Эпидемиологический аспект



Скачать 76,99 Kb.
Дата26.06.2015
Размер76,99 Kb.
Глистные инвазии (гельминтозы) широко распространены во всем мире. По данным ВОЗ ежегодно заражаются глистами около одного миллиарда людей. В нашей стране наибольшее распространение имеют нематодозы - паразитарные заболевания, вызванные круглыми червями (нематодами), передающиеся фекально-оральным путем. Самыми известными представителями этой группы гельминтов являются аскариды (Ascaris lumbricoides), острицы (Enterobius vermicularis) и власоглавы (Trichocephalus trichiurus).  Распространенность каждого из этих паразитов достигает сотен миллионов случаев в год. Есть несколько важных педиатрических аспектов нематодозов, на которых необходимо заострить внимание для оказания максимально эффективной помощи.
Эпидемиологический аспект. Заражение нематодами происходит фекально-оральным путем через рот. Нематоды являются геогельминтами, то есть созревание яиц происходит в почве. Заражение ребенка может произойти: из-за прямых контактов с землей, песком (на даче, в песочнице); через загрязненные предметы (игрушки, одежду, обувь, пол); через продукты питания (ягоды, овощи, фрукты); посредством насекомых (мух, тараканов, муравьев); через контакты с животными (собаки, кошки). Возможно аутозаражение яйцами остриц. От человека к человеку заражение может происходить острицами в детских коллективах (детские сады) через игрушки, а также через постельное белье.
Заражение яйцами глистов возможно с того возраста, когда ребенок выйдет за пределы детской кроватки, т.е. с 6 - 7 месяцев. Наличие дома животных, особенно бывающих на улице (они приносят яйца глистов на лапах и на шерсти), увеличивает вероятность заражения гельминтами, при этом возраст заражения может стать еще более ранним, например с 1 - 2 месяцев. Особо вероятно заражение детей, имеющих непосредственные контакты с землей и песком.
Вероятность заражения детей дошкольного возраста глистами равна почти 100%. У детей еще недостаточно развиты гигиенические навыки, а познание окружающей среды идет во многом через рот. Кроме того, у детей слабо развиты защитные механизмы против инвазии (нет достаточно кислой среды в желудке, недостаточно силен иммунитет). У детей от 7 лет вероятность заражения гельминтами не намного меньше, чем у дошкольников.
Клинический аспект. Глисты могут сами создавать проблемы со здоровьем и усугублять имеющиеся нарушения, в том числе реализовать неблагоприятные наследственные предрасположенности. Наиболее частым клиническим синдромом при глистной инвазии является дисфункция ЖКТ. У детей могут быть: неустойчивый стул (чаще запоры, но может быть и неоформленный стул); болевой абдоминальный синдром (от «летучих» болей в животе без определенной локализации, проходящих за несколько минут, до упорных сильных болей, имитирующих симптомы острого живота); метеоризм; явления верхней диспепсии (отрыжка, тошнота, быстрое насыщение).
Одним из самых частых проявлений глистной инвазии является аллергия. Гельминты - один из самых мощных факторов сенсибилизации. На фоне нематодозов усиливается атопический дерматит и ухудшается течение других аллергических заболеваний (в том числе бронхиальной астмы, поллинозов). Глистные инвазии могут быть причиной впервые возникшей аллергии, особенно, если аллергия появилась в летне-осенний период. Аллергические проблемы при гельминтозах протекают торпидно и почти резистентны к традиционной противоаллергической терапии. Эозинофилия в общем анализе крови является одновременно и признаком аллергии, и признаком паразитарных заболеваний, но при гельминтозах встречается не очень часто (всего в 3 - 5% случаев). В некоторых ситуациях гельминты приводят к значительному росту уровня общего IgE.
Проявлениями интоксикации при гельминтозах являются: снижение аппетита, нарушение ночного сна (беспокойство, звуки во сне или частые пробуждения); скрипение зубами (бруксизм); раздражительность, капризность, агрессивность. Токсическое воздействие паразитов на центральную нервную систему может быть причиной судорог.

 


Гельминты ослабляют работу иммунной системы, вследствие чего могут возникнуть частые респираторные заболевания, гнойничковые или грибковые поражения кожи и слизистых оболочек, кариес зубов, присоединение новых очагов хронической инфекции. Могут быть и отклонения в иммунограмме. Нередки при гельминтозах неадекватные реакции ребенка на профилактические прививки.


Гиперемия и раздражение области ануса, промежности и наружных половых органов характерны для энтеробиоза, но могут быть и при других нематодозах (аскаридозе). У девочек часто возникают инфекции наружных половых органов, например, рецидивирующие вульвовагиниты.
Гельминты вызывают дисбактериоз кишечника, угнетая нормальную кишечную микрофлору и ослабляя местный иммунитет ЖКТ. Характерными особенностями микробиоценоза при глистных инвазиях являются уменьшение общего количества кишечной палочки и повышение количества неферментирующих бактерий, снижение числа лактобактерий, рост кокковой флоры. На фоне дисбактериоза усугубляются функциональные нарушения ЖКТ и аллергические проблемы, развиваются вторичные (реактивные) изменения печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы. Таким образом, глисты встраиваются в «порочный круг» нарушений нормальной работы организма.
Следует отметить, что чем больше симптомов, которые можно связать с глистной инвазией, присутствует у ребенка, тем более вероятно, что инвазия есть. Чаще всего, собирая анамнез, врач обнаруживает различные сочетания отклонений от нормы. Но глистная инвазия может протекать с одним синдромом (например, только атопический дерматит), а может быть и вовсе практически скрытой. Знание разнообразной клинической картины, сопровождающей глистные инвазии, очень важно, поскольку педиатру часто приходится решать вопрос о противоглистном лечении на основании косвенных признаков в связи с определенными трудностями диагностики гельминтозов.
Диагностический аспект. Имеются многочисленные данные, свидетельствующие о том, что выявить глистные инвазии достаточно сложно. Трудности диагностики гельминтов связаны с особенностями их жизненного цикла. У всех нематод имеется личиночная фаза от 1 до 6 месяцев, когда яйца они еще не откладывают, поэтому в исследованиях их не обнаруживают. Яйцекладки могут происходить нерегулярно с интервалом от 1 до 14 дней, яйца в относительно небольших количествах (103 - 105 при том, что они находятся в окружении бактерий, частиц пищи и прочего, измеряющегося числами 108 - 1012) откладываются в локальное место. Соответственно, чтобы обнаружить яйца гельминтов в фекалиях, нужно попасть в период зрелости, в тот самый день, в то самое место кала и плюс еще их там «разглядеть». Вероятность выявления гельминтов составляет от 0 до 10 -20%, и практически не зависит от места, где производится исследование.
Иные методы исследования тоже имеют свои минусы. Определение антител в крови к нематодам актуально только в первые 1 - 2 месяца их присутствия в организме, когда глисты находятся в личиночной стадии. Затем, антитела уходят из системного кровотока, сосредотачиваясь в просвете кишечника и вырабатываясь непосредственно в кишечной стенке. Иммуноглобулины из просвета ЖКТ пока не научились определять в диагностических целях, только ведутся разработки в этом направлении, что, возможно, поможет решить проблему диагностики кишечных гельминтозов. Сейчас же гельминтозы, являясь одной из самых распространенных и значимых педиатрических проблем, являются, в то же время, одной из самых недиагностирующихся и недооценивающихся болезней.
Лечебный аспект. Учитывая высокую эпидемиологическую вероятность глистных инвазий, большое значение этих инвазий в нарушении различных функций организма ребенка и сложностей диагностики, рекомендуется проводить профилактически-лечебные противоглистные курсы независимо от результатов анализов с учетом косвенных признаков (клиническая картина). ВОЗ рекомендует проведение профилактических антигельминтных курсов детям дошкольного возраста дважды в год - весной и осенью. Эта тактика оправдана, но можно добавить, что при необходимости (неблагоприятная эпидемиологическая ситуация или явные клинические признаки гельминтоза у ребенка) возможно внеплановое проведение дегельминтизации.
Многолетний опыт таких курсов показывает, что наиболее эффективно применение не монотерапии, а комплексного использования двух или более антигельминтиков. Сначала лучше всего назначить однократно декарис (левамизол) в возрастной дозировке. Этот препарат ослабляет гельминтов, а на ослабленных паразитов лучше действует вермокс (мебендазол) или немозол (альбендазол). Второй антигельминтик назначается через 3 дня после декариса. Все эти препараты - нетоксичны, эффективность такого лечения в 2 - 3 раза лучше, чем при монотерапии. Пирантел, который входит в список антигельминтных препаратов, может быть использован при энтеробиозе, но его эффективность уступает эффективности мебендазола, а безопасность не превышает безопасность других антигельминтных средств.
Следует отдельно сказать о безопасности антигельминтных средств, поскольку в этом вопросе существуют разные мнения и некоторая настороженность среди врачей. Левамизол (декарис) при однократном приеме (на ночь) в терапевтической дозе (2,5 мг/кг) не вызывает серьезных побочных действий: об этом четко написано в справочниках по лекарственным средствам (в том числе РЛС, Видаль). Упомянутые в инструкции влияния на органы и системы могут возникнуть в исключительных случаях, когда препарат применяется в существенно большей дозировке как иммуномодулятор. Мебендазол (вермокс) является невсасывающимся препаратом с высокой избирательностью действия против гельминтов. При отсутствии паразитов в кишечнике он выходит в неизмененном виде, не вступая ни с чем во взаимодействие. Наконец, альбендазол (в России есть только немозол) является самым популярным антигельминтным препаратом в США и, возможно, во всем мире на протяжении более 20 лет, что само по себе является отличной рекомендацией, если знать насколько серьезно на Западе относятся к безопасности лекарственных средств и токсичности.
Серьезных побочных действий антигельминтные препараты не вызывают, что подтверждается и моим более чем десятилетним опытом применения таких схем у десятков тысяч пациентов. Но на фоне антигельминтных курсов могут быть побочные действия, связанные с разрушением паразитов под воздействием лекарств (это не токсическое действие препарата на организм, а токсическое действие продуктов разрушения гельминтов). Это, как правило, признаки интоксикации: тошнота, головокружение, разжижение стула, боли в животе, очень редко - подъем температуры тела, крапивница. Может быть усиление тех симптомов, которые были наиболее вероятно связаны с глистной инвазией. Эти побочные действия кратковременны и уменьшаются приемом сорбентов (лактофильтрум, энтеросгель и т.п.). Сорбент можно назначить заранее, если предполагается, что вероятность побочных действий велика. Пациенты, у которых наиболее велика вероятность интоксикации продуктами разрушения гельминтов: подростки и взрослые (родители), если предыдущий антигельминтный курс проводился несколько лет назад (или вообще не проводился никогда); дети с выраженным дисбактериозом (полезные бактерии нейтрализуют токсины); дети с аллергией. Врач должен рассказать о безопасности антигельминтного курса, но при этом предупредить пациента или его родителей о возможных побочных действиях, рассказав о механизме этого эффекта.
 Профилактический и гигиенический аспект. Профилактические антигельминтные курсы лучше всего проводить весной через 1 - 2 месяца после таяния снега (апрель - май), а осенью, когда начинаются заморозки (октябрь - ноябрь). Профилактический курс - точно такой же, как лечебный (комплексная терапия из двух антигельминтиков).
Уменьшить вероятность заражения гельминтами можно, соблюдая элементарную гигиену, в основном, - мытье рук с мылом после уборной, контактов с животными или с землей. Примерно один раз в 10 - 14 дней нужно мыть игрушки, которые можно помыть. Мыть с мылом овощи и фрукты перед употреблением, а ягоды (клубника, малина и др.) сначала подержать в тазике или миске с чистой водой, затем воду слить и промыть ягоды в проточной воде.
При выявлении у кого-то в семье гельминтов (или подозрении на них по косвенным признакам) всех членов семьи лечить не обязательно (лечить только тех, у кого есть косвенные признаки возможного гельминтоза), поскольку большинство глистов не передается от человека к человеку. При энтеробиозе (если у ребенка имеется анальный зуд и эскориация) взрослым дается однократно мебендазол или пирантел с повтором через 10 - 14 дней. В этом же случае рекомендуется прокипятить (постирать в стиральной машине с температурой 90°С) все постельное и личное белье всех членов семьи.


Ю.А. Копанев, кандидат медицинских наук, детский гастроэнтеролог-инфекционист, ФГУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского


База данных защищена авторским правом ©zubstom.ru 2015
обратиться к администрации

    Главная страница