому лечению. Среди специалистов, оказывающих помощь этим пациентам (оториноларинголог, эндоскопист, хирург), нет единого мнения относительно выбора способа и последовательности применения способов инструментального и оперативного пособия, которые чаще всего осуществляются эмпирически.

Цель работы.

Изучение результатов специализированного лечения осложнений, возникающих при инородных телах пищевода, в условиях многопрофильной областной больницы.



Материал и методы.

Работа базируется на данных обследования и стационарного лечения 692 больных (263 мужчин и 429 женщин, средний возраст – 58,5 лет) за 10 лет в областной больнице, куда ежегодно обращается за экстренной помощью в связи с инородными телами пищевода 700-750 пациентов. У 52 больных травма пищевода возникла на фоне: рубцового сужения у 27, дивертикулов – у 14, опухоли – у 8, в искусственном пищеводе после кишечной эзофагопластики – у 3. В первые 24 часа заболевания поступили 442 (63,9%) больных, в сроки 24-48 часов – 91 (13,2%), позднее 48 часов – 159 (22,9%). Всем больным проводили общеклинические и лабораторные исследования, в отдельных случаях – микробиологическое и ультразвуковое исследования. Оценивали интенсивность болевого синдрома, выраженность дисфагиии, одинофагии, одышки, изменения контуров шеи. Всем больным была проведена фаринго- и ларингоскопия. У 14 (2%) больных клиническая симптоматика была скудной. С целью диагностики инородных тел использованы стандартные рентгенологические методики: рентгенографию шеи по Г.М.Земцову (1946), полипроекционную рентгеноскопию и рентгенографию с использованием рекомендаций, разработанных в НИИ скорой медицинской помощи им. Н.В.Склифософского, контрастную рентгенографию. Рентгенологически инородные тела выявлены у 83,4% больных, еще у 23,8% при исследовании получено подтверждение травмы пищевода. Выбор метода эзофагоскопии осуществлялся в зависимости от «сложности» инородного тела, длительности его фиксации в пищеводе, выраженности сопутствующих заболеваний. В 26,5% потребовалась повторная ригидная эзофагоскопия под наркозом. С целью создания условий атравматичного удаления сложных инородных тел и защиты стенки пищевода при их извлечении разработан и внедрен ригидный эзофагоскоп собственной конструкции (патент на изобретение № 2271161).

У больных с локальными осложнениями инородных тел после их удаления проводили интенсивное комплексное лечение с применением зондового питания, внутривенного введения антибиотиков, инфузионной детоксикации. Во второй группе больных выполняли хирургические операции. 24 пациента этой группы в связи с тяжестью состояния были госпитализированы в отделение реанимации, где проводилась интенсивная противосепсисная терапия, дополненная плазмаферезом, УФО крови и ГБО.

Нами проанализирована эволюция лечебно-диагностической тактики с внедрением ряда медицинских технологий. Для этого все больные разделены на две группы, сопоставимые по тяжести осложнений. Основную группу составили 249 пациентов, у которых с 1999 по 2004 гг. был применен алгоритм рентгено-инструментальной диагностики с использованием усовершенствованного эндоскопа. Группу клинического сравнения составили 443 пациента, концепция лечения которых с 1994 по 1998 гг. была традиционной.



Результаты и обсуждение.

В структуре инородных тел пищевода преобладали рыбьи кости (69,9%). Это значительно больше по сравнению с литературными данными других регионов [2,7,13]. У 81 больного (20,1%)инородные тела были крупных размеров – от 3 см и более, сложной конфигурации (18,1%), с длительностью нахождения в пищеводе более 48 часов у 22,9%, что способствовало развитию наиболее тяжелых видов повреждений пищевода. Характерными признаками травмы пищевода были: болевой синдром – у 586 (85%), гиперсаливация – у 318 (46%), дисфагия – у 187 (27%), распространение болевого синдрома на органы шеи и средостения – у 87 (12,6%), изменение контуров шеи – у 18 (2,6%). При перфорации пищевода у 46 больных (6,6%) наблюдался «газовый синдром» (подкожная эмфизема и эмфизема средостения), пищеводное кровотечение. Различные осложнений у 600 (86,7%) больных носили локальный характер (табл. 1).


Таблица 1

Осложнения инородных тел пищевода

Группа осложнений

Вид осложнения

Число случаев

%

Локальные осложнения

n = 600 (86,7%)


Рана слизистой

465

67,2

Эзофагит

107

15,5

Внутристеночный абсцесс

28

4

Распространяющиеся за пределы пищевода

n = 92 (13,3%)


Периэзофагит

54

7,8

Флегмона шеи

10

1,4

Медиастинит

20

2,9

Пищеводно-трахеальный свищ

4

0,6

Пищеводно-артериальное кровотечение

4

0,6

ВСЕГО

692

100

Дифференцированный выбор методики инструментального обследования и лечения, использование видеоподдержки, применение усовершенствованного эзофагоскопа с раздвижными створками способствовало снижению числа повторных вмешательств и эзофагоскопий: в основной группе – 89, в группе сравнения – 140, а также уменьшению количества ятрогенных повреждений пищевода при извлечении инородных тел (в основной группе – 1, в группе сравнения – 9).

У 600 больных с локальными осложнениями и 54 больных с периэзофагитом проведено консервативное лечение с рентгено-лабораторным контролем динамики процесса: щадящая диета, антибиотикотерапия, спазмолитики, инфузионная терапия. У больных с осложнениями, распространявшимися за пределы пищевода, удаление инородного тела осуществлялось одновременно с хирургическим пособием (табл. 2).

Следует отметить, что в 10 случаях перфорации пищевода с наличием небольших дефектов (до 0,5 см) без признаков гнойного поражения околопищеводной клетчатки нами проводилось консервативное лечение. В 2-х случаях при перфорации шейного отдела пищевода сроком менее 6 часов было успешно проведено ушивание раны пищевода.
Таблица 2

Лечение осложнений при перфорации пищевода инородным телом


Осложнение

Число больных

Способ лечения

Умерли

Перфорация пищевода

2

Ушивание раны пищевода

-

Перфорация без гнойных

осложнений



10

Консервативное

-

Флегмона шеи

10

Вскрытие и дренирование




Гнойный медиастинит

20

Медиастинотомия, дренирование

средостения



5

Пищеводно-респираторный свищ

4

Наложение гастростомы

-

Аорто-артериальное

кровотечение



4

Торакотомия, остановка кровотечения

4

ВСЕГО

50

9

Развитие острого гнойного медиастинита у 20 больных характеризовалось проявлениями синдрома системной воспалительной реакции с признаками пресепсиса: повышением температуры до 39-40оС, тахикардией до 130 в 1 мин., гипервентиляцией, энцефалопатией. Рентгенологически выявлялись расширение тени средостения и пневмомедиастинум. Всем этим больным проводилось вскрытие флегмоны шеи, шейная медиастинотомия по Разумовскому (у 19 больных), трансхиатальная медиастинотомия (у 1 больного) с дренированием средостения двухпросветными трубками для постоянного проточного промывания по методике Н.Н.Каншина и М.М.Абакумова [8]. У 18 больных при длительной искусственной вентиляции легких была наложена трахеостома. В 12 случаях была выполнена гастростомия по Топроверу. Послеоперационное лечение проводилось в отделении интенсивной терапии под мониторным контролем гемодинамики, оксигенации и лабораторных показателей эндотоксикоза. Комплексное лечение включало борьбу с инфекционно-токсическим шоком, плазмаферез, УФО аутокрови и сеансы гипербарической оксигенации. Несмотря на проводимое лечение, у 9 из 50 больных нам не удалось справиться с прогрессирующей интоксикацией и полиорганной недостаточностью. Смертельным для 3-х пациентов оказалось аррозионное кровотечение из аорты (у 3 больных) и плечеголовного ствола (у 1): экстренная торакотомия и стернотомия у этих больных оказались безуспешными. Согласно литературным данным, возникновение аррозионного аортального кровотечения у таких больных является фатальным осложнением [3, 5, 10, 12]. По мнению Б.С.Розанова (1960), описавшего за 27 лет работы 21 случай смертельного кровотечения из аорты, спасти этих больных практически невозможно, хотя диагностика этого осложнения трудностей не представляет.



Общая летальность среди 692 больных составила 1,3%. При осложненной проникающей травме пищевода умерли 9 из 92 больных (9,8%). Основными причинами летальных исходов были: прогрессирующая гнойная интоксикация с полиорганной недостаточностью и кровотечением (4 больных), критическая недостаточность дыхания с респираторным дистресс-синдромом (2 больных), пневмония (2 больных), тромбоэмболия легочной артерии (1 больной). Летальность в основной группе составила 8,6%, в группе сравнения - 10,5%.

Заключение. Таким образом, разработка принципов диагностики и лечения инородных тел пищевода и профилактики осложнений позволила уменьшить объем ежегодной госпитализации в 1,8 раза, снизить необходимость повторных (многократных) лечебных эзофагоскопий в 2 раза, минимизировать число ятрогенных повреждений пищевода при извлечении инородных тел с 2 до 0,4%, а также снизить общую летальность и сократить сроки лечения с 39 до 27±1,8 дней (р<0,05).
Литература

  1. Абакумов М.М., Погодина А.Н. Механические повреждения пищевода. // Мат. 2 Международной конференции по торакальной хирургии. К 40-летию РНЦХ РАМН. – М., 2003. – С. 323 – 330.

  2. Бастрыгин А.В., Супрунов А.Д., Махотин А.А., Савенко А.Ю. Гандуров С.Г. Сова В.В. Эндоскопическое удаление инородных тел пищевода. // Мат. 3 Международнойконференции по торакальной хирургии. – М., 2005. – С. 264 – 265.

  3. Березов Ю.Е., Григорьев М.С. Хирургия пищевода.- М.: Медицина, 1965. – 364с.

  4. Бобров В.М., Лысенко В.А, Пушков П.В., Быданов В.А. Повреждения пищевода, вызванные инородными телами или инструментами. // Вестн. оторинолар. – 2005. - №2. – С. 55 – 57.

  5. Брофман А.В., Смертельные кровотечения, вызванные инородными телами пищевода. // Ученые записки Карагандинского мед. ин-та. – 1963. – т.2. – в.11. – С. 164.

  6. Дайхес А.И., Акбарян Э.Н. Неотложная помощь при осложнениях инородных тел пищевода//Труды 3 Всесоюзного съезда оториноларингологов. – М., 1974. – С.85-86.

  7. Клещев А.И. Инородные тела пищевода и их удаление. //Актуальные вопросы экстренной специализированной мед. помощи. – Орел, 1996. – С.216-218.

  8. Комаров Б.Д., Каншин Н.Н., Абакумов М.М. Повреждения пищевода. – М.: Медицина, 1981. – 176 с.

  9. Радугин К.Б., Невский Б.Н., Шапиро Л.М. Инородные тела пищевода и вызванные ими травматические повреждения (клиника, диагностика и лечение): Метод. рекомендации. – М., 1972.

  10. Розанов Б.С. Инородные тела и травмы пищевода и связанные с ними осложнения. – М., 1961. – 176 с.

  11. Тамулевичюте Д.И., Витенас А.М. Болезни пищевода и кардии. – М.: Медицина, 1986. – 224с.

  12. Шустер М.А. Предупреждение осложнений при инородных телах пищевода. //Оперативная эндоскопия пищеварительного тракта. – М., 1989. – С.28 - 29.

  13. Al-Qudah A., Daradkeh S., Abu-Khalaf. M. Esophageal foreign bodies. // Eur-J-Cardiothorac-Surg. – 1998. – Vol.13, N5. – P.494-498.

  14. Bastos R.B., Graeber G.M. Esophageal injuries. // Chest-Surg-Clin-N-Am. – 1997. – Vol.7, №2. – P.357-371.

  15. White R.K., Morris D.M. Diagnosis and management of esophageal perforations. //Am-Surg. – 1992. – Vol.58, N2. – P.112-119.

УДК: 616.839-053.82(470.46)

В.В. Антонян, А.А. Панов, С.В. Антонян, 2008
ИССЛЕДОВАНИЕ СОСТОЯНИЯ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ

СИСТЕМЫ У СТУДЕНТОВ АСТРАХАНСКОЙ

ГОСУДАРСТВЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ
Виталина Викторовна Антонян, кандидат медицинских наук, доцент;

Анатолий Анатольевич Панов, доктор медицинских наук, профессор;

Самвел Вагаршакович Антонян, кандидат медицинских наук, доцент;

ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академияРосздрава»

Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121

Тел. (8512) 38-50-66, E-mail:agma@astranet.ru



1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11


База данных защищена авторским правом ©zubstom.ru 2015
обратиться к администрации

    Главная страница