Астраханский медицинский журнал



страница6/11
Дата26.06.2015
Размер1,91 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11

УДК: 616.61-008. 64:615.015


В.Н Кивва, Д.Ш. Дубина, Т.Н. Абрамова, 2008


Толерантность к нитратам. Новые данные о диагностике

и предрасполагающих факторах у пожилых



Владимир Николаевич Кивва, доктор медицинских наук;

Диляра Шагидуллаевна Дубина, доктор медицинских наук, доцент;

Татьяна Николаевна Абрамова, врач-терапевт

ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академияРосздрава»

Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121

Тел. (8512) 38-50-66, E-mail:agma@astranet.ru


С целью определения индивидуальной чувствительности к нитратам и диагностики толерантности к нитропрепаратам может применяться новый метод, основанный на оценке выраженности дилатации венул глазного дна, в ответ на введение нитропрепарата. Метод осуществляется с использованием немидриатической ретинальной камеры. С помощью данного способа установлено, что предрасполагающими факторами для развития толерантности к нитратам у пациентов пожилого и старческого возраста являются наличие хронической сердечной недостаточности и метаболического синдрома. Наиболее вероятным механизмом формирования толерантности к нитратам у исследуемой категории больных является активация симпатоадреналовой системы.

Ключевые слова: толерантность к нитратам, сердечная недостаточность, метаболический синдром.
V.N. Kivva, D.Sh. Dubina, T.N. Abramova

Tolerance to nitrates. New data diagnostics and

predisposing factors in old patients
To estimate the individual sensitivity to nitrates and diagnostics of tolerance to nitrodrugs there was used a new method based on appreciation of expression of venule dilatation in eye bottom as the reaction to introduction of nitrodrugs. The method was used with the help of nemidriatic retinal camera. It was stated that the predisposing factors for development of tolerance to nitrate in patients of old age and elderly ones were chronic heart insufficiency and metabolic syndrome. The most obvious mechanism in formation of tolerance to nitrate in patients of such category was activation of sympatoadrenal system.

Key words: tolerance to nitrate, heart insufficiency, metabolic syndrome.
Нитраты на сегодняшний день являются одними из основных средств, используемых в лечении различных форм стенокардии, инфаркта миокарда и сердечной недостаточности. Они составляют основу антиангинальной терапии [13], при этом пролонгированные препараты этой группы оказывают положительный эффект независимо от возраста, в том числе и в группе пожилых больных [3].

Однако в ряде случаев их применение оказывается неэффективным в результате отсутствия к ним индивидуальной чувствительности или развития толерантности. В последние годы как в отечественной, так и в зарубежной научной литературе появилось много работ, в которых факт развития толерантности к нитратам нашел однозначное подтверждение. В настоящее время не вызывает сомнения важность самой проблемы толерантности к нитратам и необходимости ее изучения с целью определения возможных путей профилактики и коррекции этого состояния [5, 4]. Особенно актуальна эта проблема для лиц пожилого и старческого возраста, поскольку частота формирования толерантности как к гемодинамическому, так и к антиишемическому эффектам нитратов стоит в прямой зависимости от возраста пациента [15].

В настоящее время под толерантностью к нитропрепаратам понимают снижение эффекта препаратов этой группы при их длительном непрерывном приеме, что требует увеличения дозы нитратов для достижения предшествующего гемодинамического и антиангинального эффекта [3, 1, 2].

По-видимому, полная или частичная толерантность к тем или иным фармакологическим эффектам нитратов развивается во всех случаях, когда в течение нескольких дней в крови поддерживаются высокие концентрации активных метаболитов нитратов. Таким образом, полная или частичная толерантность к нитратам наблюдается довольно часто, гораздо чаще, чем считалось до недавнего времени [1,16]. В связи с этим существует объективная необходимость в определениии чувствительности больных к нитратам как перед началом лечения, так и в ходе терапии этой группой препаратов.

Тем не менее, исследований, посвященных прицельному изучению низкой чувствительности организма к нитратам у лиц пожилого и старческого возраста, до настоящего времени не проводилось.

По-видимому, это связано с тем, что у больных весьма трудно зарегистрировать возникновение толерантности к нитратам вследствие ряда причин: необходимостью длительного наблюдения за больными и самое главное - несовершенством имеющихся способов диагностики толерантности к нитратам и т.д. [11]. Феномен ТН в сопоставлении с эффектом препарата выступает как явление второго порядка, поэтому развитие ТН трудно отличить от ухудшения течения заболевания, к тому же на фармакодинамику нитратов может повлиять целый ряд дополнительных факторов. Как справедливо отмечает Л.И.Ольбинская и соавт. степень привыкания к нитратам в значительной степени варьирует у разных больных, причем неизвестно, какие индивидуальные особенности влияют на развитие этого явления [8].

Эти объективные трудности усугубляются в пожилом и старческом возрасте, характеризующемся наличием полиморбидной патологии. В большинстве случаев это не позволяет производить повторные нагрузочные тесты (на велоэргометре, бегущей дорожке) или дипиридамоловую пробу, необходимые для диагностики толерантности к нитратам.

Оценку антиангинальной эффективности нитратов можно производить и более простыми методами, например, по частоте приступов стенокардии и количеству потребляемых таблеток нитроглицерина. Однако эти методы оказались недостаточно информативными [14, 9]. Известно, что больные, у которых отмечается улучшение состояния, как правило, стремятся увеличить физическую нагрузку, а те, у которых состояние ухудшается, напротив, уменьшить физическую нагрузку. В результате, частота приступов стенокардии и количество потребляемых таблеток нитроглицерина не могут достоверно отражать степень эффективности нитропрепаратов [7]. Поэтому оценить феномен ТН с помощью клинической картины заболевания весьма трудно, особенно когда речь идет не о полном исчезновении эффекта, а лишь о частичном его снижении.

Abrams J. предложил диагностировать развитие толерантности к нитратам по уменьшению влияния препаратов нитроглицерина на частоту сердечных сокращений и кровяное давление [17]. Однако развитие толерантности к эффекту нитратов на артериальные сосуды может не сопровождаться ослаблением антиангинального эффекта [7]. Это объясняется тем, что снижение артериального сосудистого эффекта не всегда сопровождается уменьшением венодилатирующего эффекта [9]. При этом, именно венодилатирующему эффекту, отводится основная роль в механизме антиангинального действия нитратов [10, 6], и толерантность к нитратам развивается быстрее и более выражена в венах, чем в артериях [11].

Современные лабораторные методики позволяют определить концентрацию нитратов в крови. Однако это не может быть использовано для оценки эффективности нитратов, поскольку системная концентрация нитроглицерина не коррелирует с развитием толерантности к нитратам [12]. Более того, в ряде случаев ТН сопровождается даже повышением концентраций нитропрепаратов в крови, что, видимо, связано с замедлением их метаболизма [9].

Подводя итог вышеизложенному, необходимо отметить что на наш взгляд, изучение эффективности препаратов нитроглицерина у пациентов пожилого и старческого возраста с несомненно актуально. Однако подобные исследования требуют разработки способа определения индивидуальной чувствительности к нитратам, применение которого было бы возможно у лиц старшей возрастной группы.

Таким образом, все это обуславливает необходимость поиска новых, более безопасных, лучше воспроизводимых и достоверных способов оценки эффективности нитратов и выявления к ним толерантности. При этом необходимо также расширение возможностей проведения такой оценки у лиц, с наличием противопоказаний к выполнению проб с дозированной физической нагрузкой или введению дипиридамола. Кроме того, на наш взгляд, очень важным является достижение возможности оценивать эффективность нитропрепаратов не только длительного, но и короткого действия, независимо от пути их введения.

С этой целью нами и было предложено следующее техническое решение этой проблемы.

В качестве основного инструмента для решения поставленной задачи нами использована немидриатическая ретинальная камера TRC-NW53/TRC-NW5SF фирмы Topcon [Япония], предназначенная для исследования сосудов глазного дна. Способ осуществляется следующим образом. Больному натощак, до приема лекарственных препаратов, производят съемку сосудов глазного дна немидриатической ретинальной камерой. Затем больному вводят нитрат и производят повторную съемку сосудов глазного дна в момент максимума действия препарата – через 7-10 мин для препаратов короткого действия и через 1 час для пролонгированных форм. С помощью системы обработки графических изображений, входящих в комплект программного обеспечения IMAGEnet for Windows, выполняют картирование и обсчет полученных изображений до и после введения препарата. При этом производят одновременное автоматическое измерение диаметра ветвей центральной вены сетчатки (венул). По увеличению диаметра венул судят об эффективности препарата. Расширение ветвей центральной вены сетчатки более, чем на 15% от исходного, является критерием высокой эффективности нитрата. Отсутствие расширения венул или увеличение их диаметра менее, чем на 10% после приема нитрата, свидетельствует о неэффективности принятой дозы препарата. Наличие толерантности к нитратам устанавливают последовательным проведением 3-х исследований: до назначения лечения нитропрепаратами, после принятия первой дозы нитрата и очередной, идентичной дозы препарата в ходе проводимого курса лечения. По уменьшению степени расширения венозных сосудов глазного дна в ответ на прием нитропрепарата судят о развитии толерантности к нитратам. Если изначально препарат был эффективен, а в ходе проводимой терапии его эффект снизился и расширение венул при повторном фармакологическом тесте менее 10% от исходного, то это свидетельствует о формировании толерантности к нитратам. При этом венодилатация от 5% до 10% указывает на наличие частичной толерантности, а менее 5 % - полной толерантности к нитратам.

Для выявления наличия корреляционной зависимости между результатами фармакологических проб с использованием ретинальной камеры и нагрузочных тестов, а также определения критериев эффективности препаратов нитроглицерина проведена 61 парная велоэргометрия с параллельным исследованием на ретинальной камере до и после приема пролонгированных нитратов. Полученные результаты свидетельствуют о тесной корреляционной связи между степенью расширения венозных сосудов и приростом продолжительности нагрузки после приема нитратов r=0,9360,045 (р0,001).

Наличие тесной взаимосвязи между изучаемыми показателями позволило нам в дальнейшем использовать вышеописанную методику оценки индивидуальной чувствительности к нитратам с помощью немидриатической ретинальной камеры у всех пациентов пожилого и старческого возраста.

Для иллюстрации предлагаемого нами способа оценки индивидуальной чувствительности к нитратам приводим следующие клинические примеры.

Пример 1.



Больной Т., 72 года, диагноз: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения III ф.кл., постинфарктный кардиосклероз, НI.

При поступлении в стационар с целью определения индивидуальной чувствительности к препарату кардикет-60 (изосорбида динитрат) был проведен осмотр и измерение венул сосудов глазного дна, а также велоэргометрическая проба до и после (через 1 час) приема нитрата в дозе 60 мг. Результаты проб свидетельствовали об эффективности этой дозы препарата у пациента, поскольку венулы сосудов глазного дна расширились у него в среднем на 30% от исходного (см. рисунки №1 и №2), а значение ΔТ по результатам парной велоэргометрии – 196 с. Препарат был назначен пациенту для постоянного приема 1 раз в сутки, что позволило значительно сократить число (в 5 раз) и интенсивность ангинозных приступов.

Пример 2.



Больной Н., 78 лет поступил в стационарное терапевтическое отделение с диагнозом Осн.: ИБС, прогрессирующая стенокардия напряжения, постинфарктный кардиосклероз, нарушение ритма по типу желудочковой экстрасистолии высоких градаций по Лауну, нарушение проводимости по типу блокады левой ножки пучка Гиса, нIIБ; Соп.: атеросклероз аорты, сосудов головного мозга, облетирирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, артериальная гипертензия; сахарный диабет II типа, средняя степень тяжести, компенсация.

Амбулаторно ежедневно принимал изосорбида динитрат в дозе 30-40 мг 4-5 раз в день на протяжении более 6 месяцев. Настоящее ухудшение около 2х недель назад – участились и усилились ангинозные боли, возросла потребность в нитратах. С целью выяснения индивидуальной чувствительности пациента к нитропрепаратам произведена острая фармакологическая проба с сублингвальным приемом 40 мг изосорбида динитрата (кардикет-40). Спустя 40 минут после назначения препарата диаметр венул сетчатки остался неизменным (см. рисунки №3 и №4). Это позволило вынести заключение о развитии толерантности к нитропрепаратам у данного больного. В связи с чем, больному был проведен курс эфферентной терапии, позволивший восстановить утраченную чувствительность к нитратам.

Суммируя результаты большого количества проведенных исследований по вышеописанной методике можно с уверенностью утверждать, что новый способ позволяет достоверно проводить оценку индивидуальной чувствительности к нитратами и своевременно диагностировать толерантность к данной группе препаратов. Кроме того, он абсолютно безопасен, не имеет противопоказаний, высоко воспроизводим, значительно расширяет круг лиц, у которых возможно проведение оценки эффективности нитратов.

Предложенный способ позволяет оценить эффективность нитропрепаратов как короткого, так и длительного действия, независимо от пути их введения и разграничить формирование толерантности к нитратам и ухудшение течения стенокардии. Средняя продолжительность его осуществления не превышает 5 минут.

Описанный способ защищен патентом на изобретение РФ №2132066.

С помощью вышеописанного способа была проведена оценка индивидуальной чувствительности к нитратам и производен подбор индивидуально эффективных доз нитропрепаратов у 107 пациентов, страдавших ИБС с различными формами стенокардии, средний возраст которых составил 75,1+1,5 лет.

У ряда больных к концу 3 недели (а в ряде случаев и значительно раньше) пребывания в стационаре отмечалось значимое снижение чувствительности к нитратам. Данный феномен развился у 27 пациентов (25,2%). У 8 (7,5%) из обследованных пациентов развилась полная толерантность к их фармакодинамическому действию.

Детальное изучение группы пациентов с развившейся в стационаре толерантностью позволило выявить интересные закономерности. В этой группе пациентов значительно чаще регистрировались проявления выраженной сердечной недостаточности и нарушения метаболизма, укладывающиеся в так называемый метаболический синдром.

Так, в целом по группе с зарегистрированной толерантностью к нитратам выраженные проявления сердечной недостаточности (III-IVф.кл. по NYHA) отмечались у 81,5% пациентов, тогда как в группе с нормальной чувствительностью к нитратам лишь у 25% (р0,001).

Значительно чаще регистрировались в группе с толерантностью к нитратам и расстройства метаболизма в виде сахарного диабета или нарушенной толерантности к углеводам, а также абдоминальная форма ожирения. Метаболическим синдромом страдали 70,4% больных со сниженной чувствительностью к нитропрепаратам, тогда как в группе с нормальной чувствительностью к нитратам данный симптомокомплекс отмечался лишь у 16,3% пациентов (р0,001) .

Поскольку известно, что в патогенезе формирования синдромов сердечной недостаточности и инсулинорезистентности, с одной стороны, и феномена толерантности к нитратам, с другой немаловажная, роль отводится активации симпатоадреналовой системы, целесообразным, на наш взгляд, явилось изучение вегетативных влияний на сердце с помощью оценки вариабельности сердечного ритма.

В ходе проведенного исследования было установлено значимое преобладание симпатических влияний именно у лиц с быстрым развитием толерантности к нитропрепаратам. Так, у пожилых пациентов с наличием толерантности к нитратам показатель вариабельности сердечного ритма SDANN, отражающий напряженность симпатического отдела ВНС, составил 63,523,19 мс. У больных без ТН он принимал значение 77,815,11 мс (р0,05).

Таким образом, можно сделать вывод о том, что синдром хронической сердечной недостаточности и метаболические нарушения в виде синдрома инсулинорезистентности у пациентов пожилого и старческого возраста являются предрасполагающими факторами формирования толерантности к нитропрепаратам. Наиболее вероятным механизмом формирования данного феномена, очевидно, является активация симпатоадреналовой системы, сопровождающаяся вазоконстрикцией и снижением гемодинамического ответа на введение нитратов.



Литературы

  1. Аронов Д.М., Лупанов В.П., Роль нитратов в комплексном лечении стенокардии в эпоху «агрессивной» терапии коронарного атеросклероза. ГНИЦ профилактической медицины Росздрава, 2008;

  2. Данковцева Е.Н., Затейщиков Д.А., Сидоренко Б.А., Егорова Н.А. Применение нитратов в медицине. // Фарматека 2002.-№5.-c.55-62;

  3. Лупанов В.П. Нитраты при ишемической болезни сердца в зависимости от клинической формы и тяжести заболевания //Соnsilium medicum 2006.т.8-№5.-с.91-99;

  4. Лупанов В.П. Применение нитратов при стабильной стено­кардии. // Кардиоваскулярная терапевтическая профилактика. –2004.-№3(1).-с.92-102;

  5. Марцевич С.Ю, Кутишенко Н.П., Алимова Е.В., Козырева М.П., Терапия нитратами больных ишемической болезнью сердца в условиях поликлиники (пособие для врачей). М., 2001; 16 с;

  6. Мазур Н.А. «Клиническая фармакология нитратов и их эффективность» // Кардиология, №8, 2006г.;

  7. Метелица В.И., Давыдов А.Б. Препараты нитратов в кардиологии – М.:»Медицина», 1989, с.253;

  8. Ольбинская Л.И., Сизова Ж.М., Колбая Н.Г. Коррекция изосорбид – 5 -мононитратами эндотелиальной дисфункции у больных хронической сердечной недостаточностью // Клиническая медицина 2007.-№1.-с.27-31;

  9. Панов А.А., Уклистая Е.А. Толерантность к нитратам. Астрахань.1994.с-22;

  10. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Нитраты. –М.: ЗАО «Информатик».-1998.-с.-132;

  11. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В., Заикин С.Ю. Толерантность к нитратам: механизмы развития, клиническое значение и возможные способы преодоления.//Кардиология.-1998.-№9.-с.84-91;

  12. Сторожаков Г.И., Сергеев П.В., Шило В.Ю., Духанин А.С. Механизмы вазодилатирующего действия нитратов и развития к ним толерантности // Химический фармацевтический журнал. – 1992. – Т.26. - N11-12. – С.4-10;

  13. Стуров Н.В., Максимкин Д.А., Применение изосорбид-5-мононитрата при ишемической болезни сердца: актуальны ли нитраты сегодня? // Трудный пациент.-2008-Т6.-№5;

  14. Сумароков А.В. Толерантность к нитратам при лечении стенокардии // Тер. архив.-1989.-№8.-С.146-150;

  15. Уклистая Е.А. Прогнозирование индивидуальной чувствительности к препаратам изосорбида динитрата в клинике внутренних болезней: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Астрахань 1997; c.-26;

  16. Фомина И.Г., Кузнецов А.С., Прокофьева Е.Б. Толерантность к нитратам в практике врача//Клиническая медицина.- 2001.-№7.-с16-21;

  17. Abrams J. Tolerance to organic nitrates // Circulation. – 1986. – Vol.74. – N 6. – P. 1181-1185.

НАУЧНЫЙ ОБЗОР

УДК: 616.33-002.44: 616.8

 В.В. Антонян, 2008


РОЛЬ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ В ЭТИОЛОГИИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
Виталина Викторовна Антонян, кандидат медицинских наук, доцент

ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академияРосздрава»

Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121

Тел. (8512) 38-50-66, E-mail:agma@astranet.ru


Научный обзор посвящён изучению роли нервной системы в этиологии и патогенезе язвенной болезни. Дисфункция вегетативной нервной системы, определяемая с помощью кардиоритмографии, способствует возникновению факторов, влияющих на язвообразование, таких как нарушение регионарного кровотока, моторики, кислотообразования. Комплексная оценка вегетативного статуса даёт возможность адекватно оценить симптомы гастродуоденальной язвы и провести коррекцию лечения с учётом нарушений тонуса вегетативной нервной системы.

Ключевые слова: язвенная болезнь, вегетативная нервная система, кардиоритмография.
V.V. Antonyan

The role of nervous system in etiology of ulcer disease
Scientific review is devoted to investigation of role of the nervous system in etiology and pathogenesis of ulcer disease. Dysfunction of vegetative nervous system defined with the help of cardiorhythmography promotes the appearance of factors influencing the ulcer formation as regionaral blood flow, motorics, acid formation. Complex estimation of vegetative status gives the possibility of adequate mark of gastroduodenal ulcer symptoms and to make correction of treatment taking into consideration the disturbance of tonus of vegetative nervous system.

Key words: ulcer disease, vegetative nervous system, cardiorhythmography.
С современных позиций язвенная болезнь (ЯБ) рассматривается как полиэтиологическое мультифакторное заболевание. Классические исследования И.П.Павлова о роли нервной системы и ее высшего отдела – коры большого мозга – в регуляции всех жизненных функций организма (идеи нервизма) нашли свое отражение в новых взглядах на процесс развития ЯБ: это кортико-висцеральная теория К.М. Быкова, И.Т. Курцина [9] и целый ряд работ [16, 14, 7, 3], указывающих на этиологическую роль нарушения нервно-трофических процессов непосредственно в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки при ЯБ. Согласно кортико-висцеральной теории, ЯБ является результатом нарушений кортико-висцерльных взаимоотношений. Прогресссивным в этой теории является доказательство двусторонней связи между центральной нервной системой и внутренними органами, а также рассмотрение ЯБ с точки зрения болезни всего организма, в развитии которой ведущую роль играет нарушение нервной системы. Недостатком теории является то, что она не объясняет, почему при нарушении деятельности кортикальных механизмов поражается желудок и двенадцатиперстная кишка.

Основоположник неврогенной концепции развития ЯБ G. Bergman (1913) cчитал, что в ульцерогенезе главную роль играет функциональное нарушение вегетативной нервной системы с преобладанием тонуса блуждающего нерва. Он создал неврогенную теорию происхождения язвы, согласно которой нарушение гармоничного влияния на желудок парасимпатического и симпатического отделов вегетативной нервной системы ведёт к образованию язвы [10]. Гиперваготония вызывает спазм мускулатуры и кровеносных сосудов, в результате чего возникает ишемия, понижение сопротивляемости тканей и последующее переваривание участка слизистой оболочки желудочным соком. В патогенезе ЯБ двенадцатиперстной кишки значительное внимание уделялось блуждающему нерву, с гипертонусом которого связывали выраженность кислотно-пептической агрессии. В генезе стрессорных язв имеет значение симпатикотония. По мнению ряда авторов, нарушение симпатической иннервации гастродуоденального комплекса играет важную роль в морфофункциональных нарушениях при ЯБ [28, 8]. Поток симпатических импульсов вызывает чрезмерный выброс медиаторов (катехоламинов), что приводит к нарушению трофики тканей. Стресс приводит, прежде всего, к стимуляции функции гипоталамуса. Стимуляция переднего гипоталамуса по парасимпатическим путям вызывает гиперсекрецию соляной кислоты и пепсина, гипермоторику и гипертонус желудка, а стимуляция заднего гипоталамуса, благодаря симпатической импульсации, приводит к спазму сосудов и ишемии [44]. Другие авторы отрицали какую-либо роль симпатической нервной системы в патогенезе ЯБ двенадцатиперстной кишки [36]. Однако дисфункция вегетативного отдела нервной системы рассматривается как патогенетический фактор неинфекционной желудочно-кишечной патологии [18].

С одной стороны, ВНС обладает свойством поддержания постоянства внутренней среды, являющимся условием нормального функционирования организма, с другой – участвует в обеспечении психической и физической деятельности, сопровождая все виды поведения и энергетически их обеспечивая. Таким образом, выявляются как бы антагонистические тенденции в деятельности ВНС, удержание гомеостатических показателей на определённом уровне, и в то же время обеспечение необходимого отклонения от уровня покоя во время интенсивной деятельности [11].

Для оценки состояния вегетативной нервной системы в динамике заболевания использовали показатели вариационной пульсографии [23]. По данным пульсографии, у практически здоровых лиц наблюдалась постпрандиальная парасимпатикотония, у больных ЯБ двенадцатиперстной кишки – постпрандиальная симпатикотония. Изучалась регуляция сердечного ритма у больных ЯБ двенадцатиперстной кишки с помощью математического анализа сердечного ритма [17, 47]. Предполагается, что ЯБ является специфическим проявлением определённого сегментарного симпатического дисбаланса полиэтиологического происхождения с участием многих известных патогенетических механизмов [8]. При заболеваниях органов пищеварения вегетативная реактивность нарушается в 93% случаев, причём в 87-91% преобладает симпатикотоническая и гуморальная реактивность, свидетельствующие о напряжённости адаптационно-ком­пен­саторных механизмов [14, 41]. Чтобы исследовать влияние язвы желудка на вегетативную нервную функцию сердца Ohtsuka K. et al [49], применяли 24-часовые электрокардиограммы, оценивали временные и частотные характеристики изменчивости частоты сердечных сокращений. Параметры временных характеристик значительно снижались при образовании язв желудка, что позволяет думать о повышенной активности симпатической нервной системы сердца. Авторы также подчёркивают, что анализ изменчивости частоты сердечных сокращений – полезный метод оценки возможных взаимосвязей между язвами желудка и вегетативной нервной функции сердца. Результаты исследования, проведённые Мавляновым А.Р. с соавт. [31], показали, что среди больных с осложненной язвенной болезнью преобладали симпатотоники. Изучалась корреляция между психоэмоциональными и вегетативными нарушениями при язвенной болезни. С помощью специальных тестов, кардиоинтервалографии было обнаружено, что более тяжёлое течение язвы коррелировало с растущей вегетативной дисфункцией. Прогрессирующее течение язвы идёт с преобладанием симпатической вегетативной нервной системы и сопровождается выраженным психоэмоциональным напряжением и развитием тревожно-депрессивных черт личности [12]. С помощью кардиоинтервалографии установлено, что дезадаптивные изменения нейровегетативной регуляции у детей с сочетанным поражением органов пищеварения проявляется снижением активности парасимпатического звена вегетативной нервной системы и повышением тонуса симпатического звена на фоне перенапряжения защитно-адаптационных механизмов. Дисфункции и органические поражения пищеварительного канала на фоне нарушений вегетативной регуляции указывают на значимость и общность обоих механизмов в патогенезе желудочно-кишечных заболеваний. В периоде обострения гастрита, ЯБ отмечается повышение тонуса симпатической нервной системы при нормальной или гиперсимпатической реактивности, что отражает достаточную активность адаптационно-компенсаторных механизмов организма. Различия в состоянии вегетативной нервной системы являются основанием к проведению дифференцированной терапии [2].



В лечении ЯБ двенадцатиперстной кишки традиционно используются препараты, блокирующие холинергические рецепторы, хирургами выполняется операция селективной проксимальной ваготомии. Наряду с холинолитиками в последнее время стали использоваться β- адреноблокаторы, которые, преимущественно, понижают продукцию соляной кислоты в межпищеварительные промежутки времени. Блокада эфферентных симпатических нервов в условиях отсутствия очага повреждения (отсутствие афферентной импульсации) отрицательно сказывается на процессе репарации [25].

Для больных ЯБ двенадцатиперстной кишки характерна разнонаправленность вегетативного статуса [3]. При увеличении содержания адреналина в крови пресинаптические β2-адреноблокаторы более интенсивно высвобождали норадреналин из симпатических нервных окончаний. При изучении состояния ВНС у больных ЯБ получены неоднозначные результаты. Одни авторы указывают на преобладание парасимпатического отдела ВНС [13, 18], другие симпатического [37]. По данным Кравцовой Т.Ю. с соавт. [26], при ЯБ двенадцатиперстной кишки отмечено преобладание парасимпатических влияний, имеет место сниженная вегетативная реактивность и недостаточное вегетативное обеспечение деятельности. Соловьёва В.Г. [38] выявила существенное преобладание симпатического звена ВНС (50-53%), но у части больных отмечался парасимпатический и нормальный тонус ВНС. По данным Дмитриева В.Л. [19], среди больных ЯБ двенадцатиперстной кишки преобладают больные с эйтонией. По данным Кокуева О.В. [21], для ЯБ двенадцатиперстной кишки характерна гиперваготония, при этом тонус желудка, как правило, повышен, перистальтика усилена. Такие двигательные расстройства сочетаются обычно с гиперацидностью и повышенной ферментативной активностью желудочного сока. При ЯБ желудка тонус блуждающего нерва понижен, преобладает тонус симпатического отдела ВНС, вследствие чего снижаются как тонические, так и перистальтические волны желудка, наблюдается недостаточность замыкательной функции привратника, что обуславливает развитие дуоденогастрального рефлюкса. Циммерман Я.С. с соавт. [46] установили, что в период обострения ЯБ желудка повышается реактивность симпатической нервной системы, однако тонус её остаётся в пределах нормы. Так, концентрация катехоламинов в крови оказалась значительно выше нормы, а их суточная мочевая экскреция не превышала нормы, уровень в желудочном соке натощак был умеренно повышен. Эти сдвиги свидетельствуют о нарушении адаптационно-трофической функции симпатической нервной системы у больных ЯБ желудка. Выявлена зависимость вегетативного тонуса от сроков рубцевания язвенного дефекта и течения заболевания. По результатам исследования при благоприятном течении заболевания происходит мобилизация защитных механизмов, в том числе – повышение активности симпатического звена ВНС и увеличение адренэргических влияний на метаболические процессы. При неблагопрятном течении (с осложнениями, частыми рецидивами), но сроком рубцевания до 1 месяца, выявлено повышение эрготропной системы, использование ещё сохраняющихся резервов, а при длительно нерубцующихся язвах наблюдается истощение регуляторных механизмов, неспособность обеспечить адекватную реакцию организма, что является причиной усиления функции трофотропной системы [5]. Основные показатели, характеризующие состояние надсегментарного отдела ВНС, были изучены Крючковой О.Н. [27]. У подростков, больных ЯБ двенадцатиперстной кишки, наряду с преобладающей эйтонией (50%) и симпатотонией (35,5%) выявлена ваготония (14,4%). Иные данные в отношении исходного вегетативного тонуса получены у взрослых больных, где преобладающей была парасимпатическая направленность исходного вегетативного тонуса (66,7%), а нормотония – 30%. Вегетативная реактивность у подростков, в основном, была сниженной, у взрослых часто регистрировалась повышенная. У больных ЯБ двенадцатиперстной кишки в большинстве случаев выявлена недостаточная вегетативная обеспеченность.

С целью эффективной коррекции вегетативного статуса при ЯБ двенадцатиперстной кишки рекомендуется включать в комплексную терапию β-адреноблокатор – обзидан и ингибитор АПФ – капотен [30]. Выявленный защитный механизм β-адреноблокаторов на организменном уровне основан на усилении самосохранения органа и организма в целом от чрезмерного действия адренергических сигналов. β-адреноблокаторы увеличивают кровоток в органе, наиболее нуждающийся в трофической поддержке [43]. β-адреноблокатор пропранолол существенно снижал показатели избыточной кислой желудочной секреции за счёт угнетения системы АЦ-цАМФ в цитоплазме париетальных клеток [4]. По данным Kaan S.K. [48], пропранолол повышает базальную разность потенциалов в слизистой желудка, укрепляет барьер слизистой оболочки, повышая её целостность. При симпатикотонии показано назначение стресслимитирующих препаратов, к которым относятся седативные средства, фенибут, пантогам, адреноблокаторы (обзидан и др.), мембраностабилизирующие препараты, дезагреганты, витамины А и Е, препараты калия и магния. Ваготония отражает преобладание трофотропных реакций в организме, предрасполагает к гиперсекреции пищеварительных желёз, аллергии, астенодепрессивным состояниям. При ваготонии целесообразно применение адаптогенов, атропинсодержащих препаратов, антидепрессантов, нейролептиков, витаминов В6 и С, препаратов кальция [32. 39]. Выявлено, что стимуляция блуждающего нерва на фоне стимуляции симпатического, усиливает тормозные парасимпатические влияния на частоту сердечных сокращений и сократимость миокарда [40]. По мнению Коротько Г.Г. [24], системная, организменная ваготония часто сочетается с недостаточностью парасимпатического регулирующего воздействия на отдельные органы пищеварения. В патогенезе «стресс-индуцированных» заболеваний органов пищеварения очень важна теория двойного адренергического контроля холинергических нейронов энтеральной нервной системы, предложенная Овсянниковым В.И. [34]. В основе этой теории тормозные α-адренорецепторы и β-адренорецепторы опосредуют тоническое возбуждающее влияние на холинергические нейроны энтеральной нервной системы эндогенных катехоламинов. Коротько Г.Г. с соавт. [24] изучали особенности вегетативной регуляции кислотопродукции при ЯБ. Опрелелялось натощаковое кислотообразование и кислотообразование на фоне фармаковоздействий атропином и обзиданом, контролировалась частота сердечных сокращений. Введение атропина и обзидана увеличивало РН корпоральной и антральной частей желудка, снижая кислотно-пептическую агрессию. Обзидан незначительно увеличивал кислотопродукцию в корпусе желудка и заметно стимулировал выработку щелочных составляющих в антральном отделе, оказывая суммарный «антацидный» эффект. При ЯБ двенадцатиперстной кишки существует сильная обратная связь между увеличением РН в антральном отделе и урежением пульса. При использовании блокады холинергических структур атропином РН повышался в корпоральном отделе желудка, а в антральном – практически не изменялся. Введение холинолитика после дуоденопластики и СПВ сопровождалось тенденцией увеличения кислотообразования. Следовательно, системные эффекты атропина у больных ЯБ двенадцатиперстной кишки направлены в большей степени на регуляцию РН, влияя в меньшей степени на кислотообразование и даже несколько увеличивая его у больных с дуоденопластикой и СПВ. Назначение холинолитиков больным с СПВ не уменьшало кислотопродукцию, а значит, в качестве антацидного лечения эта группа препаратов становилась неэффективной [24]. Наиболее чувствительны к инфузионному введению обзидана оказались пациенты, перенесшие дуоденопластику с СПВ. После дуоденопластики с СПВ в патогенезе заболевания большое значение приобретал теневой, адренергический компонент, что необходимо учитывать в терапевтическом лечении послеоперационных больных. Хирургическое лечение язвы, устраняющее парасимпатические влияния (СПВ) на кислотопродукцию в корпоральной части желудка увеличивает реактивность этой части желудка к симпатическим регуляторным воздействиям. М-холинолитики показаны при повышенной желудочной секреции, особенно в случае ваготонии. Наиболее эффективен селективный препарат пиренцепин (гастроцепин), который, в отличие от неселективных препаратов, не вызывает гипергастринемии, избирательно тормозит секрецию кислоты и пепсина, находящуюся под контролем блуждающего нерва, не оказывает влияния на срдце [45]. Гастроцепин снижает объем базальной секреции поджелудочной железы и содержание химотрипсина, не влияя на концентрацию бикарбонатных ионов, избирательно тормозит функцию М1-рецепторов, принимающих участие в вазоконстрикции [35].

Исследования Коротько Г.Г. [24] выявили патогенетическую связь язвообразования с повышением тонуса адренергического звена регуляции секреции желудка, с вторичной, возможно, компенсаторного характера системной ваготонией. В патогенезе ЯБ вегетативный дисбаланс оказывает повреждающее воздействие на органы и ткани, генерируя ответную, приспособительную реакцию ткани, задача которой состоит в автомизации органа. Автомизация ткани противопоставляется преимущественно симпатической, вазоспастической составляющей вегетативной регуляции органа, задействованной в её трофике. Морфологическим элементом регуляторной перестройки ткани является увеличение количества тучных клеток и клеток эндотелия. Вызванный симпатическими воздействиями спазм спланхнических артерий сопровождается выбросом тучными клетками гистамина, который увеличивает проницаемость капилляров. Гистамининдуцированный спазм гладкой мускулатуры кишечной трубки и разрастание соединительной ткани могут вызвать повреждение миоэнтеральных сплетений, осуществляющих парасимпатическую иннервацию органа, с последующим формированием характерного для рецидивирующего течения ЯБ симптома атропинорезистентности. Гистамин тучных клеток способен неспецифически стимулировать секрецию соляной кислоты оксинтными клетками желудка.

С учётом нормализации постпрандиаль­ной гемодинамики β-адреноблокаторами можно сделать заключение, что в спастическом состоянии сосудов принимает участие адренергическое звено регуляции.

В зарубежных странах положение о ведущей роли нервно-психических факторов в генезе ЯБ нашло теоретическое обоснование в учении H.Selye об общем адаптационном синдроме и влиянии «стресса» на организм человека. Многие ученые предают стрессовым ситуациям важное значение, рассматривая ЯБ как частный случай дезадаптации, как срыв компенсаторно-приспособительных механизмов при чрезмерной силе воздействия неблагоприятных факторов [25]. Нервно-психические перегрузки, нарушения психофизических функций могут быть реализующими факторами возникновения ЯБ [25]. Наличие стрессовых ситуаций, постоянное переутомление, прием глюкокортикоидов, НПВС способствуют как обострению и возникновению (если к этому имеется предрасположенность) ЯБ, так и образованию острых симптоматических язв со склонностью к кровотечению. У лиц молодого возраста при наличии указанных факторов риска ЯБ возникает значительно чаще. По данным Лукьяновой Е.М. с соавт. [29], у детей с субкомпенсированной и декомпенсированной стадией стресса преобладала симпатикотония и симпатикотоническая реактивность. Колесниковой И.Ю. Беляевой Г.С. [22] были проанализированы особенности вегетативного статуса больных ЯБ в зависимости от качества жизни, варианта течения заболевания, клинических и секреторно-моторных нарушений. Среди больных с нормальным качеством жизни (КЖ) преобладали нормотоники и ваготоники, с низким КЖ – симпатикотоники. Вегетативное равновесие чаще было связано с благоприятным течением заболевания, преобладанием умеренного по продолжительности дуодено-гастрального рефлюкса. Симпатикотония сопровождалась дискинетическим болевым синдромом и более продолжительным дуодено-гастральным рефлюксом, что ведет к снижению КЖ. Преобладание вагусных влияний сопровождалось высоким уровнем секреции при минимальной выраженности дуодено-гастрального рефлюкса и гиперацидным болевым синдромом. Вегетативная дистония чаще, чем вегетативное равновесие, встречается при неблагоприятном течении ЯБ.

В настоящее время имеется достаточно убедительных фактов, показывающих, что одним из основных этиологических факторов развития ЯБ является нарушение нервной трофики. Язва возникает и развивается вследствие расстройства биохимических процессов, обеспечивающих целостность и стойкость живых структур. Слизистая оболочка наиболее подвержена дистрофиям нейрогенного происхождения, что, вероятно, объясняется высокой регенераторной способностью и анаболическими процессами в слизистой оболочке желудка. Активная белково-синтетическая функция легко нарушается и может быть ранним признаком дистрофических процессов, усугубляющихся агрессивным пептическим действием желудочного сока [6]. Установлено, что ЯБ развивается на фоне расстройства высших гипоталамических центров регуляции нервно-трофических процессов, при этом повышается тонус парасимпатической и снижается тонус симпатической части нервной системы. В результате нарушаются обменные процессы как в страдающем органе, так и в печени, белковый и аминокислотный синтез, электролитный, витаминный обмен в организме больных [20].

Нарушения интеграционной и координационной функции нейроэндокринной системы могут играть важную роль в патогенезе ЯБ. В нейроэндокринную систему, регулирующую различные функции органов пищеварения, включают парасимпатическое звено вегетативной нервной системы; симпатико-адреналовую систему; систему гипоталамус – гипофиз – периферические эндокринные железы и гастроинтестинальные гормоны. Центральное место в этой системе принадлежит гипоталамической области. Через гипоталамус реализует своё влияние кора головного мозга. Кортикальное влияние включается только в экстремальных ситуациях. В обычных условиях гипоталамус осуществляет постоянный контроль и коррекцию деятельности эндокринных желез и вегетативной нервной системы. Существует антагонизм не только между нервными (симпатической и парасимпатической нервной системой), но и между гормональными компонентами регуляции вегетативных функций – адреналин, глюкокортикоиды, с одной стороны, и инсулин, с другой [25].

ВНС является связующим звеном между психикой и соматикой [11]. Качество жизни выступает как интегральная характеристика физического, психического, эмоционального и социального функционирования больного, основанная на его субъективном восприятии [33].

В слизистой оболочке гастродуоденальной зоны снижаются энергообразование и синтез белка, о чем можно судить по увеличению фонда свободных аминокислот в слизистой оболочке, которые недостаточно включаются в синтез белка: усиливаются катаболические процессы, о чем можно судить по высокой активности лизосомальных ферментов, повышается активность главных и париетальных клеток, нарушаются микроциркуляция и состояние местного иммунитета. Это связано с нервно-трофическими нарушениями, поскольку, как показали данные электронной микроскопии, в нервных окончаниях слизистой оболочки желудка увеличивается количество холинэргических пузырьков, свидетельствующих о парасимпатической (вагусной) активности, и уменьшается количество адренергических гранул, свидетельствующих о симпатической активности. Учитывая тот факт, что блуждающий нерв обеспечивает дифференциацию клеток, а гастрин – их пролиферацию, становится понятным, что повышенная вагусная импульсация вызывает ускоренное созревание клеток, преждевременное старение и гибель молодых клеток, что приводит к снижению резистентности слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки [42].

О повышенном тонусе парасимпатического отдела нервной системы при ЯБ свидетельствуют данные Бурчинского Г.И. [6]. С помощью оригинальной методики экспериментальной гипоталамической язвы было вызвано постепенное разрушение заднего гипоталамуса у собак с электрической стимуляцией переднего гипоталамуса через вживленные электроды. Повреждения заднего гипоталамуса приводило к перераздражению и выключению симпатических центров, в результате чего вторично повышалась активность парасимпатических отделов, которые дополнительно стимулировались электрическим раздражением вживленных электродов. На этом фоне развивались дистрофические изменения в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, вплоть до образования язв. По современным представлениям, трофические процессы регулируются подкорковым вегетативным аппаратом, который находится в тесном взаимодействии с корой больших полушарий. Из этого понятна роль центральной нервной системы в развитии язвенно-эрозивных поражений гастродуоденальной зоны при ЯБ.

Таким образом, вегетативные расстройства (их природа, клинические проявления и лечение) являются одной из актуальных проблем современной медицины. Как показали многочисленные эпидемиологические исследования, в популяции вегетативные нарушения встречаются в 25-80% наблюдений. Большой диапазон выявленных при массовых обследованиях данных о распространении вегетативной патологии объясняется неоднозначностью методического подхода, учётом либо всех, либо лишь достаточно очерченных расстройств. Практически нет таких патологических форм, в развитии и течении которых не играла бы роль вегетативная система. В одних случаях она является существенным фактором патогенеза, в других – возникает вторично в ответ на повреждение любых систем и тканей организма. Как правило, вегетативные нарушения являются вторичными, возникающими на фоне многих психических, неврологических и соматических заболеваний, что и определяет выраженную синдромальность вегетативных нарушений [11]. В отношении функциональных изменений ВНС при заболеваниях пищеварительного тракта в целом и при ЯБ в частности в литературе имеется разнородная и противоречивая информация. Общепринято, что повышение кислотно-пептической агрессии связано с усилением парасимпатических влияний [26, 15]. Мнения по поводу симпатического отдела ВНС не столь однозначны: он может, вероятно, играть важную роль как в симптоматике заболевания, так и в течении ЯБ [47]. Кроме того, существует точка зрения, что любой вид вегетативного дисбаланса может оказывать пусковое влияние на возникновение рецидива [1]. При этом ваготония способствует усилению агрессии, а симпатикотония – нарушению микроциркуляции, снижению секреции слизи и бикарбонатов [22].



В литературе нет чётких данных в отношении оценки взаимосвязей между вегетативной дисфункцией и особенностями клинической картины ЯБ, симптоматических язв, болезней оперированного желудка, а также принципов коррекции вегетативных нарушений у этой категории больных. Проблема изучения роли ВНС в патогенезе ЯБ как главного регулирующего звена работы желудочно-кишечного тракта, является актуальной и требует дальнейшего исследования.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11


База данных защищена авторским правом ©zubstom.ru 2015
обратиться к администрации

    Главная страница