История болезни Ф. И. О.: Возраст: Пол: Семейное положение: Место работы: Профессия: Адрес: Время поступления: Жалобы: Основные



Скачать 284,78 Kb.
Дата26.06.2015
Размер284,78 Kb.
История болезни

Ф.И.О.:


Возраст:

Пол:


Семейное положение:

Место работы:

Профессия:

Адрес:


Время поступления:
Жалобы:

Основные:

  • На смешанную одышку, резко возникшую после физической нагрузки, ничем не купирующуюся, длительностью около 14 часов;

  • На боли за грудиной, сдавливающего характера, постоянные, без иррадиации, средней силы, резко возникшие после физической нагрузке одновременно с одышкой, ничем не купирующиеся, длительностью около 14 часов;

  • На общую слабость, головокружение;

Второстепенные:

  • На боли в эпигастральной области, ноющего характера, голодные или возникающие в покое, исчезающие после приема пищи, на протяжении 5 лет.


Anamnes morbi:

22.03.04. в 10.00 на работе после подъёма тяжести появилась одышка и боли за грудиной. Пациент продолжил работы, но ему становилось хуже. В обед(12.00) почувствовал хуже и пошел домой. Самостоятельно лекарств не принимал. В лифте своего дома состояние ухудшилось до такой степени, что пациент не смог передвигаться. Из кабины лифта через диспетчера вызвал бригаду «03». В машине скорой помощи была снята ЭКГ. Бригадой «03» больной доставлен в приемное отделение клиники Василенко 22.03.04. в 15.00. С 22.03.04. по 31.03.04 находился на лечении в отделении интенсивной терапии. На фоне лечения одышка и боли исчезли к 2400 22.03.04. 31.03.04. переведен в общетерапевтическое отделение, где походит лечение на текущий момент.


Anamnes vitae:

Родился 22.06.04 в с. Коптерск, Восточной Казахской области, Казахстан(там отец работал на свинцовых шахтах). Родился в срок. При рождении и отцу и матери было 33 года. Во время рождения отец уже страдал бронхиальной астмой. Был четвертым ребенком в семье(есть 2 брата(1960, 1962 г.р) и сестра(1964 г.р.)). Вскармливался грудным молоком. Когда был отнят от груди, начал ходить и говорить, не знает. В 2 года вместе с родителями переехал в д. Серебряное, Тамбовская обл. Во время младенчества, детства, юношества питание получал полноценное, социально-бытовые условия были удовлетворительные. С 7 лет пошел в школу. Учиться было не трудно, но учился посредственно. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. С 10 лет каждые летние каникулы работал: сначала на току - грузил зерно, затем штурвальным на комбайне. Окончил 10 классов. С 1983 по 1984 г. Учился в ПТУ №82 г. Москва по профессии сварщика. За время учебы получил разряд по лыжному спорту. С 1984 по 1986 г. Проходил срочную службу в рядах Вооруженных сил. Службу проходил в морской пехоте. Часть находилась в г. Спутник, Мурманская обл. Полгода(85-86) провел в Анголе. В боевых действиях не участвовал.


Семейный анамнез: с 1986 г. Женат. Имеет дочь (1987 г.р.). Проживают в втроем в 2-х комнатной квартире(12 этаж - последний) с центральным отоплением. Бюджет семьи превышает прожиточный минимум. Обстановка в семье спокойная. Питается регулярно 3-4 раза в сутки дома. Диету не соблюдает. Личную гигиену тела соблюдает регулярно. Свободное от работы время проводит с семьей, регулярно пребывает на воздухе. Физкультурой и спортом не занимается. Работа дневная. Рабочий день составляет 9 часов, включая часовой перерыв. Работать приходиться в подвалах и на чердаках. Конфликтных ситуаций на работе не возникало.
Вредные привычки: начал курить с 8 лет, выкуривает по одной пачке в день; алкоголь с 24 лет, в среднем 4-5 раз в месяц до 0,5-1 л водки.
Перенесенные заболевания: 1 раз в 2-3 года болел простудой или гриппом. В 1983 году перенес сотрясение мозга в результате удара во время драки. Пробыл в больнице в течении 2 недель. Во время лечения и после выписки из больницы предъявлял жалобы на тошноту и рвоту. Было 2 эпилептических припадка(1999, 2002). Припадки возникли после приема больших количеств алкоголя. После первого припадка провел в больнице18 дней, после второго – 15 дней. Жалоб во время лечения и после не предъявлял. Было закрытых 5 переломов, полученных во время работы: правая ключица, правый локтевой отросток, правая локтевая кость в области запястья, левая пяточная кость, левая медиальная лодыжка. На все переломы были наложены гипсовые повязки. Оперативных вмешательств по поводу переломов не проводилось.
Аллергологический анамнез: Аллергий нет. Все лекарства переносит хорошо. Но есть крапивница, периодически появляющаяся в течении 5 лет на шее. Сам больной ее появление ни с чем не связывает.
Наследственный анамнез: данные о здоровье родственников отрывочные. Отец(1933 г.р.) страдал бронхиальной астмой, заработанной на свинцовых шахтах. Умер в результате астмы в 2001 г. Мать(1933 г.р.) страдает гипертонической болезнью, хроническим гастритом. Бабка по линии матери страдала гипертонической болезнью. В течении 10 последних лет жизни имела левосторонний гемипарез. Жена страдает бронхиальной астмой. Дочь здорова. Два брата и сестра здоровы.

Общий осмотр



Общий вид

Состояние больного средней тяжести. Сознание ясное. Положение больного активное. Телосложение - гиперстеническое, т.к. больной отличается преобладанием поперечных размеров тела над продольными, средним ростом, длинным туловищем и короткими конечностями, короткую и толстую шею, широкие и прямые плечи, короткую и широкую грудную клетку с тупым эпигастральным углом, большие размеры живота(значительное расстояние между реберной дугой и гребнем подвздошной кости), хорошее развитие подкожного жирового слояи мышечной ткани. Нарушений осанки и походки не отмечается. Рост 176 см. Масса тела до госпитализации – 76 кг, на данный момент - 74 кг. ИМТ=23,89.



Осмотр головы: при осмотре патологических изменений не наблюдается. Лицо спокойное, не выражает болезненных проявлений. Высыпаний, отечности, непризвольных движений нет. Веки нормального цвета, чистые. Глазные щели равномерно открыты. Тонус глазных яблок нормальный. Зрачки нормальные, симметричные, на свет реагируют, реакция на свет нормальная. Конъюнктивы розового цвета, без кровоизлияний. Роговица чистая. Липоидной дуги роговицы нет. Склеры белого цвета с немного расширенными сосудами. Нос деформирован: утолщен, смещен вправо. Дыхание через нос свободное. Отделяемого нет. Болей при поколачивании в углах носа, над гайморовыми и носовой пазухами нет. Губы бледно-розового цвета, сомкнуты. Углы рта симметричны. Запаха из рта нет. Язык розового цвета, влажный, с неглубокими трещинами и небольшим белым налетом. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ и щек, твердого и мягкого неба, зева, десен бледно-розового цвета. Зубы желтые цвета без кариеса.

Осмотр шеи: На коже боковой поверхности справа светло-коричневые пятна. Видна пульсация сонных артерий, шейные вены набухшие, отрицательный венный пульс.

Кожные покровы: бледно-розовой окраски, умеренно влажные. Эластичность кожи хорошая. На шее светло-коричневые пятна с правой стороны. На животе вокруг пупка несколько постинфекционных гематом. На складке между 1 и 2 пальцем правой кисти шелушение кожи. Кожа ногтевой фаланги 1 пальца правой кисти рубцово деформирована с потерей кожной чувствительности, ноготь также деформирован в результате самостоятельного вскрытия подногтевого паронихия. Остальные ногти исчерчены, на правой руке более окрашены. Тип оволосения мужской, но на животе волосы отсутствуют полностью, а на груди частично. Волосы на голове с проседью. Усы желто-коричневого цвета.

Подкожный жировой слой: развит хорошо(толщина кожной складки на животе на уровне пупка – 2 см), распределен равномерно. Отеков нет.

Лимфатические узлы: при осмотре не видны. При пальпации определяются одиночные подчелюстные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, размером с просяное зерно, мягкоэластической консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Другие группы лимфатических узлов (затылочные, заушные, околоушные, подбородочные, поверхностные шейные, яремные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются.

Мышечная система: жалоб нет. Общее развитие мышечной системы – хорошее. Атрофии и гипертрофии отдельных мышц и мышечных групп не отмечается. Болезненность при ощупывании мышц отсутствует. Тонус мышц нормальный. Мышечная сила удовлетворительная. Гиперкинетических расстройств не выявлено.

Костная система: жалоб нет. При пальпации выявлены деформация и утолщение правой ключицы, локтевого отростка, локтевой кости в области запястья. Болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается.

Суставы: жалобы на боли, скованность, хруст в левом плечевом суставе после сна и тяжелой физической нагрузки; боли в пояснице после воздействия холода. При осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними обычной окраски. При пальпации суставов их припухлости и деформации, изменений околосуставных тканей, а также болезненности не отмечается. Объем пассивных и активных движений в суставах сохранен полностью. Болевые ощущении, хруст и крепитации при движении отсутствуют.
Окружность симметричных суставов




Правый

Левый

Плечевые

41

41

Локтевые

27

26

Лучезапястные

19

18

Коленные

41

41

Голеностопные

26

26


Система дыхания.

Жалобы на смешанную одышку, резко возникшую после физической нагрузки, ничем не купирующуюся, длительностью около 14 часов.

Исследование верхних дыхательных путей.

Нос: деформирован, утолщен, смещен вправо. Дыхание через нос свободное. Ощущение сухости в носу нет. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Носовые кровотечения отсутствуют. Обоняние сохранено. Болей у корня носа, у спинки носа, над проекциями гайморовых и носовой пазухами(самостоятельных, а также при ощупывании и поколачивании) не отмечается.

Гортань: жалоб нет. Голос громкий, чистый. Дыхание в гортани не затруднено. При осмотре гортань правильной формы, при ощупывании области гортани болезненности не определяется.

Осмотр грудной клетки.

Грудная клетка конической формы без деформаций. Правая и левая половины грудной клетки симметричные. Над- и подключичные ямки обозначены слабо, одинаково выражены справа и слева. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания – преимущественно брюшной. Частота дыхания – 16 в минуту. Ритм дыхания правильный.



Окружность грудной клетки: на уровне углов лопаток сзади и IV ребер спереди: при спокойном дыхании – 94 см, при максимальном вдохе – 97 см, при максимальном выдохе – 90 см. Максимальная дыхательная экскурсия грудной клетки – 7 см.

Пальпация грудной клетки: болезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки хорошая. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках с одинаковой силой.

Перкуссия легких.

Сравнительная перкуссия: при сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук коробочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.

Топографическая перкуссия.

Высота стояния верхушек.




Справа

Слева

Спереди

3,5 см выше уровня ключицы

4 см выше уровня ключицы

Сзади

На уровне остистого отростка VII гшейного позвонка позвонка.

На 0,5 см выше уровня остистого отростка VII шейного позвонка



Ширина полей Кренига.

Справа

Слева

4,5

5

Нижние границы легких.

Топографическая линия

Справа

Слева

Окологрудинная

VI ребро

-

Среднеключичная

Шестое межреберье

-

Передняя подмышечная

VII ребро

VII ребро

Средняя подмышечная

VIII ребро

VIII ребро

Задняя подмышечная

IX ребро

IX ребро

Лопаточная

X ребро

X ребро

Околопозвоночная

Остистый отросток XI грудного позвонка

Остистый отросток XI грудного позвонка


Подвижность нижних краев легких, см

Топографическая линия

Справа

Слева

На вдохе

На выдохе

Сум-

марно


На вдохе

На выдохе

Сум-

марно


Среднеключичная

2

1,5

3,5

-

-

-

Средняя подмышечная

2,5

2

4,5

2,5

2

4,5

Лопаточная

2

1,5

3,5

2

1,5

3,5


Аускультация легких.

При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитации, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония не изменена, ощущается в симметричных участках с одинаковой силой.



Система кровообращения

Жалобы: на смешанную одышку, резко возникшую после физической нагрузки, ничем не купирующуюся, длительностью около 14 часов;

на боли за грудиной, сдавливающего характера, постоянные, без иррадиации, средней силы, резко возникшие после физической нагрузке одновременно с одышкой, ничем не купирующиеся, длительностью около 14 часов.



Осмотр сосудов шеи: видимая пульсация сонных артерий, набухшие шейные вены, отрицательный венный пульс.

Осмотр области сердца: грудная клетка в области сердца не изменена. Сердечный толчок отсутствует. Верхушечный толчок визуально не определяется.

Ощупывание сердечной области: верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье по среднеключичной линии, ограниченный, низкий, ослабленный, нерезистентный. Определяется пульсация в эпигастральной области за счет аорты. Систолическое и диастолическое дрожание отсутствуют.

Перкуссия сердца.

Границы относительной тупости:

Правая – 1 см кнаружи от правого края грудины в четвертом межреберье;

Левая – 0,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии в пятом межреберье;

Верхняя – на уровне III ребра по линии, проходящей на 1см кнаружи от левого края грудины и параллельно ему. Поперечник относительной тупости сердца: 4+11=15 см. Конфигурация относительной тупости аортальная.



Границы абсолютной тупости сердца: правая – левый край грудины; правая – на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии; верхняя – на уровне IV ребра. Поперечник абсолютной тупости сердца – 6,5 см.

Правая и левая границы сосудистого пучка располагаются во втором межреберье по соответствующим краям грудины. Поперечник сосудистого пучка – 6 см.



Аускультация сердца и больших сосудов.

На верхушке I тон ослаблен, выслушивается слабый, дующий, продолжительный систолический шум, убывающей формы, проводящийся в подмышечную область и лучше выслушивающийся в положении больного на левом боку.

Над аортой выслушивается слабый, дующий, продолжительный систолический шум, убывающей формы, проводящийся на сонные артерии.

Над точкой Боткина-Эрба выслушивается слабый, дующий, продолжительный систолический шум, убывающей формы.

Шума трения перикарда нет.

Частота сердечных сокращений – 56 в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный.



Исследование сосудов.

При осмотре и ощупывании височные, сонные, подключичные, плечевые, бедренные, подколенные, задние большеберцовые артерии и артерии тыла стопы неизвитые, мягкие, с эластичными тонкими стенками. Ослаблена пульсация на левой височной и левой задней большеберцовой артериях.

Пульс одинаковый на правой и левой лучевой артериях, ритмичный, с частотой – 56 в минуту, хорошего наполнения, ненапряженный, нормальной величины и формы. Капиллярный пульс не определяется.

При аускультации артерий патологических изменений нет.

Артериальное давление на верхних и нижних конечностях: систолическое – 110 мм рт. ст.; диастолическое – 70 мм рт. ст.; пульсовое – 40 мм рт. ст.

При осмотре, пальпации и аускультации вен изменений нет. Набухшие шейные вены, отрицательный венный пульс.



Система пищеварения

Жалобы на боли в эпигастральной области, ноющего характера, голодные или возникающие в покое, исчезающие после приема пищи, на протяжении 5 лет

Аппетит хороший. Вкусовые ощущения не изменены. Жажда не усилена (в сутки выпивает 1500 мл жидкости). Пищу прожевывает хорошо, болей при жевании не отмечает. Глотание свободное, безболезненное.



Деятельность кишечника: регулярная. Стул бывает ежедневно, утром. Действие кишечника самостоятельное. Испражнения оформленной консистенции, коричневого цвета, без патологических примесей. Отхождение газов свободное, умеренное.

Исследование органов пищеварения

Полость рта. Запах обычный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого нёба бледно-розовой окраски; высыпания, изъязвления, афты отсутствуют. Десны бледно-розовой окраски, не кровоточат.

Зубы желтого цвета, без кариеса.

Зубная формула:

8 П 6 5 4 3 2 1

1 2 3 4 5 6 7 0

8 7 6 5 4 3 2 1

1 2 3 4 5 6 7 8

Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, влажный, небольшим белым налетом. Нитевидные и грибовидные сосочки выражены достаточно хорошо. Имеются неглубокие трещины.

Зев розовой окраски. Небные дужки хорошо контурируются. Миндалины не выступают за небные дужки. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная, поверхность их гладкая.



Исследование живота

Осмотр живота. Живот нормальной формы, симметричен. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Патологической перистальтики, рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Окружность живота на уровне пупка – 75 см. Мышцы живота брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания. Ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и натуживании отсутствуют.

Перкуссия живота безболезненная, отмечается тимпанит различной степени выраженности. Свободная и осумкованная жидкость не определяется, симптом флюктуации отрицательный. Симптом Менделя отрицательный.

Поверхностная ориентировочная пальпация живота. Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области. При исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не отмечается. Симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга, Воскресенского) отрицательные.
Глубокая методическая скользящая пальпация по В.П. Образцову – Н.Д. Стражеско – В.Х. Василенко.

Сигмовидная кишка пальпируется в левой паховой области на границе средней и наружной трети l. Umbilicoliaceae sinistra на протяжении 15 см, цилиндрической формы, диаметром 2,5 см, плотно-эластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 4-5 см, безболезненная, урчащая.

Слепая кишка пальпируется в правой паховой области на границе средней трети l. Umbilicoliaceae dextra на протяжении 10 см, цилиндрической формы, диаметром 3 см, плотно-эластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 3-4 см, безболезненная, урчащая.

Остальные отделы толстой кишки (восходящая и нисходящая часть, поперечная ободочная), терминальный отрезок подвздошной кишки, червеобразный отросток, большая кривизна желудка не пальпируются.



Пальпация желудка и определение его нижней границы

Методом перкуссии, методом перкуторной пальпации по Образцову (определение шума плеска), методом стетакустической пальпации нижняя граница желудка определяется на 1 см выше пупка.

Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются. Шум плеска справа от средней линии живота (симптом Василенко) не определяется.

Исследование печени и желчного пузыря

Перкуссия границ абсолютной печеночной тупости

Линия

Верхняя граница

Нижняя граница

Высота печеночной тупости

Правая переднеподмышечная

VII ребро

По краю реберной дуги

15 см

Правая среднеключичная

Шестое межреберье

На 1 см ниже реберной дуги

12 см

Правая окологрудинная

VI ребро

На 3 см ниже реберной дуги

10 см

Передняя срединная

-

На 4 см ниже мечевидного отростка грудины

-

Граница левой доли

-

Выступает на 2 см за левую окологрудинную линию по краю реберной дуги





Размеры абсолютной печеночной тупости по Курлову:

По передней срединной линии – 9 см;

Косой размер – 8 см.

Пальпация печени.

Печень пальпируется на 2 см ниже края реберной дуги (по правой среднеключичной линии), край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заостренный, легко подворачивающийся и безболезненный.



Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Георгиевского-Мюсси (френикус-симптом), Мерфи отрицательные.

Исследование поджелудочной железы.

Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо-Робсона отрицательный.



Исследование селезенки.

Перкуссия селезенки.

По линии, проходящей на 4 см кзади и параллельно левой реберно-суставной линии, определены границы селезеночной тупости: верхняя граница – на уровне IX ребра, нижняя – на уровне XI ребра. Передняя граница селезеночной тупости не выходит за linea costoarticularis sinistra. Размеры селезеночной тупости: поперечник -6 см, длинник 9 см.



Пальпация: селезенка не пальпируется.

Аускультация живота

При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы. Шум трения брюшины отсутствует.



Система мочеотделения

Жалоб нет.

Осмотр области почек: патологических изменений не выявляется.

Пальпация. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точках отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Мочевой пузырь перкуторно выступает над лонным сочленение на 1см.


Эндокринная система

Жалоб нет.

Осмотр: при осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается.

Пальпация: щитовидная железа не пальпируется. Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и остистого отростка VII шейного позвонка сзади – 40 см.

Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага – отрицательные.


Нервно-психическая сфера

Больной правильно оринетирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен, охотно общается с врачом. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено, способен долго сосредотачиваться на одном деле. Память сохранена. Интеллект средний. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватное.

Головных болей, головокружений, обмороков нет. Сон глубокий, ровный, продолжительностью 9-10 часов. Засыпает быстро. Самочувствие после пробуждения хорошее.

При исследовании черепно-мозговых нервов, двигательной и рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено. Дермографизм красный, стойкий.



Лабораторные методы исследования

Общий анализ крови от 22.03.04


Показатель

Результат

Норма

Гемоглобин

132 г/л

130 - 160

Эритроциты

4,0*1012

4,0 – 5,0

Ретикулоциты

0,3 %

0,2 – 1,2

Гематокрит

45%

40 – 54

СОЭ

20 мм/час

2 – 10

Лейкоциты

11*109

4,0 – 9,0

- Нейтрофилы

46%

47 – 72

- Базофилы

1%

0 – 1

- Эозинофилы

1%

0,5 – 5

- Лимфоциты

38%

19 – 37

- Моноциты

14%

3 - 11

Заключение: Лейкоцитоз. Абсолютный и относительный лимфоцитоз. Абсолютный и относительный моноцитоз. Увеличение СОЭ.
Биохимический анализ крови от 22.03.04


Тест

Результат

Единица

Норма

Na+

146,2

Ммоль/л

135 – 145

Кальций

2,21

Ммоль/л

2,1 – 2,6

АЛТ

71

Ед/л

10 – 40

АСТ

80

Ед/л

10 – 40

КФК

131

Ед/л

24 – 195

Амилаза

34

Ед/л

25 – 125

Холинэстераза

6463

Ед/л

4200 – 11200

Щел.фосфатаза

52

Ед/л

32 – 92

Об.белок

7,1

Г/дл

6,0 – 8,0

Альбумин

4,4

Г/дл

3,5 – 5,0

Глюкоза

91

Мг/л

70 – 110

Креатинин

0,8

Мг/л

0,7 – 1,4

Мочевая кис-та

7,4

Мг/л

2,5 – 7,0

Холестерин

259

Мг/л

150 – 250

Триглицериды

42

Мг/л

50 – 150

ЛПОНП

8,4

Мг/дл

40 – 170

Железо

23

Мкг/дл

10 – 30

Заключение: Повышение концентрации Na+, АЛТ, АСТ, мочевой кислоты, общего холестерина. Снижение концентрации триглицеридов, железа, ЛПОНП.
Графики изменения концентрации кардиоспецифических ферментов в крови.


Коэффициент Ритиса = АСТ/АЛТ = 110/60 = 1,83

Гормоны щитовидной железы от 26.03.04


Тест

Результат

Единица

Норма

Т3

1,18

Нмоль/л

1,1 – 2,9

Т4

14,4

Нмоль/л

6,5 – 12,9

ТТГ

1,93

мМЕ/л

0 – 5


Коагулограмма от 26.03.04



Тест

Результат

Норма

АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время)

54 сек.

35 – 50

Протромбиновый индекс

105 %

90 – 105

Фибриноген

4,47 г/л

2 – 4

ТВ(тромбиновое время)

32 сек

14 - 17

Фракции белков от 26.03.04


Тест

Результат

Норма

Альбумины

67,5%

56,6 – 66,8

ά1-глобулины

4,0%

3 – 5,6

ά2-глобулины

6,1%

6,9 – 10,5

β-глобулины

11,4%

7,3 – 12,5

γ-глобулины

11,4%

12,8 – 19


Иммуноглобулины от 26.03.04


Тест

Результат

Норма

А

140 мг/%

40 - 350

М

210 мг/%

60 – 250

G

900 мг/%

800 – 1800


Ревмопробы от 26.03.04
Титр анти-о-стрептолизин ниже 200 мг/л ( до 250)

С-реактивный белок отр.

Латекс-тест-РФ отр.
RW, ВИЧ отр.
Маркеры вирусных гепатитов:

HBs Ag отр.

HCV Ag отр.
Исследование мочи от 26.03.04
Количество 110 мл

Цвет желтый

рН 8

Удельный вес 1013



Прозрачность не полная

Белок –


Сахар –

Ацетон следы

Желчные пигменты +

Уробилин выше нормы

Клетки плоского эпителия –

Клетки переходного эпителия немного

Клетки почечного эпителия –

Цилиндры: зернистые –

гиалиновые –

Лейкоциты единичные в поле зрения

Эритроциты нет в поле зрения

Слизь - умеренные кол-ва

Бактерий немного


Исследование кала от 26.03.04
Цвет коричневый

Форма неоднородная

Слизи нет

Реакция на лакмус отр.

Реакция на стеркобилин полож.

Реакция на бензидином отр.

Мышечные волокно сохранен. попереч. полост. +

потер. попереч. полост.+

Соед. тк. –

Нейтр. Жир –

ЖК –

Крахмал +



Мыла +

Клетчатка перевар. –

неперевар. –

Йодофильная флора +

Лейкоциты –

Эритроциты –

Яйца глистов не обнаружены

Простейшие не обнаружены



Инструментальные методы исследования
УЗИ брюшной полости от 24.03.04

Печень увеличена (левая доля - 58 мм, хвостатая доля – 15 мм, правая доля – 150 мм), контуры ровные, паренхима с выраженными явлениями стеатоза, ширина печеночных вен до 10 мм, v. рortae – 13,4 мм.

Желчный пузырь удлиненной формы, низко расположен, стенки плотные, конкрементов не содержит.

Поджелудочная железа не увеличена, контуры ровные, паренхима диффузно-неоднородная, повышенной эхогенности.

Селезенка не увеличена, контуры ровные, стенки и сосуды уплотнены. N

Почки нормальных размеров и формы, контуры волнистые слева, паренхима сохранена. Чашечно-лоханочный комплекс не расширен с включением солей (больше слева). Правая почка расположена ниже типичного.


ЭхоКГ от 24.03.04
Аорта не изменена.

ЛП – 3,6 см

ЛЖ – 4,9 см

МЖП – 0,9-1,0 см

ЗС – 0,9 см

ФВ – 58 %

УО – 67 мм

Умеренный гипокинез базальных отделов передней стенки.

ПП, ПЖ – N

АК – N, МК – N, ТК – N.



Заключение: Небольшая зона умеренного гипокинеза в одном сегменте; в остальном в пределах нормы.
ЭКГ от 26.03.04
Ритм синусовый, правильный.

ЧСС=58 в мин.

Нормальная ЭОС (около 60°).

P=0,12c; P=1mm;

PQ=0,16c;

QRS=0,08c;

Q=0,03c; Q<1/4R;

R↑ V1-V5; RV5(max)=18mm;

S↓ V1-V2; S↑ V3-V6; SV2(max)=11mm;

QT=0,5c;


↑ST на 2 мм в I,aVL,V2-4;

Т-полож.;

Зубец U в отв. aVF, V2-6;

Заключение: Ритм синусовый, правильный. ЧСС=58 в мин. Нормальное положение ЭОС (около 60°). Синусовая брадикардия. Гипертрофия левого желудочка. Признаки ишемии миокарда в передне-перегородочном отделе с захватом верхушки.

Диагноз и его обоснование.
Основное заболевание:

ИБС: первичный не Q-инфаркт миокарда базальных отделов передней стенки от 22.03.04

Фоновое заболевание: Атеросклероз аорты, коронарных и мозговых сосудов. Атеросклеротический кардиосклероз.

Сопутствующие заболевания:

1. Пневмосклероз. Эмфизема легких.

2. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии обострения.
Первичный не Q-инфаркт миокарда базальных отделов передней стенки

Диагноз инфаркт миокарда может быть поставлен с учетом основных синдромов:



1) Характерный болевой синдром и его эквивалент. Для данного случая характерна астматическая форма начала инфаркта миокарда.

Важное место среди атипичных ИМ занимает астматический вариант заболевания ("status asthmaticus"), протекающий с доминированием в клинике признаков левожелудочковой недостаточности. По литературным данным, астматический ИМ встречается в 5,0 - 20% случаев заболевания (1,3), причем гиподиагностика этого варианта составляет 21-44% (2), а по секционным данным - 65% (1).

Астматический вариант инфаркта миокарда проявляется приступом удушья - острой левожелудочковой недостаточностью, клинические симптомы которой хорошо известны практическим врачам. Больной жалуется на чувство острой нехватки воздуха, он не может лежать (ортопноэ), при нарастании недостаточности выслушиваются застойные хрипы в легких, возможен отек легких. Астматический вариант с более или менее выраженным болевым синдромом или без него практически всегда имеет место при инфаркте сосочковых мышц. Это обусловлено острым возникновением относительной недостаточности митрального клапана, приводящей к быстрому развитию сердечной декомпенсации. При этом, наряду с картиной острой левожелудочковой недостаточности, появляются признаки недостаточности митрального клапана при отсутствии указаний на порок сердца в прошлом. Они выражаются в появлении более или менее грубого систолического шума над верхушкой, проводящегося в подмышечную область, ослаблении первого тона сердца, расширении левого предсердия и левого желудочка, падением АД.(4)

2) Изменения на ЭКГ. Инфаркт миокарда без зубца Q характеризуется развитием в сердечной мышце нетрансмуральных очагов некроза, локализующихся субэндокардиально или интрамурально. В отличие от трансмурального инфаркта миокарда эти очаги некроза не нарушают процесс распространения по сердцу волны деполяризации, поэтому патологический зубец Q или комплекс QS отсутствуют. Значительные нарушения выявляются только в период формирования сегмента RS–T и во время фазы конечной реполяризации желудочков (зубец Т).(5) Достоверные изменения ЭКГ могут быть получены лишь при постоянном динамическом контроле. В типичных случаях они проявляются значительной депрессией сегмента ST (высотой 4-5 мм), реже - подъемом его с быстрым формированием "коронарного" отрицательного зубца Т (глубиной 5 мм и более). Дальнейшая динамика ЭКГ заключается в постепенной реверсии зубца Т, который через 3 нед. становится изоэлектричным или положительным. (4,5,6)

Диагностика локализации инфаркта без зубца Q основана на тех же принципах, что и трансмурального инфаркта. Для инфаркта миокарда передней стенки (включая область верхушки) характерны изменения ЭКГ в отведениях I, II, aVL и V3,4.(4,5,6)



3) Резорбционно-некротический синдром.

1. Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево;

2. Анэозинофилия (не всегда) с первых часов заболевания;

3. Увеличение СОЭ с 3-5-го дня;

4. Повышение температуры тела от субфебрильных цифр до 38,5-40,0°С;

5. Повышение в крови активности ферментов:

а) креатинфосфокиназы (КФК) и её МВ-фракции (с первых часов, сохраняющееся 2-3 дня);

б) аминотрансфераз (особенно аспарагиновой и меньшей степени аланиновой с конца первых суток, нормализующееся к 3-5-му дню); коэффицент Ритиса > 1,33. (4,5,6)


Атеросклероз аорты, коронарных и мозговых сосудов.

Главными факторами риска развития прогрессирующего атеросклеротического поражения и ИБС служат:

- дислипопротениемия (высокий уровень холестерина и липопротеинов низкой плотности, низкий уровень липопротеинов высокой плотности, гипертриглицеридемия);

- артериальная гипертензия;

- курение;

- инсулиннезависимый сахарный диабет;

- ожирение;

- наличие ИБС у ближайших родственников моложе 55 лет.(6,7,8)

Из представленных выше факторов риска развития атеросклероза у нашего пациента можно выделить повышенный уровень холестерина в крови и курение.

Список литературы:

1. Голиков А.П., Ершова Н.В. Ошибки диагностики острого инфаркта миокарда на догоспитальном этапе // Клин. мед. 1986. № 2. С. 70-75.


2. Зяблов Ю.И., Округин С.А., Орлова С.Д. Атипичные варианты течения острого инфаркта миокарда: 10-летняя динамика по данным "Регистра острого инфаркта миокарда" в Томске
НИИ кардиологии Томского научного центра Сибирского отделения РАМН // Кардиология. 1999. №10. С. 42-45.

3. Сыркин А.Л. Инфаркт миокарда. М.: Медицина, 1991. - 304с.

4. Маколкин В.И., Овчаренко С.И. Внутренние болезни. М.:Медицина, 1999.–592с.
5. Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Внутренние болезни. Сердечно-сосудистая система. Спб: Бином-Пресс, 2003.-856с.

6. Ивашкин В.Т., Драпкина О.М. Пропедевтика заболеваний сердечно-сосудистой системы. М: М-Вести, 2003.-188с.

7. American Association of Clinical Endocrinologists. AACE medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and treatment of dyslipidemia and prevention of atherogenesis. Endocr Pract 2000 Mar-Apr;6(2):162-213.

8. В.В.Константинов, Г.С.Жуковский, В.С.Жданов, И.Е.Галахов, О.С.Константинова, Т.Н.Тимофеева, А.В.Капустина, О.И.Волож, Д.Б.Шестов, С.Б.Домаркене, А.М.Олферьев, С.А.Балахметова, А.Д.Деев, Ш.З.Загидуллин. Ишемическая болезнь сердца, атеросклероз, факторы риска и питание в популяциях мужчин с разной степенью неблагополучия эпидемиологической ситуации // Кардиология. 1996. №11








База данных защищена авторским правом ©zubstom.ru 2015
обратиться к администрации

    Главная страница