Министерство здравоохранения республики беларусь



Скачать 368,62 Kb.
Дата26.06.2015
Размер368,62 Kb.

(для внутрикафедрального пользования)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ

«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Кафедра патологической анатомии с

курсом судебной медицины

Утверждено на заседании кафедры

протокол №____ от "___"____2010г.

Заведующая кафедрой патологической

анатомии, к.м.н., доцент

_______________ Л.А.Мартемьянова



СЕПСИС
Учебно-методическая разработка

для студентов лечебного и

медико-диагностического факультетов
Автор:

ассистент Конопляник О.В.


Гомель, 2010г.

СЕПСИС

(общее время занятия – 3 академических часа)


АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Диагностика и лечение сепсиса относится к числу сложных и далеко не решенных проблем. Не случайно эта проблема волнует многих ученых и врачей мира. Летальность при сепсисе по данным литературы от 20 до 80%. В структуре показателей летальности в промышленно развитых странах сепсис является одной из причин смертности. По данным ВОЗ от септицемии умирает больше людей, чем от брюшного тифа, дизентерии, полиомиелита, дифтерии, скарлатины, коклюша и менингококковой инфекции вместе взятых. В некоторых лечебных учреждениях в отчетах низкий процент септических больных в связи с тем, что ведется неграмотный подсчет количеств этих осложнений. Отсутствие гемокультуры не является поводом отрицания сепсиса. Сепсис всегда был и остается понятием клиническим. Широко применяемые в настоящее время традиционные методы лечения, включающие в себя антибактериальную и трансфузионную терапию, в достаточной мере не оказывают выраженного клинического эффекта. Тревожным фактором является повышение антибиотикоустойчивых штаммов микроорганизмов. Возникает необходимость разработки принципиально новых подходов в лечении и обследовании. Внимание исследователей должно быть направлено на дальнейший поиск и использование препаратов, регулирующих защитно-приспособительные механизмы человека при септических процессах.
ЦЕЛИ ЗАНЯТИЯ
Изучить морфологические проявления сепсиса, его разновидности, этиологию и патогенез. Обратить внимание на отличие сепсиса от других инфекционных заболеваний (полиэтиологичность, отсутствие контагиозности и цикличности течения, разрыв между местными и общими проявлениями болезни, отсутствие иммунитета). Подчеркнуть роль и значение в патогенезе сепсиса измененной реактивности организма. Определить понятие септического очага, указать пути распространения инфекции.

Дать общую морфологическую характеристику сепсиса по входным воротам возбудителя, клинико-анатомическим формам (септицемия, септикопиемия, затяжной септический эндокардит, хрониосепсис). Разобрать морфологические изменения при каждой из этих форм, подчеркнув общие черты и отличия.

Обратить внимание на локализацию септического очага при затяжном септическом эндокардите, на предшествующие поражения клапанов (ревматизм, врожденные пороки, атеросклероз, сифилис), на отличие затяжного септического эндокардита от эндокардита ревматической этиологии. Отметить явления терапевтически обусловленного патоморфоза в течении сепсиса и причины смерти больных затяжным септическим эндокардитом.
ЗАДАЧИ
1. Уметь дать определение сепсиса, знать его классификационную характеристику.

2. Уметь охарактеризовать отличие сепсиса от других инфекционных заболеваний.

3. Уметь охарактеризовать морфологию общих и местных проявлений при сепсисе.

4. Уметь охарактеризовать клинико-морфологические формы сепсиса.

5. Уметь оценить прогностическое значение сепсиса.

6. Уметь объяснить патоморфоз сепсиса.

7. Уметь диагностировать изменения при различных формах сепсиса по микроскопическим препаратам.
ОСНОВНЫЕ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ
1. Сепсис, определение, терминология, отличия от других инфекционных заболеваний.

2. Этиология, классификация сепсиса.

3. Патогенез сепсиса.

4. Септический очаг и пути распространения инфекции при сепсисе.

5. Морфологические изменения в органах при септицемии.

6. Морфологические изменения в органах при септикопиемии.

8. Морфологические изменения в органах при септическом эндокардите.

10. Понятие о хрониосепсисе, пупочном сепсисе. Морфологические изменения во внутренних органах.

11. Септический шок, морфологические изменения во внутренних органах, причины смерти.

11. Патоморфоз сепсиса.


ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ МАТЕРИАЛЫ ПО ТЕМЕ

Макропрепараты: 1. Гнойный эмболический нефрит.

2. Острый эндометрит с тромбофлеби-

том вен таза.

3. Тромбоязвенный эндокардит.

Микропрепараты: 1. Эмболический гнойный нефрит

(№ 74).

2. Эмболический гнойный миокардит



(№ 96).

3. Септический тромбоязвенный эндо-

кардит (№ 149).

МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ЗА УСВОЕНИЕМ ТЕМЫ

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
Сепсис - полиэтиологическое инфекционное заболевание, характери­зующееся генерализованным характером, ацикличностью течения и особым об­разом измененной реактивностью. Сепсис развивается из местных очагов ин­фекции и рассматривается, как правило, в качестве осложнения заболеваний, послуживших причиной генерализации инфекции. Последние годы, несмотря на интенсивную терапию, характеризуются ростом числа больных сепсисом и высокой летальностью.

Сепсис представляет собой заболевание, в отношении этиологии, патоге­неза, патологической анатомии, диагностики, лечения которого всегда были и ещё будут проводиться дискуссии. Клиницисты обращаются к патологоанато­мам в надежде получить желаемое и в то же время, по их мнению, объективное и адекватное объяснение летального исхода при сепсисе. Однако, справедливо­сти ради, следует констатировать, что, как правило, такое объяснение для них a priori, до вскрытия, в современных клиниках уже имеется, и оно может быть получено на основании комплекса клинических и лабораторных признаков до­казательной медицины.



Определения терминов и понятий

Сепсис (в переводе с греческого sepsis - гниение) - представляет собой особую форму тяжелой генерализованной инфекции, при которой макроорга­низм не способен локализовать инфекционный процесс.

Бактериемия - симптом, обозначающий наличие в крови живых микро­организмов (не обязательно только при сепсисе).

Входные ворота инфекции - место внедрения инфекции в организм.

Диссеминация - употребляется, как правило, для характеристики распро­странения поражений при инфекционном процессе в пределах одного органа (например, диссеминированный туберкулез легких).

Генерализация - обозначает, как правило, поражение многих органов и систем (например, генерализованная вирусная, туберкулезная инфекция).

Синдром системного воспалительного ответа (ССВО) (Systemic In­flammatory Response Syndrome (SIRS), синдром системной воспалительной реакции (ССВР)) - патологическое состояние, обусловленное одной из форм хирургической инфекции или альтерации ткани неинфекционной природы (травма, панкреатит, ожог, ишемия или аутоиммунные повреждения тканей и др.). ССВР (SIRS) характеризуется наличием более чем одного из четырёх следующих основных клинических признаков: гипертермия, тахикардия, тахипноэ, лейкоцитоз (или лейкопения). Подобные клинические признаки встречаются при сепсисе, но при этом обязательным является наличие инфекционного очага поражения в тканях или органах. Патологоанатомическая характеристика SIRS является объектом перспективных научных исследований.

Септицемия - клинико-патологоанатомическая форма сепсиса, при кото­рой отсутствуют метастатические септические очаги. Септицемия - это сепсис без гнойных метастазов. По поводу правомочности применения этого понятия в качестве диагноза одной из форм сепсиса до сих пор продолжается дискуссия. Некоторые клиницисты и патологоанатомы советуют вообще отказаться от это­го термина. Тем не менее, он рекомендован МКБ-10 как унифицирован­ный для всех разновидностей сепсиса, и вплоть до нового пересмотра он дол­жен применяться клиницистами и патологоанатомами при определении шифра большинства клинико-патологоанатомических форм сепсиса.

Септикопиемия - клинико-патологоанатомическая форма сепсиса. Для неё характерно наличие гнойного воспаления (абсцессов, флегмон, интерстициального гнойного воспаления) в различных органах и тканях, возни­кающего в результате гематогенного распространения микробных эмболов из септического очага. Септикопиемия - это сепсис с гнойными метастазами.

Термин сепсис носит обобщающий характер, как и термин септический процесс.



Тяжёлый сепсис (или сепсис-синдром) - форма сепсиса, при котором отмечаются признаки полиорганной недостаточности.

Септический шок - другая форма тяжёлого сепсиса, сопровождающаяся артериальной гипотонией, не устраняющейся с помощью инфузионной терапии и требующей назначения катехоламинов.

Септический (бактериальный, инфекционный) эндокардит (острый и подострый) характеризуется, прежде всего, воспалительными поражениями клапанного аппарата сердца, развивающимися наряду с септическими проявле­ниями. Представляет собой самостоятельное заболевание (первоначальную причину смерти). Следует отличать от поражений эндокарда при других формах сепсиса.

Септический очаг - различают первичный и метастатические септические очаги. Первичный септический очаг представляет собой фокус воспаления, преимущественно гнойного, в котором происходит накопление микроорганиз­мов, распространяющихся затем гематогенно и лимфогенно по тканям и орга­нам. Метастатические септические очаги (вторичные септические очаги, септические метастазы, метаста­тические гнойники, гнойные метастазы) представляют собой очаги воспале­ния, возникающие вследствие гематогенного перемещения септического про­цесса в ткани и органы из другого очага.

Системный инфекционный процесс - поражение какой-либо системы ор­ганов (например, нервной при клещевом энцефалите, пищеварительной при шигеллезе и т. д.).

Гнойно-резорбтивная лихорадка. Понятие гнойно-резорбтивной лихо­радки предложено И. В. Давыдовским для обозначения клинических и патологоанатомических проявлений местного гнойно-некротического процесса, морфо­логически ограниченного демаркационным валом (в отличие от септических очагов) от окружающих тканей. В настоящее время этот термин почти не ис­пользуется, а состояние больного обозначается как интоксикация или разно­видность эндотоксикоза.

Эндотоксикоз - очень широкое понятие для обозначения осложнений и проявлений заболеваний и состояний организма. Основным фактором патоге­неза эндотоксикоза является воздействие на организм токсических продуктов, образующихся в нем в результате нарушения тех или иных функций.
Этиология

Возбудителями сепсиса могут являться многие микроорганизмы. Это многочисленные бактерии: стрептококки, стафилококки, менингококки, пневмококки, кишечная палочка, синегнойная палочка, клебсиеллы, протей, сальмонеллы, а также грибы преимущественно рода Кандида и аспергиллус. Сепси­сом может осложниться течение туберкулеза, сыпного тифа, брюшного тифа и других инфекционных заболеваний, возбудителями которых являются патоген­ные микроорганизмы. Генерализованные вирусные инфекции не принято рас­сматривать в качестве сепсиса, хотя об этом имеются указания в современных зарубежных клинических исследованиях.


Наиболее вероятная этиология сепсиса в зависимости от локализации первичного очага инфекции

Локализация первичного очага

Вероятные возбудители

Ротоглотка

Streptococcus spp., Staphylococcus spp., анаэробы

Средостение

Enterobacteriaceae, анаэробы

Легкие (внебольничная пневмо­ния)

S.pneumoniae, Enterobacteriaceae, Legionella spp.

Легкие (госпитальная пневмония вне ОРИТ)

Enterobacteriaceae, S.aureus

Легкие (госпитальная пневмония в ОРИТ)

P.aeruginosa, Acinetobacter spp., K.pneumoniae, другие Enterobacteriaceae, S.aureus

Брюшная полость

Enterobacteriaceae, Enterococcus spp., Bacteroides spp.

Почка

Enterobacteriaceae (чаще E.coli)

Кожа и мягкие ткани

S.aureus, Enterobacteriaceae

Матка

Enterobacteriaceae, Streptococcus spp.

Выявление этиологии сепсиса имеет большое практическое значение, по­скольку определяет некоторые клинико-морфологические особенности течения заболевания и целенаправленное антибактериальное лечение, а в случае ле­тального исхода эффективность данного лечения. В этой связи проведение бак­териологического исследования (как прижизненного, так и посмертного) явля­ется обязательным. Необходимо отметить, что характер выделяемых возбуди­телей при сепсисе может меняться в зависимости от проводимого лечения.

Классификация

I. По этиологии.
Аэробный
1.Грамположительный: стафилококковый, стрептококковый, пиемококковый.
2.Грамотрицательный: протейный, синегнойный, сальмонеллезный, эшерихиозный, клебсиеллезный.
Анаэробный
1. Неспорообразующие микроорганизмы (неклостридиальный).
2. Спорообразующие микроорганизмы (клостридиальный).
Кандидозный
Полимикробный
II. В зависимости от входных ворот.
1. Хирургический.
2. Гинекологический.
3. Урологический.
4. Тонзилогенный, одонтогенный.

5. Криптогенный (16-30%) - чаще энтеральный. Входные ворота - желудочно-кишечный тракт и нередко - легкие, а также когда входные ворота инфекции и первичный очаг не установлены.


6. Уросепсис, холангиогенный, нефрогенный, раневой и др.

III. По клиническому течению.

1. Острейший (молниеносный) - длительностью около 1-3 суток.

2. Острый - длительностью до 14 суток.

3. Подострый, длящийся от 2 до 12 недель.

4. Хронический (затяжной, рецидивирующий) длительностью более 3 месяцев.


IV. Клиническая классификация сепсиса:

1. Синдром системной воспалительной реакции.

2. Сепсис.

3. Тяжелый сепсис.

4. Септический шок.


V. Различают три фазы течения сепсиса.
1. Напряжения.
2. Катаболические расстройства.
3. Анаболическая.


VI. Клинико-морфологические формы:


  1. септицемия

  2. септикопиемия

  3. септический (бактериальный) эндокардит

  4. хрониосепсис.



Классификация и критерии диагностики сепсиса

ACCP/SCCM (1992)

Форма

Клинико-лабораторные признаки

Синдром системной воспалительной реак­ции (ССВР)

Устанавливается при наличии не менее двух призна­ков:

- температура >38°С или <36°С;

- частота сердечных сокращений >90/мин;

- частота дыхания >20/мин или гипервентиляция (PaCО2 <32 мм.рт.ст);

- лейкоциты крови >12х109/мл или <4х109/мл, или незрелых форм >10%


Сепсис

Наличие очага инфекции и не менее двух признаков ССВР

Тяжелый сепсис

Сепсис, сочетающийся с полиорганной недостаточ­ностью (не менее двух органов) и гипотензией

Септический шок

Тяжелый сепсис с признаками тканевой и органной гипоперфузии и артериальной гипотонией, не устра­няющейся с помощью инфузионной терапии и тре­бующей назначения катехоламинов

Картина патологоанатомических изменений, развивающихся при сепсисе, как правило, достаточно характерна и в большинстве случаев позволяет поста­вить диагноз на основании макроскопических данных. Основными макроско­пическими признаками сепсиса являются наличие первичного септического очага, вторичных септических очагов и характерных изменений селезенки. Од­нако в условиях применения массивной антибиотикотерапии клинико-морфологическая картина сепсиса значительно меняется. В частности, не всегда удается обнаружить первичный септический очаг, что позволяет говорить о криптогенном сепсисе. Более того, при клиническом диагнозе сепсиса отсутствие макроскопических его признаков не является дос­таточным основанием для отрицания данного диагноза без результатов бакте­риологического и гистологического исследований.



Патогенез.

Основным вопросом патогенеза сепсиса является взаимоотношение микроорганизмов и факторов иммунной защиты как в первичном очаге инфекции, так и в макроорганизме. Согласно современным представлениям, развитие и течение гнойной инфекции определяется сложными взаимоотношениями микро- и макроорганизма. Дисбактериоз любой локализации является первым сигналом отсутствия равновесия между макро- и микроорганизмом и зачастую сигналом септического состояния организма. Таким образом, сепсис - клинико-патогенетическая форма любого инфекционного заболевания, при котором в связи с тяжелым преморбидным фоном (диабет, рахит, травмы, патологические роды, лекарственная болезнь, либо из-за высокой вирулентности, большого количества или неестественного пути проникновения микробов в организм) резистентность настолько снижена, что микробные очаги воспаления из мест подавления и локализации микроба превращаются в места их бурного размножения и генерализации. В связи с этим процесс теряет свою цикличность и без искусственного подавления возбудителя и искусственного повышения иммунитета чаще всего приводит к гибели больного.


     В связи с изложенной концепцией патогенеза сепсиса возникает необходимость разработки новых подходов в лечении и обследовании.

В последние годы при исследовании патогенетических механизмов сепсиса основной акцент сместился на выяснение не только роли бактериальных продуктов в активации различных видов клеток (макрофагов, полиморфноядерных нейтрофилов, тромбоцитов, эндотелиальных клеток и др.), но и механизмов секреции активированными клетками разнообразных цитокинов и действия этих цитокинов на клетки человека.

Эндотоксемия и бактериемия всегда приводят к развитию системного воспалительного ответа, при котором происходит увеличение синтеза и секреции разнообразных цитокинов, направленных на стимуляцию основных защитных систем организма. Если при нормальном течении инфекционного процесса подобные молекулярные реакции можно расценивать как реакции приспособления или адаптации, то во время сепсиса в силу ряда причин их активность имеет повреждающий характер. Синдром системного воспалительного ответа как универсальная реакция организма на инфекцию может протекать в трех вариантах. Первый вариант характеризуется локальной продукцией цитокинов в ответ на инфекцию, которые выполняют ряд защитных функций. Второй вариант сопровождается выбросом малого количества цитокинов, активизирующих макрофаги, тромбоциты и продукцию ряда гормонов; развивающаяся острофазовая реакция контролируется провоспалительными медиаторами (IL-1, IL-10, IL-13, фактор некроза опухоли). Третий вариант характеризуется генерализацией воспалительной реакции; регулирующие системы не способны поддерживать гомеостаз, в результате чего начинают доминировать деструктивные эффекты цитокинов и других медиаторов, способствующие нарушению проницаемости и функции эндотелия капилляров, формированию отдаленных очагов системного воспаления, развитию моно- и полиорганной недостаточности; он имеет место при сепсисе. В системном воспалительном ответе при сепсисе можно условно выделить несколько основных патогенетических механизмов:

-медиаторный, в развитии которого ведущую роль играют эндотелий и цитокины, а также аутоиммунное поражение органов и тканей;

-микроциркуляторный и связанный с ним реперфузионный механизмы;

-инфекционно-септический механизм, в основе которого лежит кишечная недостаточность - важнейший компонент порочного круга при сепсисе, поскольку транслокации бактерий и их токсинов поддерживают воспалительную реакцию, усугубляется нарушение обмена веществ. Приведенные механизмы действуют в совокупности, хотя каждый из них может преобладать на разных этапах развития сепсиса. Участие медиаторного механизма в патогенезе сепсиса можно представить в виде следующих положений.

1. Инфект, экзо-, эндотоксин служат факторами, инициирующими в тканях организма сложный комплекс иммуновоспалительных реакций - "септический каскад". Центральная роль эндотоксина грамотрицательных бактерий связана с его способностью стимулировать различные аспекты воспалительного ответа. В частности, он активирует комплемент, нейтрофилы и мононуклеарные фагоциты: грамположительные бактерии не содержат в своей клеточной стенке эндотоксин и вызывают септические реакции через другие механизмы.

2. Сепсис представляет, в сущности, системный ответ на инфект, заключающийся в неконтролируемом выбросе из макрофагов, лимфоцитов и эндотелия целого комплекса медиаторов, важнейшими из которых являются цитокины. Считается, что ведущую роль в развитии генерализованного воспалительного каскада при сепсисе играют такие цитокины, как TNF-альфа, IL-1-бета, IL-2, IL-6, IL-8. Механизм формирования септического ответа, инициированного эндотоксином, состоит из трех фаз:

I фаза - индукция сепсиса, результатом которой является синтез целого ряда гуморальных факторов, запускающих реакцию системного воспалительного ответа;

II фаза - септический каскад, заключающийся в секреции цитокинов и их воздействии на органы-мишени с последующим вторичным выделением этих медиаторов. Кроме цитокинового каскада, активизируются калликреин-кининовая система, система арахидоновой кислоты, свертывающая система крови и др. Взаимодействие эндогенных медиаторов воспаления с различными клетками макроорганизма приводит к тяжелым системным расстройствам с формированием в конечном итоге полиорганной недостаточности, которая является основной причиной летальности при сепсисе;

III фаза - вторичная агрессия - предельно выраженная органная дисфункция и стабильный катаболизм, в которую организм больного теряет способность к самостоятельной регуляции гомеостаза.

3. Последующее течение заболевания и прогноз определяются концентрацией эндотоксина, отдельных цитокинов (TNF-альфа, IL-1-бета, IL-2, IL-6) в тканях и кровотоке, состоянием механизмов, контролирующих их освобождение, а также тяжестью возникших органных повреждений.

4. Медиаторами септического воспалительного ответа, помимо цитокинов, являются: компоненты комплемента, продукты метаболизма арахидоновой кислоты, фактор активации тромбоцитов, серотонин, гистамин, оксид азота, активные формы кислорода и гидроперекиси, кинин-калликреиновая и свертывающая системы, энзимы (протеазы, лизосомальные ферменты), гормональные пептиды (тироксин, гормон роста, инсулин, глюкагон). Комплекс ответных реакций на инвазию грамположительной инфекции является более сложным по сравнению с эндотоксином грамположительных бактерий. Разница строения клеточных стенок и другие факторы различных грамположительных бактерий обуславливают особенности ответных реакций на инфекты. При рассмотрении механизмов развития септического процесса, имеющих соответствующую клиническую картину, необходимо также учитывать наличие моно- или полиинфекции (стафилококки, грамотрицательная флора), варианты микробной ассоциации; входные ворота первичного инфекта (экзогенное инфицирование - пупочная область, кожные покровы, энтеральное заражение; эндогенное инфицирование - дыхательные, мочевыводящие пути, желудочно-кишечный тракт, а для детей - внутриутробное инфицирование или наличие перинатальной патологии); пути диссеминации инфекции - гематогенный, лимфогенный. Эти и многие другие факторы способны видоизменять (отягощать, усложнять) развитие ответной реакции и септического каскада.
Патологическая анатомия.

Морфология сепсиса не имеет характерных для него черт. Наблюдаются различной выраженности дистрофические изменения внутренних органов: в селезенке - флебит трабекулярных вен, лейкоцитарная инфильтрация красной пульпы, иногда с микробной флорой; в почках - гломерулит, острый тубулярный нефроз, пиелонефрит; в печени - некрозы, септический гепатит, иногда метастатические гнойники, в кишечнике - энтероколит. Можно выделить три основных разновидности изменений внутренних органов при сепсисе:

-глубокие расстройства кровообращения;

-распространенные дистрофические изменения;

-воспалительные изменения.

Расстройства кровообращения при сепсисе представлены неравномерным полнокровием, стазом и очаговыми кровоизлияниями во внутренние органы и кожные покровы, распространенным тромбозом мелких сосудов легких, печени, почек. Характерны дистрофические изменения сосудистых стенок в виде плазматического пропитывания, мукоидного набухания и фибриноидных изменений. Возможно развитие васкулитов (капилляритов). Практически всегда при сепсисе приходится говорить о ДВС (диссеминированном внутрисосудистом свертывании) или ТГС (тромбо-геморрагическом синдроме), степень выраженности которого, однако, в разных случаях различна. В одних случаях проявления ДВС-синдрома обнаруживаются лишь при вскрытии, в других они очень ярко выступают в клинике в виде кровоизлияний в кожу, слизистые оболочки, развития носовых кровотечений, кровотечений из пупочной ранки у новорожденных, мест инъекции и оперативных вмешательств. Одним из клинико-анатомических вариантов сепсиса, где преобладают геморрагические явления, является так называемая болезнь Буля. Клинически этот вариант сепсиса характеризуется отеками, кровоизлияниями в кожу и слизистые оболочки, кровотечениями из пупочной ранки и носа; развивается желтуха; гистологически выявляется тяжелая жировая дистрофия печени, почек, сердца. Другим вариантом сепсиса является болезнь Винкеля, при которой ведущим оказывается гемолитический синдром. Проявляется она у недоношенных детей в первые дни жизни ядерной желтухой, гемоглобинурией, гемоглобиновыми инфарктами почек, геморрагическими и дистрофическими изменениями внутренних органов. Характерно увеличение селезенки и печени за счет интенсивного экстрамедуллярного кроветворения. Этот вариант сепсиса необходимо отличать от сепсиса, развивающегося на фоне гемолитической болезни новорожденных.

Развитие дистрофических процессов во внутренних органах имеет важное пато- и танатогенетическое значение. Это особенно касается случаев длительно текущего сепсиса, когда дистрофические изменения внутренних органов и тяжелая гипотрофия подчас определяют всю патологоанатомическую картину заболевания. Следует в первую очередь назвать зернистую дистрофию кардиомиоцитов, зернистую и жировую дистрофию гепатоцитов, канальцевого эпителия почек. При стафилококковом сепсисе нередко возникают крупноочаговые некрозы гепатоцитов. Дистрофические и некротические изменения обусловлены токсическим действием микробных токсинов, угнетение микроциркуляции - глубоким нарушением всех видов обмена веществ.

Воспалительные изменения при сепсисе носят распространенный характер и обнаруживаются во многих органах: легких, печени, почках, сердце, головном мозге, кишечнике.



При септицемии септический очаг может быть не выражен. Преобладают общие изменения – дистрофия и воспаление паренхиматозных органов, васкулиты, гиперплазия лимфоидной и кроветворной ткани, а также геморрагический синдром. Возможно развитие септического «токсико-инфекционного» шока, который чаще бывает эндотоксическим. Частым осложнением септического шока является ДВС-синдром, который может привести к кровоизлиянию в надпочечники с развитием острой надпочечниковой недостаточности (синдром Уотерхауса-Фридериксена).

Во всех случаях смерти больных с сепсисом необходимо установить пер­вичный септический очаг (входные ворота), которым может быть любой мест­ный инфекционный процесс. Это могут быть фурункулы и другие нагноительные процессы в коже и подкожной клетчатке, нагноение ран и различные гной­ные осложнения оперативных вмешательств, гнойный отит и гнойное воспале­ние придаточных пазух носа, воспалительные и язвенно-некротические процес­сы слизистой оболочки полости рта, желудочно-кишечного тракта, нагноительные процессы в легких, пиелонефрит, гнойный эндометрит и т.д. Источником сепсиса могут быть распространенные глубокие ожоги кожи, гнойный тромбоф­лебит, нередко развивающийся в местах длительной катетеризации вен, а также гнойный эндокардит как осложнение операции на клапанах сердца либо воз­никающий у наркоманов при внутривенном введении наркотиков.

Морфология первичного очага в определенной степени зависит от вида и свойств возбудителя. Для стафилококковой инфекции типично гнойное воспа­ление с образованием абсцессов, чаще в мягких тканях (жировая клетчатка, скелетные мышцы). При стрептококковой инфекции более выражены некроти­ческие изменения, а лейкоцитарная реакция формируется на его периферии. При синегнойной инфекции возникают преимущественно мелкие некрозы тка­ней с резко выраженными нарушениями кровообращения, кровоизлияниями в виде геморрагического венчика. Клеточная лейкоцитарная реакция вокруг этих очагов незначительная, среди некротических масс содержатся обломки ядер лейкоцитов, а также моноциты и лимфоциты. Синегнойные палочки интенсив­но размножаются в некротизированных стенках разрушенных сосудов и в нек­ротических массах.

Характерный вид первичного септического очага может утрачиваться, это происходит при иммунодефицитных состояниях, в частности, при разнообраз­ных нарушениях структуры и функции нейтрофилов. Лейкоцитарная инфильт­рация может отсутствовать при агранулоцитозе различного происхождения (врожденном либо токсическом) или лучевой терапии, при синдромах нару­шенной миграции лейкоцитов, недостаточности миелопероксидазной системы и других врожденных аномалиях лейкоцитов. При отсутствии клеток воспале­ния в первичном септическом очаге преобладают некротические изменения.

При обнаружении у умершего двух и более очагов, которые могут играть роль первичного септического очага, решение вопроса о главенствующей роли одного из обнаруженных септических очагов должно осуществляться на осно­вании клинико-анатомических сопоставлений с анализом динамики развития клинических проявлений и учетом локализации метастатических септических очагов.

Метастатические септические очаги, представленные гнойниками и септи­ческими инфарктами, документируют диагноз септикопиемии и могут обнару­живаться практически во всех тканях и органах. Чаще они встречаются в мио­карде, почках, легких, реже в головном мозге, печени, селезенке, надпочечни­ках, щитовидной железе, поджелудочной железе, подкожной клетчатке и клет­чатке органов, скелетных мышцах, суставах, костях. Метастатические очаги могут быть также в пристеночном эндокарде и на клапанах сердца.

При этом необходимо помнить о септическом эндокардите, который име­ет свои клинико-морфологические особенности.

Пиемические очаги могут не определяться при макроскопическом иссле­довании. Для их выявления необходимо проведение полноценного гистологи­ческого исследования органов и тканей: типичным их признаком является оча­говая (преимущественно нейтрофильная) инфильтрация вокруг скоплений мик­роорганизмов. При этом многие нейтрофильные гранулоциты находятся в со­стоянии распада. В наблюдениях выраженного иммунодефицита (у онкологических больных на фоне цитостатической или лучевой терапии, при длительном применении кортикостероидов) нейтрофильная инфильтрация может отсутствовать. В по­добных случаях могут наблюдаться очаговые некрозы со значительными скоп­лениями возбудителей.

Метастатические септические очаги также могут явиться источником сепсиса («вторичные входные ворота»), особенно, в случаях его затяжного те­чения. При этом «первичные входные ворота» - первичный септический очаг, как правило, подвергается организации и даже заживлению. Рубцы на месте заживления первичного и метастатического очагов нагноения порой имеют желтоватый цвет из-за отложения липидов. Обнаружение метастатических сеп­тических очагов в органах, не соприкасающихся с внешней средой, например, в сердце (миокард), головном мозге, селезенке является достоверным морфоло­гическим признаком септикопиемии.



Достаточно специфичным макроскопическим проявлением сепсиса явля­ется изменение органов иммуногенеза, в частности, селезенки, которая в боль­шинстве случаев увеличивается, иногда в 2-3 раза и более. Капсула селезенки может быть напряжена или наоборот сморщена (например, при кровопотере). Примерно в трети случаев селезенка не бывает увеличенной и дряблой. Подобное встречается, в частности, у ослабленных больных, при алиментарной дистрофии, так называемом раневом сепсисе, тяжелых ожогах («аспленореактивное» течение сепсиса). Отсутствие увеличения селезенки считается плохим прогностическим признаком. Лег­ким поглаживанием обужка ножа по поверхности разреза оценивается характер и количество соскабливаемой ткани: для сепсиса, как правило, характерен обильный соскоб. При гистологическом исследовании отмечается увеличение числа клеток миелоидного ряда в красной пульпе (миелоидная метаплазия), гиперемия, кровоизлияния, редукция лимфоидных фолликулов. Постоянно обнаруживающиеся очаги миелоза являются динамическим признаком сепсиса. Лимфатические узлы имеют различную степень изменений. В лимфоидных органах выделяют 2 типа иммуно-морфологических сдвигов. К изменениям первого типа относятся гиперпластические компенсаторно-приспособительные процессы. Изменения второго типа характеризуют развитие декомпенсации лимфоидной системы. Степень выраженности этих процессов неодинакова при различной длительности течения сепсиса и разных его формах. Гиперпластические процессы в лимфоидной ткани отражают стимуляцию иммуногенеза. Отмечаются изменения со стороны Т- и В-лимфоцитов и их субпопуляций, продукция антител - IgM, IgG, пpoтивоспалительных цитокинов, интерлейкинов, фактора некроза опухоли, изменяется фагоцитарная активность клеток гранулоцитарного ряда. Морфологические признаки декомпенсации иммуногенеза при сепсисе заключаются в развитии дистрофических изменений микрофагов, уменьшением их содержания в синусах лимфоузлов. Ослабляется миграция лимфоидных клеток, падает митотическая активность. В тяжелых случаях сепсиса происходит опустошение лимфоузлов и селезенки. Активность ферментов в лимфоцитах снижается, угнетен синтез иммуноглобулинов и др.

В легких может наблюдаться картина так называемого респираторного дистресс-синдрома взрослых. При микроскопическом исследовании выявляются интерстициальный отек легочной ткани, внутрисосудистые скопления тромбоцитов, инфильтрация стенок альвеол лейкоцитами, гиалиновые мембраны, наблюдается паретическое расширение бронхов со скоплением в них слизи и развитием бронхитов. В альвеолах может быть воспалительный экссудат серозного или гнойного характера. Развитие такого рода воспалительных процессов в легких чаще связано не с гематогенным заносом инфекции, а с аутоинфекцией. В большинстве таких случаев сепсиса микробная флора отличается от возбудителей пневмонического процесса. Такие пневмонии не следует смешивать с гематогенными абсцедирующими пневмониями при септикопиемии, когда возбудители в гнойниках-метастазах и крови идентичны. При сепсисе в почках возможно развитие интерстициального пиелонефрита и различных видов гломерулопатий, в основе которых лежит активизация аутоинфекции. Поражение почек может быть в виде преренальной формы острой почеч­ной недостаточности, характеризующейся гипоперфузией и ишемией коры с тубулярными некрозами, а также ренальной формы острой почечной недостаточности, клинико-морфологическим проявлением которой служит острый гломерулонефрит или интерстициальный нефрит. Со стороны сердца наиболее постоянными являются дистрофические изменения миокарда, относительно редко - токсические миокардиты. Повреждения кардиомиоцитов, как правило, представлены рас­стройствами кровообращения, контрактурными повреждениями миоцитов, глыбчатым распадом миофибрилл. В печени отмечаются выраженные в различной степени повреждения и некрозы гепатоцитов центральных отделов долек, а также повреждения и уменьшение числа эндотелиоцитов и уменьше­ние числа звездчатых макрофагоцитов (клеток Купфера).

Изменения в центральной нервной системе при сепсисе неспецифичны и в качественном отношении тождественны инфекционно-токсическим заболеваниям. Часто в мягкой мозговой оболочке наблюдается расстройство кровообращения, которое выражается в отеке, периваскулярных, диапедезных кровоизлияниях, набухании эндотелия, разрыхлении стенки сосудов. Весьма редко в центральной нервной системе обнаруживаются метастатический гнойный лептопахименингит и острые абсцессы мозга. При резко выраженном токсическом процессе, когда клинически на первый план выступают энцефалитические признаки заболевания в подкорковых узлах, субталамической области, варолиевом мосту, продолговатом мозгу, передних и задних рогах спинного мозга, наблюдается дистрофия нервных клеток, пролиферация клеток глии.

Наряду с признаками повреждения паренхиматозных органов в ряде слу­чаев можно выявить проявления и компенсаторных реакций. В частности, ги­перплазии костного мозга и изменений, свидетельствующих о повышении ак­тивности гипофизарно-адреналовой системы. Костный мозг губчатых костей выглядит сочным, серо-розовым, в трубчатых костях желтый костный мозг с очагами красного или малинового цвета.

В корковом слое надпочечников в самых ранних стадиях развития сепси­са наблюдается увеличение коры с уменьшением в ней липидов, которое может смениться атрофией и очаговой (а в ряде случаев резко выраженной) ее дели-поидизацией. Могут встречаться очаговая дискомплексация и некроз коры. Мозговой слой резко полнокровен, иногда с очагами кровоизлияний, порой весьма крупными, с образованием гематомы. Эти изменения могут обусловить острую надпочечниковую недостаточность (синдром Уотерхауса-Фридериксена). Обращает на себя внимание на­клонность надпочечников при сепсисе к раннему аутолитическому распаду в центре органа.



В гипофизе может иметь место увеличение количества базофилов в передней доле. Встречающаяся очаговая дискомплексация в гипофизе в сочетании с атрофическими изменениями надпочечников является признаком морфо­логического проявления функционального истощения гипофизарно-адреналовой системы при сепсисе.

  Под влиянием микробного воздействия и их токсинов нередко возникают явления гемолитической анемии, что может проявляться признаками геморра­гического синдрома и незначительной желтухи. В миокарде, печени, почках, легких наблюдаются выраженные в различной степени обратимые и необрати­мые повреждения, а также некрозы клеток, которые как раз и яв­ляются основным морфологическим субстратом органной дисфункции и поли­органной недостаточности, характеризующей развитие так называемого тяже­лого сепсиса.


Септический (бактериальный) эндокардит.

Это клинико-морфологическая форма сепсиса, при которой септический очаг локализуется на клапанах сердца. Наиболее частые возбудители - белый и золотистый стафилококк, зеленящий стрептококк, энтерококки и др. Выражены реакции гиперчувствительности, связанные с образованием циркулирующих токсических иммунных комплексов.



Классификация:

1. По характеру течения:

а) острый эндокардит - продолжительность около 2-х недель;

б) подострый эндокардит - продолжительность около 3-х месяцев;

в) хронический - продолжительность несколько месяцев (иногда несколько лет).

2. В зависимости от наличия или отсутствия фонового заболевания.

а) первичный септический эндокардит, или болезнь Черногубова: развивается на неизмененных клапанах. Составляет 20  случаев.

б) вторичный септический эндокардит: развивается на фоне порока сердца (чаще ревматического, реже - атеросклеротического, сифилитического и врожденного). Особой формой является эндокардит на протезированных клапанах.



Патологическая анатомия

Местные изменения (септический очаг) представлены полипозно-язвенным эндокардитом; чаще поражаются клапаны аорты или аортальный и митральный клапаны одновременно; у наркоманов часто вовлекается трехстворчатый клапан. Макроскопически отмечаются обширные фокусы некроза и изъязвления, часто с отрывом створок и образованием отверстий (фенестр), массивные тромботические наложения в виде полипов в участках изъязвления. При вторичном эндокардите описанные выше изменения развиваются на измененном клапане (склероз, гиалиноз, обызвествление створок). Микроскопически в створке выявляются лимфо-макрофагальная инфильтрация, колонии микроорганизмов, массивное выпадение солей кальция в тромботические массы (характерно для подострого эндокардита). Септическая селезенка (увеличена в размерах с напряженной капсулой, дает обильный соскоб, часто в ней обнаруживают инфаркты) при подостром и хроническом эндокардите уплотняется вследствие склероза.

Изменения, связанные с циркулирующими иммунными комплексами:

а) генерализованный альтеративно-продуктивный васкулит (в сосудах микроциркуляции) с развитием множественных петехиальных кровоизлияний на коже, слизистых и серозных оболочках, конъюнктивите (кровоизлияния на конъюнктиве нижнего века, у внутреннего края - пятна Лукина-Лимбана - диагностический признак);

б) иммунокомплексный диффузный гломерулонефрит;

в) артриты.

Тромбоэмболические осложнения связаны с массивными тромботическими наложениями на клапанах, проявляются развитием инфарктов и гангрены. Чаще инфаркты возникают в селезенке, почках, головном мозге. При множественных инфарктах говорят о тромбоэмболическом синдроме.
Хрониосепсис

Характерные признаки:

а) длительное многолетнее течение;

б) снижение реактивности организма;

в) наличие длительно не заживающего септического очага (кариес, хронический тонзиллит, нагноившиеся раны);

г) хроническая интоксикация, приводящая к истощению (гнойно-резорбтивная лихорадка) и бурой атрофии органов (сердце, печени, скелетных мышц);

д) селезенка обычно маленькая, дряблая, на разрезе бурая вследствие гемосидероза;

е) возможно развитие амилоидоза (АА-амилоидоз).


Пупочный сепсис.

Пупочный сепсис, так называемый сепсис новорожденных по ВОЗ, единственный вид сепсиса, выделенный в самостоятельную нозологическую форму.

Возбудителями пупочного сепсиса до применения антибиотиков являлся стрептококк, реже стафилококк и кишечная палочка. В настоящее время стала преобладать грамотрицательная флора, грибы, вновь появились данные о значении стрептоккока группы В. Патогенез пупочного сепсиса изменился. Если ранее бактериальная флора попадала в пупочные сосуды при обработке культи пуповины и уходе за пупочной ранкой в детской комнате родильного дома, то в настоящее время источником заражения стали нестерильные условия введения преимущественно в пупочную вену лекарственных препаратов в родильной комнате, особенно часто проводимые недоношенным детям. Поэтому изменились сроки развития пупочного сепсиса. Если раньше от него погибали чаще на 3-й недели жизни, что говорило о заражении в детской комнате, то теперь дети стали чаще погибать на первой неделе жизни, что говорит о раннем их инфицировании в родильной комнате, где проводят инъекции и катетеризацию.

Входными воротами пупочного сепсиса раньше всегда была пупочная ямка, где при отторжении культи пуповины всегда имеется непосредственное соприкосновение эпителизированной грануляционной ткани с внешней средой. В настоящее время инфекция может быть непосредственно внесена в пупочные сосуды при инъекциях и катетеризации. Распространение инфекции осуществляется гематогенным путем, вероятно, vasa vasorum пупочных артерий, с образованием метастазов чаще всего в легких, при развитии флебита пупочной вены - по току крови с метастазами, в первую очередь в печени по ходу портального тракта из-за наличия анастомозов между ductus venosus (Arantii) и v.portaе.

До применения инфузионной терапии новорожденным и грудным детям септическим очагом чаще всего являлся артериит одной или обеих пупочных артерий, причем поражение сосудов обнаруживалось преимущественно под пупочной ямкой, реже в отдалении от нее. Пупочная вена после перевязки культи пуповины опорожняется и спадает благодаря отрицательному давлению и поэтому условия размножения в ней для микробов менее благоприятны. В настоящее время локализация септического очага изменилась в сторону преобладания флебита над артериитом из-за врачебных манипуляций на пупочной вене, причем катетеризация ее приводит, как правило, к тромбозу у конца стояния катетера, что соответствует отрезку пупочной вены на уровне ворот печени с развитием именно здесь тромбофлебита.

Чистый омфалит как септический очаг встречается, как и раньше, редко. Чаще имеет место его сочетание с флебитом или артериитом.

Пупочная рана гиперемирована, отечна, нередко с обильным гнойным экссудатом. Прямые и косвенные признаки поражения пупочных сосудов проявляются также в виде расширения венозной сети верхнего отдела брюшной стенки, отечности нижней части живота и надлобковой области, увеличения паховых лимфоузлов. Кожа приобретает землистый оттенок, а иногда развивается затяжная желтуха. Причиной смерти больных пупочным сепсисом чаще всего является интоксикация. При продуктивном тромбофлебите пупочной или воротной вен наблюдается более поздняя смерть (до 2-6 или более месяцев). Наиболее частыми проявлениями пупочного сепсиса являются изменения в легких в виде мелкоочаговой и интерстициональной пневмонии, абсцедирующей и сливной пневмонии, гнойного и фибринозного плевритов, пиопневмоторакса. Реже встречаются изменения желудочно-кишечного тракта и брюшной полости: язвенный колит, язвенный энтероколит, катаральный колит, катаральный энтерит, гнойный перитонит, фибринозный перитонит. При пупочном сепсисе вовлечение кишечника в патологический процесс возникает вследствие перехода воспаления с пораженных пупочных сосудов сначала на париетальную, а затем на висцеральную брюшину. Стафилококковый энтероколит у больных пупочным сепсисом является вторичным и развивается обычно в связи с дисбактериозом кишечника. Среди других проявлений пупочного сепсиса может наблюдаться изменение кожи, характеризующееся различными гнойничковыми поражениями; остеомиелит; перикардит; менингит; флегмона средостения; метастатические гнойники в печени, которые образовались при локализации первичного септического очага в пупочной вене; также метастатические гнойники в головном мозге, надпочечниках, почках.

Большую диагностическую ценность имеет обнаружение в интерстиции паренхиматозных органов - печени, почек, миокарда миелоидных инфильтратов, состоящих преимущественно из незрелых элементов миелоидного ряда. Миелоз пульпы селезенки, лимфатических узлов, вилочковой железы является свидетельством наиболее древнего неспецифического иммунного ответа организма на возбудитель. В паренхиматозных органах набюдаются значительные дистрофические изменения вплоть до мелких фокусов некроза или гибели отдельных клеток нефротелия, гепатоцитов, кардиомиоцитов. При исследовании микроциркуляторного русла в органах можно обнаружить васкулиты с микробными эмболами. В головном мозге - отек, набухание, дистрофические изменения нейронов.

Если у больного развертывается клиническая картина бактериального шока, в микроциркуляторном русле обнаруживаются стазы, сладжы и фибриновые тромбы. Васкулиты и ДВС-синдром, вызывающие повышение сосудистой проницаемости и коагулопатию потребления, считаются причиной геморрагий тканей и органов.
Септический шок.

Основными макроскопическими признаками септического шока являются изменения почек (ишемия коркового слоя и резкое полнокровие мозговых пи­рамид) и легких (увеличение в массе и объеме, полнокровие и отек). При гисто­логическом исследовании наблюдается неравномерность кровенаполнения тка­ней различных органов с малокровием в одних участках и переполнением кро­вью сосудов в других. В последнем случае часто отмечаются явления сладжа. Примерно в половине наблюдений септического шока развиваются нарушения гемокоагуляции в виде диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС), сменяемого гипокоагуляцией и фибринолизом. При этом в крове­носных сосудах различных органов выявляются фибриновые, эритроцитарные, лейкоцитарные и смешанные мелкие рассеянные тромбы. Однако при поздних вскрытиях может происходить посмертный лизис данных тромбов. Часто ДВС сопровождается мегакариоцитозом, хорошо обнаруживаемым в капиллярах легких.

Характерным для ДВС-синдрома является наличие мелких некрозов в тканях и органах (вследствие тромбоза) и язв в желудочно-кишечном тракте, а также различных по величине кровоизлияний и кровотечений в серозные по­лости, просвет полых органов. К наиболее тяжёлым проявлениям ДВС-синдрома относят некроз трабекулярного слоя и апоплексию надпочечников, кортикальный некроз почек, некроз аденогипофиза, эрозивно-язвенные пора­жения желудка, дистелектазы в легких.

МАКРОПРЕПАРАТ «Острый эндометрит с тромбофлебитом вен таза». Матка увеличена в размерах, дряблой консистенции, слизистая оболочка некротизирована, пронизана гноем, буровато-черного цвета. Вены миометрия зияют, просветы их обтурированы тромботическими массами.

МАКРОПРЕПАРАТ «Тромбоязвенный эндокардит». Сердце увеличено в размерах. Камеры его растянуты. Стенка левого желудочка утолщена. Створки клапана утолщены, склерозированы, гиалинизированы, сращены между собой и резко деформированы. По наружному их краю видны изъязвления. На поверхности клапанов массивные тромботические наложения в виде полипов, которые легко крошатся.

МАКРОПРЕПАРАТ «Гнойный эмболический нефрит». Почка несколько увеличена в размерах. С поверхности и на разрезе в корковом и мозговом веществе видны множественные серо-желтые очажки (0,1-0,3 см), содержащие гной.

МИКРОПРЕПАРАТ «Эмболический гнойный нефрит» (окраска гематоксилином и эозином). В ткани почки видны множественные абсцессы, в которых обнаруживаются скопления микробов и полиморфноядерных лейкоцитов. Почечная ткань в этих участках расплавлена, вокруг них выражено полнокровие сосудов и отек стромы.

МИКРОПРЕПАРАТ «Септический тромбоязвенный эндокардит» (окраска гематоксилином и эозином). Створка клапана некротизирована и изъязвлена. В участках изъязвления видны тромботические наложения, содержание колонии микробов. В основании клапана отмечается диффузная инфильтрация полиморфноядерными лейкоцитами, склероз, гиалиноз.

МИКРОПРЕПАРАТ «Эмболический гнойный миокардит» (окраска гематоксилином и эозином). В ткани миокарда видны множественные абсцессы, в которых обнаруживаются полиморфноядерные лейкоциты и скопления микробов. Абсцессы локализуются вокруг сосудов, сосуды с выраженными явлениями панваскулита. Кардиомиоциты, расположенные вокруг абсцессов, с явлениями дистрофии и некроза. Отмечается отек стромы.

ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ И УИРС

Реферативные доклады по темам:

1. «Септический эндокардит».

2. «Пупочный сепсис».

3. «Изменения иммунокомпетентной ткани при сепсисе».
ЛИТЕРАТУРА

Основная литература:

1. Лекция.

2. Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия. - М.: Медицина, 1995.

3.Лекции по патологической анатомии: Учеб.пособие /Е.Д.Черствый [и др.]; под ред. Е.Д.Черствого, М.К.Недзьведя. - Мн.: «АСАР», 2006.- 464с.

Дополнительная литература:

1. Ивановская Т.Е. Патологическая анатомия болезней плода и ребенка. - М.: Медицина, 1989.

2. Цинзерлинг А.В. Современные инфекции, патологическая анатомия и вопросы патогенеза. - Санкт-Петербург: СОТИС, 1993.

3. Тепляков В.Р., Шимкевич Л.Л. Морфологические изменения внутренних органов при экспериментальном стафилококковом сепсисе. // Архив патологии. - № 2. - 1987. - С. 32-32.

4. Смольянников А.В., Саркисов Д.С. Современное состояние проблемы патогенеза сепсиса. //Архив патологии. - № 3. - 1982. - С. 3-13.

5. Серов В.В., Буткевич О.М. и др. Клинико-морфологический анализ септического (инфекционного) эндокардита. //Архив патологии. - № 3. - 1982. - С. 27-34.

6. Ивановская Т.Е., Кипарисова Е.Л. Особенности совеременного сепсиса у детей. //Архив патологии. - № 3. - 1982. - С. 48-54.



7. Пермяков Н.К., Галанкина И.Е. и др. Бактериальный шок. //Архив патологии. - № 3. - 1982. - С. 19-27.




База данных защищена авторским правом ©zubstom.ru 2015
обратиться к администрации

    Главная страница